Nebroblastoma

Nephroblastoma adalah tumor ganas embrio yang kongenital ginjal.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologi

Insiden nephroblastoma. Dibandingkan dengan tumor padat ganas lainnya pada masa kanak-kanak, relatif tinggi - 7-8 kasus per 1 juta anak di bawah usia 14 tahun per tahun. Risiko tertular nephroblastoma memiliki 1 dari 8000-10.000 anak-anak. Tumor ini terdeteksi terutama pada usia 1-6 tahun. Pasien berusia di atas 6 tahun menghasilkan sekitar 15%.

Pada 5-10% kasus, nephroblastoma bilateral didiagnosis. Kekalahan ginjal kedua bukanlah hasil metastasis, namun manifestasi tumor multipel primer. Nephroblastomas bilateral muncul lebih awal dari satu sisi: usia diagnosis rata-rata adalah 15 bulan dan 3 tahun.

[9], [10], [11], [12], [13]

Penyebab nephroblastoma

Nefroblastoma terjadi selama embriogenesis akibat pelanggaran penanda dan diferensiasi jaringan ginjal. Sampai sepertiga pasien dengan nephroblastoma juga mengalami cacat perkembangan yang terkait dengan gangguan embriogenesis lainnya, sementara nefroblastoma dapat berperan sebagai bagian integral dari beberapa sindrom keturunan. Munculnya nephroblastoma dan defek perkembangan dikaitkan dengan efek selama embriogenesis dari satu faktor dimana jaringan janin bereaksi dengan berbagai gangguan.

Nephroblastoma dan sindrom herediter

Malformasi kongenital tercatat pada 12-15% kasus nephroblastoma. Paling sering mengungkapkan kelainan seperti aniridia, hemihipertrofi, sindrom Beckwith-Wiedemann, malformasi dari sistem urogenital (WAGR-Syndrome, sindrom Denys-Drash), malformasi dari sistem muskuloskeletal, hamartomas (hemangioma, beberapa Nevi, "kopi noda" di kulit), dll.

Aniridia kongenital tercatat pada 1 dari 70 pasien dengan nephroblastoma. Dalam kasus ini, sepertiga anak dengan aniridia spontan kemudian mengembangkan nefroblastoma. Dengan nephroblastoma, katarak, glaukoma kongenital, microcephaly, perkembangan psikomotor tertunda, dismorphism kraniofasial juga dapat dideteksi. Anomali aurikel, retardasi pertumbuhan, kriptorkid, hipospadia, ginjal tapal kuda. Kelainan kromosom pada kasus seperti itu diwujudkan dengan penghilangan di lengan pendek gen kromosom 11 (Pr13) - WT-1.

Hemihipertrofi kongenital paling sering dikombinasikan dengan nephroblastoma, tapi juga dapat dikombinasikan dengan tumor korteks adrenal, tumor hati, hamartoma, neurofibromatosis, sindrom Russell Silver (dwarfisme).

Sindrom Beckwith-Wiedemann memanifestasikan janin ginjal hiperplastik vistseromegaliey, korteks adrenal, pankreas, gonad, dan hati, macroglossia, malformasi dari dinding anterior abdomen (omfalokel, hernia umbilikalis, diastasis recti) hemihipertrofi, mikrosefali, retardasi psikomotor,  hipoglikemia, postnatal gigantisme somatik, malformasi auricle. Sindrom ini dikombinasikan tidak hanya dengan nefroblastoma, tetapi juga dengan tumor lainnya embrional: neuroblastoma, rhabdomyosarcoma, hepatoblastoma, teratoblastomoy. 20% individu dengan sindrom Beckwith-Wiedemann mengembangkan nephroblastoma bilateral dengan pertumbuhan tumor metafora atau sinkronis. Tempat gen yang bertanggung jawab atas sindrom Beckwith-Wiedemann terletak pada kromosom 11p5 (gen WT-2).

Anak-anak yang cenderung terkena nefroblastoma (bawaan aniridia, hemihipertrofi kongenital, sindrom Beckwtth-Wiedetnann) harus diskrining setiap 3 bulan sampai mereka mencapai usia enam tahun.

Anomali dalam pengembangan sistem genitourinari (ginjal tapal kuda, displasia ginjal, hipospadia, kriptorkismus, penggandaan sistem pengumpulan ginjal, penyakit ginjal kistik) juga dikaitkan dengan mutasi pada kromosom 11 dan dapat dikombinasikan dengan nephroblastoma.

Sindroma WAGR (nephroblastoma, aniridia, malformasi sistem genitourinari, perkembangan psikomotor tertunda) dikaitkan dengan penghilangan kromosom 11p13 (gen WT-1). Gambaran sindroma WAGR adalah perkembangan gagal ginjal.

Sindrom Denys-Drash (nephroblastoma, glomerulopathy, malformasi sistem genitourinari) juga dikaitkan dengan mutasi titik pada lokus 11p13 (gen WT-1).

Malformasi sistem muskuloskeletal (kaki pengkor, dislokasi pinggul kongenital, patologi tulang rusuk bawaan, dll.) Terdeteksi pada 3% pasien dengan nefroblastoma.

Sindrom Ferlmann, Sotos, Stmpson-Golaby-Behemel - sindrom yang disebut dengan pertumbuhan berlebihan, perkembangan prenatal dan postnatal yang dipercepat dalam bentuk macroglossia, nephromegalia, macrosomia. Dengan sindrom ini, nephroblastoma dan nephroblastomatosis dapat berkembang - persistensi jaringan ginjal embrionik (blastema), yang lebih sering bersifat bilateral. Frekuensi nephroblastomatosis kira-kira 20-30 kali lebih tinggi dari kejadian nephroblastoma. Nephroblasmosis berpotensi berkembang menjadi nefroblastoma, skrining ultrasound dinamis diperlukan.

[14], [15], [16]

Gejala nephroblastoma

Nephroblastoma bisa disembunyikan untuk waktu yang lama. Selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun, tidak ada kelainan pada perkembangan anak - selama periode ini, tumor tumbuh perlahan. Kemudian tingkat perkembangan tumor meningkat - mulai saat ini pertumbuhan nephroblastoma yang cepat dimulai. Gejala utamanya adalah adanya pembentukan yang teraba di rongga perut.

Sebagai aturan, kesejahteraan subjektif anak tetap memuaskan. Karena sebelum mencapai ukuran tertentu nefroblastoma tidak menimbulkan ketidaknyamanan, anak mungkin tidak memperhatikan tumor atau menyembunyikannya dari orang tua. Biasanya, orang tua, sebagai aturan, saat mandi dan mengganti baju, temukan asimetri perut dan tumor yang teraba pada anak. Namun, bahkan tumor besar, sampai menyebabkan asimetri dan bertambahnya perut, bisa luput dari perhatian.

Intoksikasi yang ditandai dicatat, sebagai aturan, hanya dalam kasus yang terbengkalai. Tidak lebih dari 25% pasien mengamati gejala seperti macrogematuria yang disebabkan oleh ruptur subkapsular nefroblastoma, dan hipertensi yang terkait dengan hiperenemiaemia.

Nefroblastoma ditandai dengan metastasis hematogen dan limfatik. Sedangkan metastasis limfogen lebih awal. Kelenjar getah bening rusak di gerbang ginjal, nodus para-aorta dan kelenjar getah bening di gerbang hati. Dengan nephroblastoma, Anda bisa melihat trombus tumor di vena cava inferior.

Formulir

Struktur histologis dan klasifikasi histologis

Nephroblastoma berasal dari blastema metanephalik primitif dan ditandai dengan heterogenitas histologis. Sekitar 80% dari semua kasus nephroblastoma merupakan varian klasik atau tiga fase tumor, yang terdiri dari sel-sel dari tiga jenis: epitel, blastema dan stroma. Juga, jenis epitel didominasi dominan, terutama blastema dan jenis tumor yang didominasi stroma, sementara kandungan salah satu komponen harus paling sedikit 65%. Beberapa tumor bisa bersifat bifasik dan bahkan monofasik.

Pementasan histologis untuk Smldr / Harms melibatkan alokasi tiga derajat keganasan tumor ginjal pada anak-anak yang terkait dengan prognosis penyakit ini (Tabel 66-1).

[17], [18], [19], [20]

Pementasan klinis

Saat ini, kelompok SIOP (Eropa) dan NWTS (Amerika Utara) menggunakan satu sistem untuk stadium nephroblastoma.

• Stadium saya - tumor dilokalisasi di dalam ginjal, kemungkinan penghapusan lengkap.
• Tahap II - tumor menyebar ke luar ginjal, mungkin selesai dipecat;
  • perkecambahan kapsul ginjal dengan menyebar ke selulosa perikardial dan / atau ginjal:
  • kekalahan kelenjar getah bening regional (stadium IIN +);
  • kekalahan dari pembuluh adrenal;
  • keterlibatan ureter.
• Tahap III - tumor menyebar di luar ginjal, mungkin tidak lengkap
  • hapus:
  • dalam kasus biopsi insisi atau aspirasi;
  • ruptur pra atau intraoperatif;
  • metastase per peritoneum:
  • lesi kelenjar getah bening intra-abdomen, kecuali daerah (tahap III N +):
  • efusi tumor ke dalam rongga perut;
  • penghapusan non-radikal
• Tahap IV - adanya metastasis jauh.
• Tahap V - bilateral nephroblastoma.

[21]

Diagnostik nephroblastoma

Palpasi abdomen jika terjadi pembentukan tumor seperti yang terungkap di dalamnya harus dilakukan dengan hati-hati, karena akibat trauma yang berlebihan, tumor pseudocapsule dapat pecah dengan perkembangan perdarahan intra-abdominal dan pembenihan total rongga perut oleh sel tumor. Untuk alasan yang sama, seorang anak dengan nephroblastome perlu mengamati suatu rezim pelindung (istirahat, pencegahan jatuh dan memar).

Topeng yang paling umum nefroblasgomy - rakhitis. Gejala umum rakhitis dan nephroblastoma adalah peningkatan di perut dan terbukanya aperture bawah toraks. Gejala keracunan tumor (pucat, capriciousness, nafsu makan yang buruk, penurunan berat badan) juga bisa salah untuk tanda rakhitis.

Seperti halnya tumor ganas lainnya, diagnosis nephroblastoma didasarkan pada temuan morfologis. Namun, sehubungan dengan nephroblastoma, pengecualian dapat dilakukan terhadap aturan biopsi sebelum dimulainya kemoradioterapi. Selama integritas biopsi pelanggaran terjadi pseudokapsul, dan tertutup dalam detritus tumor pseudokapsul memiliki karakter lembek tersebar di seluruh perut, yang meningkatkan prevalensi tumor, stadium klinis dari perubahan penyakit (secara otomatis menerjemahkan dalam langkah III), dan memperburuk prognosis. Oleh karena itu, pada pasien sampai usia 16 tahun, diagnosis nephroblastoma ditetapkan dengan pemeriksaan konservatif yang tidak memasukkan biopsi aspirasi dan insisi. Ini difasilitasi oleh adanya tanda diagnostik nefroblastoma yang jelas, mengurangi kesalahan diagnostik sampai minimum yang tidak signifikan.

Pada saat yang sama, protokol NWTS Amerika menyarankan penyingkiran awal ginjal dari tumor atau biopsi, bahkan dengan resectability tumor yang dapat dipertanyakan. Sesuai dengan strategi NWTS, pendekatan ini menghindari kesalahan diagnosis konservatif dan untuk melakukan audit menyeluruh dari rongga perut, menghilangkan atau menemukan kelenjar yang terkena metastasis getah bening dan tumor berlawanan ginjal (untuk data NWTS, 30% dari tumor nefroblastoma bilateral ginjal kedua tidak dapat divisualisasikan dengan metode diagnosis konservatif).

Diagnosis fokus utama tumor didasarkan pada pencarian tanda khas nefroblastoma dan pengucilan penyakit lainnya. Lingkaran diagnosis diferensial mencakup malformasi ginjal, hidronefrosis, tumor neurogenik dan tumor lain dari ruang retroperitoneal, tumor hati.

Laboratorium dan penelitian instrumental

Ultrasound rongga perut. Ketika ultrasound terdeteksi, formasi non-seragam yang berasal dari ginjal erat kaitannya dengan sisa-sisa ginjal yang hancur. Sebuah trombus tumor pada vena cava inferior dapat divisualisasikan. Dengan tumor yang berasal dari organ lain, ginjal akan tercampur, cacat. Ketika hidronefrosis dengan ultrasound mengungkapkan perluasan sistem pengumpulan ginjal, penipisan parenkimnya.

Urografi ekskretori mengungkapkan dalam survei bayangan pembentukan tumor, mendorong loop usus. Pada gambar berikutnya, ada "mute" ginjal atau deformitas, perpindahan sistem kelopak dan panggul ginjal dan penundaan evakuasi media kontras terdeteksi. Dalam kasus tumor yang tidak muncul dari ginjal, urografi ekskretoris memiliki ginjal "bisu"

Jangan dideteksi, kontras media kontras tidak khas, tapi biasanya pencampuran sistem kelopak dan panggul dari ginjal dan ureter. Dengan hidronefrosis, perluasan sistem cup-and-pelvis dan deformasi "seperti koin" dari cangkir sering dicatat, sering dikombinasikan dengan megaureter dan refluks vesikoureteral.

Pencitraan resonansi komputer atau magnetik menunjukkan adanya pembentukan tumor yang berasal dari ginjal, dan memberikan informasi tambahan tentang prevalensi dan asosiasi tumor dengan organ sekitarnya.

Angiografi dilakukan jika terjadi keraguan dalam diagnosis. Angiogram mengungkapkan jaringan patologis pembuluh darah, mengungkapkan sumber suplai darah - arteri ginjal (dengan tipe utama suplai darah).

Angiographically dan dengan duplex Doppler berwarna duplex, trombus tumor dapat divisualisasikan pada vena cava inferior.

Studi radioisotop pada ginjal - renoscintigraphy - memungkinkan untuk mengevaluasi fungsi ginjal total, dan secara terpisah fungsinya masing-masing.

Yang terpenting adalah diagnosis banding antara nephroblastoma dan neuroblastoma. Karena gambaran klinis dan diagnostik untuk tumor ini mungkin sangat mirip dalam beberapa kasus. Oleh karena itu, pada semua pasien dengan diagnosis primer, pemeriksaan myelogram diperiksa untuk menyingkirkan metastase neuroblastoma ke dalam sumsum tulang, dan juga memeriksa ekskresi katekolamin dalam urin.

Temuan kemungkinan metastasis termasuk dada X-ray (jika diperlukan - X-ray computed tomography (CT)], USG perut dan retroperitoneum juga berfungsi untuk mengevaluasi kemungkinan metastasis pada kelenjar daerah getah bening, hati, dan organ-organ lain dan jaringan, serta eksudat diagnostik dalam rongga perut .

[22], [23], [24]

Wajib dan penelitian tambahan pada pasien dengan dugaan nephroblastoma

Studi wajib

• Survei fiskal penuh dengan penilaian status lokal
• Tes darah klinis
• Analisis klinis urin
• Tes darah biokimia (elektrolit, protein total, tes hati, kreatinin, urea, latdehidrogenase, fosfat alkali, metabolisme kalsium fosfat) Coagulogram
• UEI rongga perut dan ruang retroperitoneal
• RCC (MRI) rongga perut dan ruang retroperitoneal dengan kontras intravena
• Radiografi rongga dada dalam lima proyeksi (lurus, dua sisi, dua miring)
• Tulang tusuk dari dua titik
• Pemeriksaan Renoscintigrafi katekolamin EKG urin
• EkoKG

Tes diagnostik tambahan

• Jika ada dugaan metastasis di paru-paru dan prolaps tumor melalui diafragma - PKT rongga toraks
• Jika ada kecurigaan metastase di otak, dan juga pada kasus sarkoma sel-ringan dan tumor rhabdoid ginjal - EchoEG dan PKT dari otak.
• Pemindaian ultrasonografi dupleks vena dari rongga perut dan ruang retroperitoneal
• Angiografi
• Dengan sulitnya diagnosis banding dengan tumor neurogenik - MIBG-scintigraphy.
• Dengan sarkoma sel yang jelas dari sklerografi ginjal dari kerangka

[25], [26]

Pengobatan nephroblastoma

Nephroblastoma adalah tumor ganas padat pertama pada anak-anak, yang perawatannya di onkologi anak mendapat hasil yang menggembirakan. Saat ini, pengobatan kompleks nephroblastoma sedang digunakan. Rencana pengobatan meliputi kemoterapi, operasi radikal dalam volume tumor nephroureterectomy dan terapi radiasi.

Tumor dikeluarkan dari akses laparotomi medial. Pilihan akses lainnya adalah kesalahan besar, karena hanya mid-laparotomy yang memberikan kesempatan yang cukup untuk revisi rongga perut, tumor-neuroneuretectomy dan penghilangan kelenjar getah bening yang dipengaruhi oleh metastase. Bila tumor berukuran besar, masuk ke organ tetangga (diafragma, hati), membutuhkan thoracophrenicoparotomy. Tumor diangkat dengan satu blok. Kita harus memberi perhatian khusus pada pencegahan pecahnya tumor intraoperatif, ligasi awal pembuluh darah ginjal. Pembalutan (menjahit) dan persimpangan ureter harus dilakukan setelah dimobilisasi sebatas mungkin. Hal ini diperlukan untuk mengaudit ginjal kontralateral untuk menyingkirkan lesi tumornya. Jika tanda-tanda pembesaran kelenjar getah bening di ruang retroperitoneal, para-aortik, mesenterika, di portal hati, nodus iliaka, biopsi harus dilakukan.

Pendekatan modern untuk pengobatan nephroblastoma di Eropa dan Amerika Utara serupa pada tahap melakukan neuronephrecturectomy tumor dan kemoterapi ajuvan dan terapi radiasi. Perbedaan antara mereka terdiri dalam melakukan kemoterapi pra operasi (neoadjuvant) (kombinasi dasar obat sitotoksik adalah kombinasi vincristia dan dactinomycin.) Kemoterapi praoperasi diberikan pada pasien yang berusia lebih dari 6 bulan.

Di Amerika Serikat dan Kanada, pengobatan nephroblastoma secara tradisional dimulai dengan operasi, tanpa kemoterapi pra operasi. Pengecualian adalah tumor yang tidak dapat diobati dan trombus tumor pada vena cava inferior. Dalam kasus ini, dilakukan biopsi transisieous sayatan atau aspirasi.

Pengobatan stadium V nephroblastoma

Secara tradisional, dengan nephroblastoma bilateral, indikasi untuk operasi adalah kemungkinan reseksi ginjal yang paling tidak terkena. Perawatan bedah dilakukan dalam dua tahap. Awalnya, reseksi dilakukan di dalam jaringan sehat ginjal yang paling tidak terkena dampak dengan tumor, dan setelah beberapa minggu kedua, ginjal yang paling parah terkena dikeluarkan. Kondisi yang diperlukan untuk melakukan tahap kedua perawatan bedah adalah konfirmasi fungsi yang cukup dari ginjal yang paling tidak terkena setelah reseksi.

Pengobatan nephroblastoma dengan metastase jauh

Yang paling umum adalah metastasis di paru-paru. Dengan resectability setelah kemoradioterapi, sterno- atau torakotomi dilakukan dengan pengangkatan metastase paru. Dalam kasus tanda radiologis dan RCT dari regresi lengkap metastase paru, operasi dilakukan dengan biopsi paru di lokasi yang mencurigakan.

Ramalan cuaca

Prognosis nefroblastoma tergantung pada varian histologis (mengalokasikan bentuk morfologi yang menguntungkan dan tidak menguntungkan), usia (semakin muda anak, semakin baik prognosisnya) dan stadium penyakitnya. Dengan varian histologis yang menguntungkan, hingga 95% pasien bertahan di stadium I, pada II - sampai 90%, pada III - sampai 60%. Di IV - sampai 20%. Prognosis dengan varian histologis yang kurang baik jauh lebih buruk. Prognosis untuk stadium V bergantung pada kemungkinan reseksi salah satu ginjal yang terkena.

[27]