Metode modern untuk diagnosis dan pengobatan hemoglobinuria nokturnal paroksismal

Hemoglobinuria nokturnal paroxysmal (APG) adalah penyakit langka (yatim piatu). Kematian pada hemoglobinuria nokturnal paroxysmal sekitar 35% dalam waktu 5 tahun setelah onset penyakit. Sayangnya, kebanyakan kasus tetap tidak terdiagnosis. Manifestasi klinis beragam dan pasien dapat diamati dengan diagnosis seperti anemia aplastik, trombosis etiologi yang tidak jelas, anemia hemolitik, anemia refrakter (sindrom myelodysplastic). Usia rata-rata pasien adalah 30-35 tahun.

Link utama dalam patogenesis adalah hilangnya, karena mutasi somatik, protein GPI-AP (protein gletcil-phosphatidylinositol anchor) pada permukaan sel. Protein ini adalah anchor, dengan kehilangan beberapa protein penting yang tidak dapat bergabung dengan membran. Kemampuan untuk bergabung kehilangan banyak protein, yang digunakan untuk mendiagnosis hemoglobinuria nokturnal paroxysmal oleh immunophenotyping (CD59-eritrosit, CD16-, CD24-, CD14-monosit). Sel dengan tanda tidak adanya protein yang sedang dipelajari disebut klon APG. Semua protein ini harus berinteraksi dengan protein pelengkap, khususnya dengan C3b dan C4b, menghancurkan kompleks enzimatik dari jalur pelengkap klasik dan alternatif, dan dengan demikian menghentikan reaksi rantai komplemen. Tidak adanya protein di atas menyebabkan kerusakan sel saat sistem pelengkap diaktifkan.

Ada tiga sindrom klinis utama untuk hemoglobinuria nokturnal paroxysmal: hemolitik, trombotik, dan sitopenik. Setiap pasien dapat memiliki satu, dua atau ketiga sindrom.

Bentuk "Klasik" mengacu pada manifestasi penyakit berupa hemolisis + trombosis yang diucapkan, sumsum tulang dengan bentuk ini - hiperelular. Bentuk terisolasi kombinasi terpisah paroxysmal hemoglobinuria nokturnal dan kegagalan sumsum tulang (paroxysmal hemoglobinuria nokturnal + anemia aplastik, paroxysmal nocturnal hemoglobinuria + sindrom myelodysplastic) bila tidak ada manifestasi klinis yang ditandai, tetapi ada tanda-tanda laboratorium tidak langsung hemolisis. Akhirnya, ada bentuk subklinis ketiga yang tidak memiliki tanda klinis dan laboratorium hemolisis, namun ada kegagalan sumsum tulang dan klon APG kecil (S 1%).

Hemolisis sebagian besar disebabkan oleh tidak adanya protein CD59 (penghambat membran reaktif lisis (MIRL)) pada permukaan eritrosit. Hemolisis dengan paroxysmal nocturnal hemoglobinuria intravascular, oleh karena itu urine gelap (hemosiderinuria) dan kelemahan parah mungkin muncul. Laboratorium pengurangan tetap haptoglobin (reaksi pertahanan fisiologis dengan hemolisis), meningkat dehidrogenase laktat (LDH), sampel positif untuk hemoglobin bebas dalam urin (gemosiderinuriya), hemoglobin menurun diikuti oleh peningkatan retikulosit, meningkat bilirubin fraksi terikat. Contoh Hema (hemolisis ketika ditambahkan ke sampel darah beberapa tetes asam) dan penyelidikan sukrosa (penambahan sukrosa mengaktifkan sistem komplemen) digunakan untuk mendiagnosa hemoglobinuria nokturnal paroksismal.

Saat ini, diyakini bahwa hemolisis mengalir hampir terus-menerus, namun memiliki periode amplifikasi. Sejumlah besar hemoglobin bebas dipicu oleh serangkaian manifestasi klinis. Hemoglobin bebas secara aktif mengikat oksida nitrat (NO), yang mengakibatkan regulasi otot polos, aktivasi dan agregasi platelet (sakit perut, disfagia, impotensi, trombosis, hipertensi pulmonal). Higoglobin bebas, tidak terkait dengan haptoglobin, merusak ginjal (tubulonekrosis akut, nefropati pigmen) dan dalam beberapa tahun dapat menyebabkan gagal ginjal. Air kencing pagi yang gelap ini disebabkan oleh aktivasi sistem komplemen karena asidosis pernafasan saat tidur. Tidak adanya urin gelap pada beberapa pasien dengan adanya tanda-tanda hemolisis laboratorium lainnya (peningkatan LDH) tidak bertentangan dengan diagnosis dan dijelaskan dengan pengikatan hemoglobin bebas dengan haptoglobin dan nitric oxide, reabsorpsi hemoglobin di ginjal.

Trombosis didiagnosis pada 40% pasien dan merupakan penyebab utama kematian, paling sering trombosis pada vena hati sendiri (sindrom Badd-Chiari) dan PE. Trombosis selama hemoglobinuria nokturnal paroxysmal memiliki ciri khas: sering bertepatan dengan episode hemolisis dan terjadi walaupun terapi antikoagulan dan klon APG kecil. Dalam pembenaran trombosis patofisiologis, aktivasi platelet dipertimbangkan mengingat kurangnya CD59, aktivasi endotel, fibrinolisis terganggu, pembentukan mikropartikel dan fosfolipid masuk ke dalam darah sebagai hasil aktivasi sistem komplemen. Sejumlah penulis menunjukkan adanya peningkatan D-dimer dan nyeri perut, sebagai prediktor utama trombosis.

Patogenesis sindrom kegagalan sumsum tulang pada hemoglobinuria nokturnal paroxysmal tidak jelas. Sel punca tulang normal (GPI +) dan sel yang bermutasi (GPI-) hidup berdampingan di sumsum tulang. Seringkali ada klon APG kecil (kurang dari 1%) pada pasien dengan anemia aplastik dan sindrom myelodysplastic.

Standar emas untuk diagnosis hemoglobinuria nokturnal paroksismal adalah imunofenotip sel darah perifer untuk kehadiran klon APG. Kesimpulannya, penelitian ini menunjukkan ukuran klon APG pada eritrosit (CD 59-), granulosit (CD16-, CD24-) dan monosit (CD14-). Metode diagnosis lainnya adalah FLAER (toksin aerolinin toksin dengan dosis rendah), toksin aerolisme bakteri yang diberi label dengan label fluoresen, yang mengikat protein GPI dan memulai hemolisis. Keuntungan dari metode ini adalah kemungkinan untuk menguji semua garis sel dalam satu sampel, yang tidak menguntungkan adalah kemustahilan pengujian dengan jumlah granulosit yang sangat rendah, yang diamati dengan anemia aplastik.

Pengobatan dapat dibagi menjadi terapi pemeliharaan, pencegahan trombosis, imunosupresi, stimulasi eritropoiesis, transplantasi sel punca, pengobatan dengan agen biologis. Terapi suportif mencakup transfusi eritrosit, penunjukan asam folat, vitamin B12, persiapan zat besi. Sebagian besar pasien dengan bentuk "klasik" hemoglobinuria nokturnal paroksismal bergantung pada transfusi darah. Hemochromatosis dengan kerusakan jantung dan hati pada pasien hemoglobinuria nokturnal paroxysmal jarang terjadi, karena hemoglobin disaring menjadi urine. Kasus hemosiderosis pada ginjal dijelaskan.

Pencegahan trombosis dilakukan oleh warfarin dan heparin molekul rendah, INR harus berada pada level 2,5-3,5. Resiko trombosis tidak bergantung pada ukuran klon APG.

Imunosupresi dilakukan dengan siklosporin dan imunoglobulin antitumosit. Selama hemolisis akut, prednisolon diberikan dalam kursus singkat.

Transplantasi sel induk adalah satu-satunya metode yang memberi kesempatan penyembuhan yang lengkap. Sayangnya, komplikasi dan kesulitan seleksi donor, terkait dengan transplantasi alogenik, membatasi penggunaan metode ini. Kematian pasien dengan hemoglobinuria nokturnal paroksismal pada transplantasi allogeneic adalah 40%.

Sejak tahun 2002, dunia menggunakan obat ekulizumab, yang merupakan agen biologis. Obat ini merupakan antibodi yang menghalangi komponen C5 dari sistem komplemen. Pengalaman penerapan menunjukkan peningkatan tingkat kelangsungan hidup, penurunan hemolisis dan trombosis, peningkatan kualitas hidup.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Kasus klinis varian "klasik" hemoglobinuria nokturnal paroksismal

Pasien D., 29 tahun. Keluhan kelemahan, warna kuning sclera, urin gelap di pagi hari, beberapa hari - kencing berwarna kuning, tapi berawan, dengan bau tak sedap. Pada bulan Mei 2007, urine gelap pertama kali muncul. Pada bulan September 2007, dia diperiksa di pusat penelitian hematologi (SSC), Moskow. Berdasarkan kehadiran sampel positif Hema dan sampel sukrosa, mendeteksi dalam darah 37% (norma - 0) clone eritrosit imunofenotipe CD55- / CD59-, gemosiderinurii, anemia, retikulositosis darah ke 80% (norma - 0,7-1%), hiperbilirubinemia Karena bilirubin tidak langsung, diagnosis dibuat: hemoglobinuria nokturnal paroxysmal, anemia folio dan defisiensi besi sekunder.

Hemolisis meningkat dengan latar belakang kehamilan pada tahun 2008. Pada bulan Juni 2008, pada 37 minggu, operasi caesar dilakukan sehubungan dengan abrupsi plasenta parsial dan ancaman hipoksia janin. Periode pascaoperasi diperumit oleh gagal ginjal akut, hipoproteinemia berat. Dengan latar belakang terapi intensif, OPN memutuskan pada hari keempat, jumlah darah kembali normal, sindrom edematous dihentikan. Setelah seminggu, suhu naik menjadi 38-39 ° C, lemas, menggigil. Metroendometritis didiagnosis. Terapi yang dilakukan tidak efektif, pemusnahan uterus dengan tabung dilakukan. Periode pasca operasi rumit oleh penyakit hati dengan kolestasis, cytolytic, peradangan mesenchymal, hypoproteinemia parah, trombositopenia. Menurut ultrasound, trombosis urin hati sendiri dan vena porta didiagnosis. Terapi antibakteri dan antikoagulan, pengenalan hepatoprotektor, prednisolon, terapi penggantian FFP, EMOLT, trombokonsentrasi dilakukan.

Dia dirawat di rumah sakit di Pusat Ilmiah Negara sehubungan dengan trombosis portal dan pembuluh darah hati sendiri, trombosis cabang kecil arteri pulmonalis, perkembangan komplikasi infeksius, dengan asites yang meningkat dengan cepat. Dilakukan terapi antikoagulan intensif, terapi antibiotik menyebabkan parsialisasi vena portal dan vena hati sendiri, penurunan asites dicatat. Kemudian, pasien disuntik dengan berat molekul rendah heparin-clexane untuk waktu yang lama.

Saat ini, parameter laboratorium disimpan hemolisis pasien - penurunan hemoglobin untuk 60-65 g / L (normal 120-150 g / l), retikulositosis 80% (norma - 0,7-1%), peningkatan tingkat LDH ke 5608 U / l (norm - 125-243 E / L), hiperbilirubinemia sampai 300 μmol / l (normanya adalah 4-20 μmol / l). Immunophenotyping darah perifer - total nilai erythrocytic clone APG 41% (norma - 0), granulosit - FLAER- / CD24- 97,6% (norma - 0) Monosit - FLAER- / CD14 - 99,3% (norma - 0) . Terapi penggantian konstan dengan sel darah merah dicuci (2-3 transfusi setiap 2 bulan), asam folat, sediaan zat besi, vitamin B ₁₂ dilakukan . Dengan risiko trombogenik yang sangat tinggi, terapi dengan warfarin (INR 2.5) dilakukan. Pasien masuk dalam daftar APG nasional untuk merencanakan pengobatan dengan obat ekulizumab.

Kasus klinis kombinasi anemia aplastik dan hemoglobinuria nokturnal paroksismal

Pasien E., 22 tahun. Keluhan kelemahan umum, tinnitus, gusi berdarah, memar pada tubuh, penurunan berat badan 3 kg, suhu tubuh meningkat menjadi 38 g.

Permulaan penyakitnya bertahap, sekitar 1 tahun, saat memar di tubuh mulai muncul. Enam bulan yang lalu, gusi berdarah bergabung, kelemahan umum meningkat. Pada bulan April 2012, terjadi penurunan hemoglobin menjadi 50 g / l. CRH diadakan terapi vitamin di ₁₂, suplementasi zat besi tidak menghasilkan efek positif. Pada bagian hematologi RCB - anemia berat, Hb - 60 g / l, leukopenia 2.8x10 ⁹ / l (norm - 4,5-9x10 ⁹ / l), trombopenia 54x10 ⁹ / l (norm - 180-320x10 ⁹ / l), meningkat LDG - 349 Е / л (normanya adalah 125-243 Е / л).

Menurut biopsi aspirasi sumsum tulang, penurunan kuman megakaryocyte. Imunofenotip darah perifer - nilai total klon APG eritrosit 5,18%, granulosit - FLAER- / CD24 - 69,89%, Monosit - FLAER- / CD14 - 70,86%.

Pasien ditransfusikan tiga kali dengan massa eritrosit. Saat ini, kemungkinan transplantasi sel induk allogeneic atau penunjukan terapi biologis sedang dipertimbangkan.

Asisten Departemen Terapi Rumah Sakit KSMU Kosterina Anna Valentinovna. Metode modern untuk diagnosis dan pengobatan hemoglobinuria nokturnal paroksismal // Pengobatan praktis. 8 (64) Desember 2012 / volume 1

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]