Osteomielitis odontogenik kronis

Konsekuensi dari osteomielitis akut yang rumit dapat menjadi osteomielitis odontogenik kronis - patologi gigi parah yang terjadi dengan reaksi inflamasi bernanah dan akumulasi massa bernanah di rongga jaringan tulang. Mempengaruhi tulang, sumsum tulang, serta jaringan lunak di sekitarnya dengan latar belakang sensitisasi tubuh sebelumnya. Tentu saja, penyakit ini memiliki varian yang berbeda, fitur diagnostik dan terapeutiknya.[1]

Epidemiologi

Pada masa kanak-kanak, osteomielitis odontogenik kronis sebagian besar disebabkan oleh mikroorganisme obligat-anaerobik dan fakultatif-anaerobik. Komposisi mikroflora purulen tergantung pada usia pasien. Jadi, semakin tua pasien, semakin besar jumlah asosiasi dan anaerobik ketat yang dapat didiskusikan.

Telah ditemukan bahwa pada osteomielitis odontogenik, mikroflora sering kali diwakili oleh rata-rata lima atau enam jenis mikroorganisme aerob dan anaerob, atau lebih.

Osteomielitis odontogenik kronis bukanlah suatu kondisi yang jarang terjadi dalam praktik ahli bedah gigi. Hal ini terjadi sesering periostitis rahang atau periodontitis kronis. Di antara semua kasus osteomielitis, proses patologis odontogenik menyumbang sekitar 30%. Penyakit ini lebih sering ditemukan pada usia muda dan paruh baya (rata-rata usia penderita adalah 25-35 tahun). Laki-laki lebih sering sakit dibandingkan perempuan. Dalam kebanyakan kasus, rahang bawah terpengaruh.

Penyebab Osteomielitis odontogenik kronis.

Penyebab utama osteomielitis odontogenik kronis sebenarnya adalah osteomielitis akut, yang belum diobati, atau diobati secara tidak tepat atau tidak lengkap. Pada gilirannya, patologi akut dapat berkembang sebagai akibat dari berbagai penyebab, yang berkaitan erat dengan masuknya patogen ke dalam jaringan tulang melalui sistem peredaran darah. "Pelakunya" sering kali adalah bakteri, lebih jarang - virus dan infeksi jamur.

Infeksi tulang terjadi karena faktor-faktor berikut:

• trauma gigi, gigi karies, patologi gigi lainnya, termasuk periodontitis, periostitis, granuloma, dll;
• sepsis, bakteremia;
• segala penyakit menular akut dan kronis di dalam tubuh;
• Kurangnya kebersihan mulut, atau kurangnya kepatuhan terhadap aturan kebersihan;
• bisul di wajah;
• otitis media purulen, radang amandel;
• demam berdarah;
• Reaksi inflamasi umbilikus (komplikasi purulen-septik);
• difteri.

Di masa kanak-kanak, penyebabnya seringkali spesifik, karena berkaitan dengan ciri anatomi dan fungsional tubuh anak. Jadi, penyebab "pediatrik" yang paling umum adalah sebagai berikut:

• pertumbuhan tulang aktif;
• pergantian gigi susu dan pembentukan gigi geraham permanen;
• perubahan struktur maksilofasial;
• penipisan pelat gigi dan ruang tubular yang lebar;
• jaringan kapiler yang luas;
• sistem kekebalan tubuh yang tidak sempurna, kerentanan berlebihan terhadap patogen patologis.

Osteomielitis odontogenik terjadi ketika patogen masuk dari gigi yang sakit atau fokus infeksi gigi lainnya.[2]

Faktor risiko

• Ciri fisiologis dan anatomi struktur rahang:
  • Pertumbuhan aktif sistem kerangka;
  • perubahan penggantian gigi sulung;
  • saluran Havers yang diperbesar;
  • trabekula tulang yang rentan;
  • sumsum tulang myeloid yang rentan terhadap infeksi;
  • jaringan darah dan limfatik yang luas.
• Pertahanan nonspesifik yang lemah, melemah karena kelelahan, stres, hipotermia, penyakit menular (ARVI, adenovirus, dll), cedera, dan kondisi patologis lainnya.
• Imunopatologi, baik bawaan maupun didapat, berhubungan dengan diabetes melitus, hemopatologi, dll.
• Gangguan imunologi umum, patologi odontogenik yang berkepanjangan, perubahan buruk pada jaringan dan pembuluh darah sumsum tulang.

Patogenesis

Sampai saat ini, varian patogenetik berikut dari perkembangan osteomielitis odontogenik kronis telah diketahui:

1. Versi Bobrov-Lexer yang menular-emboli: reaksi inflamasi tulang berkembang karena transportasi emboli agen infeksi ketika tersumbat di segmen ujung pembuluh kapiler, atau ketika mereka mengalami trombosis. Gangguan aliran darah dan trofisme tulang yang tidak tepat menyebabkan nekrosis tulang, dan infeksi selanjutnya menyebabkan perkembangan peradangan bernanah.
2. Pengkondisian alergi versi Dr. S. Derijanov: kematian tulang terjadi karena efek toksik dari tubuh autoimun yang terbentuk kembali, sebagai respons terhadap penetrasi berulang protein "asing".
3. Reaksi inflamasi melampaui batas periodontal, dan sumber utama serta area masuknya agen infeksi menjadi patologi sebelumnya pada jaringan lunak atau struktur jaringan keras gigi, serta periodonsium.
4. Proses regenerasi pada periosteum dan tulang pada osteomielitis akut tidak ada atau kurang termanifestasi, yang menyebabkan dominasi kerusakan tulang dan pembentukan fokus destruktif berikut.

Gejala Osteomielitis odontogenik kronis.

Dari saat infeksi memasuki jaringan tulang hingga munculnya manifestasi patologis pertama bisa memakan waktu lama. Mula-mula pasien mulai merasakan rasa tidak nyaman saat mengunyah makanan, kemudian dalam keadaan tenang. Periostitis mulai berkembang. Dengan meningkatnya fenomena inflamasi, gambaran klinisnya meluas:

• sindrom nyeri meningkat, ada penyinaran ke telinga, pelipis;
• jaringan mulut membengkak, gusi menjadi nyeri;
• Gigi di sisi yang meradang menjadi bergerak secara patologis;
• kesulitan mengunyah dan menelan makanan;
• pada osteomielitis odontogenik mandibula, terkadang daerah dagu mati rasa;
• ada bau mulut;
• hambatan bicara;
• kelenjar getah bening regional membesar;
• mengubah kebulatan wajah.

Dengan berkembangnya abses bernanah, suhu naik, saluran fistula terbentuk, di mana massa bernanah mengalir keluar.

Setelah periode akut (sekitar 2 minggu), patologi masuk ke tahap subakut: massa bernanah keluar melalui fistula, pembengkakan mereda, rasa sakit mereda, tetapi masalah mengunyah tetap ada, gigi masih goyang (mungkin juga rontok). Kemudian terbentuklah osteomielitis odontogenik kronis secara langsung. Gambaran klinis menjadi lebih lamban, selama beberapa minggu terjadi penolakan jaringan. Setelah beberapa waktu, jaringan nekrotik bersama dengan nanah keluar melalui saluran fistula, atau terjadi perkembangan abses yang luas.[3]

Pertama-tama, dengan eksaserbasi osteomielitis odontogenik kronis, ada tanda-tanda keracunan umum:

• suhu tinggi;
• kelemahan umum, malaise, menggigil;
• pencernaan yg terganggu;
• pasien pasif, kulit pucat, keadaan umum sedang sampai berat.

Pada pemeriksaan luar, asimetri wajah akibat edema jaringan lunak kolateral terlihat jelas. Terdapat infiltrasi seperti muft, gigi pada sisi yang terkena bergerak, terdapat edema pada gingiva dan lipatan transisi mukosa. Jaringannya hiperemik, gingiva terasa nyeri saat palpasi.

Kelenjar getah bening regional membesar dan nyeri. Pasien tidak dapat membuka mulutnya, atau membukanya dengan susah payah dan tidak lengkap. Ada bau busuk dari rongga mulut.[4]

Osteomielitis odontogenik kronis pada anak-anak

Ciri-ciri perjalanan osteomielitis odontogenik di masa kanak-kanak:

• Kronisnya proses pada anak-anak jauh lebih jarang terjadi dibandingkan pada pasien dewasa;
• lebih sering terjadi komplikasi seperti limfadenitis, phlegmon, abses;
• Jika proses patologis menyebar ke dasar gigi, adentia parsial dapat terjadi;
• patologi pada gigi depan tidak separah pada gigi geraham;
• Osteomielitis odontogenik pediatrik ditandai dengan permulaan yang sangat intens, perkembangan respons inflamasi yang cepat, dan pemulihan yang lebih cepat (dengan pengobatan radikal yang kompeten);
• hampir tidak ada pembentukan kapsul sequestrum.

Tahapan

Perjalanan penyakit osteomielitis odontogenik kronis melewati tiga tahap:

1. Pada tahap pertama, gejala akut mereda, indikator suhu stabil ke normal, dan tanda-tanda keracunan juga mendatar. Beberapa saat setelah dimulainya reaksi inflamasi, beberapa kelegaan diamati: sindrom nyeri tidak lagi mengganggu, pasien praktis kembali ke cara hidup mereka sebelumnya. "Jeda" seperti itu bisa berlangsung selama beberapa minggu. Pada saat yang sama, ruang rongga terbentuk di tulang, massa purulen hampir tidak keluar dari lubang fistula. Pada pemeriksaan luar, pembengkakan hanya tampak sedikit.
2. Pada tahap kedua, peradangan berulang berkembang seperti bentuk akut osteomielitis odontogenik, namun suhu tidak melebihi +38°C, nyeri tidak parah, dan tanda-tanda keracunan mungkin tidak muncul sama sekali. Lubang fistula menjadi tersumbat. Massa bernanah menyebar ke tulang dan struktur jaringan lunak. Ada kemungkinan terjadinya komplikasi berupa phlegmon atau abses. Pembentukannya menyebabkan munculnya sindrom nyeri parah dan demam: kondisinya menjadi normal hanya setelah keluarnya nanah berulang kali ke luar.
3. Tahap ketiga ditandai dengan deformasi struktur tulang yang terkena dengan latar belakang kekambuhan osteomielitis odontogenik kronis. Secara eksternal, kelengkungan dan perubahan ukuran tulang dan wajah secara keseluruhan terlihat jelas.

Formulir

Tergantung pada gambaran klinis dan radiologis, bentuk osteomielitis odontogenik kronis berikut ini dibedakan:

• destruktif;
• produktif;
• bentuk destruktif-produktif.

Umum untuk semua bentuk osteomielitis kronis adalah perjalanan penyakit yang berkepanjangan dan kambuh secara berkala, sehingga penyakit ini memerlukan terapi jangka panjang dan pengawasan medis.

Segala bentuk penyakit dapat dianggap sebagai keadaan tidak stabil, yang, di bawah pengaruh faktor pemicu (penurunan kekebalan yang kuat akibat infeksi virus, stres, hipotermia, dll.), akan kembali bermanifestasi sebagai kekambuhan..

• Varian destruktif dari osteomielitis odontogenik kronis melibatkan sebagian besar jaringan tulang. Di daerah mukosa atau kulit, muncul saluran fistula dengan granulasi yang menonjol. Sinar-X menunjukkan lisis tulang dengan pembentukan sequestra.
• Varian destruktif-produktif biasanya didahului oleh osteomielitis akut dan terdapat keadaan imunodefisiensi sekunder. Penghancuran dan pemulihan jaringan tulang terjadi secara seimbang. Substansi tulang menyatu secara difus (fokus kecil yang jarang dan sekuestrasi kecil). Kapsul sekuestrasi tidak ditentukan.
• Varian produktif dikenal sebagai hiperplastik: berkembang pada anak-anak dan dewasa muda selama masa aktif perkembangan tulang wajah (kira-kira usia 12-18 tahun). Osteomielitis semacam itu ditandai dengan perjalanan penyakit yang sangat panjang dan sering kambuh (sekitar 7 kali setahun). Indikator patogenetik dari bentuk lesi odontogenik ini: mikroorganisme virulen dan respon imun tubuh yang lemah. Fokus infeksi sekunder biasanya diwakili oleh gigi yang terinfeksi dan embrio gigi mati. Radiografi menunjukkan lapisan jaringan tulang periosteal yang jelas dengan pola trabekuler sedikit dan sklerosis fokal kecil.

Tergantung pada lokalisasi proses patologis, osteomielitis mandibula atau rahang atas odontogenik dibedakan.

• Osteomielitis odontogenik kronis pada mandibula sebagian besar menyebar ke lobus tulang alveolar, kadang-kadang ke badan dan cabang mandibula. Karena ciri anatomis dan struktural, patologi memiliki perjalanan yang parah, beberapa sekuestrasi kecil dan besar terbentuk (dalam 6-8 minggu). Pada banyak pasien, akibat perubahan destruktif, terjadi fraktur patologis, bahkan disebabkan oleh memar kecil pada rahang.
• Osteomielitis odontogenik kronis pada rahang atas ditandai dengan perkembangan yang lebih cepat dan perjalanan penyakit yang relatif mudah, berbeda dengan lesi mandibula. Pembentukan sekuestrasi terjadi dalam waktu 3-4 minggu. Patologi difus ditandai dengan perubahan destruktif pada dinding anterior sinus maksilaris, dan terkadang prosesnya menyebar ke bagian bawah rongga mata.

Komplikasi dan konsekuensinya

Dalam banyak kasus, asalkan pasien dirujuk ke spesialis bedah maksilofasial tepat waktu dan tindakan terapeutik yang dirancang dengan baik, pasien akan pulih sepenuhnya.

Jika pasien terlambat mencari pertolongan medis atau menerima pengobatan yang tidak memadai atau salah, terdapat kemungkinan peningkatan efek samping dan komplikasi, seperti:

• kekambuhan (pembangunan kembali) osteomielitis odontogenik kronis);
• kelainan bentuk rahang dan wajah;
• Fraktur patologis (terjadi ketika terjadi benturan mekanis kecil yang tidak merusak tulang yang sehat);
• phlegmon dan abses pada jaringan wajah;
• trombosis vaskular, oklusi sinus kavernosus;
• radang mediastinum.

Beberapa komplikasi yang paling umum meliputi:

• Sepsis - hasil dari proses inflamasi bernanah aktif - patologi yang sangat kompleks dan berbahaya;
• penyebaran infeksi bernanah di ruang maksilofasial, pembentukan abses dan dahak;
• perkembangan proses inflamasi pada sinus;
• flebitis pada pembuluh vena wajah;
• limfadenitis;
• lesi inflamasi pada sendi temporomandibular, kontraktur otot;
• patah tulang traumatis.

Jumlah komplikasi terbesar terjadi pada pasien anak-anak dan lanjut usia.[5]

Diagnostik Osteomielitis odontogenik kronis.

Tindakan diagnostik pada dugaan osteomielitis odontogenik kronis dimulai dengan pengumpulan anamnesis dan pemeriksaan pasien, dan dilanjutkan dengan radiografi.

Mengumpulkan anamnesis memungkinkan Anda mengetahui apakah seseorang menderita osteomielitis akut (mungkin tanpa mencari pertolongan medis, atau jika rekomendasi terapi dasar tidak dipatuhi). Dalam kedua kasus tersebut, pemeriksaan lanjutan lengkap terhadap pasien dilakukan.[6]

Gejala osteomielitis odontogenik kronis biasanya luas, sehingga hampir tidak mungkin membuat diagnosis hanya berdasarkan gambaran klinis saja. Pasien dalam banyak kasus mampu membuka mulut secara normal, namun terkadang pembukaannya tidak lengkap, hal ini disebabkan oleh perubahan inflamasi pada otot pengunyahan.

Kelenjar getah bening normal atau sedikit membesar dan terasa nyeri pada palpasi.

Pemeriksaan rongga mulut menunjukkan pembengkakan inflamasi, kemerahan pada jaringan mukosa, gigi yang sakit, atau perubahan patologis pada rongga gigi yang sebelumnya dicabut. Di sisi mukosa atau kulit, terdapat saluran fistula yang melaluinya sekuestrasi yang terbentuk diperiksa.

Diagnostik instrumental terutama diwakili oleh radiografi, resonansi magnetik, atau tomografi komputer. Sekuestrasi terdapat pada radiografi: yang terbaik adalah melakukan ortopantomogram atau rontgen pada proyeksi depan dan lateral untuk mendeteksi penyakit. Dalam perjalanan penyakit yang produktif, sekuestrasi tidak ditentukan, namun volume mineralisasi jaringan meningkat, yang disebabkan oleh reaksi periosteal. Secara eksternal, asimetri wajah dan peningkatan volume tulang terdeteksi.

Tes laboratorium ditentukan sebagai bagian dari tindakan diagnostik umum. Analisis darah menunjukkan tanda-tanda peradangan, urinalisis - tidak ada perubahan.[7]

Perbedaan diagnosa

Penyakit yang memerlukan diagnosis banding	Dasar untuk diagnosis banding	Tindakan diagnostik dan kriteria evaluasi
Granuloma subkutan (odontogenik)	Proses inflamasi odontogenik yang lamban pada jaringan subkutan wajah. Fokus infeksi utama adalah gigi yang sakit, di mana terbentuk infiltrasi bulat tanpa rasa sakit dengan diameter hingga 15 mm. Kulit di atasnya berwarna hitam kebiruan, pada sisi rongga mulut terdapat daya dorong, dapat dirasakan pada lapisan submukosa, mulai dari rongga gigi yang bersangkutan hingga infiltrasi. Secara berkala terjadi nanah pada infiltrat dan pembukaan independennya dengan pembentukan fistula: jumlah cairan bernanah kecil. Ruang granuloma diisi dengan granulasi yang lamban.	Pemeriksaan rontgen dilakukan - panoramik, gigi, proyeksi mandibula lateral. Mikroskop mengungkapkan granulasi dari berbagai tahap kematangan.
Aktinomikosis rahang	Patologi sekunder dikaitkan dengan penyebaran infeksi spesifik dari infiltrasi jaringan lunak di dekat rahang. Struktur infiltrasinya padat, beberapa saluran fistula mungkin terjadi, dari mana massa purulen seperti remah dilepaskan. Bentuk utama aktinomikosis mempunyai banyak kesamaan dengan osteomielitis hiperplastik.	Pemeriksaan mikroskopis dari massa yang diekskresikan, tes kulit dengan aktinolisat, penentuan reaksi sel imunokompeten terhadap aktinolisat dilakukan.
TBC tulang rahang	Khasnya adalah nyeri yang lambat, tajam, pembesaran yang nyata, dan nyeri pada kelenjar getah bening. Tulang wajah lainnya mungkin terlibat, dan bekas luka khas yang "menarik" terbentuk di area reaksi inflamasi.	Fluorografi (X-ray atau CT scan), tes Mantoux (pada anak-anak), kultur eksudat, dan tes kulit spesifik ditentukan.
Sifilis rahang	Patologi berkembang karena pencairan struktur tulang gummosis pada tahap tersier sifilis. Tulang hidung, zona sentral dari proses palatine rahang atas, dan proses alveolar rahang atas paling sering terkena. Pembentukan area pelunakan dan periostitis pengerasan (tergantung pada bentuk penyakitnya) adalah tipikal.	Metode diagnostik serologis digunakan.
Proses tumor jinak (nanahnya kista odontogenik, osteoklastoma, granuloma eosinofilik, osteoidosteoma).	Tumor jinak seringkali tumbuh tanpa rasa sakit, tidak ada tanda-tanda peradangan akut. Penurunan dan peningkatan volume neoplasma secara berkala bukanlah karakteristik patologi tersebut.	X-ray (panoramik, gigi, proyeksi mandibula lateral), tomografi komputer dilakukan. Hasil analisis histologis sangat menentukan.
Sarkoma Ewing	Patologi memiliki banyak gejala yang mirip dengan osteomielitis kronis. Sarkoma Ewing disertai demam, leukositosis, nyeri tulang lokal, pembengkakan. Perkembangan tumor pada awalnya lambat, kemudian meningkat tajam. Pembentukan sekuestrasi bukanlah hal yang khas.	Sinar-X, pencitraan resonansi terkomputerisasi atau magnetik, biopsi digunakan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil analisis histologis.

Pengobatan Osteomielitis odontogenik kronis.

Prosedur terapeutik meliputi langkah-langkah berikut:

• Perawatan bedah:
  • pencabutan gigi fokus;
  • periostomi;
  • osteoperforasi;
  • pembukaan fokus inflamasi purulen perimandibular.
• Terapi konservatif:
  • terapi antibiotik dengan makrolida yang menghambat pertumbuhan 100% strain Bacteroides dan Fusobacterium, sefalosporin generasi III, penisilin yang dilindungi inhibitor;
  • Vankomisin dan karbapenem menjadi obat cadangan dalam situasi sulit;
  • mengonsumsi obat desensitisasi dan imunokorektor;
  • terapi vaskular dan anti-inflamasi;
  • infus dan terapi vitamin.

Kriteria pengobatan yang efektif adalah tidak adanya nyeri pada daerah yang terkena, tidak adanya tanda-tanda inflamasi dan fistula.

Kemungkinan resep obat:

• Cefazolin 500-1000 mg, Cefuroxime 750-1500 mg dengan Metronidazol 0,5% 100 ml;
• Ketoprofen 100 mg per 2 mL, atau oral 150 mg (versi berkepanjangan adalah 100 mg), Ibuprofen 100 mg per 5 mL, atau oral 600 mg;
• hemostatik Etamsilat 12,5% 2 ml intravena atau intramuskular.

Setelah perawatan selesai, pasien didaftarkan dan diobservasi oleh spesialis bedah maksilofasial (kunjungan - dua kali setahun). Radiografi lanjutan atau tomografi panoramik wajib dilakukan, dan jika diindikasikan, dilakukan prostetik gigi.[8]

Pencegahan

Sangat mungkin untuk mencegah perkembangan osteomielitis odontogenik kronis - misalnya, jika Anda mendengarkan saran dokter dan mengikuti rekomendasi berikut:

• amati kebersihan mulut secara menyeluruh, sanitasi tepat waktu pada fokus infeksi gigi - khususnya karies, pulpitis, dan periodontitis;
• kunjungi dokter gigi tepat waktu, jangan abaikan manifestasi pertama penyakit ini;
• memantau kesehatan seluruh tubuh;
• ikuti dengan ketat semua perintah dokter, jangan mengobati sendiri.

Secara umum, pencegahan terdiri dari menghilangkan faktor-faktor yang dapat menyebabkan berkembangnya osteomielitis odontogenik, serta rasionalitas pengobatan penyakit ini mulai dari tahap akutnya. Penting untuk melokalisasi proses inflamasi purulen sesegera mungkin, mencegah nekrosis jaringan tulang dan sekuestrasi lebih lanjut: pasien, pada tanda-tanda pertama patologi, harus dirawat di rumah sakit di bagian rawat inap bedah.

Ramalan cuaca

Sayangnya, penyakit ini sering dipersulit oleh fraktur patologis, ankilosis rahang atas, pembentukan sendi palsu dan kontraktur bekas luka pada otot pengunyahan. Pada jenis patologi produktif, amiloidosis ginjal dan jantung dapat berkembang.

Untuk meningkatkan prognosis, penting untuk mencari bantuan medis tepat waktu, membersihkan fokus infeksi di tubuh, memperkuat sistem kekebalan tubuh, dan dengan hati-hati mengikuti semua resep dokter.

Asalkan diagnosis tepat waktu dan penanganan yang benar pada pasien osteomielitis odontogenik kronis dalam banyak kasus berakhir dengan pemulihan. Perjalanan penyakit yang tidak menguntungkan dengan penyebaran reaksi infeksi bernanah yang meningkat dapat menyebabkan perkembangan meningitis, ensefalitis, dan abses otak. Dengan penyebaran yang menurun ada bahaya berkembangnya abses paru, mediastinitis, sepsis. Komplikasi seperti ini secara signifikan meningkatkan risiko kematian.

Literatur

Dmitrieva, LA Stomatologi terapeutik: panduan nasional / diedit oleh LA Dmitrieva, YM Maksimovsky. - edisi ke-2. Moskow : GEOTAR-Media, 2021.