Opioid: kecanduan, gejala, dan pengobatan

Penggunaan opioid untuk keperluan medis tanpa pengawasan oleh tenaga kesehatan profesional dan penggunaan apa pun untuk indikasi nonmedis dapat mengakibatkan konsekuensi yang parah dengan berkembangnya ketergantungan. Hal ini ditandai dengan keinginan yang sangat kuat untuk terus mengonsumsi opioid, berkembangnya toleransi, ketika peningkatan dosis diperlukan untuk mencapai efek awal, dan ketergantungan fisik, yang tingkat keparahannya meningkat seiring dengan peningkatan dosis dan durasi penggunaan.

Ketergantungan opioid meningkat dengan cepat. Heroin adalah zat yang paling umum digunakan, sedangkan penggunaan opium jarang. Ketergantungan pada obat pereda nyeri opioid seperti morfin dan oksikodon meningkat, dengan sedikit peningkatan dalam proporsi orang yang menggunakannya untuk tujuan medis yang sah. Selain itu, banyak orang merasa bahwa penggunaan opioid memungkinkan mereka mengatasi apa yang mereka anggap sebagai stres hidup yang tidak dapat ditoleransi.

Ketergantungan fisik pasti akan mengarah pada penggunaan opioid yang sama atau obat terkait secara terus-menerus untuk mencegah putus zat. Penghentian penggunaan obat atau pemberian antagonis menyebabkan perkembangan sindrom putus zat yang khas.

Dosis terapi yang diminum secara teratur selama 2-3 hari dapat menimbulkan toleransi dan ketergantungan, dan ketika obat dihentikan, seseorang mungkin mengalami gejala penarikan ringan yang hampir tidak terasa atau seperti flu.

Pasien dengan nyeri kronis yang memerlukan penggunaan jangka panjang tidak boleh dianggap sebagai pecandu, meskipun mereka mungkin memiliki beberapa masalah dengan toleransi dan ketergantungan fisik. Opioid menyebabkan toleransi silang, sehingga pasien dapat mengganti satu obat dengan obat lain. Orang yang telah mengembangkan toleransi mungkin memiliki sedikit gejala penggunaan narkoba, mampu berfungsi normal dalam kehidupan sehari-hari, tetapi memiliki masalah yang terus-menerus dalam memperoleh obat. Toleransi terhadap berbagai efek obat ini sering kali berkembang secara tidak merata. Misalnya, pengguna heroin mungkin sangat toleran terhadap efek euforia dan mematikan dari heroin, tetapi masih memiliki pupil mata yang menonjol dan sembelit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Gejala Kecanduan Opioid

Keracunan akut (overdosis) ditandai dengan euforia, muka memerah, gatal (terutama untuk morfin), miosis, kantuk, penurunan frekuensi dan kedalaman pernapasan, hipotensi, bradikardia, dan penurunan suhu tubuh.

Ketergantungan fisik dapat dicurigai jika pasien menyuntikkan opioid 3 kali atau lebih sehari, memiliki bekas suntikan baru, memiliki gejala dan tanda putus zat, atau memiliki morfin glukuronida dalam urin (heroin diubah secara biologis menjadi morfin, dikonjugasikan dengan glukuronida, dan dikeluarkan). Karena heroin sering dihirup, septum hidung dapat mengalami perforasi.

Gejala putus zat biasanya meliputi gejala dan tanda hiperaktivitas SSP. Tingkat keparahan sindrom meningkat seiring dengan meningkatnya dosis opioid dan durasi ketergantungan. Gejala putus zat dimulai 4 jam setelah pemberian obat dan mencapai puncaknya pada 72 jam untuk heroin. Kecemasan yang terkait dengan keinginan mengonsumsi obat diikuti oleh peningkatan laju pernapasan saat istirahat (>16 napas per menit), biasanya disertai menguap, berkeringat, lakrimasi, dan rinorea. Gejala lainnya meliputi midriasis, piloereksi (merinding), tremor, otot berkedut, rasa panas dan dingin, nyeri otot, dan anoreksia. Putus zat pada pasien yang mengonsumsi metadon (yang memiliki waktu paruh lebih panjang) berkembang lebih lambat dan tampak kurang parah dibandingkan dengan putus zat heroin, meskipun pasien mungkin menggambarkannya sebagai lebih parah.

Komplikasi kecanduan heroin

Komplikasi kecanduan heroin terkait dengan pemberian obat yang tidak higienis, ciri khas obat, overdosis, atau perilaku dalam keadaan mabuk obat. Komplikasi utama menyangkut sistem paru-paru, rangka, dan saraf; hepatitis dan perubahan imunologi mungkin terjadi.

Pneumonitis aspirasi, pneumonia, abses paru, emboli paru septik, dan atelektasis dapat terjadi. Fibrosis paru akibat granulomatosis talk dapat terjadi jika analgesik opioid disuntikkan dalam bentuk tablet. Kecanduan heroin kronis mengakibatkan penurunan kapasitas vital dan penurunan kapasitas difusi ringan hingga sedang. Efek ini berbeda dari edema paru yang dapat terjadi akibat suntikan heroin. Banyak pasien yang menggunakan heroin merokok satu bungkus atau lebih rokok per hari, sehingga mereka sangat rentan terhadap berbagai infeksi paru.

Hepatitis virus A, B, C dapat terjadi. Kombinasi hepatitis virus dan konsumsi alkohol dalam jumlah besar dapat berperan dalam tingginya insiden disfungsi hati.

Komplikasi muskuloskeletal yang paling umum adalah osteomielitis (terutama pada tulang belakang lumbar), mungkin karena penyebaran organisme secara hematogen dari suntikan yang tidak steril. Spondilitis infeksius dan sakrolitiasis dapat terjadi. Pada miositis ossificans (injeksi obat ke dalam vena kubital), otot brakialis rusak akibat manipulasi jarum yang tidak tepat, diikuti oleh penggantian ligamen otot oleh massa kalsifikasi (metaplasia ekstraoseus).

Hipergammaglobulinemia, baik IgG maupun IgM, ditemukan pada sekitar 90% pecandu. Alasannya tidak jelas, tetapi mungkin mencerminkan stimulasi antigenik berulang dari infeksi dan pemberian zat asing parenteral setiap hari. Hipergammaglobulinemia dikurangi dengan terapi pemeliharaan metadon. Pasien yang menggunakan heroin dan obat intravena lainnya memiliki risiko infeksi HIV dan AIDS yang sangat tinggi. Di masyarakat yang menggunakan jarum suntik dan alat suntik bersama, penyebaran AIDS mengkhawatirkan.

Gangguan neurologis pada pasien yang menggunakan heroin biasanya merupakan komplikasi non-infeksi berupa koma dan anoksia serebral. Ambliopia toksik (mungkin karena penggantian heroin dengan kina untuk pemalsuan), mielitis transversal, berbagai mononeuropati dan polineuropati, dan sindrom Julian-Barré dapat diamati. Komplikasi serebral juga mencakup komplikasi sekunder akibat endokarditis bakterial (meningitis bakterial, aneurisma mikotik, abses otak, abses subdural dan epidural), hepatitis virus atau tetanus, dan malaria falciparum serebral akut. Beberapa komplikasi neurologis dapat dikaitkan dengan reaksi alergi terhadap campuran heroin dan pemalsuan.

Abses kulit superfisial, selulitis, limfangitis, limfadenitis, dan flebitis akibat jarum yang terkontaminasi dapat terjadi. Banyak pengguna heroin memulai dengan menyuntikkan secara subkutan dan dapat kembali ke rute ini ketika jaringan parut yang parah membuat vena tidak dapat diakses. Ketika pecandu mencapai titik putus asa, borok kulit dapat berkembang di lokasi yang tidak biasa. Jarum dan obat yang terkontaminasi dapat menyebabkan endokarditis bakteri, hepatitis, dan infeksi HIV. Komplikasi ini menyertai suntikan yang sering. Seiring meningkatnya potensi heroin, lebih banyak orang yang menghirup dan menghisap heroin, yang dapat mengurangi masalah yang terkait dengan kontaminasi mikroba.

Komplikasi yang terkait dengan penggunaan heroin sering ditularkan ke janin dari ibu yang menggunakan heroin. Karena heroin dan metadon mudah melewati plasenta, janin dengan cepat menjadi tergantung secara fisik. Ibu yang terinfeksi HIV atau hepatitis B dapat menularkan infeksi ke janin. Wanita hamil yang didiagnosis lebih awal harus ditawarkan terapi pemeliharaan metadon. Pantang tidak diragukan lagi lebih baik untuk janin, tetapi ibu seperti itu sering kembali menggunakan heroin dan menolak perawatan prenatal. Penghentian heroin atau metadon yang terlambat pada wanita hamil dapat menyebabkan persalinan prematur, jadi wanita hamil pada tahap akhir kehamilan lebih stabil dengan metadon daripada mengambil risiko penghentian opioid. Ibu yang menjalani terapi pemeliharaan metadon dapat menyusui bayinya tanpa masalah klinis yang terlihat pada bayi, karena konsentrasi obat dalam susu minimal.

Bayi yang lahir dari ibu yang kecanduan opioid mungkin mengalami tremor, menangis keras, gemetar, kejang (jarang), dan takipnea.

[ 6 ], [ 7 ]

Pengobatan Kecanduan Opioid

Penggunaan akut. Overdosis biasanya diobati dengan antagonis opioid nalokson (0,4 hingga 2 mg intravena) karena tidak memiliki sifat depresi pernapasan. Obat ini dengan cepat membalikkan ketidaksadaran yang disebabkan opioid. Karena beberapa pasien menjadi gelisah dan agresif setelah sadar dari keadaan koma, pengekangan fisik mungkin diperlukan sebelum antagonis digunakan. Semua pasien dengan overdosis harus dirawat di rumah sakit dan diobservasi setidaknya selama 24 jam karena nalokson memiliki durasi kerja yang relatif singkat. Depresi pernapasan juga dapat kambuh dalam beberapa jam, terutama dengan metadon, yang memerlukan pemberian metadon berulang dengan dosis yang sesuai untuk periode tersebut. Edema paru parah, yang dapat menyebabkan kematian karena hipoksia, biasanya tidak diobati dengan nalokson dan hubungannya dengan overdosis tidak jelas.

Penggunaan kronis. Perawatan klinis bagi pecandu heroin sangatlah sulit. Epidemi AIDS telah memacu gerakan pengurangan bahaya, yaitu pencarian cara yang tepat untuk mengurangi bahaya yang disebabkan oleh narkoba tanpa menghentikan penggunaan narkoba. Misalnya, menyediakan jarum suntik dan alat suntik yang bersih untuk suntikan dapat mengurangi penyebaran HIV. Meskipun ada bukti untuk pengurangan bahaya ini, pendanaan federal di Amerika Serikat tidak menyediakan jarum suntik dan alat suntik bagi pengguna narkoba suntik. Strategi pengurangan bahaya lainnya, seperti akses mudah ke program substitusi metadon atau buprenorfin, strategi perawatan alternatif, dan pengurangan pembatasan resep untuk zat psikoaktif, lebih umum di beberapa negara Eropa daripada di Amerika Serikat, di mana program-program ini dianggap mendorong penggunaan narkoba.

Dokter harus sepenuhnya memahami hukum federal, negara bagian, dan lokal. Perawatan menjadi rumit karena harus mengatasi sikap masyarakat terhadap perawatan pasien kecanduan (termasuk sikap penegak hukum, dokter lain, dan petugas kesehatan). Dalam kebanyakan kasus, dokter harus merujuk pasien ke pusat perawatan khusus daripada mencoba merawat pasien sendiri.

Agar obat opioid dapat digunakan secara legal untuk mengobati kecanduan, seorang dokter harus yakin bahwa ketergantungan fisik terhadap opioid memang ada. Akan tetapi, banyak pasien yang mencari pertolongan menggunakan heroin tingkat rendah, yang mungkin tidak menimbulkan kecanduan secara fisik. Ketergantungan terhadap heroin tingkat rendah (yang mungkin terjadi pada orang yang telah mengonsumsi analgesik opioid dalam jangka waktu lama) dapat diobati dengan mengurangi dosis secara perlahan, menggantinya dengan opioid yang lemah (seperti propoksifen), atau menggunakan benzodiazepin (yang tidak dapat ditoleransi silang dengan opioid) dalam dosis yang menurun.

Gejala putus zat dapat sembuh dengan sendirinya dan, meskipun sangat tidak menyenangkan, tidak mengancam jiwa. Efek putus zat yang ringan secara metabolik dan fisik dapat bertahan hingga 6 bulan. Apakah putus zat yang berkepanjangan tersebut menyebabkan kekambuhan masih belum jelas. Perilaku mencari obat biasanya dimulai dengan gejala putus zat pertama, dan staf rumah sakit harus waspada terhadap perilaku mencari obat. Pengunjung harus dibatasi. Banyak pasien dengan gejala putus zat memiliki masalah medis mendasar yang perlu didiagnosis dan diobati.

Substitusi metadon merupakan metode yang lebih disukai untuk penghentian penggunaan opioid pada pasien yang sangat bergantung karena waktu paruh metadon yang panjang dan sedasi serta euforia yang tidak terlalu terasa. Metadon diberikan secara oral dalam jumlah minimal (biasanya 15-40 mg sekali sehari), yang mencegah gejala penghentian penggunaan yang parah, tetapi tidak harus semuanya. Dosis yang lebih tinggi diberikan jika ada bukti penghentian penggunaan. Dosis 25 mg atau lebih dapat menyebabkan ketidaksadaran kecuali pasien telah mengembangkan toleransi. Setelah dosis yang tepat ditetapkan, dosis tersebut harus dikurangi secara bertahap tidak lebih dari 20% per hari. Pasien biasanya menjadi mudah tersinggung dan meminta dosis tambahan. Penghentian penggunaan metadon mirip dengan heroin, tetapi permulaannya lebih bertahap dan tertunda, 36-72 jam setelah penghentian penggunaan. Gejala penghentian penggunaan akut biasanya mereda dalam 10 hari, tetapi pasien sering melaporkan nyeri otot yang dalam. Kelemahan, insomnia, dan kecemasan umum umum terjadi selama beberapa bulan. Penghentian penggunaan metadon pada pecandu yang menjalani terapi pemeliharaan metadon bisa sangat sulit, karena dosis metadon bisa mencapai 100 mg/hari. Secara umum, detoksifikasi harus dimulai dengan pengurangan dosis menjadi 60 mg sekali sehari selama beberapa minggu sebelum mencoba detoksifikasi penuh.

Obat adrenergik sentral klonidin dapat membalikkan hampir semua tanda putus obat opioid. Obat ini mungkin mengurangi pergantian adrenergik sentral sekunder akibat stimulasi reseptor sentral (klonidin menurunkan tekanan darah dengan mekanisme yang sama). Namun, klonidin dapat menyebabkan hipotensi dan kantuk, dan putus obatnya dapat mengakibatkan kecemasan, insomnia, mudah tersinggung, takikardia, dan sakit kepala. Klonidin dapat membantu pasien yang mengalami putus obat heroin atau metadon sebelum mereka memulai pengobatan naltrekson oral. Buprenorfin agonis-antagonis opioid campuran juga dapat digunakan dengan sukses dalam putus obat.

Perawatan pemeliharaan untuk kecanduan opioid

Tidak ada konsensus mengenai pengobatan jangka panjang bagi pasien yang kecanduan opioid. Di Amerika Serikat, ribuan pasien yang kecanduan opioid menjalani program pemeliharaan metadon, yang dirancang untuk mengendalikan pemecahan masalah pasien dengan memberikan metadon oral dosis besar, sehingga memungkinkan mereka untuk produktif secara sosial. Metadon memblokir efek heroin suntik dan mengurangi keinginan untuk mengonsumsi obat tersebut. Bagi banyak pasien, program ini berhasil. Namun, meluasnya penggunaan metadon telah memicu keresahan sosial dan politik, dan banyak orang mempertanyakan manfaat pengobatan tersebut.

Buprenorfin, agonis-antagonis, tersedia untuk perawatan pemeliharaan pasien yang kecanduan opioid dan menjadi pilihan yang lebih disukai daripada metadon. Obat ini memblokir reseptor, sehingga mencegah penggunaan heroin atau analgesik opioid lainnya secara ilegal. Buprenorfin dapat diresepkan oleh dokter yang terlatih khusus dan bersertifikat dari pemerintah federal. Dosis yang lazim adalah tablet 8 atau 16 mg sekali sehari. Bagi banyak pecandu opioid, pilihan ini lebih disukai daripada program metadon karena menghilangkan kebutuhan untuk menghadiri klinik pemeliharaan metadon.

Levomethadyl asetat (LAAM) adalah opioid kerja panjang yang sangat mirip dengan metadon. Beberapa pasien yang mengonsumsi LAAM diketahui memiliki interval QT yang abnormal. Oleh karena itu, penggunaannya tidak disetujui, dan pasien yang menerimanya sebaiknya dialihkan ke terapi pemeliharaan metadon. LAAM diberikan tiga kali seminggu, sehingga mengurangi biaya dan kerepotan kunjungan klien setiap hari atau minum obat di rumah. Dosis 100 mg tiga kali seminggu sebanding dengan metadon dengan dosis 80 mg sekali sehari.

Naltrexone, antagonis opioid yang dapat diserap secara oral, menghambat efek heroin. Obat ini memiliki sifat agonis yang lemah, dan sebagian besar pasien yang kecanduan opioid tidak meminumnya secara sukarela. Dosis yang lazim adalah 50 mg sekali sehari atau 350 mg/minggu, dibagi menjadi 2 atau 3 dosis.

Konsep komunitas terapeutik, yang dipelopori oleh Daytop Village dan Phoenix House, melibatkan perawatan residensial bebas narkoba di pusat-pusat komunitas tempat para pengguna narkoba dididik dan diorientasikan kembali, sehingga mereka dapat membangun kehidupan baru. Masa tinggal di residensial biasanya berlangsung selama 15 bulan. Komunitas-komunitas ini membantu, bahkan mengubah, beberapa pasien. Akan tetapi, tingkat putus sekolah awal sangat tinggi. Seberapa baik komunitas-komunitas ini bekerja, berapa banyak yang harus dibuka, dan berapa banyak subsidi yang harus diberikan oleh komunitas kepada mereka, masih belum jelas.