Operasi kanker kandung kemih

Pengobatan operatif kanker kandung kemih (Ta, Tl, CIS)

Reseksi transurethral pada kandung kemih

Pemeriksaan menyeluruh kandung kemih menggunakan optik dengan sudut yang berbeda (selalu 30 °, 70 °, jarang 120 °) memungkinkan tidak hanya mendeteksi semua tumor (termasuk situs yang dicurigai CIS), tetapi juga untuk menentukan rencana operasi.

Reseksi transurethral pada kandung kemih dilakukan dengan menggunakan optik 30 ° di bawah kondisi irigasi konstan, yang mencegah luapannya. Hal ini dapat menyebabkan penipisan dinding dan risiko perforasi. Reseksi transurethral pada kandung kemih di bawah kondisi pemantauan video memberikan peningkatan (dan perbaikan) pada gambar, memungkinkan Anda mengamati operasi orang lain untuk tujuan latihan dan memungkinkan Anda mendokumentasikan keseluruhan operasi. Pertama, bagian endovezical tumor dikeluarkan oleh bagian yang terpisah, kemudian alasnya diikat ke jaringan otot yang terlihat. Materi dikirim ke studi morfologi di wadah terpisah. Bebas flotating tumor yang sangat berbeda seringkali dimungkinkan dan sebaiknya dilepas (tergores) secara loop mekanis tanpa penggunaan energi listrik, yang menghilangkan risiko perforasi. Tumor struktur padat yang berdiferensiasi rendah, serta basis tumor apapun, harus diangkat secara elektrosurgis dengan hemostasis berikutnya. Fulgurasi memperburuk kemungkinan studi morfologi berikutnya tentang persiapan bedah.

Setelah selesainya reseksi, potongan loop tambahan atau biopsi "dingin" dengan dasar tumor dilakukan untuk penentuan morfologi invasi tumor ke lapisan otot (obat tersebut merujuk pada studi morfologi secara terpisah). Evaluasi akhir kualitas hemostasis dilakukan dengan kondisi irigasi minimal atau setelah penghentiannya.

Secara tradisional, reseksi transurethral pada kandung kemih dilakukan dengan menggunakan air steril sebagai agen irigasi, karena larutan garam memiliki konduktivitas listrik, yang menyebabkan penyebaran energi listrik dari lingkaran monopolar resectoscope. Dalam beberapa dekade terakhir, lebih sering menggunakan larutan gliserol, yang harganya lebih mahal, namun memiliki kelebihan dibanding air. Resectoscopes dengan elektroda bipolar kini telah dikembangkan dan semakin banyak digunakan. Yang terakhir memungkinkan melakukan operasi dengan penggunaan larutan natrium klorida 0,9% dan mengurangi risiko iritasi refleks n. Obturatorius yang dapat menyebabkan kontraksi tajam otot adduktor paha dengan kemungkinan perforasi kandung kemih. Cegah komplikasi yang agak berat ini mungkin melalui anestesi umum dengan pengenalan relaksan otot atau dengan injeksi lokal ke fossa oklusal 20-30 ml lidokain, yang tidak selalu dapat diandalkan.

Penghapusan tumor di divertikula kandung kemih

Dalam hal ini, Anda harus berhati-hati. Penonjolan divertikulum pada selaput lendir (tanpa lapisan otot yang mendasarinya), oleh karena itu reseksi hampir pasti mengarah pada perforasi kandung kemih. Namun demikian, dengan tumor yang sangat terdiferensiasi, kemungkinan untuk melakukan reseksi dan koagulasi dasar tumor. Dalam kasus perforasi, drainase transurethral berkepanjangan kandung kemih (5 hari) memberikan penyembuhan. Dengan tumor derajat rendah dari divertikulum, reseksi kandung kemih atau kistektomi radikal ditunjukkan. Tumor yang terletak di dinding depan atau bagian bawah kandung kemih bisa sulit diakses. Minimal pengisian tekanan kandung kemih dan suprapubik memudahkan pengangkatan tumor tersebut. Sangat jarang, terutama pada pasien yang terlalu gemuk, TUR kandung kemih hanya mungkin melalui uretra sementara yang diterapkan sementara.

Penghapusan tumor di uretra

Perhatian khusus membutuhkan TUR dari kandung kemih untuk tumor yang terletak di mulut ureter. Untuk mencegah tersumbatnya saluran kemih bagian atas akibat penyempitan kranitikum pada mulut ureter, hanya rejimen pemotongan yang harus digunakan, jika perlu, reseksi dari mulut itu sendiri adalah mungkin. Dalam kasus tersebut, lebih baik menguras ginjal sementara dengan kateter atau stent, atau memberikan diuresis melimpah dalam 24 jam ke depan. Untuk stadium penyakit yang tepat, tumor harus dilepas dengan lapisan otot untuk evaluasi morfologis tingkat invasi. Jika tidak, TUR berulang dari kandung kemih diperlukan. Gejala pendarahan dan iritasi minimal khas untuk periode awal pascaoperasi. Komplikasi serius ( hematuria signifikan , manifestasi klinis perforasi kandung kemih) terjadi pada kurang dari 5% kasus, meskipun pada perforasi cystography terdeteksi pada kebanyakan pasien. Pada kebanyakan kasus, perforasi extraperitoneal kandung kemih terjadi, namun perforasi intraperitoneal dimungkinkan pada tumor yang terletak di bagian bawah kandung kemih. Dengan perforasi extraperitoneal, drainase transurethral yang panjang (sampai 5 hari) dari kandung kemih cukup. Dengan perforasi intra-abdomen, operasi terbuka seringkali diperlukan. Perhatian yang cermat terhadap rincian teknis operasi (pencegahan pertumbuhan berlebih pada kandung kemih, pencegahan iritasi refleks pada saraf) dapat secara signifikan mengurangi risiko perforasi kandung kemih.

Reseksi transurethral berulang

Kadang-kadang reseksi transurethral berulang pada kandung kemih diperlukan karena ketidakmungkinan pengangkatan tumor secara total selama operasi pertama (ukuran tumor yang signifikan, ketidakmampuan anatomis, risiko perforasi, penghentian operasi secara paksa karena komplikasi intraoperatif, dll.). Tetapi lebih sering indikasi reseksi transurethral berulang untuk kandung kemih adalah penyebab lain (tumor T1 tingkat rendah, kurangnya jaringan otot dalam obat). Dengan reseksi transurethral berulang dari kandung kemih, yang dilakukan selama 6 minggu setelah operasi pertama, tumor residu di zona intervensi terungkap pada 40% kasus.

Dengan tidak adanya jaringan otot dalam persiapan bedah, tumor T1 tingkat rendah setelah intervensi berulang pada kebanyakan pasien diklasifikasikan sebagai tahap T2. Reseksi transurethral berulang dari kandung kemih mengubah taktik pengobatan pada sepertiga pasien. Sekarang umumnya diterima bahwa pasien dengan penyakit stadium T1 dan dengan tumor stadium rendah Ia memerlukan TUR kedua.

Pengobatan kanker kandung kemih (tahap T2, T3, T4)

Kistektomi radikal

Indikasi untuk kistektomi radikal:

• Kanker kandung kemih di stadium T2-T4a, N0-Nx. M0;
• Tumor risiko kanker tinggi (kanker sel transisi tingkat rendah pada tahap T1, CIS, tahan terhadap imunoterapi adjuvant tumor);
• Tipe tumor histologis sel non-transien yang tidak sensitif terhadap kemo- dan radioterapi.

"Menyimpan" kistektomi diindikasikan untuk pengobatan nonoperatif yang tidak berhasil (kemoterapi, terapi radiasi) atau reseksi kandung kemih yang tidak berhasil.

Pada kistektomi radikal, radioterapi atau operasi pra operasi tidak ditunjukkan.

Kontraindikasi terhadap kistektomi radikal

Ini termasuk morbiditas berat yang serius dan risiko operasional yang sangat tinggi untuk pasien.

Teknik sistektomi radikal melibatkan pengangkatan kandung kemih dari jaringan lemak di sekitarnya dan organ sekitarnya (vesikel prostat dan mani pada pria dan rahim dengan pelengkap pada wanita). Bagian ureter dikeluarkan di bagian juxtavezik dan, di bawah CIS, melakukan pemeriksaan kejiwaan morfologi mereka. Bila tumor terletak di daerah leher kandung kemih pada wanita atau di bagian uretra dari uretra, pria diperlihatkan melakukan operasi pembedahan (bersamaan atau di tahap kedua). Sebagian pria dapat mempertahankan potensi dengan melestarikan kumpulan neuromuskular paraprostatik (mirip dengan teknik RP).

Limfadenektomi panggul adalah bagian wajib dari kistektomi radikal. Kelenjar getah bening yang terkena pada kistektomi radikal menunjukkan pada 10% pasien stadium T1 dan pada setiap pasien ketiga pada stadium T3-T4a. Limfadenektomi memiliki nilai prognostik yang hebat, ini memungkinkan untuk menentukan kebutuhan akan kemoterapi sistemik ajuvan , dan pada beberapa pasien dengan kelainan getah bening minimal memperbaiki hasil operasi.

Meskipun ada kecenderungan yang berbeda untuk memperluas batas limfadenektomi dari zona pembuluh darah iliaka internal, eksternal, umum, daerah precrestal dan bifurkasi aorta, pengangkatan kelenjar getah bening dari daerah fiksi penyempitan sekarang dianggap sebagai standar.

Biopsi ekspres dari kelenjar getah bening yang mencurigakan memungkinkan intraoperatif untuk menentukan rencana derivasi urin (dalam pendeteksian metastase, tipe yang lebih sederhana dan aman dapat dipilih).

Komplikasi pascaoperasi dan mortalitas pada kistektomi radikal selama 2-3 dekade terakhir telah menurun secara signifikan, namun masing-masing membentuk sekitar 30 dan 3,7%. Komplikasi akhir biasanya terkait dengan pengalihan urin over tubus. Resiko impotensi tinggi dan tergantung pada usia pasien dan teknik operasi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Nasepuzyrnoe pengalihan dan penggantian urin (substitusi) dari kandung kemih

Sebagai hasil dari pengembangan intensif masalah pengalihan urin setelah kistektomi, sejumlah besar operasi berbeda diperkenalkan ke dalam praktik klinis.

Kelompok operasi inkontinensia dan penggantian gusi (substitusi) kandung kemih.

• Kutaneostomi "Basah" (saluran ureterostomi usus).
• Kutaneostomi "Dry" retention (benua) dengan penciptaan reservoir urin bertekanan rendah dari berbagai bagian usus.
  (perut, jejunum, usus besar).
• Pengambilan urin ke dalam usus (kandung kemih rektal, ureterosigmostomi, sigmorektal waduk Mainz-Pouch P).
• Pergantian kandung kemih (substitusi) dengan reservoir bertekanan rendah dibuat dari berbagai bagian usus (iliaka, kolon sigmoid kolon menaik) dan anastomosis dengan uretra membranosa.

Ureterocutaneosostomy, yang dilakukan sampai saat ini, adalah operasi paksa (kebutuhan untuk mengurangi risiko). Ureterosigmostomiyu klasik saat ini praktis tidak digunakan karena tingginya frekuensi infeksi saluran kencing dan risiko adenokarsinoma di daerah anastomosis intravena urin.

Dalam dua dekade terakhir, operasi pada pembentukan reservoir urin intestinal bertekanan rendah telah menjadi sangat populer. Prinsip menciptakan waduk bertekanan rendah didasarkan pada pembedahan intestinal antisecious, diikuti oleh pembentukan tangki sferis. Tidak adanya kontraksi isotonik pada usus memberikan tekanan rendah pada reservoir, dan bentuk bola memberikan kapasitas tinggi. Anastomosing ureter dengan reservoir dapat dilakukan dengan atau tanpa teknik antireflux. Retensi urin (kontinuitas) terjadi karena lokasi submukosa dari segmen eferen usus, yang diekskresikan pada kulit (prinsip Mitrofanov), invaginasi, atau penggunaan katup alami (katup buginium). Kateterisasi periodik reservoir dilakukan oleh pasien secara independen.

Terlepas dari kenyataan bahwa kebanyakan metode derivasi urin memberikan kualitas hidup yang baik, dalam beberapa tahun terakhir, penggunaan yang lebih dan lebih banyak ditemukan pada penggantian (substitusi) kandung kemih.

Kistektomi radikal dengan pengalihan urin adalah intervensi yang kompleks, oleh karena itu operasi harus dilakukan hanya di pusat-pusat khusus di mana operasi semacam itu dilakukan secara teratur. Keputusan akhir tentang kistektomi radikal dan pilihan metode derivasi dilakukan hanya berdasarkan informed consent pasien.

Selanjutnya pengelolaan kanker kandung kemih

Rekomendasi untuk memantau pasien dengan tumor kandung kemih superfisial setelah pengangkatannya (TUR kandung kemih) bergantung pada stadium dan tingkat diferensiasi tumor, serta faktor risiko lainnya.

Kanker dangkal kandung kemih (Ta, Tl, CIS)

Untuk pemeriksaan kontrol pasien dengan tumor dangkal kandung kemih, cystoscopy dan ultrasonography dapat dilakukan. Urografi intravena dan beberapa biopsi pada mukosa kandung kemih. Sistoskopi adalah "standar" pemantauan pasien setelah TUR kandung kemih, dan setelah 3 bulan dilakukan oleh semua pasien.

Dengan tumor tahap Ta yang sangat berbeda (sekitar 50% dari semua pasien) perlu melakukan sistoskopi pada 3 dan 9 bulan dan kemudian setiap tahun selama 5 tahun. Karakteristik morfologi tumor ini jika kambuh tetap sama pada 95% pasien.

Pasien dengan risiko tinggi (15% dari semua pasien) memerlukan sistoskopi setiap 3 bulan selama 2 tahun, maka setiap 4 bulan selama tahun ketiga setelah operasi dan setiap enam bulan selama 5 tahun. Selain itu, urografi intravena tahunan (5 tahun) diperlihatkan.

Pada pasien dengan tingkat risiko kanker rata-rata, taktik observasi sistoskopi bersifat intermediate dan bergantung pada fitur prognostik yang diberikan sebelumnya.

Jika pengobatan standar kanker kandung kemih tidak berhasil (kambuh, progresi), sebuah taktik baru dipilih. Jika tumor superfisial berkembang dengan invasi ke lapisan otot dinding kandung kemih, kistektomi radikal ditunjukkan. Pengobatan standar kanker kandung kemih harus dianggap tidak efektif dalam perkembangan penyakit (tumor primer Ta - kambuh T1). Munculnya sel kelas rendah atau pengembangan CIS. Jika kambuh (bahkan pada tahap penyakit yang sama) berkembang di awal periode pasca-TUR (setelah 3-6 bulan), pengobatan kanker kandung kemih juga harus dianggap tidak efektif. Pada beberapa pasien, perubahan imunoterapi untuk kemoterapi dapat menyebabkan remisi, namun pada tumor tingkat rendah, kistektomi radikal lebih disukai karena risiko invasi tumor yang tinggi ke lapisan otot dengan perkembangan metastase. Bahkan dengan tumor "menguntungkan", TUR berulang dengan kemoterapi intravesikal atau imunoterapi menyebabkan penurunan kapasitas kandung kemih, suatu pelanggaran yang signifikan terhadap tindakan buang air kecil, yang membuat kistektomi radikal lebih disukai.

Tumor rekuren paling sering terdeteksi pada 2 tahun pertama masa tindak lanjut. Dengan setiap kambuh penyakit ini, hitungan frekuensi pengamatan sistoskopi dimulai dari awal. Kemungkinan kekambuhan tetap ada bahkan setelah 10-12 tahun, dan pasien dengan penyakit kambuh selama 4 tahun pertama harus berada di bawah kontrol cystoscopic sepanjang hidup mereka, atau mereka melakukan kistektomi.

Dengan tumor single stage yang sangat berbeda pada tahap Ta dan tidak kambuh lagi, pengamatan bisa dihentikan setelah 5 tahun. Dalam kasus lain, perlu waktu 10 tahun, dan untuk pasien dengan risiko kanker tinggi - seumur hidup.

Ultrasonografi tidak bisa menggantikan sistoskopi. Pemeriksaan sitologis urin kurang informatif untuk tumor yang sangat terdiferensiasi, namun metode pengamatan ini dianggap berharga untuk tumor tingkat rendah (terutama CIS).

Biopsi berulang dari mukosa kandung kemih hanya ditunjukkan pada kasus kelainan visual atau hasil pemeriksaan sitologis positif pada pasien dengan CIS.

Kanker kandung kemih invasif (tahap T2, T3, T4)

Pasien setelah kistektomi radikal dan terapi radiasi harus diobservasi untuk deteksi dini perkembangan penyakit ini (kambuhan lokal, metastasis). Jika perlu, mereka diberi tindakan terapeutik tambahan ("menyelamatkan" sistektomi dengan terapi radiasi yang tidak efektif, uretrektomi atau nephroureterectomy jika terjadi kasus kanker uretra atau ureter, kemoterapi sistemik).

Yang juga penting adalah pengamatan kemungkinan efek samping dan komplikasi tuberkulosis urin dan eliminasi tepat waktu.

Setelah kistektomi radikal, studi kontrol pertama dilakukan 3 bulan setelah operasi. Ini termasuk pemeriksaan fisik, penentuan tingkat kreatinin serum dan penilaian keseimbangan asam basa, analisis urin, ultrasonografi ginjal, hati dan ruang retroperitoneal. Rontgen dada Pemeriksaan pengendalian semacam itu harus dilakukan setiap 4 bulan sekali. Dengan adanya metastasis di kelenjar getah bening (pN +), perlu dilakukan CT pada organ pelvis dan skintigrafi tulang. Pasien dengan CIS memerlukan pemeriksaan rutin tambahan pada saluran kemih bagian atas. Jika kistektomi tidak mengeluarkan uretra, perlu dilakukan pemeriksaan urethroscopy dan sitologi pembilasan dari uretra.

Setelah radioterapi untuk kanker kandung kemih, bersama dengan penelitian di atas, CT scan, sistoskopi, dan pemeriksaan sitologi urin juga telah ditunjukkan, karena bahaya terbesar terletak pada perkembangan penyakit lokal.

Prognosis untuk kanker kandung kemih

Tingkat kelangsungan hidup lima tahun pasien tergantung pada stadium penyakit dan 75% untuk tahap pT1, 63% untuk pT2, 31% untuk pT3, dan 24% untuk pT4. Faktor kedua menentukan hasil pengobatan kanker kandung kemih, adanya metastasis di kelenjar getah bening.

Terapi radiasi neoplasma invasif kandung kemih (tahap T2, T3, T4)

Tingkat kelangsungan hidup lima tahun untuk kanker kandung kemih pada tahap T2 dan T3 adalah 18-41%. Kambuh lokal berkembang pada 33-68% pasien. Pencapaian keberhasilan dalam pengobatan kanker kandung kemih hanya mungkin dilakukan dengan kerja sama dokter dengan spesialisasi yang berbeda (urologist, radiotherapist, chemotherapist, morfologi), dan pengamatan yang cermat diperlukan untuk sistektomi "hemat" tepat waktu tanpa adanya efek pengobatan radiasi.