Parametritis

Parametritis adalah peradangan pada jaringan parauterin.

Diagnosisnya tidak sulit. Perawatan tergantung pada stadium penyakit: pada stadium akut - terapi antibiotik, pada stadium supurasi - perawatan bedah. Prognosisnya, kecuali bentuk septik, baik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Penyebab parametrisasi

Kondisi ini paling sering terjadi sebagai komplikasi dari aborsi (terutama di luar rumah sakit) dan persalinan. Parametritis dapat terjadi dengan peradangan pada organ yang berdekatan dengan rahim (rektum, apendiks, dll.). Dalam kasus ini, patogen menembus ke dalam jaringan parauterin, biasanya melalui jalur limfogen. Dengan infeksi hematogen pada jaringan parauterin, parametritis dapat menjadi komplikasi dari penyakit infeksi umum (flu, radang amandel, dll.).

Faktor risiko

Perkembangan penyakit ini dapat dipermudah dengan intervensi bedah (baik melalui vagina - pemasangan alat kontrasepsi dalam rahim, pelebaran saluran serviks, kuretase diagnostik, maupun melalui perut - pengangkatan tumor interligamen pada alat kelamin bagian dalam, tumor yang bernanah).

[ 4 ], [ 5 ]

Patogenesis

Dalam kebanyakan kasus, parametritis berkembang dengan latar belakang lesi purulen pada pelengkap uterus karena keterlibatan jaringan parametrium dalam proses inflamasi. Rute infeksi sebagian besar per continuitatem. Parametritis pascapersalinan dan pascaaborsi saat ini sangat jarang terjadi. Rute infeksi jaringan bersifat limfogen. Proses inflamasi pada jaringan menyebar lebih jauh di sepanjang pembuluh limfatik, serta di sepanjang vena.

Gejala parametrisasi

Gejala parametritis dalam kebanyakan kasus berhubungan dengan proses peradangan yang parah. Gejala awal adalah nyeri hebat yang terus-menerus di perut bagian bawah, menjalar ke sakrum dan punggung bawah. Seiring perkembangan penyakit, kondisi pasien memburuk. Suhu tubuh naik hingga 38-39° C; kelemahan, haus, sakit kepala dicatat. Pasien mengambil posisi yang dipaksakan - mereka membungkuk dan membawa kaki ke perut di sisi yang sakit.

Denyut nadi sesuai dengan suhu. Buang air kecil dan buang air besar mungkin sulit.

Selama pemeriksaan vagina, terdeteksi adanya infiltrat padat, tidak bergerak, dan nyeri di sisi rahim, mulai dari rahim dan mencapai dinding panggul. Rahim menyimpang ke sisi yang sehat.

Tahapan

Perkembangan dan progresi parametritis melewati beberapa tahap.

1. Tahap eksudasi sesuai dengan periode awal parametritis.
2. Tahap infiltrasi (pemadatan eksudat) adalah penggantian eksudat secara bertahap dengan infiltrat padat (kadang-kadang sangat padat). Hal ini terjadi karena pengendapan fibrin. Sebagai aturan, pengobatan yang dilakukan menghentikan peradangan akut pada apendiks dan membantu mengurangi gejala parametritis bersamaan. Perjalanan parametritis pada pasien ini terbatas pada tahap infiltrasi. Infiltrat di area parametrium secara bertahap berkurang ukurannya, tetapi selalu meninggalkan area infiltrasi sisa.
3. Tahap supurasi lebih sering ditandai dengan adanya beberapa mikroabses dalam struktur infiltrat. Dalam beberapa kasus yang jarang terjadi (3,1%), terjadi pencairan purulen total pada jaringan parametrium.

Selama parametritis, tahap infiltrasi, eksudasi, dan pemadatan (jaringan parut) dibedakan. Pada tahap eksudasi, infiltrat dapat bernanah dengan perkembangan parametritis purulen.

Formulir

Terdapat parametrit anterior, posterior, dan lateral. Yang terakhir sangat umum (sekitar 90%).

Komplikasi dan konsekuensinya

Bila infiltrat parametrik bernanah, kondisi pasien memburuk, nyeri meningkat tajam, suhu menjadi sangat tinggi, menggigil, terjadi pergeseran formula leukosit ke kiri dan peningkatan LII, dan fenomena disurik meningkat. Pemeriksaan vagina menunjukkan pelunakan dan fluktuasi infiltrat, tonjolan kubah vagina. Perbaikan jangka pendek pada kondisi pasien, munculnya nanah di vagina (dalam urin atau feses) menunjukkan terobosan abses.

Pembentukan abses selalu sangat memperburuk perjalanan penyakit yang mendasarinya dan dapat berkembang ke berbagai arah.

• Paling sering, pelelehan purulen mempengaruhi bagian bawah parametrium dan area retinakulum uteri. Dinding kandung kemih terlibat dalam proses tersebut, nyeri terjadi saat buang air kecil, piuria, yang berfungsi sebagai pertanda timbulnya perforasi abses ke dalam kandung kemih.
• Yang lebih jarang, pembentukan abses dan penyebaran nanah berjalan "seperti lidah" ke atas dan ke depan ke arah ligamen bundar, kemudian dalam bentuk infiltrat lebar di sepanjang dinding lateral panggul dan di atas ligamen inguinal (pupart). Lokalisasi abses ini disebut "abses Dupuytren". Di atas ligamen inguinal pada pasien ini, infiltrat padat dan nyeri tajam selalu terbentuk, menciptakan asimetri yang terlihat pada dinding perut anterior, dan hiperemia kulit muncul.
• Varian supurasi jaringan parametrium yang paling berbahaya pada pasien dengan penyakit purulen pada pelengkap uterus, tentu saja, adalah perkembangan abses di area pleksus limfatikus spermatikus - yang disebut parametritis lateral atas. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa efusi dan nanah menyebar di sepanjang bagian posterior jaringan parametrium ke dinding panggul kecil dan kemudian besar dan dari sini, menuju ke belakang sekum atau kolon sigmoid, dapat "menjulur" ke jaringan paranefrik ke ginjal, membentuk abses paranefrik dan terkadang subdiafragma. Manifestasi klinis parametritis tersebut biasanya dimulai dengan perkembangan periphlebitis vena iliaka eksternal, sementara bentuk trombosis yang parah dapat berkembang. Paha di sisi yang terkena bertambah besar, mulai dari area ligamen inguinalis, sianosis yang nyata muncul, meningkat ke arah pinggiran, nyeri yang meledak di kaki. Pembengkakan dan nyeri agak berkurang setelah 2-3 hari, yang bertepatan dengan perkembangan aliran keluar kolateral. Tingkat keparahan gejala yang tercantum bergantung pada prevalensi trombosis dan kedalaman oklusi pembuluh darah. Perlu dicatat bahwa dengan komplikasi seperti itu, penyumbatan total vena iliaka eksternal praktis tidak terjadi, tetapi selalu ada risiko tromboemboli. Dalam hal ini, perawatan wanita tersebut sangat sulit dan harus mencakup berbagai tindakan yang ditujukan untuk menghentikan flebitis dan flebotrombosis, serta mencegah emboli.
• Komplikasi lain yang sama hebatnya adalah penyebaran proses purulen ke jaringan perirenal. Pada awalnya, paranefritis terjadi sebagai proses terbatas, tetapi kemudian dengan cepat menangkap seluruh kapsul lemak, yang mengakibatkan perkembangan phlegmon. Secara klinis, pada tahap awal, paranefritis memanifestasikan dirinya dengan gejala psoitis. Kaki di sisi yang terkena ditekuk di lutut dan sendi pinggul dan sedikit dibawa ke perut. Saat mencoba meluruskannya, nyeri tajam di daerah iliaka meningkat. Pada saat yang sama, suhu tubuh semakin meningkat (hingga 39-40 ° C), peningkatan cepat setiap jam dalam jumlah leukosit dimulai, pergeseran neutrofilik juga dicatat, dan tingkat keparahan keracunan meningkat. Pembengkakan tanpa batas yang tajam muncul di bagian belakang di area ginjal, kontur pinggang dihaluskan.

Diagnostik parametrisasi

Selama pemeriksaan vagina, patologi ginekologi utama ditentukan pada pasien, yaitu konglomerat inflamasi dari formasi (rahim, pelengkap dan organ yang berdekatan) tanpa identifikasi organ yang jelas. Dengan adanya proses bilateral, rahim umumnya berkontur buruk. Selama pemeriksaan parametrium, infiltrat dengan konsistensi yang bervariasi tergantung pada tahap proses ditentukan - dari kepadatan kayu pada tahap infiltrasi hingga tidak rata dengan area pelunakan selama supurasi; infiltrat dapat memiliki ukuran yang berbeda tergantung pada tingkat keparahan proses atau fasenya. Jadi, pada tahap awal atau pada tahap resorpsi, infiltrat dalam bentuk manset "menyelubungi" serviks dan rahim, pada tahap infiltrasi dalam proses yang parah, mereka dapat mencapai dinding lateral panggul, sakrum dan pubis. Selaput lendir kubah vagina (kubah) di area infiltrasi jaringan seluler tidak bergerak, kubahnya memendek.

Pada pasien yang dioperasi, infiltrat terletak di tengah panggul di atas tunggul serviks atau menempati separuh panggul kecil. Imobilitas total seluruh formasi dan tidak adanya kontur yang jelas ditentukan.

Tanda-tanda terbentuknya abses di parametrium adalah nyeri yang meledak-ledak atau berdenyut, hipertermia, dan sering kali menggigil.

Abses parametrium (terutama yang merupakan akibat komplikasi pascaoperasi) dapat menembus organ berongga yang berdekatan (bagian distal usus atau kandung kemih), dalam kasus seperti itu muncul gejala praperforasi, dan jika pengobatan tidak tepat waktu, gejala perforasi abses ke organ terkait.

Selama pemeriksaan vagina, konglomerat organ juga ditentukan dalam rongga panggul, yang meliputi pelengkap yang terkena, rahim, omentum, lengkung usus, kandung kemih yang terinfiltrasi. Palpasi tidak memungkinkan penentuan posisi relatif organ yang termasuk dalam konglomerat ini, tetapi selalu mungkin untuk mengidentifikasi tanda-tanda karakteristik komplikasi yang berkembang:

1. parametrium yang terkena mengalami infiltrasi, nyeri akut, infiltrat dapat mencapai tulang panggul dan menyebar ke arah dinding perut anterior;
2. lengkungan lateralnya memendek tajam;
3. serviks terletak asimetris relatif terhadap garis tengah dan bergeser ke sisi yang berlawanan dengan lesi parametrium dan pembentukan abses;
4. Secara praktis tidak mungkin untuk memindahkan organ panggul (konglomerat).

Perlu dilakukan pemeriksaan rektovaginal, yang diperlukan untuk mengidentifikasi prolaps infiltrat atau abses ke arah rektum dan menentukan kondisi selaput lendir di atasnya (mobile, mobilitas terbatas, imobile), yang mencerminkan fakta dan tingkat keterlibatan dinding anterior atau lateral rektum dalam proses inflamasi.

Metode diagnostik tambahan yang utama adalah ekografi.

Selain kriteria ultrasonografi yang dijelaskan di atas untuk kerusakan rahim dan pelengkap, pasien dengan parametritis juga memiliki tanda-tanda ekografik kerusakan pada ruang seluler panggul kecil berikut:

• Infiltrat inflamasi pada pelvis kecil ditentukan pada ekogram sebagai formasi ekografi positif dengan bentuk tidak teratur tanpa kapsul yang jelas serta kontur dan batas yang tepat; ukurannya bervariasi, pada beberapa kasus infiltrat mencapai tulang pelvis;
• Infiltrat dicirikan oleh berkurangnya ekogenisitas dalam kaitannya dengan jaringan di sekitarnya dan, ketika bernanah, mengandung dalam strukturnya satu atau lebih formasi kistik dengan kapsul bening dan isi heterogen yang tebal.

Berdasarkan data kami, kandungan informasi metode tomografi terkomputasi dalam mendiagnosis abses parametrium adalah 80%, dan dalam mengidentifikasi panmetritis dan pancellulitis - 68,88%.

Selain patologi utama, radiografi menunjukkan berkurangnya ekogenisitas jaringan parametrik, yang mungkin mengandung rongga dengan kepadatan berkurang (kandungan purulen).

Perkembangan parametritis infiltratif terkadang menyebabkan deformasi yang signifikan, kompresi ureter dan perkembangan hidroureter dan hidronefrosis yang parah, yang memerlukan kateterisasi ureter dan pemasangan stent uretra. Parametritis infiltratif menyebabkan pembentukan uretropieloektasis tidak hanya sebagai akibat dari pembentukan hambatan mekanis pada aliran keluar urin, tetapi juga karena dalam kasus ini terjadi pelanggaran fungsi aparatus neuromuskular ureter di bawah pengaruh proses inflamasi. Perlu ditekankan bahwa dalam proses pemeriksaan dengan metode tambahan, pielonefritis terdeteksi pada 78% pasien, yang tidak memiliki manifestasi klinis klasik.

Tingkat keparahan gangguan ginjal sekunder secara langsung bergantung pada durasi penyakit yang mendasarinya, tingkat keparahannya, frekuensi dan durasi kekambuhannya. Penting untuk ditekankan bahwa dalam semua kasus proses purulen progresif, kapasitas fungsional ginjal terus memburuk secara progresif hingga timbulnya penyakit yang hebat seperti gagal ginjal kronis.

Oleh karena itu, semua pasien dengan bentuk peradangan purulen yang rumit dengan adanya infiltrat parametrium harus menjalani ekografi ginjal.

Bila hidronefrosis berkembang akibat penyempitan ureter akibat peradangan atau pielonefritis, diameter pelvis renalis, biasanya, melebihi norma (3 cm), sedangkan rasio ketebalan parenkim dan sistem kaliks-pelvis bergeser ke arah yang terakhir dan menjadi 1,5:1 atau 1:1 (dengan norma 2:1). Diagnosis hidroureter dibuat jika diameter ureter 1 cm atau lebih.

Urografi ekskretoris diperlukan bagi pasien dengan transformasi hidronefrotik ginjal dengan derajat yang bervariasi atau hidroureter, yang terdeteksi selama pemeriksaan ultrasonografi ginjal. Tanda-tanda penyempitan ureter selama urografi ekskretoris jelas terbatas pada penyempitan yang terakhir di daerah panggul.

Untuk mempelajari fungsi ginjal, semua pasien dengan penyakit purulen-septik berat pada organ genital internal dianjurkan menjalani renografi radioisotop sebelum dan sesudah operasi. Pada lesi purulen berat, kurva renografi tipe isostenurik atau afungsional lebih dominan.

Sistoskopi diindikasikan untuk pasien dengan parametritis dan gejala klinis ancaman perforasi ke dalam kandung kemih. Dalam kasus ini, edema bulosa pada mukosa kandung kemih terdeteksi, sesuai dengan infiltrat inflamasi dan prolaps ke arah kandung kemih, dan pelebaran pembuluh darah.

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding pada pasien dengan infiltrat panggul dilakukan terutama dengan neoplasma ganas rahim dan pelengkap. Perkembangan penyakit yang cepat, hubungan kausal dengan faktor risiko (terutama dengan penggunaan IUD), kriteria laboratorium yang berlaku untuk peradangan bernanah, regresi yang jelas dari struktur patologis yang teraba dan parameter laboratorium di bawah pengaruh terapi antiinflamasi dan infus yang kompleks memungkinkan kita untuk mengasumsikan asal mula peradangan penyakit, jika tidak, konsultasi tepat waktu dengan dokter onkoginekolog diperlukan, serta pengecualian lengkap dari metode pengobatan fisioterapi sampai diagnosis diklarifikasi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pengobatan parametrisasi

Pasien dengan parametritis harus menjalani rawat inap wajib. Pengobatan parametritis bergantung pada stadium penyakitnya. Pada stadium akut, kompres es diresepkan ke perut bagian bawah. Terapi konservatif yang kompleks dilakukan. Pada stadium resolusi (pemadatan), pengobatan dilengkapi dengan prosedur fisioterapi (USG, elektroforesis, dll.), stimulan biogenik.

Dalam kasus supurasi parametritis, perawatan bedah diindikasikan - pembukaan abses melalui kubah vagina (kolpotomi), drainase.

Parametritis yang ditransfer meninggalkan perubahan sikatrikial yang nyata, menggeser rahim ke sisi penyakit dan kadang-kadang disertai dengan nyeri dan disfungsi menstruasi.