Meningioma anaplastik

Endotelioma arachnoid atau meningioma anaplastik merupakan patologi tumor yang berasal dari jaringan endotel arachnoid. Tumor tersebut termasuk dalam kategori relatif ganas, dan menurut klasifikasi WHO termasuk dalam kategori keganasan derajat ketiga.

Meningioma anaplastik ditandai dengan pertumbuhan yang cepat dan penetrasi intensif ke dalam struktur sehat di sekitarnya dengan kerusakan selanjutnya. Tumor ini dianggap agresif, dapat tumbuh, mencapai volume besar, hanya dalam beberapa bulan. Proses keganasan memiliki atipia seluler struktural yang jelas.[1]

Epidemiologi

Meningioma anaplastik berasal dari sel medula arachnoid. Ini adalah tumor primer sistem saraf pusat yang paling umum. Hal ini paling sering terletak di daerah kubah tengkorak (meningioma konveksital), sinus sagital superior (meningioma parasagital), dan sayap tulang utama.

Tumor di bagian lain dasar tengkorak tidak umum ditemukan:

• di fossa kranial anterior atau posterior;
• dari tuberositas pelana Turki;
• dari tenda otak kecil;
• ventrikel lateral;
• dari selubung saraf optik.

Sekitar 6% meningioma terlokalisasi di kanal tulang belakang.

Meningioma anaplastik terutama menyerang pasien lanjut usia dan paruh baya. Pada anak-anak, penyakit ini hanya ditemukan pada kasus yang terisolasi. Wanita lebih sering menderita penyakit ini dibandingkan pria, hal ini disebabkan oleh perubahan hormonal yang sering terjadi.[2]

Penyebab Meningioma anaplastik

Para ilmuwan tidak dapat memberikan penyebab jelas dari meningioma anaplastik. Diduga ada beberapa faktor pencetus yang berhubungan dengan munculnya penyakit tersebut, misalnya:

• Paparan radiasi (nuklir, paparan radiasi).
• Predisposisi herediter.
• Dampak negatif keracunan, bahan kimia yang dapat masuk ke dalam tubuh melalui sistem pernafasan, selaput lendir, produk makanan.
• Cedera kepala traumatis, cedera otak traumatis (terutama dalam bentuk akibat jangka panjang).

Potensi risiko dapat berupa merokok, penyakit menular kronis, tinggal dekat dengan jaringan listrik, pola makan yang tidak tepat dengan dominasi makanan yang tidak alami, seringnya stres dan suasana psiko-emosional yang negatif.

Salah satu topik refleksi adalah karsinogen makanan. Kita berbicara tentang margarin dan minyak terhidrogenasi, sosis dan produk setengah jadi, makanan ringan dan keripik, minuman manis berkarbonasi, dll. Semua produk ini menyebabkan kerusakan yang tidak dapat diperbaiki, terutama dengan latar belakang rendahnya konsumsi makanan nabati. Semua produk ini menyebabkan kerusakan yang tidak dapat diperbaiki, terutama dalam konteks rendahnya konsumsi makanan nabati.

Faktor eksogen selalu mencakup lingkungan, termasuk radiasi pengion, kelembapan, dan polusi udara. Hubungannya dengan kejadian onkologi dalam hal ini bersifat langsung. Sel-sel atipikal mulai tumbuh, membelah secara tidak terkendali, membentuk meningioma anaplastik.[3]

Faktor risiko

Penting untuk mewaspadai faktor risiko yang meningkatkan kemungkinan berkembangnya meningioma anaplastik:

• usia lanjut;
• patologi onkologis berdasarkan anamnesis (bahkan berhasil diobati);
• patologi kanker pada kerabat sedarah;
• merokok, penyalahgunaan alkohol;
• gangguan metabolisme, trauma kepala;
• proses infeksi tertentu - misalnya human papillomavirus;
• paparan bahan kimia dan beracun;
• efek pengion (termasuk sinar ultraviolet).

Risiko neoplasma SSP, termasuk meningioma anaplastik, meningkat berkali-kali lipat dengan latar belakang imunosupresi, dipicu oleh terapi obat selama transplantasi jaringan dan organ, serta dalam kasus lain yang melemahkan atau menekan sistem kekebalan tubuh.[4]

Patogenesis

Pada beberapa pasien, perkembangan meningioma anaplastik mungkin disebabkan oleh adanya salah satu patologi herediter, khususnya neurofibromatosis tipe I dan II, dan seterusnya. Mayoritas sindrom tersebut ditularkan melalui pewarisan autosomal dominan. Namun, porsi penyakit keturunan tidak lebih dari 5-6%. Persentase sisa kasus meningioma anaplastik primer terjadi secara sporadis, yaitu tanpa penyebab yang jelas.

Jenis pertumbuhan difus dengan penetrasi (sprouting) ke jaringan otak sehat di dekatnya merupakan ciri khas dari proses tumor ini.

Pertanyaan tentang faktor pemicu berkembangnya meningioma anaplastik masih relevan. Ada kemungkinan besar penyakit yang ditentukan secara genetik, tetapi faktor keturunan tidak berlaku di semua kasus. Kemungkinan mutasi dinyatakan dengan pelanggaran jumlah kromosom, kerusakan DNA. Perubahan ini tidak mempengaruhi keseluruhan organisme, tetapi hanya jaringan di lokalisasi tertentu. Mutasi yang didapat atau generatif didasarkan pada konsep "faktor kanker", tetapi tidak selalu ditularkan "melalui warisan".

Dengan demikian, mekanisme patogenetik perkembangan meningioma harus dipertimbangkan secara individual. Terjadinya proses patologis lebih cenderung terjadi pada orang-orang yang pernah memiliki kasus penyakit di antara kerabat terdekat. Jika ada tumor pada sistem saraf pusat dalam garis keluarga, risiko meningioma anaplastik justru meningkat dua kali lipat.

Gejala Meningioma anaplastik

Gejala meningioma anaplastik beragam dan terutama bergantung pada lokalisasi dan prevalensi proses patologis. Tempat utama dalam menentukan gambaran klinis ditempati oleh evaluasi tanda-tanda neurologis.

• Gejala serebral umum:
  • Sakit kepala;
  • peningkatan tekanan darah, hidrosefalus.
• Gejala neurologis fokal:
  • Gangguan atau hilangnya beberapa fungsi – terutama gangguan motorik dan sensorik, disfungsi saraf kranial, gangguan mental dan bicara, gangguan memori, dll.;
  • kejang.
• Gangguan endokrin (bila kelenjar pituitari terlibat).

Tergantung pada perjalanan penyakitnya, meningioma aplastik bisa terlihat jelas dan tanpa gejala. Tanda-tanda pertama seringkali muncul secara tiba-tiba - misalnya berupa kejang epileptiform atau hidrosefalus-oklusif, atau perdarahan.

Manifestasi awal penyakit yang paling umum:

• nyeri di kepala (tumpul, konstan, cenderung memburuk);
• muntah, mual yang tidak berhubungan dengan asupan makanan;
• pusing, gangguan vestibular;
• gangguan penglihatan, gangguan bicara;
• kejang;
• penurunan sensasi, melemahnya anggota badan, paresis atau kelumpuhan (lebih sering unilateral).

Tahapan

Klasifikasi tingkat meningioma:

1. Neoplasma jinak, tanpa tumbuh ke jaringan sekitarnya.
2. Fokus ganas dengan tingkat kekambuhan yang tinggi, pertumbuhan yang relatif agresif dan cepat.
3. Fokus ganas dengan tingkat kekambuhan yang tinggi, pertumbuhan yang cepat dan keterlibatan jaringan otak di sekitarnya.

Klasifikasi Chang:

• T1 - neoplasma dengan diameter hingga 30 cm, dengan lokalisasi di dalam vermis serebelum dan atap ventrikel ke-4.
• T2 - neoplasma dengan diameter lebih dari 30 mm, dengan pertumbuhan ke jaringan yang berdekatan, atau dengan pengisian sebagian ventrikel ke-4.
• T3A - nidus dengan diameter lebih dari 30 mm yang tumbuh ke area saluran serebral atau ke dalam foramen Luschka dan Majandie, memicu hidrosefalus.
• T3B - fokus lebih dari 30 mm, tumbuh ke batang otak.
• T4 - massa lebih dari 30 mm dengan hidrosefalus yang disebabkan oleh penyumbatan jalur keluar cairan serebrospinal dan tumbuh ke batang otak.
• M0 - tidak ada metastasis.
• M1 - mikroskop mengungkapkan sel tumor dalam cairan serebrospinal.
• M2 - metastasis dalam ruang subpautine ventrikel ke-3 dan ke-4.
• M3 - metastasis ke ruang subpautine sumsum tulang belakang.
• M4 - metastasis di luar sistem saraf pusat.

Formulir

Meningioma memiliki afiliasi spesies histologis yang berbeda. Menurut prinsip ini, jenis patologi berikut dibedakan:

• Meningioma meningotheliomatosa mencakup sel-sel yang tampak mosaik dengan inti bulat atau oval dan sejumlah kromatin sedang. Stroma tumor memiliki pembuluh darah kecil dan serat jaringan ikat tipis yang mengelilingi bidang sel. Strukturnya khas, terdiri dari lapisan sel tumor skuamosa, dengan fokus bagian tengah yang terkalsifikasi.
• Meningioma fibrosa diwakili oleh struktur mirip fibroblas yang tersusun paralel dan terjalin dalam bentuk bundel yang mengandung serat jaringan ikat. Bentuk inti memanjang.
• Neoplasma transisional terdiri dari unsur meningioma fibrosa dan meningotheliomatosa.
• Neoplasma psammomatous mencakup banyak psammoma.
• Meningioma angiomatosa dilengkapi dengan jaringan pembuluh darah yang berkembang dengan baik.
• Meningioma mikrokistik diwakili oleh beberapa kista mikroskopis yang dikelilingi oleh sel tumor dengan konfigurasi seperti bintang.
• Meningioma sekretori adalah tumor langka yang cenderung mengeluarkan komponen yang membentuk inklusi hialin.
• Meningioma metaplastik disertai dengan transformasi struktur meningothelial menjadi struktur jenis lain.

Komplikasi dan konsekuensinya

Kemungkinan kekambuhan meningioma anaplastik setelah pengobatan diperkirakan 60-80%. Tingkat kelangsungan hidup biasanya tidak melebihi 2 tahun.

Pada tahap pasca operasi, komplikasi yang bersifat menular dan inflamasi mungkin terjadi, termasuk nanah pada luka, meningitis, proses purulen pada tulang tengkorak, dll. Komplikasi semacam itu memerlukan terapi antibiotik intensif, terkadang intervensi bedah berulang.[5]

Pada pasien dengan gangguan pembekuan darah atau kecenderungan hipertensi pada fase awal pasca operasi, kemungkinan terjadinya perdarahan internal di area operasi.[6]

Komplikasi lain yang mungkin terjadi meliputi:

• kekambuhan meningioma anaplastik (kambuh);
• penyebaran fokus tumor anak ke jaringan dan organ lain (metastasis).

Diagnostik Meningioma anaplastik

Pencitraan resonansi magnetik otak dianggap sebagai standar diagnostik untuk dugaan tumor primer pada sistem saraf pusat. Injeksi agen kontras, mode T1 tanpa peningkatan kontras, mode T2, T2 FLAIR, T1 dengan peningkatan kontras atau dalam tiga proyeksi atau dalam mode SPGR digunakan. Metode ini memberikan informasi terlengkap tentang lokasi, skala, struktur neoplasma, penetrasi ke jaringan tetangga, dan perkecambahan ke dalam pembuluh darah.

Kriteria dasar diagnosis akhir meningioma anaplastik adalah hasil analisis histologis. Ciri-ciri utama dari proses tumor yang sangat ganas adalah atipia sel, polimorfisme, volume sitoplasma kecil, aktivitas mitosis tinggi, lokalisasi elemen sel yang padat, proliferasi endotel vaskular, area perdarahan tepat dan nekrosis jaringan, dan perubahan matriks antar sel.

Pada kasus yang parah dengan risiko kematian yang tinggi, diagnosis meningioma anaplastik dapat ditegakkan berdasarkan informasi klinis dan radiologis.[7]

Tes darah - umum dan biokimia - ditentukan sebagai bagian dari tindakan diagnostik standar. Kualitas pembekuan darah, kemungkinan anemia dan proses inflamasi dinilai.

• Pemeriksaan darah klinis yang diperluas.
• Biokimia darah (urea, kreatinin, protein total, albumin, bilirubin total, laktat dehidrogenase, alanin aminotransferase, kadar aspartat aminotransferase).
• Kajian sistem pembekuan darah, indikator hemostasis.
• Tes darah untuk penanda tumor (AFP plasma, chorionic gonadotropin, aktivitas laktat dehidrogenase).

Analisis genetik molekuler terhadap mutasi gen IDH1-IDH2 pada biomaterial serta penilaian metilasi gen MGMT direkomendasikan.

Diagnosis instrumental disajikan dalam banyak kasus:

• dengan CT scan dengan kontras;
• MRI dengan kontras.

Manfaat dari tindakan diagnostik dini tidak boleh dianggap remeh, karena meningioma anaplastik tumbuh lebih cepat dari waktu ke waktu dan menjadi lebih agresif terhadap jaringan dan struktur di sekitarnya, yang dapat menimbulkan ancaman langsung terhadap kehidupan pasien.[8]

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding dilakukan dengan patologi non-onkologis - misalnya, dengan perdarahan pada pasien dengan malformasi arteri atau arteriovenosa, dengan proses demielinasi jenis pseudotumorosis, penyakit radang otak (abses, toksoplasmosis, dll.).

Selain itu, proses tumor primer pada sistem saraf pusat dan metastasis dibedakan. Untuk tujuan ini, pencitraan resonansi magnetik dilakukan, yang mengidentifikasi meningioma anaplastik dengan akurasi yang cukup tinggi dan menunjukkan perbedaan dari patologi serupa lainnya.

Bila diindikasikan, dokter yang merawat dapat memesan CT scan dengan atau tanpa kontras, CT angiografi atau MR angiografi, traktografi resonansi magnetik, MRI fungsional dengan evaluasi area motorik dan pusat bicara, CT perfusi atau perfusi MR.

Pengobatan Meningioma anaplastik

Meningioma tidak selalu terletak di tempat yang nyaman untuk diangkat. Pembedahan hanya diindikasikan bila tidak ada atau meminimalkan risiko kerusakan pada area fungsional penting otak.

Meningioma anaplastik dianggap sebagai neoplasma ganas, meskipun memiliki sifat tumor ganas dan jinak. Proses patologis dapat menghancurkan jaringan otak, menekannya, dan menyebarkan metastasis. Untuk menghentikan penyakit ini, taktik bedah (optimal) dan radiosurgical terutama digunakan.

Kontraindikasi untuk melakukan operasi adalah:

• usia pasien yang lanjut;
• Kurangnya akses yang memadai ke nidus (misalnya pertumbuhannya ke dalam sinus kavernosus).

Terapi radiasi klasik praktis tidak digunakan karena ketidakefektifannya dan kemungkinan besar kerusakan pada area otak dan sumsum tulang belakang yang sehat. Dalam beberapa kasus, radiasi diresepkan dalam kombinasi dengan reseksi bedah untuk menghancurkan fokus patologis di area yang tidak dapat dioperasi, atau untuk mengurangi risiko pembentukan kembali meningioma.

Terapi radiasi dengan perangkat CyberKnife dianggap sebagai salah satu cara paling modern dan minimal traumatis untuk menghilangkan meningioma dengan ukuran diametris hingga 35-40 mm. Aliran radiasi pengion diarahkan ke fokus. Risiko kerusakan pada struktur di sekitarnya diminimalkan.

Berkat CyberKnife, meningioma anaplastik dapat diangkat dengan aman. Prosedur ini dilakukan secara rawat jalan dan tidak memerlukan rawat inap.[9]

Obat-obatan

Kemoterapi dapat diberikan dengan rejimen individual, [10]misalnya:

• Lomustine 100 mg/m², Vincristine 1,5 mg/m², Procarbazine 70 mg/m²;
• Temozolomide sebagai bagian dari pengobatan kemoradiasi 75-100 mg/m²;
• Temozolomide 150-200 mg/m², Cisplatin atau Carboplatin 80 mg/m².

Regimen berikut diindikasikan untuk meningioma anaplastik berulang:

• Bevacizumab 5-10 mg/kg (hari 1, 15) dan Irinotecan 125-200 mg/m² (hari 1, 15) setiap 28 hari;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (hari 1, 15, 29) dan Lomustine 90 mg/m² (hari 1) setiap 6 minggu;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (hari 1, 15) dan Lomustine 40 mg/m² (hari 1, 8, 15, 22) setiap enam minggu;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (hari 1, 15) setiap 28 hari.

Terapi komplementer juga ditentukan secara individual:

• Obat kortikosteroid Dexamethasone, Prednisolone dalam dosis tergantung pada tingkat keparahan gejala (dosis efektif minimum ditentukan). Setelah gejala hilang, dosis dikurangi secara bertahap sampai penghentian total. Bersamaan dengan kortikosteroid dianjurkan untuk mengonsumsi gastroprotektor (penghambat pompa proton). Dalam kasus edema parah, saluretik (Furosemide) atau diuretik osmotik (Mannitol) juga diresepkan.
• Di hadapan kejang atau manifestasi epileptiform, antikonvulsan digunakan. Asam valproat, Levetiracetam, Lamotrigin lebih disukai. Penggunaan karbamazepin, fenobarbital dan fenitoin selama kemoterapi sangat tidak diinginkan. Untuk mencegah kejang, antikonvulsan tidak digunakan. Regimen terapi bersifat individual.
• Analgesik diresepkan untuk pasien dengan lesi sumsum tulang belakang atau tulang belakang. Mereka terutama analgesik narkotika seperti Fentanyl, Trimeperidine dalam dosis individu.
• Koreksi hemostasis melibatkan pemberian heparin dengan berat molekul rendah perioperatif, seperti kalsium nadroparin, natrium dalteparin, dll., untuk mencegah emboli paru. Pasien yang terus-menerus mengonsumsi obat pengencer darah (Aspirin, Clopidogrel), menggantinya dengan heparin dengan berat molekul rendah selambat-lambatnya seminggu sebelum intervensi, dengan penghentian lebih lanjut sehari sebelum operasi dan dimulainya kembali 48 jam setelah operasi.

Perawatan bedah

Operasi ini dilakukan untuk mengurangi ukuran meningioma anaplastik sebanyak mungkin, serta untuk menormalkan tekanan intrakranial, mengurangi insufisiensi neurologis dan menghilangkan bahan morfologi yang diperlukan.

Untuk melakukan reseksi dan biopsi, pasien dirawat di departemen atau klinik bedah saraf khusus, yang spesialisnya memiliki pengalaman dalam melakukan intervensi neuro-onkologis. Teknik bedah mikro dan mikroskop bedah harus digunakan selama operasi.

Akses operatif dilakukan dengan trepanasi tulang-plastik dalam proyeksi manipulasi bedah yang dimaksudkan.

Jika operasi direncanakan untuk dilakukan secara anatomis dekat dengan area motorik korteks atau jalur motorik, atau di dekat inti saraf kranial, pemantauan elektro-fisiologis intraoperatif juga disertakan.

Intervensi yang optimal adalah dalam waktu dua minggu setelah diagnosis. Kegagalan untuk melakukan hal ini dapat mengakibatkan memburuknya gambaran neurologis dengan cepat dan berkembangnya kondisi yang mengancam jiwa.

Rangkaian navigasi saraf dan navigasi fluoresensi intraoperatif dengan asam 5-aminolevulenat digunakan untuk membuat pembedahan selengkap dan seradikal mungkin.

Pada tahap pasca operasi, pasien dengan reseksi meningioma anaplastik menjalani CT scan atau pencitraan resonansi magnetik dengan peningkatan kontras.

Pencegahan

Faktor-faktor yang memprovokasi perkembangan dan metode pencegahan perkembangan kanker pada sistem saraf pusat terus dipelajari oleh para ilmuwan di seluruh dunia. Sayangnya, ribuan orang didiagnosis menderita meningioma setiap tahunnya, dan sebagian besar pasien tersebut tidak dapat disembuhkan karena penyakitnya terlambat terdeteksi.

Penting bahwa semua faktor risiko harus dianggap sebagai tanggung jawab individu atas kesehatan mereka sendiri. Anjuran mengenai nutrisi, penghapusan kebiasaan buruk, perlunya perlindungan dari radiasi ultraviolet seringkali diabaikan oleh kebanyakan orang. Meskipun terdapat akar penyebab yang terbukti dan logis, masyarakat terus menyalahgunakan alkohol, merokok, dan mengonsumsi makanan yang banyak mengandung karsinogen.

Pencegahan paling sederhana dan terjangkau melibatkan, pertama-tama, menjalani gaya hidup sehat. Hal ini secara signifikan mengurangi risiko meningioma anaplastik dan neoplasma ganas lainnya, serta meningkatkan peluang kelangsungan hidup bagi banyak pasien yang sudah berjuang melawan penyakit tersebut.

Ramalan cuaca

Hasil patologi tergantung pada lokasi, prevalensi meningioma anaplastik. Dalam banyak kasus, neoplasma kambuh, bermetastasis, yang secara signifikan memperburuk prognosis penyakit. Tidak selalu mungkin untuk menghilangkan sepenuhnya proses tumor seperti itu - misalnya, ada kesulitan dengan reseksi meningioma sudut tentorial falx, dasar kranial dan sinus kavernosus, fokus petroclival, dan massa multipel.

Karena gejalanya yang beragam dan tidak jelas, diagnosis tepat waktu seringkali sulit dilakukan. Pada pasien lanjut usia, gambaran proses tumor terkadang disalahartikan sebagai perubahan otak terkait usia, sehingga semakin memperburuk keadaan. Sangat penting untuk mencurigai masalahnya tepat waktu dan merujuk pasien untuk tindakan diagnostik - resonansi magnetik dan tomografi komputer, serta untuk berkonsultasi dengan ahli onkologi, ahli bedah saraf, dan ahli radioterapi.

Rata-rata, meningioma anaplastik kambuh pada 70% kasus. Kelangsungan hidup terbatas pada 1-2 tahun.