Osteoartritis dan osteoporosis

Studi tentang hubungan antara osteoporosis dan penyakit sendi rematik sangat menarik tidak hanya bagi para rheumatologist, tetapi juga bagi para spesialis di bidang kedokteran lainnya. Selain peradangan dan terapi glukokortikosteroid, yang merupakan faktor paling umum yang menyebabkan perkembangan osteoporosis sekunder pada penyakit sendi rematik, ada banyak faktor lain yang memengaruhi pembentukan sindrom osteopenia pada kelompok pasien ini - imobilisasi, patologi bersamaan, terutama endokrin, dll.

Ada sejumlah faktor umum yang menjadi predisposisi terhadap perkembangan osteoartritis dan osteoporosis - jenis kelamin perempuan, usia lanjut, predisposisi genetik (agregasi familial gen kolagen tipe I, dll.), defisiensi estrogen dan vitamin D, dll. Osteoporosis didiagnosis pada setiap 5 wanita berusia 75 tahun, dan osteoartritis diamati pada 1 dari 10 orang berusia di atas 50 tahun dan setiap orang kedua berusia di atas 75 tahun. Kedua penyakit tersebut memainkan peran penting dalam memburuknya kesehatan masyarakat, yang menyebabkan kecacatan dini dan berkurangnya harapan hidup.

Osteoporosis adalah penyakit kerangka sistemik yang ditandai dengan berkurangnya massa tulang dan perubahan mikroarsitektur pada jaringan tulang, yang menyebabkan meningkatnya kerapuhan tulang dan risiko patah tulang (Konferensi tentang Osteoporosis, Kopenhagen, 1990).

Menurut para ahli WHO, osteoporosis menempati urutan ketiga di antara masalah medis dan sosial utama di zaman kita setelah penyakit kardiovaskular dan diabetes melitus dan, menurut beberapa peneliti, merupakan penyakit metabolik yang paling umum dan serius pada kerangka manusia. Pertama-tama, ini disebabkan oleh seringnya perkembangan dan tingkat keparahan komplikasinya, di antaranya yang paling penting adalah fraktur tulang patologis, termasuk fraktur kompresi pada badan vertebra, fraktur tulang lengan bawah distal, leher femur, dll. Komplikasi ini menyebabkan kecacatan dan seringkali kematian dini pasien akibat gangguan sistem kardiovaskular dan pernapasan yang menyertai. Misalnya, risiko fraktur leher femur pada wanita berusia 50 tahun adalah 15,6% dan lebih tinggi daripada risiko kanker payudara (9%). Pada saat yang sama, risiko kematiannya kira-kira sama (2,8%). Menurut WHO, hampir 25% wanita di bawah 65 tahun sudah mengalami fraktur kompresi vertebra, dan 20% mengalami fraktur tulang lengan bawah. Selain itu, pasien osteoporosis memiliki risiko patah tulang belakang dan radius non-traumatik (spontan) yang meningkat (masing-masing 32 dan 15,6%). Dalam beberapa dekade terakhir, masalah osteoporosis telah memperoleh signifikansi medis dan sosial tertentu karena penuaan populasi yang signifikan di negara-negara maju dan peningkatan jumlah wanita dalam periode klimakterik.

Masalah osteoporosis juga relevan di Ukraina karena penuaan populasi yang signifikan - 13,2 juta (25,6%) adalah orang berusia 55 tahun ke atas, serta persentase tinggi orang yang tinggal di daerah yang terkontaminasi radioaktif dan memiliki pola makan yang tidak seimbang. Hasil penelitian yang dilakukan di Institut Gerontologi Akademi Ilmu Kedokteran Ukraina menunjukkan bahwa dari usia 30 hingga 80 tahun, kepadatan mineral jaringan tulang kompak (CBT) menurun pada wanita sebesar 27%, pada pria - sebesar 22%, dan CBT spons - masing-masing sebesar 33 dan 25%. Hal ini menyebabkan peningkatan risiko patah tulang yang signifikan dan peningkatan nyata dalam jumlahnya. Dengan mempertimbangkan data studi epidemiologi dan demografi di Ukraina, dapat diprediksi bahwa risiko patah tulang ada pada 4,4 juta wanita dan 235 ribu pria; total 4,7 juta, atau 10,7% dari total populasi.

Di luar negeri, masalah osteoporosis telah aktif dikembangkan sejak tahun 60-an abad ke-20 dan merupakan salah satu program medis yang paling mahal: pengobatan pasien dengan osteoporosis dan komplikasinya merupakan proses yang panjang, tidak selalu efektif dan membutuhkan biaya material yang signifikan. Jika pada tahun 1994, pendanaan untuk program semacam itu di Amerika Serikat berjumlah 10 miliar dolar, maka pada tahun 2020, menurut para ahli, biayanya dapat meningkat menjadi 62 miliar. Dengan demikian, kebutuhan untuk pencegahan dan pengobatan osteoporosis dan komplikasinya tidak diragukan lagi, dan keberhasilan pencegahan tergantung pada waktu diagnosis osteoporosis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Gangguan pada sistem remodeling jaringan tulang sebagai penyebab osteoporosis

Dari sudut pandang osteologi modern, tulang dipelajari sebagai organ sistem muskuloskeletal, yang bentuk dan strukturnya ditentukan oleh fungsi yang disesuaikan dengan struktur makroskopis dan mikroskopisnya. Tulang terdiri dari zat kortikal (padat) dan spons (masing-masing dalam kerangka, membentuk 80 dan 20% dari massa), yang isinya bergantung pada bentuk tulang. Jaringan tulang merupakan cadangan garam mineral yang dapat bergerak, dan dalam metabolisme jaringan tulang, bagian zat padat sekitar 20%, dan spons - sekitar 80%.

Elemen seluler jaringan tulang yang berpartisipasi dalam pertukaran konstan komponen mineral dan organik antara matriks tulang dan cairan jaringan dengan resorpsi periseluler zat tulang sebagai komponen penting dari pertukaran tersebut adalah osteoblas (membentuk tulang), osteoklas (menghancurkan tulang) dan osteosit.

Selama hidup seseorang, terjadi pembaruan tulang secara konstan, yang terdiri dari resorpsi bagian-bagian kerangka secara individual dengan pembentukan jaringan tulang baru yang hampir bersamaan (remodeling). Setiap tahun, 2 hingga 10% dari massa kerangka dibangun kembali, dan remodeling internal ini bersifat lokal dan tidak mengubah geometri atau ukuran tulang. Hal ini merupakan ciri khas organisme dewasa, sementara tulang yang sedang tumbuh ditandai oleh morfogenesis - pertumbuhan panjang dan lebar.

Remodeling terjadi di area tulang yang berlokasi terpisah - yang disebut unit remodeling, yang jumlahnya mencapai 1 juta pada satu waktu. Diperlukan waktu sekitar 30 hari untuk resorpsi 100 µm tulang, penggantian massa tulang ini dengan tulang baru terjadi dalam waktu 90 hari, yaitu siklus remodeling penuh adalah 120 hari. Pada tingkat jaringan, proses metabolisme dalam kerangka ditentukan oleh jumlah total unit remodeling aktif (biasanya sekitar 1 juta) dan keseimbangan remodeling - rasio jumlah tulang yang diserap dan yang baru terbentuk di setiap unit. Proses remodeling jaringan tulang terjadi jauh lebih aktif di tulang trabekular daripada di tulang kortikal.

Pada orang muda yang sehat secara praktis, laju remodeling tulang dalam unit remodeling tetap konstan: jumlah jaringan tulang yang diserap oleh osteoklas secara praktis sesuai dengan jumlah yang dibentuk oleh osteoblas. Pelanggaran remodeling ke arah dominasi proses resorpsi atas proses pembentukan tulang menyebabkan penurunan massa dan pelanggaran struktur jaringan tulang. Osteoporosis involusional ditandai dengan berkurangnya pembentukan tulang, sementara pada sejumlah penyakit yang menyebabkan osteopenia sekunder, peningkatan resorpsi tulang diamati.

Dengan demikian, osteoporosis dianggap sebagai akibat dari gangguan dalam proses perombakan jaringan tulang dan biasanya terjadi pertama kali pada jaringan trabekular yang secara metabolik lebih aktif, di mana jumlah dan ketebalan lempeng berkurang dan rongga di antara keduanya bertambah karena perforasi trabekula. Perubahan ini disebabkan oleh gangguan keseimbangan antara kedalaman rongga yang diserap dan ketebalan lempeng yang baru terbentuk.

Proses remodeling jaringan tulang dikendalikan oleh sejumlah faktor sistemik dan lokal, yang bersama-sama membentuk suatu sistem interaksi yang berulang kali diduplikasi pada berbagai tingkatan. Faktor sistemik memengaruhi pelepasan dan aktivasi faktor lokal, yang pada gilirannya memiliki efek autokorteks atau parakorteks pada jaringan tulang.

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Remodelasi Jaringan Tulang

Faktor sistemik	Faktor lokal
1. Hormon: Hormon paratiroid (PTH) Kalsitonin Hormon tiroid Estrogen Androgen Glukokortikosteroid (GCS) Hormon somatotropik (hormon pertumbuhan?) 2. Faktor lainnya: Vitamin D ???	Interleukin TNF (-alfa, -beta) TFR (-alfa, -beta) IFR Faktor pertumbuhan yang berasal dari trombosit Bahasa Inggris FRF A2-Mikroglobulin Makrofag CSF Granulosit-makrofag CSF Terkait dengan hormon paratiroid Peptida U-Interferon Prostaglandin Protein morfogenesis tulang Peptida usus vasoaktif Peptida yang dimediasi gen kalsitonin Protein matriks tulang besar Faktor lainnya?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Penyebab osteoporosis dari segi pencernaan

Banyak faktor pencernaan yang diketahui dapat menyebabkan osteoporosis. Berikut ini adalah faktor-faktor terpentingnya.

Beberapa faktor pola makan yang meningkatkan risiko terkena osteoporosis meliputi:

• Berbagai pelanggaran diet
• Asupan kalsium dari makanan tidak mencukupi
• Asupan vitamin D tidak mencukupi
• Diet tinggi protein atau tinggi fosfat
• Kafein
• Diet tinggi natrium
• Alkohol
• Asupan fluorida rendah
• Curang
• Kekurangan vitamin _B6, B2 _, K
• Kekurangan unsur mikro (boron, seng, dll.).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gangguan homeostasis kalsium atau kekurangannya

Sebagian besar ilmuwan kini mengakui bahwa osteoporosis adalah penyakit yang bergantung pada kalsium. Dari 1-1,7 kg kalsium yang terkandung dalam tubuh orang dewasa, 99% merupakan bagian dari kerangka dan 1% bersirkulasi dalam cairan interselular. Kebutuhan harian kalsium elemental setidaknya 1100-1500 mg, yang diperlukan untuk fungsi normal organ dan sistem yang terlibat dalam metabolisme mineral tulang: saluran pencernaan, hati, ginjal, serum darah, dan cairan interstisial.

Kekurangan kalsium terjadi karena kekurangan nutrisi, gangguan penyerapan usus atau peningkatan ekskresi. Faktor penting adalah penyerapan kalsium yang menurun, konsentrasi kalsitriol yang rendah, dan resistensi jaringan target terhadapnya. Akibatnya, resorpsi tulang meningkat untuk menyamakan keseimbangan kalsium. Namun, perbedaan asupan kalsium di berbagai wilayah di dunia tidak dapat menjelaskan perbedaan risiko patah tulang antar populasi. Dengan demikian, patah tulang paha sangat umum terjadi di negara-negara dengan asupan kalsium tinggi, seperti Skandinavia dan Belanda, dan sebaliknya, jumlahnya lebih rendah di negara-negara dengan asupan kalsium rendah. Fakta ini menegaskan patogenesis osteoporosis yang kompleks, yang mencakup mekanisme yang bergantung pada kalsium. Kehilangan tulang yang dipercepat dapat terjadi karena meningkatnya sensitivitas jaringan tulang terhadap PTH dan, dalam beberapa kasus, karena berkurangnya sensitivitas a-hidroksilase ginjal terhadapnya. Sebagai akibat dari remodeling tulang yang dipercepat, keseimbangan rangka menjadi negatif; Selain itu, karena pembentukan 1,25-(OH) ₂ D _{3 yang tidak mencukupi,} penyerapan kalsium di usus berkurang.

Perubahan sensitivitas terhadap PTH pada organ target mungkin disebabkan oleh kekurangan estrogen, terutama pada periode pascamenopause.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Aspek usia dalam osteoartritis

Saat ini, sebagian besar peneliti menunjuk pada pentingnya massa tulang yang terbentuk selama periode pembentukan rangka aktif dan pencapaian apa yang disebut massa tulang puncak - PBM (dalam literatur asing - massa tulang puncak). Analisis keadaan struktural dan fungsional jaringan tulang pada anak-anak dan remaja di Ukraina berdasarkan densitometri ultrasonografi dan data OFA menunjukkan bahwa peningkatan utama massa tulang terjadi pada anak-anak dari kedua jenis kelamin berusia 10 hingga 14 tahun. PBM, yang bergantung pada banyak faktor, merupakan penentu penting keadaan struktural dan fungsional sistem rangka pada orang tua, perkembangan osteoporosis involusional (pascamenopause dan pikun) dan komplikasinya. Menurut PI Meunier et al. (1997), massa tulang awal yang rendah menyebabkan osteoporosis pada 57% kasus. Teori ini didukung oleh kejadian osteoporosis yang lebih jarang pada populasi dengan massa tulang tinggi, seperti ras Negroid.

Di luar negeri, studi tentang indeks saturasi mineral dan kepadatan mineral sumsum tulang pada individu dari berbagai kelompok usia untuk menetapkan pola pembentukan dan resorpsi jaringan tulang telah dilakukan selama lebih dari 20 tahun. Di Ukraina, studi serupa dilakukan di Institut Gerontologi Akademi Ilmu Kedokteran Ukraina, Pusat Reumatologi Ukraina (URC), dan Institut Patologi Tulang Belakang dan Sendi Akademi Ilmu Kedokteran Ukraina. Data diperoleh menggunakan absorptiometri foton tunggal (SPA) di URC dan Institut Patologi Tulang Belakang dan Sendi Akademi Ilmu Kedokteran Ukraina (Kharkiv).

Data literatur yang tersedia saat ini mengenai hubungan antara osteoporosis dan osteoartrosis saling bertentangan. Menurut beberapa peneliti, osteoporosis dan osteoartrosis jarang terjadi pada pasien yang sama.

Osteoartritis primer dan osteoporosis: persamaan dan perbedaan (menurut Nasonov EL, 2000)

Tanda	Penyakit keropos tulang	Osteoartritis
Definisi	Penyakit tulang metabolik	Penyakit metabolik (degeneratif) tulang rawan
Mekanisme patogenetik utama	Gangguan remodeling (keseimbangan resorpsi yang dimediasi osteoklas dan pembentukan yang dimediasi osteoblas) jaringan tulang	Gangguan anabolisme dan katabolisme (keseimbangan antara sintesis dan degradasi yang dimediasi kondrosit) jaringan tulang rawan
Lantai	Perempuan	Perempuan
Frekuensi dalam populasi	Sekitar 30% (>50 tahun)	Sekitar 10-30% (>65 tahun)
Komplikasi	Fraktur	Disfungsi sendi
Dampak terhadap harapan hidup	++ (patah tulang pinggul); peningkatan risiko infark miokard dan stroke	+ (menurun 8-10 tahun pada wanita, tetapi tidak pada pria, karena jumlah sendi yang terkena meningkat); penyakit paru-paru dan saluran pencernaan
Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK)	Dikurangi	Meningkat atau normal
Resorpsi tulang BM (Pir, D-Pir)	Ditingkatkan	Ditingkatkan
Risiko patah tulang	Ditingkatkan	....

Catatan: Pyr adalah piridinolin, D-Pyr adalah deoksipiridinolin.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Mekanisme hormonal perkembangan osteoporosis

Sebagian besar peneliti mengakui peran hormon dalam pengendalian metabolisme dan homeostasis jaringan tulang. Diketahui bahwa hormon aksi anabolik (estrogen, androgen) merangsang pembentukan tulang, dan hormon anti-anabolik (misalnya, GCS) meningkatkan resorpsi tulang. Menurut beberapa peneliti, hormon seperti PTH, kalsitonin, dan vitamin D lebih terlibat dalam pengaturan homeostasis kalsium daripada secara langsung memengaruhi aktivitas fungsional osteoblas dan osteoklas.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Efek estrogen pada jaringan tulang

• Meningkatkan penyerapan kalsium di usus, meningkatkan kepekaan terhadap vitamin D;
• merangsang hubungan imunitas seluler dan humoral;
• memiliki efek antiresorptif (mempengaruhi proses aktivasi osteoklas);
• merangsang osifikasi endokondral jaringan tulang rawan dengan bekerja langsung pada reseptor kondrosit;
• merangsang pelepasan faktor penekan osteoklas oleh osteoblas;
• mengurangi aktivitas PTH dan sensitivitas sel jaringan tulang terhadapnya;
• merangsang sintesis dan sekresi kalsitonin;
• memodulasi aktivitas dan sintesis sitokin (terutama IL-6), merangsang sintesis IGF dan TGF-beta.

Deteksi reseptor afinitas tinggi yang spesifik pada sel mirip osteoblas menunjukkan efek langsung estrogen pada kerangka. Sekresi faktor pertumbuhan oleh osteoblas dan pengaturan produksi IL-6 dan kalsitonin oleh estrogen menunjukkan kemungkinan efek parakrin estrogen pada jaringan tulang.

Efek tidak langsung estrogen, khususnya pengaruhnya terhadap hemostasis, juga penting. Dengan demikian, diketahui bahwa dosis tinggi obat-obatan ini mengurangi aktivitas antitrombin III, dan dosis rendah (terutama bentuk transdermal) mempercepat peluncuran sistem fibrinolitik sekitar 8 kali lipat. Ini penting dalam sejumlah RZS, ketika sistem hemostasis rentan terhadap hiperkoagulasi. Selain itu, estrogen mengurangi risiko penyakit jantung iskemik dan risiko infark miokard berulang (sebesar 50-80%), gangguan klimakterik (pada 90-95% wanita), meningkatkan tonus otot, kulit, mengurangi kemungkinan proses hiperplastik di rahim dan kelenjar susu, gangguan urogenital, dll.

Bukti Pengaruh Estrogen pada Jaringan Tulang

• Kehilangan tulang yang lebih signifikan pada wanita pascamenopause.
• Produksi steroid anabolik pada wanita pascamenopause menurun hingga 80% (pada pria - hingga 50%), sedangkan produksi kortikosteroid - hanya hingga 10%.
• Di antara pasien dengan osteoporosis presenil, jumlah wanita 6-7 kali lebih banyak daripada pria.
• Wanita dengan menopause dini (termasuk yang diinduksi secara buatan) kehilangan massa tulang lebih cepat daripada wanita pada usia yang sama dengan menopause fisiologis.
• Osteoporosis atau hipostosis merupakan tanda-tanda hipogonadisme yang sering diketahui.
• Terapi penggantian estrogen telah menghasilkan pengurangan kehilangan akibat CKD pascamenopause dan, sebagai konsekuensinya, pengurangan kejadian patah tulang selama 10 tahun terakhir.

Karena kekurangan estrogen mengakibatkan ketidakseimbangan lokal pada unit perombakan, perubahan metabolisme yang meningkatkan laju perombakan tulang akan berkontribusi pada percepatan pengeroposan tulang di masa mendatang.

Mengingat bahwa salah satu mekanisme patogenetik utama perkembangan osteoporosis primer adalah defisiensi estrogen, salah satu metode pencegahan dan pengobatan penyakit yang paling efektif adalah terapi penggantian hormon (HRT).

Kembali pada awal tahun 20-an, R. Cecil dan B. Archer (1926) menemukan bahwa selama 2 tahun pertama setelah menopause, 25% wanita mengalami gejala artritis degeneratif. Kemudian ditetapkan bahwa jika osteoartrosis (seperti osteoporosis) terdaftar pada pria dan wanita dengan frekuensi yang kira-kira sama sebelum usia 50 tahun, maka setelah usia 50 tahun kejadian osteoartrosis (yang disebut artritis menopause) meningkat tajam pada wanita, tetapi tidak pada pria. Selain itu, menurut data terbaru, HRT membantu mengurangi kejadian coxarthrosis dan gonarthrosis, dan HRT jangka panjang memengaruhi perkembangan perubahan degeneratif pada persendian ke tingkat yang lebih besar daripada HRT jangka pendek. Semua hal di atas menunjukkan bahwa defisiensi estrogen memainkan peran penting dalam perkembangan tidak hanya osteoporosis, tetapi juga osteoarthrosis, HRT memiliki efek menguntungkan pada perkembangan kedua penyakit tersebut.

Hormon yang memiliki efek positif pada jaringan tulang termasuk androgen, terutama pada wanita segera setelah menopause, ketika terjadi penurunan tajam (rata-rata 80%) dalam produksi steroid anabolik (pada pria pada kelompok usia yang sama rata-rata 50%). Mereka meningkatkan massa mineral tulang, bertindak langsung pada reseptor sel-sel tulang, dan merangsang biosintesis protein dalam osteoblas, meningkatkan penyertaan kalsium dan fosfor. Gestagen memiliki efek yang sama pada jaringan tulang. Mengingat bahwa jaringan tulang hanya memiliki reseptor untuk estradiol, efek gestagen pada jaringan tulang lebih kuat daripada estrogen.

Sifat penting dari hormon-hormon di atas adalah efeknya pada reseptor kortikosteroid dalam jaringan tulang, yang bersaing dengan kortikosteroid eksogen (lihat di bawah). Hormon-hormon ini juga merangsang sintesis protein dalam osteoblas dan osifikasi intramembran.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Efek glukokortikosteroid pada jaringan tulang

GCS, yang saat ini merupakan obat antiinflamasi paling ampuh yang tersedia, telah digunakan untuk mengobati berbagai macam penyakit selama lebih dari 40 tahun. Pada osteoartritis, kita berbicara terutama tentang penggunaan hormon-hormon ini secara lokal (intra-artikular atau periartikular). Namun, orang tidak boleh meremehkan efek sistemik GCS pada tubuh, yang terwujud bahkan dengan penggunaan lokalnya, dan dalam beberapa kasus cukup terasa.

Kerangka, sebagai organ target untuk GCS, paling sering terkena. Secara klinis, gangguan metabolisme kalsium yang disebabkan oleh GCS dimanifestasikan oleh osteopenia, OP, nekrosis tulang aseptik, hiperparatiroidisme, miopati, kalsifikasi jaringan, dan gangguan lainnya.

Dengan memisahkan proses pembentukan dan resorpsi tulang, GCS menyebabkan pengeroposan tulang yang cepat, secara langsung menghambat pembentukan tulang dan dengan demikian mengurangi sintesis komponen utama matriks, termasuk kolagen dan proteoglikan. Gangguan dalam homeostasis kalsium dan fosfor merupakan salah satu konsekuensi paling umum dari terapi GCS. Gangguan metabolisme fosfor-kalsium yang diinduksi terakhir dikaitkan baik dengan aksi langsung obat pada jaringan dan organ, dan dengan gangguan fungsi hormon pengatur kalsium. Kaitan utama dalam proses patologis ini adalah penghambatan penyerapan kalsium dan fosfor dalam usus, yang terkait dengan pelanggaran metabolisme atau aksi fisiologis vitamin D. Penurunan penyerapan kalsium dalam usus sebagai akibat dari penghambatan sintesis protein pengikat kalsium, yang bertanggung jawab atas pengangkutan aktif kalsium ke dinding usus, menyebabkan peningkatan ekskresi kalsium dengan urin, keseimbangan kalsium negatif dan peningkatan resorpsi tulang.

Defisiensi kalsium sekunder berkontribusi terhadap perkembangan hiperparatiroidisme, yang memperburuk demineralisasi rangka dan menyebabkan perubahan pada matriks organik CT dan peningkatan kehilangan kalsium dan fosfor dalam urin. Selain itu, GCS mengurangi sekresi hormon seks dengan menghambat sekresi gonadotropin hipofisis, serta dengan efek negatif langsung pada produksi estrogen dan testosteron.

Menurut S. Benvenuti, ML Brandi (1999), efek GCS pada proses diferensiasi sel jaringan tulang bergantung pada dosis yang digunakan, jenis GCS, lama penggunaan obat (paparan), dan spesifisitas. Dengan demikian, terbukti bahwa setelah pemberian GCS intra-artikular, terjadi penurunan kadar piridinolin dan deoksipiridinolin.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Metabolisme vitamin D

Metabolit vitamin D berikatan secara spesifik dengan reseptor dengan afinitas tinggi di lokasi reseptor dan muncul di inti sel jaringan dan organ target (tulang, usus, kelenjar endokrin, dll.). Percobaan in vivo telah menunjukkan bahwa l,25-(OH) ₂ D dan 25-(OH) D berikatan dengan sel tulang terisolasi dan homogenat tulang. Penelitian menggunakan vitamin D berlabel radioaktif telah menunjukkan bahwa yang terakhir terlokalisasi dalam osteoblas, osteosit, dan kondrosit. Vitamin D menginduksi mineralisasi dan resorpsi jaringan tulang, sehingga saat ini dianggap sebagai hormon steroid sistemik dalam efeknya pada tulang. Selain itu, vitamin D telah terbukti memengaruhi sintesis kolagen dan proteoglikan, yang menentukan efek tambahannya pada proses pembentukan tulang. Mekanisme kerja vitamin D juga dikaitkan dengan peningkatan pengangkutan kalsium dan fosfor dalam usus, reabsorpsi kalsium di ginjal, oleh karena itu hipovitaminosis D disertai dengan demineralisasi jaringan tulang yang signifikan. Dalam biopsi, lapisan osteoid yang lebar ditemukan karena kalsifikasi yang tidak memadai. Kekurangan vitamin D kronis menyebabkan osteomalasia, yang dapat mempersulit perjalanan osteoporosis. Hipomineralisasi tulang yang progresif memperburuk sifat biomekanik tulang dan meningkatkan risiko patah tulang. Kelebihan vitamin D menyebabkan peningkatan resorpsi tulang. Diketahui bahwa keracunan vitamin D disertai dengan hiperkalsemia, hiperfosfatemia, hiperkalsiuria, dan hiperfosfaturia.

Vitamin D bekerja pada resorpsi tulang bersama dengan PTH, dan percobaan pada hewan serta pengamatan klinis telah mengungkapkan adanya hubungan timbal balik di antara keduanya: 1,25-(OH) ₂ D ₃ mengendalikan sekresi dan sintesis PTH (stimulus untuk peningkatan sekresi adalah penurunan kadar kalsium dalam darah), dan PTH merupakan faktor hormonal utama yang mengatur sintesis Ia-hidroksilase ginjal. Terjadinya hiperparatiroidisme sekunder dengan adanya kekurangan vitamin D dapat dijelaskan oleh interaksi ini.

Sintesis dan metabolisme vitamin D dalam tubuh dipengaruhi oleh faktor-faktor involusional berikut:

• Defisiensi estrogen (disebabkan oleh penurunan kadar kalsitonin yang secara tidak langsung mampu merangsang pembentukan 1,25-(OH), D3 _, serta kadar aktivitas 1-a-hidroksilase di ginjal).
• Penurunan kemampuan kulit untuk memproduksi vitamin D seiring bertambahnya usia (pada usia 70 - lebih dari 2 kali lipat).
• Perubahan involusional pada ginjal (nefrosklerosis) menyebabkan penurunan aktivitas sistem enzim yang terlibat dalam metabolisme vitamin D.
• Penurunan jumlah reseptor kalsitriol di usus akibat usia.

Penurunan pembentukan kalsitriol yang berkaitan dengan usia melalui prinsip umpan balik menyebabkan peningkatan sintesis PTH. Sebaliknya, kelebihan PTH meningkatkan resorpsi tulang dan menyebabkan penipisannya.

Dengan demikian, kekurangan vitamin D merupakan salah satu faktor utama dalam berkembangnya hampir semua bentuk osteoporosis.

Dalam beberapa tahun terakhir, muncul data bahwa vitamin D terlibat dalam metabolisme tidak hanya tulang tetapi juga jaringan tulang rawan. Vitamin D merangsang sintesis proteoglikan oleh kondrosit dan memodulasi aktivitas metaloproteinase yang terlibat dalam kerusakan tulang rawan. Misalnya, penurunan kadar vitamin D 24,25 dan 1,25 dikaitkan dengan peningkatan aktivitas metaloproteinase, sementara kadar normal mengurangi aktivitas enzim ini secara in vitro. Dengan demikian, penurunan kadar vitamin D dapat meningkatkan produksi enzim yang merusak dan mengurangi sintesis proteoglikan matriks, yang pada gilirannya menyebabkan hilangnya jaringan tulang rawan. Perlu juga ditekankan bahwa pada tahap awal osteoartritis, gangguan metabolisme tulang rawan yang bergantung pada vitamin D dapat disertai dengan remodeling dan penebalan jaringan tulang subkondral. Hal ini menyebabkan penurunan kapasitas bantalan tulang subkondral dan percepatan perubahan degeneratif pada tulang rawan.

Studi terbaru telah menunjukkan bahwa pada pasien dengan gonarthrosis, penurunan asupan vitamin D dari makanan dan kadar 25-vitamin D serum yang rendah dikaitkan dengan peningkatan risiko perkembangan perubahan radiografi pada sendi lutut sebanyak 3 kali lipat, peningkatan risiko osteoartritis sebanyak 3 kali lipat, dan peningkatan risiko kehilangan tulang rawan sebanyak 2 kali lipat (diukur dengan penyempitan celah sendi). Wanita lanjut usia dengan kadar 25-vitamin D serum yang rendah memiliki insiden coxarthrosis sebanyak 3 kali lipat (diukur dengan penyempitan celah sendi, tetapi bukan osteoartritis) dibandingkan dengan wanita dengan kadar vitamin D normal. Selain itu, baru-baru ini telah disarankan bahwa kehilangan tulang dan perubahan degeneratif pada tulang belakang adalah proses yang saling terkait secara patogenetik yang memiliki kecenderungan umum untuk berkembang seiring bertambahnya usia. Dipercayai bahwa kekurangan kalsium dan vitamin D menyebabkan peningkatan sintesis PTH, yang pada gilirannya menyebabkan pengendapan kalsium berlebih pada tulang rawan artikular.

Rekomendasi Akademi Ilmu Pengetahuan Amerika mengenai norma asupan vitamin D yang cukup pada berbagai kelompok usia, perlunya peningkatan asupan harian vitamin D hingga 400 IU (pada pria) dan 600 IU (pada wanita) pada kelompok usia 51 tahun - 70 tahun ke atas, penting untuk pencegahan tidak hanya osteoporosis, tetapi juga osteoartritis.

Asupan Vitamin D yang Direkomendasikan (Holick MF, 1998)

Usia	Rekomendasi ME tahun 1997 (mcg/hari)	Dosis ME maksimum (mcg/hari)
0-6 bulan	200 (5)	1000 (25)
6-12 bulan	200 (5)	1000 (25)
1 tahun - 18 tahun	200 (5)	Tahun 2000 (50)
19 tahun - 50 tahun	200 (5)	Tahun 2000 (50)
51 tahun - 70 tahun	400 (10)	Tahun 2000 (50)
> 71 tahun	600 (15)	Tahun 2000 (50)
Kehamilan	200 (5)	Tahun 2000 (50)
Laktasi	200 (5)	Tahun 2000 (50)

Dalam praktik klinis, turunan sintetis vitamin D saat ini paling banyak digunakan - kalsitriol dan alfakalsidol, yang telah muncul di pasaran Ukraina, dan yang terakhir dianggap sebagai obat yang paling menjanjikan dalam kelompok ini (ditoleransi dengan baik oleh pasien, kasus hiperkalsemia dan hiperkalsiuria jarang terjadi).

Kalsitriol mengikat langsung ke reseptor vitamin D usus dan karena itu memiliki efek yang lebih lokal, meningkatkan penyerapan kalsium usus, dan tidak secara signifikan mempengaruhi sintesis PTH.

Tidak seperti kalsitriol, alfakalpidol awalnya ditransformasikan di hati untuk membentuk metabolit aktif 1,25 (OH) ₂ D, sehingga efeknya pada sintesis PTH dan penyerapan kalsium sebanding, yang menunjukkan tindakannya lebih fisiologis. Dosis harian obat adalah 0,25-0,5 mcg untuk pencegahan osteoporosis yang disebabkan oleh GCS dan 0,75-1 mcg dalam kasus osteoporosis yang sudah dapat dipastikan.

Obat kombinasi yang efektif adalah kalsium-D3 Nycomed, yang mengandung 500 mg kalsium elemental dan 200 IU vitamin D dalam satu tablet. Mengonsumsi 1 atau 2 tablet obat ini (tergantung pada kebiasaan makan, usia, dan tingkat aktivitas fisik) sepenuhnya memenuhi kebutuhan harian yang direkomendasikan untuk zat-zat ini dan benar-benar aman bahkan dengan penggunaan jangka panjang.

Aspek imunologi pada osteoartritis

Saat ini, peran penting mediator sistem imun (sitokinin dan faktor pertumbuhan) dalam regulasi lokal proses remodeling KTK tidak diragukan lagi. Diyakini bahwa gangguan pada sistem mediator imun memainkan peran penting dalam patogenesis osteoporosis sekunder dengan latar belakang RZS.

Karena memiliki sifat morfologi yang mirip dengan beberapa garis sel stroma sumsum tulang, osteoblas mampu mensintesis sitokin (CSF, interleukin). Yang terakhir menunjukkan partisipasi osteoblas baik dalam proses remodeling jaringan tulang maupun dalam mielopoiesis. Karena osteoklas berasal dari unit pembentuk koloni granulosit-makrofag hematopoietik (CFU), yang merupakan prekursor monosit/makrofag, tahap awal hematopoiesis dan osteoklastogenesis diatur dengan cara yang sama. Sitokin, yang secara bersamaan memainkan peran utama dalam pengaturan reaksi inflamasi lokal dan sistemik pada berbagai penyakit manusia, mengambil bagian dalam pengembangan osteoklas - IL-1, IL-3, IL-6, IL-11, FIO, faktor perangsang koloni granulosit-makrofag (GM-CSF). Penting juga bahwa aksi sitokin dengan sifat osteoklastogenik (IL-6 dan IL-11) dan osteoblastogenik (LIF) dimediasi oleh mekanisme molekuler yang serupa, yaitu modulasi glikoprotein 130 (GP-130), yang terlibat dalam transmisi sinyal aktivasi yang dimediasi sitokin ke sel target. Perlu dicatat bahwa estrogen menekan, sementara 1,25 (OH) ₂ D ₃ dan PTH meningkatkan ekspresi GP-130 dalam sel sumsum tulang. Oleh karena itu, perubahan kadar hormon (termasuk yang terjadi pada latar belakang respons fase akut yang terkait dengan peradangan autoimun pada RD) dapat memengaruhi sensitivitas prekursor osteoklas dan osteoblas terhadap efek sitokin yang terlibat dalam proses remodeling jaringan tulang.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]