Leucopenia

Leukopenia atau neutropenia adalah sindrom dimana jumlah absolut neutrofil yang bersirkulasi dalam darah di bawah 1.5x10 ⁹ / L. Manifestasi ekstrim leukopenia adalah agranulositosis, suatu kondisi di mana jumlah granulosit dalam darah di bawah 0,5 x ^{10 9} / L.

Sinonim: neutropenia, leukopenia, granulocytopenia, agranulocytosis.

Kode ICD-10

D70 leukopenia, agranulositosis.

Epidemiologi Leukopenia

Prevalensi leukopenia dan agranulositosis yang disebabkan oleh kemoterapi ditentukan oleh epidemiologi penyakit onkologi dan hematologis. Leukopenia kronis berat terjadi dengan frekuensi 1 per 100.000 penduduk, leukopenia kongenital dan idiopatik - 1 per 200 000, leukopenia siklik - 1 per 1 juta populasi. Leukopenia adalah manifestasi anemia aplastik yang sering terjadi. Di Eropa, dua kasus baru penyakit ini per 1 juta orang diidentifikasi setiap tahun, dan di Asia Timur dan Afrika - 2-3 kali lebih banyak.

Frekuensi agranulositosis obat yang disebabkan oleh pengangkatan obat non-kemoterapi di Inggris adalah 7 kasus per juta orang per tahun, di Eropa - 3,4-5,3 kasus, di Amerika Serikat - dari 2,4 sampai 15,4 per 1 juta orang. Risiko pengembangan obat agranulositosis meningkat dengan usia hanya pada 10% kasus yang terjadi pada anak-anak dan remaja, lebih dari separuh kasus - pada orang berusia di atas 60 tahun. Pada wanita, komplikasi ini berkembang 2 kali lebih sering daripada pada pria. Neutropenia yang diinduksi vancomycin diamati pada 2% pasien yang menerima obat pada pasien yang memakai obat antitiroid - pada 0,23% kasus, dengan pengobatan clozapine - pada 1% kasus.

[1], [2], [3], [4]

Penyebab leukopenia

• Pada bentuk bawaan leukopenia, penyebab perkembangan penyakit ini adalah satu atau cacat genetik lain yang menular secara autosomal resesif atau autosomal dominan, dan kasus sporadis penyakit.
• Dengan penyakit onkologis, termasuk oncohematological, penyebab perkembangan leukopenia paling sering terjadi - dalam kemoterapi yang sedang berlangsung, terapi radiasi (myelotoxic agranulocytosis).
• Anemia aplastik, myelofibrosis - memperoleh aplasia hematopoiesis.
• Penekanan hematopoiesis normal oleh sel tumor - penyakit tumor pada sistem darah, tumor metastasis di sumsum tulang Rp.
• Gangguan metabolisme, khususnya defisiensi vitamin B12, asam folat, tembaga, kwashiorkor, gangguan deposit glikogen tipe 2b menyebabkan leukopenia.
• Infeksi - sepsis berat, infeksi virus (virus Epstein-Barr, cytomegalovirus, HIV, hepatitis, parvovirus B19, virus rubella), jamur, dan protozoa (leishmaniasis, histoplasmosis, malaria) infeksi, tuberkulosis, brucellosis - penyebab neutropenia.
• Obat non-kemoterapi yang digunakan dalam praktik klinis, termasuk perawatan intensif, menyebabkan neutropenia agranulositosis yang parah.

Obat non-kemoterapi yang menyebabkan agranulositosis

Kelas obat	Persiapan
Logam berat	Persiapan mengandung arsenik, emas, merkuri diuretik
Analgesik NSAID	Acetylsalicylic acid, parasetamol, diklofenak, indomethacin ibuprofen, fenilbutazon, piroksikam, tenoxicam, fenazone
Antipsikotik, obat antidepresan obat penenang	Chlordiazepoksida, clozapine, diazepam, galloperidol, imipramine, meprobamate, phenothiazine, risperidone, thiapride, barbiturat
Obat antikonvulsan
Obat antitiroid	Thiamazole potassium perklorat, turunan thiouracil
Antihistamin	Bromfeniramin, mianserin
Obat yang berbeda	Acetazolamide, allopurinol, colchicine, famotidine, cimetidine, ranitidine, metoclopramide, levodopa, obat hipoglikemik oral (glibenclamide), asam retinoat sepenuhnya, tamoxifen, aminoglutethimide, flutamide, sulfasalazine, penicillamine, glukokortikoid
Bahan kimia dan obat-obatan yang berbeda	Cat untuk rambut, insektisida, gas mustard, DCT, ramuan obat
Obat yang digunakan dalam kardiologi	Captopril, flurbiprofen furosemide gidralazin, metildopa, nifedipine, phenindione, procainamide, propafenone, propranolol, spironolactone, diuretik tiazidnыe, lisinopril, tiklopidin, quinidine эtambutol, tinidazole, gentamisin, isoniazid, lincomycin, metronidazol, nitrofuranы, penisilin, rifampisin, streptomisin, thioacetazone, vankomisin , flusitosin, dapson, klorokuin, gidroksihporohin levamisol, mebendazole pirimetamin, kina, asiklovir, AZT, terbinafine, sulyfanilamidы (salazosulyfapiridin dll)

Risiko agranulositosis terutama besar ketika menerima sulfasalazine, obat antitiroid, tiklopidin, garam emas, penisilamin, dipiridona, natrium metamizol, trimethoprim + sulphamethoxazole (Biseptolum). Untuk beberapa obat, risiko agranulositosis dikaitkan dengan adanya antigen histokompatibilitas. Agranulositosis yang disebabkan oleh levamisol terjadi pada orang dengan HLA-B27. Orang-orang Yahudi, clozapine, sebuah agranulositosis obat terkait dengan haplotipe HLA-B38, DRB1 * 0402, DRB4 * 0101, DQB1 * 0201, DQB1 * 0302, orang Eropa saat mengambil clozapine agranulositosis terjadi ketika HLA-DR * 02, DRB1 * 1601, DRB5 * 02 DRB1 * 0502. Hal ini penting dan penyakitnya, dimana agranulositosis berkembang. Resiko tinggi agranulositosis pada pasien dengan rheumatoid arthritis menerima captopril, pada pasien dengan insufisiensi ginjal yang menerima probenesid.

[5], [6], [7], [8], [9]

Bagaimana perkembangan leukopenia?

Leukopenia dapat terjadi sebagai akibat dari gangguan produksi, sirkulasi atau redistribusi neutrofil. Neutrofil dalam tubuh didistribusikan ke dalam tiga ruang - sumsum tulang, darah tepi dan jaringan. Menghasilkan neutrofil di sumsum tulang, meninggalkan yang masuk ke dalam darah. Di dalam darah ada dua genangan neutrofil - bebas beredar dan marjinal, mengikuti dinding vaskular. Yang terakhir ini membentuk sekitar setengah dari neutrofil darah. Neutrofil meninggalkan aliran darah selama 6-8 jam dan memasuki jaringan.

Ketika terapi kemoterapi dan radiasi, sel-sel muda yang aktif berkembang biak mati, yaitu kolam sumsum tulang, agranulositosis mielotoxic berkembang. Gangguan hemopoiesis sumsum tulang juga diamati pada lesi tumor sumsum tulang, di mana sel tumor dipindahkan dan ditekan oleh hematopoiesis sumsum tulang. Dengan anemia aplastik, penurunan jumlah nenek moyang seri myeloid dicatat, dan sel-sel yang tersisa secara fungsional inferior, tidak memiliki kemampuan proliferatif yang memadai dan bersifat apoptosis.

Dengan sepsis, stimulasi intravaskular neutrofil dengan pelengkap yang diaktifkan 5 (C5a) dan endotoksin menyebabkan peningkatan migrasi neutrofil ke endotel vaskular, penurunan jumlah neutrofil yang beredar. Dengan sepsis, ekspresi reseptor G-CSF juga menurun, diferensiasi myeloid terganggu.

Dengan beberapa bentuk leukopenia bawaan, anemia aplastik, leukemia akut, sindrom myelodysplastic, sel induk myeloid polypotent terganggu, yang menyebabkan penurunan produksi neutrofil.

Leukopenia pada infeksi parasit dengan splenomegali (malaria, kala-azar) terjadi sebagai akibat meningkatnya penyerapan neutrofil pada limpa. Pada infeksi HIV, sel progenitor hematopoietik dan sel stroma terinfeksi di sumsum tulang, yang menyebabkan penurunan produksi neutrofil, produksi autoantibodi, dan peningkatan apoptosis leukosit dewasa.

Pada leukopenia bawaan, ada mutasi pada gen reseptor G-CSF, serta defek pada molekul lain yang bertanggung jawab untuk transmisi sinyal di bawah aksi G-CSF. Akibatnya, G-CSF tidak merangsang granulocytopoiesis dalam dosis fisiologis. Neutropenia siklik disebabkan oleh mutasi gen yang mengkode elastase neutrofil, akibatnya interaksi antara neutrofil elastase, serpins dan zat lain yang mempengaruhi hematopoiesis terganggu.

Perkembangan obat agranulositosis, yang tidak terkait dengan kemoterapi, bisa jadi karena racun, kekebalan, mekanisme alergi.

Gejala leukopenia

Leukopenia tidak memiliki manifestasi yang spesifik dan dapat asimtomatik, manifestasinya disebabkan oleh adanya komplikasi infeksi, risiko perkembangannya tergantung pada kedalaman dan lama leukopenia. Dengan jumlah neutrofil di bawah 0,1x10 ⁹ / L selama minggu pertama, infeksi terdeteksi pada 25% pasien, dan dalam waktu 6 minggu - pada 100% pasien. Ini memiliki nilai laju pasien leukopenia di antaranya jumlah neutrofil menurun dengan cepat lebih rentan terhadap komplikasi infeksi dibandingkan pasien dengan neutropenia jangka panjang (misalnya, neutropenia kronis, anemia aplastik, neutropenia siklik, dan t. D.).

Munculnya demam pada leukopenia adalah tanda infeksi pertama dan sering satu-satunya. Pada 90% pasien dengan neutropenia, demam merupakan manifestasi infeksi, pada 10% terjadi karena proses non-infeksi (reaksi terhadap obat-obatan, demam tumor, dll.). Pada pasien yang menerima hormon glukokortikoid, infeksi dapat terjadi tanpa meningkatkan suhu tubuh. Hampir setengah dari pasien dengan leukopenia mengalami demam dengan fokus infeksi yang tidak teridentifikasi. 25% pasien neutropenik demam memiliki infeksi yang diketahui secara mikrobiologis, kebanyakan dari mereka memiliki bakteremia. Bahkan pada 25% pasien, infeksi ini didiagnosis secara klinis, namun tidak dapat dikonfirmasi oleh mikrobiologi. Infeksi pada pasien dengan leukopenia terjadi terutama karena flora endogen yang menjajah fokus infeksi.

Dari leukopenia terisolasi, neutropenia harus dibedakan dari penyakit sitostatik yang terjadi di bawah pengaruh kemoterapi. Penyakit sitostatik disebabkan oleh kematian sel pemecah sumsum tulang, epitel saluran pencernaan, usus, kulit. Manifestasi sering penyakit sitostatik adalah kerusakan hati. Ketika, bersama-sama dengan komplikasi infeksi mendeteksi anemia, trombositopenia, sindrom hemorrhagic, sindrom oral (pembengkakan mukosa mulut, stomatitis ulseratif), sindrom usus (enteropati, atau enterokolitis neutropenia nekrotik). Enteropati nekrosis adalah proses inflamasi akut yang disebabkan oleh kematian sel epitel usus, yang dimanifestasikan oleh perut kembung, sering buang air besar, dan sakit perut. Enteropati menyebabkan translokasi flora mikroba dengan perkembangan selanjutnya dari sepsis, syok septik. Perkembangan syok septik pada keadaan enteropati nekrotik agranulositosis mendahului pada 46% pasien.

Jalannya proses infeksi pada pasien leukopenia memiliki ciri khas tersendiri

Pengurangan

Beberapa jam berlalu dari tanda-tanda infeksi pertama hingga perkembangan sepsis berat. Dalam syok septik dalam keadaan agranulositosis, sepertiga pasien mulai demam hanya sehari sebelum onset hipotensi arteri. Hasil syok septik pada penderita hemoblastosis dalam keadaan agranulositosis terjadi 2 kali lebih cepat dibandingkan pada kategori pasien yang sama tanpa leukopenia.

Fitur dari proses inflamasi pada kondisi leukopenia

Dengan infeksi jaringan lunak, tidak ada supurasi, manifestasi lokal dari peradangan (kemerahan, edema, sindrom nyeri) dapat diabaikan, dengan keracunan umum. Enteropati nekrotik sering menyebabkan lesi perianum dan pembengkakan, yang ditemukan pada 12% pasien dalam agranulositosis. Pneumonia dalam keadaan agranulositosis terjadi tanpa infiltrasi neutrofil pada jaringan paru-paru. Pada 18% kasus dalam 3 hari pertama dengan pneumonia bakteri tidak ada perubahan pada radiograf, hanya dapat dideteksi dengan CT. Peritonitis, yang mempersulit jalannya enteropati nekrotik, seringkali terhapus, tanpa sindrom nyeri yang diucapkan, mungkin tidak ada gejala peritoneal.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Fitur patogen

Dalam keadaan agranulositosis, bersama dengan patogen bakteri yang umum, komplikasi infeksi dapat disebabkan oleh patogen yang jarang terjadi pada pasien tanpa leukopenia. Dengan leukopenia berkepanjangan, nekrosis mioklostridial spontan dapat terjadi, diwujudkan oleh nyeri pada otot, edema, sepsis fulminan, syok septik. Diagnosis ditegakkan bila gas bebas terdeteksi di jaringan intermuskular pada pemindaian sinar-X atau ultrasound, yang menunjukkan patogen dalam darah dan jaringan yang terkena. Seringkali, komplikasi herpesvirus yang disebabkan oleh virus herpes simpleks, cytomegalovirus, virus Epstein-Barr dicatat. Frekuensi infeksi mikobakteri yang disebabkan oleh Candida spp dan Aspergillus spp. Tingginya. Untuk setiap pasien kesepuluh dengan ODN, yang dikembangkan dalam agranulositosis, penyebab kerusakan paru adalah Pneumocystis carinii. Lebih dari separuh penderita pneumonia agranulositosis yang menyebabkan ODN disebabkan oleh beberapa patogen.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Klasifikasi leukopenia

Dengan durasi:

• Leukopenia akut - durasi tidak melebihi 3 bulan.
• Leukopenia kronis - jika durasinya melebihi 3 bulan.

Ada empat jenis utama neutropenia kronis:

1. bawaan,
2. idiopatik,
3. autoimun,
4. siklik.

Pada saat terjadinya:

• Leukopenia bisa kongenital (sindrom Costman, neutropenia siklik) atau didapat sepanjang hidup.

Dengan beratnya leukopenia:

• Kedalaman penurunan tingkat neutrofil menentukan risiko pengembangan komplikasi infeksi.

Klasifikasi leukopenia menurut beratnya

Jumlah absolut neutrofil darah	Derajat leukopenia	Risiko komplikasi infeksi
1-1.5x10 9 / l	Ringan	Minimal
0,5-1x10 9 / l	Sedang	Sedang
<0,5x10 9 / л	Parah (agranulocytosis)	Resiko tinggi

[24], [25], [26], [27],

Klasifikasi etiopatogenesis leukopenia

Pelanggaran pembentukan neutrofil di sumsum tulang

• penyakit bawaan (bawaan, siklik leukopenia),
• penyakit tumor,
• beberapa obat-obatan (LS), iradiasi,
• kekurangan vitamin B12 atau asam folat,
• anemia aplastik

Meningkatnya kerusakan neutrofil

• leukopenia autoimun,
• kemoterapi,
• penyerapan neutrofil - pada alat sirkulasi buatan, pada peralatan "ginjal buatan" dalam melakukan HD,
• leukopenia pada infeksi virus.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Diagnosis leukopenia

Untuk diagnosis leukopenia diperlukan jumlah absolut neutrofil darah, hanya jumlah leukosit yang cukup untuk ini. Dalam beberapa penyakit jumlah absolut neutrofil dapat dikurangi secara drastis, sementara jumlah sel darah putih normal atau bahkan meningkat karena, misalnya, limfosit, sel-sel blast, dan sebagainya. D. Untuk count ini rumus leukosit, maka menjumlahkan persentase granulosit, dan yang dihasilkan Jumlah, dibagi dengan 100, dikalikan dengan jumlah leukosit. Neutropenia didiagnosis dengan jumlah neutrofil di bawah 1,5 × ^{10 9} / L. Hal ini juga diperlukan untuk menghitung sel darah merah dan trombosit. Asosiasi leukopenia dengan anemia, trombositopenia mengindikasikan kemungkinan penyakit tumor pada sistem darah. Diagnosis ditegakkan dengan mendeteksi sel blast di darah tepi atau di sumsum tulang.

Penelitian tentang sumsum tulang belang dan trepanobioptate memungkinkan diagnosis banding dan mekanisme pengembangan leukopenia (gangguan produksi neutrofil di sumsum tulang, peningkatan kerusakan pada darah, deteksi sel atipikal atau blast, dll.).

Dengan diagnosis yang tidak jelas, perlu untuk memeriksa lebih lanjut darah untuk antibodi antinuklear, faktor rheumatoid, antibodi anti-granulosit, melakukan tes hati (transaminase, bilirubin, spidol hepatitis virus, dll.), Periksa kadar vitamin B12, folat.

Kesulitan mungkin adalah diagnosis agranulositosis obat, tidak terkait dengan penunjukan kemoterapi. Hampir 2/3 pasien mengambil lebih dari dua obat, jadi selalu sulit untuk secara pasti menentukan mana yang menyebabkan agranulositosis.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Kriteria agranulositosis disebabkan oleh obat non-kemoterapi

• Jumlah neutrofil adalah <0,5 × ^{10 9} / L bila ada atau tidak adanya demam, tanda klinis infeksi dan / atau syok septik.
• Inisiasi agranulositosis selama pengobatan atau dalam 7 hari setelah pemberian obat pertama dan pemulihan lengkap granulocytopoiesis (> 1,5x10 ⁹ / L neutrofil dalam darah) tidak lebih dari sebulan setelah penghentian obat.
• Kriteria eksklusi adalah leukopenia bawaan atau kekebalan dalam sejarah, penyakit menular baru-baru ini (khususnya, infeksi virus), kemoterapi baru-baru ini atau terapi radiasi, terapi kekebalan, penyakit sistem darah.
• Dengan agranulositosis non-sitotoksik, jumlah trombosit, eritrosit dan kadar hemoglobin biasanya normal. Studi tentang sumsum tulang memungkinkan Anda menyingkirkan penyebab agranulositosis lain.
• Dengan agranulositosis obat di sumsum tulang, biasanya normal atau cukup mengurangi total sel tubuh, tidak ada sel progenitor myeloid.
• Dalam beberapa kasus, kekurangan sel myeloid dewasa diamati sementara bentuk yang belum matang (sampai tahap myelocyte) dipelihara - yang disebut "blok myeloid", yang mungkin merupakan konsekuensi interaksi selektif obat / antibodi pada sel matang atau merupakan tahap awal pemulihan.
• Tidak adanya progenitor myeloid berarti bahwa setidaknya 14 hari harus berlalu sebelum pemulihan leukosit dalam darah perifer.
• Sebaliknya, dengan blok myeloid, pemulihan jumlah sel darah putih dapat diharapkan dalam 2-7 hari.

Terjadinya demam pada pasien dengan agranulositosis merupakan indikasi untuk melakukan pencarian diagnostik terhadap agen infeksius. Diagnosis mikrobiologis menentukan pilihan rejimen terapi antibiotik yang adekuat. Infeksi pada pasien dengan agranulositosis seringkali bersifat polietilen, sehingga hanya mengidentifikasi satu patogen yang tidak boleh menghentikan pencarian diagnostik. Seiring dengan studi mikrobiologi tradisional, pemeriksaan pasien dalam agranulositosis meliputi:

• deteksi antigen jamur (mannans, galactomannans) dalam darah, BAL, CSF,
• deteksi di sel darah, cairan lavage dan CSF virus herpes simpleks, cytomegalovirus, virus Epstein-Barr, dan antibodi terhadapnya dalam serum.

Diagnosis sepsis pada kategori pasien ini seringkali bersifat probabilistik. Diagnosis sepsis yang dapat diandalkan didasarkan pada gejala berikut:

• manifestasi klinis infeksi atau isolasi patogen,
• SSVR,
• deteksi marker laboratorium peradangan sistemik.

Namun, pada 44% pasien dalam agranulositosis, demam muncul tanpa fokus infeksi yang mapan, hanya 25% pasien neutropenik demam memiliki infeksi yang secara mikrobiologis terbukti. Salah satu kriteria SRER - neutropenia - selalu ada pada pasien ini. Terjadinya demam pada pasien dalam agranulositosis, meski dengan tidak adanya fokus infeksi, harus dianggap sebagai manifestasi sepsis yang mungkin. Tanda laboratorium seperti reaksi inflamasi, seperti prokalsitonin darah, dapat digunakan untuk mendiagnosis sepsis pada pasien dengan agranulositosis. Namun, pelekatan jamur, infeksi virus yang terjadi dengan gambaran klinis sepsis berat dapat disertai oleh tingkat procalcitonin normal atau sedikit meningkat.

Komplikasi infeksi yang paling sering terjadi pada pasien dengan agranulositosis adalah pneumonia. Diagnosis lesi paru menular pada pasien dengan agranulositosis juga harus mencakup patogen yang paling mungkin terjadi.

[40], [41], [42], [43]

Skrining untuk leukopenia

Menghitung jumlah leukosit darah, formula leukosit, jumlah absolut granulosit darah.

Pengobatan leukopenia

Pasien ditempatkan di bangsal terpisah (isolator). Saat berhadapan dengan petugas yang sakit, perlu dengan hati-hati mengikuti langkah-langkah asepsis dan antiseptik (memakai masker wajah, mencuci tangan dengan antiseptik, dll.).

Pada kebanyakan kasus, leukopenia dan agranulositosis dalam pengobatan tertentu tidak diperlukan. Tindakan preventif dan kuratif utama dikurangi dengan pencegahan infeksi, pengobatan komplikasi infeksi yang sudah muncul dan penyakit mendasar yang menyebabkan leukopenia. Salah harus dianggap sebagai diambil untuk pengobatan transfusi leukopenia dari seluruh darah atau dikemas sel darah merah, leukosit suspensi, penunjukan hormon glukokortikoid. Yang terakhir ini dapat digunakan hanya dalam kerangka pengobatan penyakit yang mendasari yang menyebabkan perkembangan dari leukopenia, seperti lupus eritematosus sistemik, rheumatoid arthritis, beberapa bentuk leukemia akut, leukopenia autoimun, dan sebagainya. D. Perlu diingat bahwa glukokortikoid dalam hal agranulositosis secara dramatis meningkatkan risiko komplikasi infeksi Tergantung pada splenektomi penyakit dasar, terapi imunosupresif (siklosporin, siklofosfamid, azathioprine, methotrexate, dll) Bisa digunakan (misalnya, anemia aplastik, sindrom Felty, autoimun agranulositosis) untuk pengobatan leukopenia.

Bila defisiensi folat, kekurangan vitamin B12 diindikasikan penunjukan vitamin B12, asam folat dalam dosis hingga 1 mg / hari, leucovorin pada 15 mg per hari. Dengan obat agranulositosis non-kemoterapi, perlu untuk membatalkan obat, yang dapat menyebabkannya.

Fitur pengobatan komplikasi menular

Metode utama untuk memerangi komplikasi yang disebabkan oleh neutropenia adalah penerapan tindakan yang ditujukan untuk pencegahan dan pengobatan infeksi. Pasien dalam keadaan agranulositosis jika terjadi komplikasi infeksi harus ditempatkan di ruang yang terisolasi. Pada kebanyakan kasus, sumber infeksi, terutama etiologi bakteri dan jamur, adalah saluran gastrointestinal, jadi saat mengembangkan agranulositosis, dekontaminasi usus dilakukan. Untuk tujuan ini, obat antibakteri yang peka terhadap flora gram negatif (ciprofloxacin), trimetoprim / sulfametoksazol digunakan. Yang terakhir ini juga memiliki aktivitas melawan infeksi pneumocystis.

Dengan tidak adanya infeksi bakteri, antibiotik tidak diresepkan untuk tujuan profilaksis. Saat tanda-tanda infeksi muncul, mulailah terapi antibiotik empiris, yang kemudian dapat diubah untuk mempertimbangkan fokus infeksi dan / atau patogen yang dikonfirmasikan secara mikrobiologis. Pemberian antibiotik tertunda dalam agranulositosis, terutama dengan infeksi gram negatif, secara signifikan meningkatkan angka kematian akibat sepsis dan syok septik.

Perlakuan sepsis dan syok septik dilakukan sesuai peraturan yang berlaku. Dalam kasus syok septik untuk pemantauan invasif, bahkan dengan adanya trombositopenia setelah transfusi konsentrat platelet, arteri radial atau femoralis kateterisasi, dan vena sentral adalah wajib. Untuk pemantauan invasif pada pasien ini, terlepas dari leukopenia, kateterisasi arteri pulmonalis dengan bantuan kateter Svan-Hans, termodilstitusi transpulmonary menggunakan kateter arterial khusus dapat digunakan.

Dalam 16% dari pasien yang meninggal karena syok septik, dalam keadaan agranulositosis menemukan pendarahan besar-besaran di kelenjar adrenal, mayoritas pasien yang diobati dengan hormon glukokortikoid dalam program kemoterapi, syok septik mendeteksi insufisiensi adrenal relatif. Akibatnya, dimasukkannya dosis kecil (250-300 mg / hari) pada terapi syok septik untuk hidrokortison secara patogenik dibenarkan.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]

Fitur terapi pernafasan

Keberhasilan terapi pernafasan pada ODN pada pasien leukopenia dikaitkan terutama dengan penggunaan ventilasi non-invasif pada paru-paru. Ini menghindari intubasi trakea pada sepertiga pasien yang agranulositosisnya dipersulit oleh perkembangan ODN.

Dengan intubasi trakea dan transfer pasien ke ventilator, dianjurkan melakukan trakeostomi dini (dalam 3-4 hari pertama), yang sangat penting bila pasien memiliki sindrom hemoragik bersamaan karena trombositopenia.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Fitur dukungan nutrisi

Leukopenia bukan merupakan kontraindikasi nutrisi enteral. Pasien dalam agranulositosis diresepkan diet hemat tanpa makanan kaleng, serat berlebih. Seperti pada pasien tanpa leukopenia, nutrisi enteral mencegah translokasi mikroflora dari usus, perkembangan disbiosis, meningkatkan sifat pelindung membran mukosa, mengurangi risiko komplikasi infeksi sekunder. Selain indikasi yang diterima secara umum untuk transfer pasien ke nutrisi parenteral penuh, pada pasien dengan agranulositosis, diresepkan untuk mucositis yang dinyatakan, enteropati nekrotikanat, enterokolitis clostridial.

Masalah akses terhadap nutrisi enteral penting dilakukan. Ketika menyatakan mucositis, esophagitis, yang sering terjadi pada pasien agranulositosis, makanan enteral dapat dilakukan melalui selang nasogastrik, dan gastroparesis bersamaan yang terjadi setelah kemoterapi, terutama dengan penggunaan vincristine, methotrexate dengan sepsis - di penyelidikan nazointestinalny. Dengan mucositis yang tahan lama, esophagitis adalah metode pilihan untuk nutrisi enteral - gastrostomi. Dalam beberapa kasus, setelah kemoterapi (terutama dengan methotrexate), mucositis, air liur, mengurangi refleks batuk begitu diucapkan bahwa keterasingan dari jalan napas dan mencegah aspirasi pasien bahkan tanpa bukti kegagalan pernapasan melakukan trakeostomi. Penerapan faktor stimulasi koloni.

Durasi dan kedalaman leukopenia dapat dikurangi dengan penggunaan CSF, khususnya G-CSF. Khasiat dan indikasi untuk aplikasi CSF berbeda tergantung penyebab agranulositosis dan kondisi pasien.

Pada onkologi, indikasi penunjukan CSF untuk pencegahan leukopenia dan terjadinya leukopenia demam tergantung pada kondisi pasien, usia, intensitas kemoterapi, nosologi dan stadium penyakit yang mendasarinya.

Ketika obat penggunaan agranulositosis CSF dapat mempersingkat durasi agranulositosis obat rata-rata 3-4 hari dari G-CSF atau granulosit-makrofag CSF (GM-CSF, filgrastim, molgramostim) diberikan dalam dosis 5 mg / kg per hari untuk meningkatkan tingkat granulosit (leukosit) lebih tinggi dari 1,5-2pm109 / l. Namun, G-CSF mungkin tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin di agranulositosis obat, karena bersama dengan data, mengkonfirmasi kemanjuran obat, dan hasilnya tidak memuaskan penggunaannya dalam agranulositosis obat. Penerapan transfusi konsentrat granulosit.

Tingkat keparahan komplikasi infeksi selama agranulositosis dapat dikurangi dengan transfusi konsentrat granulosit. Konsentrat granulosit, berbeda dengan konsentrat leukosit dan leukemia, diperoleh setelah persiapan khusus donor. 12 jam sebelum pengumpulan granulosit, hormon glukokortikoid (biasanya 8 mg deksametason) dan 5-10 μg / kg G-CSF diberikan secara subkutan, setelah apheresis granulosit dilakukan pada pecahan-pecahan darah otomatis khusus. Rezim ini memungkinkan seseorang untuk mengumpulkan dari satu donor ke (70-80) x10 ⁹ sel. Tidak ada norma legislatif di Rusia yang memungkinkan hormon dan CSF diberikan kepada donor. Data tentang efektivitas transfusi granulosit untuk pengobatan sepsis pada pasien dengan agranulositosis kontradiktif. Selain itu, metode pengobatan ini memiliki sejumlah besar efek samping (risiko penularan infeksi virus, alloimunisasi, komplikasi paru). Dengan demikian, transfusi konsentrat granulosit belum dapat direkomendasikan untuk penggunaan rutin dalam pengobatan sepsis pada pasien dengan agranulositosis.

[56], [57], [58], [59]

Bagaimana leukopenia dicegah?

Pencegahan leukopenia yang disebabkan oleh kemoterapi, sebagai aturan, tidak dilakukan. Jika fungsi ginjal dan / atau hati terganggu, dosis obat kemoterapi harus dikurangi, karena penumpukan obat mungkin terjadi, yang dapat menyebabkan agranulositosis yang berkepanjangan, kadang-kadang ireversibel. Pemberian pencegahan faktor stimulasi koloni granulosit (G-CSF) dilakukan pada kategori tertentu pada pasien onkologi dan onkologi selama kemoterapi untuk mencegah leukopenia dan / atau mempersingkat durasinya.

Untuk pencegahan agranulositosis yang disebabkan oleh obat-obatan non-kemoterapi, perlu untuk mempertimbangkan riwayat dan indikasi perkembangan leukopenia saat meresepkan obat-obatan.

Prakiraan leukopenia

Kematian dalam komplikasi leukopenia, yang terjadi selama pengobatan kanker, berkisar antara 4 sampai 30%. Dengan agranulositosis non-kemoterapi dalam beberapa dekade terakhir, angka kematian telah menurun dari 10-22% di tahun 1990an menjadi 5-10% pada saat ini. Penurunan ini karena perawatan pasien yang lebih baik, terapi antibiotik yang memadai untuk komplikasi infeksi, dalam beberapa kasus, penerapan CSF. Kematian yang lebih tinggi diamati dengan agranulositosis obat pada orang tua, dan juga pada pasien yang dikembangkan dengan latar belakang insufisiensi ginjal atau dipersulit oleh bakteriemia, syok septik.

Informasi untuk Pasien

Saat memverifikasi pasien dengan leukopenia atau agranulositosis, dokter harus memberi tahu pasien bahwa dia harus menghindari menerima daging, air baku, jus yang tidak diproses, produk susu hanya dalam kemasan pabrik, dan dipasteurisasi. Dilarang mengonsumsi buah dan sayuran mentah yang tidak dicuci. Saat mengunjungi tempat umum, pasien harus mengenakan masker wajah dan menghindari kontak dengan orang yang menderita penyakit pernafasan. Bila terjadi peningkatan suhu tubuh - akses langsung ke petugas medis dan, sebagai aturan, rawat inap darurat.