Metode pembedahan tuberkulosis

Metode pembedahan penelitian dalam phthisiology - berbagai manipulasi invasif atau operasi "kecil" dengan penggunaan instrumen bedah khusus, peralatan dan peralatan diagnostik.

Terlepas dari pengalaman klinis yang hebat dari ahli phthisiatricians domestik dan berbagai metode diagnostik, dalam beberapa kasus, ada kebutuhan untuk menerapkan metode penelitian semacam itu yang memerlukan kondisi dan keterampilan khusus dari personil bedah.

Tujuan metode penyidikan bedah adalah untuk menetapkan atau mengklarifikasi diagnosis tuberkulosis, tingkat prevalensi dan aktivitas proses, adanya atau tidak adanya komplikasi. Dalam beberapa kasus, metode penelitian bedah dapat digunakan untuk menetapkan penyakit bersamaan atau kompetitif.

Tugas metode penelitian bedah:

• mendapatkan bahan patologis untuk studi sitologi, bakteriologis atau morfologi;
• pemeriksaan langsung dan palpasi (termasuk instrumental) paru, rongga pleura, mediastinum, kelenjar getah bening dan organ lainnya;
• pengenalan zat diagnostik atau obat-obatan di rongga dan fistula.

Semua metode diagnosis bedah (dengan mempertimbangkan tingkat keancaran sarana dan metode yang digunakan) dibagi menjadi 3 kelompok utama: metode jarum suntik, operasi diagnostik "kecil" dan intervensi endosurgis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Metode asik penelitian tuberkulosis

Metode penelitian jarum mengusung tusukan rongga pleura dan biopsi jarum transthoracic.

Membawa jarum ke organ atau jaringan yang diteliti membutuhkan penilaian awal hubungan topografikal dan anatomis dan pembentukan lokalisasi lokasi tusukan yang tepat dengan bantuan metode diagnosis radiasi: fluoroskopi polipensional, radiografi, CT dan ultrasound.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Tusuk rongga pleura

Tusuk rongga pleura - pengenalan jarum melalui jaringan lunak dinding dada ke dalam rongga pleura untuk menerima dan mengeluarkan cairan atau udara.

Indikasi utama: pleuritis eksudatif atau tiriskan, empiema pleura, perdarahan intrapleural, pneumotoraks, hidropneumotoraks.

Setiap phthisiatrician harus tahu cara melakukan tusukan pleura. Persiapan khusus pasien tidak diperlukan. Tusukan pleura dilakukan pada posisi duduk pasien (jika kondisi pasien memungkinkan). Untuk memperluas ruang interkostal, bahu ditarik ke atas dan ke depan. Manipulasi dilakukan dengan anestesi infiltrasi lokal pada kulit dan jaringan lunak dinding dada. Jika ada cairan bebas di rongga pleura, tempat klasik untuk tusukan dinding dada adalah ruang interkostal ketujuh atau kedelapan antara garis tengah aksilaris dan skapula. Tusukan cairan yang dienkapsulasi dilakukan dengan mempertimbangkan data penelitian sinar X atau ultrasound. Pada pneumotoraks, tusukan dilakukan di bagian antero-superior rongga pleura.

Tusukan pleural dilakukan dengan jarum standar dengan panjang dan ketebalan yang berbeda. Dihubungkan dengan semprit dengan sebuah keran transisi atau tabung silikon (untuk menghindari udara masuk ke rongga pleura). Jarum tersebut dilewatkan melalui ruang interkostal sepanjang tepi atas rusuk yang mendasarinya. Selama tusukan itu diinginkan untuk benar-benar menghapus seluruh isi rongga pleura untuk mencapai keketatan. Untuk perpindahan bertahap organ mediastinum, sejumlah besar cairan harus dilepaskan perlahan. Dalam beberapa kasus (purulen pleuritis, perdarahan terus intrapleural, kurangnya sesak jaringan paru) pleura tusukan akhir thoracentesis rongga dengan solusi antiseptik dengan mencuci dan pengeringan. Dari cairan yang diperoleh selama tusukan, sampel untuk pemeriksaan bakteriologis, menentukan kerapatan relatif cairan, komposisi sel, jumlah protein dan glukosa dibawa ke dalam tabung steril.

Komplikasi yang paling umum dari tusukan pleura adalah tusukan paru dengan perkembangan pneumotoraks atau pendarahan. Pneumotoraks dieliminasi oleh tusukan pleura berulang, perdarahan biasanya berhenti sendiri atau setelah pemberian agen haemostatik. Pencegahan pemeliharaan komplikasi: definisi yang hati-hati tentang lokasi tusukan dan arahan jarum, ketaatan ketat terhadap teknik tusukan.

Biopsi jarum

Biopsi sudut terkadang merupakan satu-satunya metode untuk menetapkan diagnosis morfologi yang akurat untuk lesi paru-paru, pleura, kelenjar getah bening perifer dan intrathoracic. Untuk mendapatkan biopsi, jarum khusus digunakan. Berbagai pendekatan dapat digunakan: tusukan konvensional formasi dangkal, pendekatan transbronkial, transthoracic, endosurgical.

Biopsi aspirasi aspirasi adalah manipulasi diagnostik, tusukan organ atau jaringan yang dipelajari, untuk mendapatkan bahan seluler untuk pemeriksaan sitologi dengan aspiran ke dalam lumen jarum.

Indikasi untuk biopsi aspirasi jarum: kelenjar getah bening atau kelenjar getah bening perifer, formasi intrathoracic dan intrapulmonary. Berbatasan langsung dengan dinding dada.

Tusukan formasi dangkal dilakukan dengan mempertimbangkan data pemeriksaan dan palpasi, biasanya tanpa anestesi. Gunakan jarum konvensional untuk injeksi intramuskular dengan cannula dari jarum suntik sekali pakai.

Dengan pengaturan pendidikan patologi yang dalam (dalam vaginopleural atau intrapulmonary), penelitian dilakukan dengan anestesi lokal, di bawah fluoroskopi atau CT. Gunakan jarum tipis 10-16 cm. Tempat tusukan ditentukan oleh jarak terpendek ke tempat jaringan yang sedang diperiksa. Dalam jarum ringan disuntikkan saat inspirasi dangkal, setelah itu pasien diminta bernafas dangkal dan tidak batuk. Untuk mencegah obturasi lumen dengan epidermis kulit atau jaringan lunak dinding toraks, jarum dimasukkan dengan mandrel. Posisi jarum di jaringan dipantau oleh fluoroskopi atau CT. Hal ini memungkinkan Anda untuk menentukan perubahan posisi yang paling akurat dan jika perlu. Mandrin dilepas, jarum dihubungkan ke semprit dan aspirasi isinya dilakukan. Isi jarum dikeluarkan ke kaca persiapan skim dan smear disiapkan untuk pemeriksaan sitologi, yang dilakukan segera selama tusukan (jika perlu, aspirasi jaringan dapat segera diulang).

Efektivitas verifikasi sitologi dengan biopsi aspirasi jarum paling tinggi dalam diagnosis proses tumor dan mencapai 97%. Untuk penyakit non-tumor, teknik ini kurang efektif, karena diagnosis yang tepat memerlukan pemeriksaan histologis.

Komplikasi dengan biopsi aspirasi terjadi biasanya hanya dengan tusukan transthoracic. Komplikasi yang paling sering adalah pendarahan dan pneumotoraks. Untuk menghindari komplikasi semacam itu, orang tidak boleh menusuk lesi radikal yang sangat dekat. Biopsi harus dilakukan secepat mungkin, tidak membiarkan amplitudo pernapasan yang besar selama penelitian berlangsung.

Kontraindikasi terhadap biopsi aspirasi transthoracic - pelanggaran pembekuan darah, emfisema berat, penyakit kardiovaskular yang parah bersamaan, hipertensi arterial.

Biopsi tusukan khusus (trepanasi) adalah tusukan diagnostik dari entitas patologis yang sedang dipelajari untuk mendapatkan bahan jaringan untuk pemeriksaan histologisnya dengan jarum khusus.

Indikasi untuk biopsi tusukan jarum dalam praktik phthisiatric: formasi paru membulat (tidak termasuk sifat tumor formasi), infiltrat intrapulmoner secara dangkal atau kelompok fokus, pleurissi rekuren kronis yang tidak diketahui, disertai dengan penebalan tajam pleura.

Kontraindikasi mirip dengan kontraindikasi terhadap biopsi aspirasi. Transthoracic tusukan biopsi dilakukan dengan bantuan jarum biopsi khusus dari berbagai desain. Persyaratan utama untuk jarum: keandalan penggunaan, atraumatik dan keamanan bagi pasien, kemungkinan mendapatkan fragmen jaringan yang cukup untuk pemeriksaan histologis.

Struktur jarum biopsi paling banyak adalah sama: mereka terdiri dari jarum dan stiletto, yang bahannya diambil. Selama manipulasi, stylet dikeluarkan dari jarum, dan tisu dipotong dan dipotong, lalu ditarik kembali ke dalam lumen jarum. Mekanisme untuk menangkap dan memotong biopsi tergantung pada desain stylet: lebih sering split, hooked dan finished stiletto digunakan. Dalam beberapa kasus, boraks, termasuk ultrasonik, digunakan untuk mengumpulkan bahan.

Transthoracic puncture biopsy lebih traumatis daripada aspirasi. Dalam hal ini, keakuratan jarum masuk ke jaringan uji adalah penting, ini dikendalikan oleh metode diagnostik radiasi. Metode yang paling akurat adalah pemindaian ultrasonografi CT dan polyposive menggunakan adaptor tusukan.

Diperoleh pada biopsi tusukan, sebuah situs jaringan dapat diselidiki dengan menggunakan metode mikroskopis sitologis, histologis, bakteriologis, imunohistokimia, molekuler, yang meningkatkan efisiensi dan keandalan diagnostik. Verifikasi diagnosis dengan biopsi jarum transthoracic dimungkinkan pada 80-90% kasus. Efektivitas metode dalam diagnosis tumor ganas lebih tinggi daripada saat menentukan diagnosis penyakit inflamasi.

Komplikasi dalam studi jaringan lunak dinding dada dan pleura sangat jarang terjadi. Biopsi tusukan paru adalah manipulasi yang lebih berbahaya dan dalam beberapa kasus bisa diperumit oleh pneumotoraks, perdarahan paru, pleuritis, hemothorax, metastasis implantasi, emboli udara.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Buka operasi diagnostik

Operasi diagnostik terbuka dilakukan jika diperlukan biopsi formasi dangkal dan intrathoracic. Dalam praktik phthisiosurgical, biopsi kelenjar getah bening perifer, mediastinotomi parasternal, torakotomi diagnostik dengan biopsi paru terbuka dan pleura dilakukan.

Biopsi kelenjar getah bening perifer

Biopsi kelenjar getah bening perifer ditunjukkan pada kasus-kasus ketika manipulasi yang dilakukan sebelumnya tidak memungkinkan untuk menegakkan diagnosis, lebih sering mempelajari kelenjar getah bening serviks, aksila dan inguinal. Operasi dilakukan dengan anestesi lokal atau anestesi intravena.

Precalted (transcervical) biopsi - operasi pengangkatan selulosa dan kelenjar getah bening yang terletak di permukaan tangga depan leher. Insisi itu 3-5 cm sejajar dengan klavikula diatasnya. Untuk pemeriksaan histologis, jaringan dengan kelenjar getah bening diangkat. Komplikasi: kerusakan pada vena vagina subclavian atau eksternal, membuka rongga pleura dengan perkembangan pneumotoraks.

Dengan biopsi kelenjar getah bening aksila, sayatan 3-5 cm dilakukan di ketiak. Peningkatan kelenjar getah bening tidak selalu mudah dikenali karena sejumlah besar lemak subkutan. Keluarkan dengan hati-hati, agar tidak merusak pembuluh dan saraf aksilaris.

Kelenjar getah bening inguinal lebih mudah dijangkau yang berada tepat di bawah kulit dan bisa dengan mudah dilepas melalui sayatan kecil.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Buka biopsi paru

Biopsi terbuka - menerima biopsi paru-paru, pleura atau kelenjar getah bening dengan membuka rongga toraks atau mediastinum. Metode ini digunakan untuk penyakit difus dan disebarluaskan di paru-paru, pleuritis dan limfadenopati intrathoracic dari suatu kejadian yang tidak diketahui, dan juga pada kasus ketika manipulasi yang dilakukan sebelumnya mencegah diagnosis.

Operasi dilakukan dengan anestesi dari interkostal atau akses parasternal. Selama operasi, instrumen bedah konvensional digunakan. Dalam kasus sayatan kecil (mini-torakotomi), peralatan video dan instrumen endosurgical (operasi bantu video) kadang-kadang digunakan untuk pemeriksaan yang lebih baik terhadap rongga pleura dan biopsi daerah dalam paru-paru atau kelenjar getah bening radikal. Dengan lesi paru yang menyebar atau menyebar, reseksi marjinal paru yang terkena dilakukan. Bila pleura terpengaruh, biopsi gipoint dilakukan dari beberapa bagian pleura. Bila kelenjar getah bening terpengaruh - limfadenektomi dari satu atau lebih nodus akar paru dan mediastinum.

Keuntungan biopsi terbuka: tingkat keandalan yang tinggi, kemungkinan mendapatkan spesimen biopsi besar dari satu dan beberapa bagian pleura, paru-paru atau kelenjar getah bening. Bahan yang dihasilkan ditempatkan dalam wadah yang teridentifikasi dan digunakan untuk berbagai penelitian (morfologi, bakteriologis, kebal). Setelah operasi, tabung silikon drainase dibiarkan selama 1-2 hari di rongga pleura. Komplikasi biopsi terbuka serupa dengan komplikasi operasi standar pada paru-paru (pneumotoraks, hidrotoraks, hemothorax, gagal napas, infeksi), namun kurang umum (kurang dari 1% kasus).

Operasi endosurgis

Operasi endosurgical banyak digunakan dalam diagnosis. Untuk penerapannya, tusukan atau sayatan kecil digunakan, melalui instrumen yang menerangi dan optik, kamera televisi, instrumen endosurgik khusus diperkenalkan ke dalam rongga pleura atau mediastinum. Dalam phthisiology yang paling banyak digunakan adalah thoracoscopy (pleuroskopia) dan mediastinoscopy.

[31], [32], [33]

Torakoskopi

Thoracoscopy memungkinkan Anda untuk mempelajari secara rinci bagian rongga pleura dan (jika perlu) untuk melakukan biopsi dari berbagai bagian pleura, paru-paru dan mediastinum.

Untuk video-thoracoscopy, thoracoscopes digunakan dengan sudut pandang yang berbeda, kamera video. Iluminator, monitor dengan gambar warna, peralatan perekaman, peralatan bedah tambahan untuk berbagai manipulasi terapeutik.

Tidak adanya fusi pleura dan kolapsnya paru-paru oleh 1/2 - 1/3 dari volume adalah kondisi yang diperlukan untuk melakukan videotorakoscopy. Operasi ini sering dilakukan dengan anestesi dengan intubasi bronkus yang terpisah dan mematikan satu paru dari ventilasi. Jika ada rongga residu kaku di dada, kaki kaku dikompres secara kaku, penelitian dilakukan dengan anestesi lokal. Thoracoscope optik dimasukkan ke dalam rongga pleura melalui trocar (thoracoport). Hubungkan dengan kamera video dan lakukan pemeriksaan rongga pleura. Untuk melakukan berbagai prosedur bedah diberikan 2-3 manipulasi lebih lanjut dari trocar melalui mana instrumen endosurgical khusus beroperasi biopsi atau manipulasi terapi yang diperlukan (pemisahan adhesi, menyikat gigi berlubang, penghapusan struktur patologis). Gambar dada dari rongga pleura difoto atau direkam pada kamera video digital.

Videotoracoscopy banyak digunakan dalam diagnosis berbagai pleurisasi eksudatif dan lesi disemininasi dari etiologi samar ringan.

Dengan pleurisy eksudatif, videotoracoscopy dilakukan setiap saat. Pada tahap awal penyakit (sampai 2 bulan), hanya memiliki nilai diagnostik. Dalam istilah selanjutnya (2-4 bulan), setelah pengorganisasian eksudat dengan deposisi fibrin, pengembangan penutupan adhesi dan rongga dengan bantuan videothoracoscopy, rongga pleura disanitasi dengan pleurektomi parsial dan dekortasi paru.

Dengan lesi paru yang disebarluaskan, tidak ada gambaran spesifik mengenai penyakit ini, sehingga pasien ini sering menjalani biopsi paru-paru. Videotoracoscopy memungkinkan Anda untuk memeriksa dengan meningkatkan bagian "curiga" dari rongga pleura dan paru-paru. Dengan lesi yang terletak secara dangkal, metode yang paling sederhana dan efektif adalah biopsi gingiva paru-paru. Dengan fokus yang terletak di paru-paru, reseksi tepi ditunjukkan. Dengan bantuan videothoracoscope, bagian paru-paru dipilih dan diikat dengan stapler endo.

Komplikasi: perdarahan, emfisema subkutan, ketidakhadiran aerostasis yang berkepanjangan. Frekuensi komplikasi bila dilakukan oleh spesialis dengan pengalaman manipulasi yang ekstensif tidak melebihi 1%. Kontraindikasi pada videothoracoscopy: gagal napas dan pengaburan rongga pleura. Kekurangan metode: kebutuhan akan ventilasi terpisah paru-paru dan ketidakmampuan untuk meraba paru-paru dan struktur rongga dada lainnya.

Mediastinoskopiya

Mediastinoscopy adalah operasi diagnostik dengan pemeriksaan mediastinum anterior dengan mediastinoscope atau mediastinoscope video yang terhubung ke monitor.

Mediastinoskopi dilakukan dengan anestesi umum. Pada permukaan depan leher di sepanjang tepi sternum, kulit dan jaringan lunak leher dipotong ke dinding depan trakea. Finger membentuk ruang terowongan pretracheal ke mana Mediastinoscopy dan di bawah kontrol visual yang dilakukan tusukan atau menghapus (paratrakeal dan bifurkasi kelenjar getah bening Keuntungan video yang :. Ketersediaan image tidak hanya ahli bedah, tetapi juga untuk asisten, kemampuan (belajar, optimal pencahayaan dan kejernihan gambar, kemampuan untuk peningkatan dan penyimpanannya di database komputer. Alat sempurna untuk operasi mediastinoskopi berkontribusi pada peningkatan keamanan operasi.

Mediastinoskopi dalam phthisiology digunakan untuk mengklarifikasi penyebab limfadenopati mediastinum terhadap etiologi yang tidak jelas. Seringkali dilakukan pada sarkoidosis, tuberkulosis dan limfogranulomatosis. Frekuensi komplikasi dengan mediastinoscopy tidak melebihi 1-2%. Kemungkinan pendarahan, pneumotoraks, kerusakan saraf pada laring.