Pemeriksaan mata: tes dasar

Pemeriksaan mata komprehensif adalah penilaian fungsi visual dan anatomi okular secara berurutan, dimulai dengan kuesioner dan tes dasar, hingga diakhiri dengan metode instrumental. Tujuan pemeriksaan ini ada dua: untuk mengidentifikasi gangguan penglihatan pada tahap awal dan untuk menentukan jaringan mana yang terpengaruh—kornea, lensa, badan vitreus, retina, saraf optik, atau jalur okulomotor. Pedoman terkini menekankan bahwa kombinasi tes fungsional dan pemeriksaan pembesaran memastikan akurasi diagnostik terbaik. [1]

Dokter selalu membandingkan keluhan dengan temuan objektif yang ringkas. Misalnya, penurunan penglihatan sentral yang lambat paling sering dikaitkan dengan penyakit makula, sementara hilangnya sebagian lapang pandang dikaitkan dengan kerusakan saraf atau jalur optik. Selain itu, bukan hanya ketajaman visual yang penting, tetapi juga kualitas penglihatan: sensitivitas kontras, diskriminasi warna, fotofobia, dan penglihatan malam. Elemen-elemen ini membentuk hipotesis klinis dan menentukan tes tambahan mana yang perlu dilakukan. [2]

Standar menekankan perlunya pemeriksaan berurutan: pertama, pemeriksaan ketajaman visual dan lapang pandang, kemudian pemeriksaan segmen anterior dengan lampu celah, pengukuran tekanan intraokular, dan terakhir, pemeriksaan fundus melalui celah pupil yang lebar. Pemeriksaan berurutan ini mengurangi risiko terlewatnya kondisi berbahaya dan membantu penggunaan teknik pencitraan yang lebih mahal secara ekonomis. [3]

Dalam beberapa tahun terakhir, peran telemedicine dan algoritma otomatis untuk menganalisis citra fundus untuk skrining, khususnya diabetes, telah meningkat. Namun, pemeriksaan oftalmologi dasar tetap menjadi landasan: pemeriksaan ini menentukan teknologi digital mana yang benar-benar tepat untuk siapa, dan siapa yang membutuhkan perawatan tatap muka segera. [4]

Persiapan, keamanan, dan pelebaran pupil

Sebelum pemeriksaan, obat-obatan pasien, penyakit penyerta, dan kemungkinan kehamilan harus diklarifikasi. Hal ini penting untuk menentukan apakah tetes dilatasi pupil akan digunakan dan tetes dilatasi pupil yang mana. Dilatasi pupil meningkatkan nilai diagnostik pemeriksaan fundus, tetapi pada beberapa pasien dapat menyebabkan penglihatan kabur sementara dan fotofobia, yang akan dibahas sebelumnya. [5]

Tindakan pencegahan utama adalah risiko penutupan sudut akut pada pasien dengan sudut sempit. Meskipun risiko ini kecil, dokter akan menilai kedalaman bilik mata depan dan konfigurasi sudutnya, dan jika ragu, menghindari kombinasi midriatik yang kuat dan mempertimbangkan alternatif lain. Jika diduga terdapat luka mata terbuka, luka bakar kimia, atau peningkatan tekanan, dilatasi ditunda hingga kondisi stabil. [6]

Setiap kontak dengan kornea memerlukan sterilitas dan anestesi kerja singkat, yang hanya digunakan di klinik. Pasien diinstruksikan bahwa pemberian anestesi berulang secara mandiri tidak dapat diterima karena risiko keratitis toksik. Fluorescein digunakan untuk mewarnai defek permukaan, dengan memperhatikan kontraindikasi dan teknik. [7]

Dalam situasi darurat (luka bakar kimia, dugaan luka tembus, kehilangan penglihatan mendadak), prosedurnya berbeda: irigasi segera untuk luka bakar, manipulasi minimal untuk dugaan ruptur bola mata, dan rujukan segera. Keselamatan dalam situasi seperti itu lebih penting daripada pemeriksaan rutin yang lengkap. [8]

Tes fungsional dasar: ketajaman, warna, bidang, pupil, gerakan mata

Ketajaman visual diukur secara monokular, dengan dan tanpa koreksi. Dalam praktik klinis, nilai desimal dan skala logMAR lebih mudah digunakan, karena keduanya dapat dibandingkan dengan mudah. Tes lubang jarum sederhana memungkinkan seseorang untuk dengan cepat menduga penyebab utama hilangnya penglihatan yang bersifat optik jika hasilnya membaik secara signifikan. [9]

Lapang pandang dinilai awal menggunakan metode konfrontasi, tetapi skrining ini memiliki sensitivitas yang terbatas. Jika terdapat dugaan defisit neurologis, defek glaukoma, atau keluhan makula, perimetri otomatis diindikasikan, dengan analisis indeks reliabilitas—kehilangan fiksasi, kelalaian palsu, dan positif palsu. Respons palsu dan tingkat kehilangan fiksasi di bawah sepertiga, dan kehilangan fiksasi di bawah seperlima, dianggap dapat diterima. [10]

Pemeriksaan refleks pupil menunjukkan kelainan jalur aferen. Tidak adanya respons langsung atau konsensual, serta defek pupil aferen relatif, mengindikasikan kerusakan retina atau saraf optik dan memerlukan pemeriksaan fundus yang detail dan pencitraan lebih lanjut sesuai indikasi. [11]

Evaluasi gerakan mata dan kesejajaran binokular meliputi tes penutup dan penutup bergantian, versi, dan duksi, yang membantu membedakan strabismus yang terjadi bersamaan dengan gangguan paretik. Tes sederhana ini penting untuk menginterpretasi keluhan penglihatan ganda dan sakit kepala.

Tabel 1. Konversi ketajaman penglihatan: skala desimal dan logMAR

Desimal	logMAR	Desimal	logMAR
1.0	0.0	0.32	0,5
0.8	0.1	0,25	0.6
0.63	0.2	0.2	0.7
0,5	0.3	0.16	0.8
0.4	0.4	0.1	1.0
Sumber: Laporan klinis tentang penilaian ketajaman visual. [12]

Pemeriksaan segmen anterior: slit lamp, pewarnaan, tes film air mata

Lampu celah memungkinkan penilaian berlapis pada kelopak mata, konjungtiva, kornea, bilik mata depan, iris, dan lensa. Iluminasi fokus memungkinkan deteksi peradangan, infiltrat, kekeruhan lensa, dan tanda-tanda trauma. Urutan dan pembesaran yang tepat meningkatkan reproduktifitas pemeriksaan dan mengurangi risiko terlewatnya tanda-tanda halus. [13]

Fluorescein menunjukkan defek epitel kornea dan kebocoran kornea-sklera. Tes Seidel yang positif (pengenceran pewarna oleh aliran humor akuos dari bilik mata depan) menunjukkan perforasi dan memerlukan perawatan segera. Jika diduga adanya cedera tembus, tes ini tidak dilakukan untuk menghindari kerusakan lebih lanjut.

Untuk keluhan mata kering, rasa terbakar, dan kelelahan visual, serangkaian tes digunakan: pemecahan lapisan air mata, tes Schirmer, pengukuran osmolaritas, dan penilaian tepi kelopak mata serta kelenjar meibom. Konsensus saat ini menjelaskan sifat multifaktorial penyakit permukaan mata dan merekomendasikan kombinasi tes untuk meningkatkan sensitivitas. [15]

Pemeriksaan ini dilengkapi dengan penilaian kedalaman dan sudut bilik mata depan, terutama sebelum dilatasi pupil. Sudut yang sempit meningkatkan risiko peningkatan tekanan akut setelah midriasis, sehingga dilatasi dapat diabaikan atau dilakukan di bawah pengawasan. Keputusan selalu bersifat individual dan berdasarkan gambaran klinis. [16]

Tabel 2. Temuan dengan pewarnaan fluorescein

Menemukan	Apa artinya?	Tindakan
Pewarnaan bintik kornea	Kekeringan, proses epitel toksik	Pengobatan penyakit permukaan, kebersihan kelopak mata
Dendrit pada kornea	Keratitis herpes	Terapi antivirus, kecuali steroid
Tes Seidel positif	Kebocoran kelembaban bilik mata depan	Rujukan mendesak, balutan pelindung
Pewarnaan marjinal	Disfungsi kelenjar meibom	Kompres hangat, kebersihan, pengobatan jika diperlukan
Sumber: tinjauan klinis dan materi pendidikan. [17]

Tekanan intraokular: cara mengukur dan cara menafsirkannya

Tonometri aplanasi Goldmann dianggap sebagai standar emas untuk pengukuran karena akurasi dan reproduktifitasnya yang tinggi. Kekurangannya antara lain perlunya lampu celah, anestesi lokal, dan fluorescein. Tonometer non-kontak dan rebound juga digunakan dalam praktik rutin; metode ini praktis untuk skrining dan pemantauan di rumah, tetapi seringkali menghasilkan perbedaan pada tekanan tinggi dan memerlukan perbandingan dengan metode aplanasi. [18]

Ketebalan kornea memengaruhi pengukuran: kornea tipis menyebabkan tekanan yang terlalu rendah, sementara kornea tebal menyebabkan tekanan yang terlalu tinggi. Pedoman merekomendasikan untuk mempertimbangkan ketebalan kornea sebagai faktor risiko dan sebagai koreksi interpretasi, tetapi memperingatkan bahwa formula "koreksi ketebalan" universal belum divalidasi dan harus dihindari. Keputusan mengenai pemeriksaan dan pengobatan didasarkan pada kombinasi data. [19]

Jika aplanasi tidak memungkinkan, alternatif yang tervalidasi dapat digunakan, termasuk perangkat aplanasi digital modern atau tonometer rebound. Saat membandingkan berbagai metode, penting untuk mengevaluasi kesesuaian, bukan hanya perbedaan rata-rata. Dalam situasi kontroversial, karakteristik klinis, pengukuran berulang, serta penanda risiko glaukoma struktural dan fungsional digunakan sebagai panduan. [20]

Dalam praktik gawat darurat, tidak hanya pembacaan tekanan darah, tetapi juga gejala dan temuan yang digunakan sebagai panduan. Nyeri hebat, mual, mata terasa berat, dan sudut bilik mata depan sedang hingga sempit merupakan alasan untuk tindakan segera dan rujukan, meskipun pengukurannya sulit. Dalam kasus yang meragukan, eskalasi lebih awal lebih baik. [21]

Tabel 3. Metode tonometri: pro dan kontra

Metode	Prinsip	Kelebihan	Pembatasan
sebutan Goldman	Perataan area kornea standar	Akurasi tinggi, standar perbandingan	Memerlukan anestesi, kontak, dan tergantung pada ketebalan kornea
Tanpa Kontak	Impuls udara	Cepat, tanpa kontak	Estimasi berlebihan pada tekanan tinggi, akurasi lebih rendah
Tonometri rebound	Perlambatan probe saat mengenai kornea	Portabilitas, tanpa anestesi, pemantauan di rumah	Bias sistematis, pengaruh biomekanik kornea
Sumber: studi perbandingan dan ulasan. [22]

Pemeriksaan fundus: oftalmoskopi, foto, dan apa yang harus dicari

Pemeriksaan fundus melalui pupil yang melebar tetap menjadi metode utama untuk mendeteksi patologi retina dan diskus optikus. Makula, pembuluh darah, dan perifer dinilai, beserta adanya perdarahan, edema, dan ablasi, serta rasio ekskavasi terhadap diameter diskus dan kondisi zonula neuroretina. Jika diperlukan, pemeriksaan dilengkapi dengan fotografi untuk dokumentasi dan perbandingan dinamis. [23]

Dalam lingkungan yang tidak tembus cahaya, ultrasonografi B-mode bermanfaat untuk mendiagnosis ablasi retina, hemoftalmos, atau benda asing. Hal ini khususnya berguna dalam penilaian trauma dan praoperatif. Pemilihan teknik bergantung pada tujuan klinis dan keamanannya. [24]

Tes pemantauan di rumah, seperti kisi Amsler, terkadang digunakan untuk mendeteksi keluhan makula, tetapi sensitivitasnya terbatas. Distorsi garis baru atau yang meningkat, atau munculnya "bintik" di pusat penglihatan, memerlukan pemeriksaan langsung dan pencitraan instrumental. [25]

Pada kasus kehilangan penglihatan mendadak tanpa rasa sakit, perlu dipertimbangkan adanya gangguan vaskular. Oklusi arteri retina sentral dianggap setara dengan stroke dan memerlukan perawatan segera sesuai protokol kecelakaan serebrovaskular akut. Penting untuk tidak membuang waktu pada tes yang tidak perlu. [26]

Perimetri: Kapan, Mana, dan Bagaimana Membaca Protokol

Perimetri otomatis standar diperlukan untuk memastikan hilangnya lapang pandang dan memantau glaukoma serta proses neurologis. Pemilihan grid bergantung pada tugas: grid dengan kemiringan 24 derajat dengan amplifikasi sentral dan grid 10 derajat untuk defek makula saling melengkapi, sementara protokol yang dipersingkat dengan amplifikasi sentral mengurangi waktu tanpa kehilangan informasi secara signifikan. [27]

Reliabilitas tes merupakan komponen terpisah dari interpretasi. Dokter mengevaluasi kehilangan fiksasi, kelalaian palsu, dan positif palsu, serta kesesuaian kelalaian dengan anatomi. Hasil yang dipertanyakan diulang, karena efek pembelajaran dan kelelahan secara signifikan memengaruhi hasil. [28]

Perubahan glaukoma biasanya dimulai di parasentral dan di fasikulus arkuata, yang tercermin dalam peta deviasi. Sebaliknya, defisit neurologis mengikuti meridian vertikal. Diferensiasi yang tepat membantu meresepkan pencitraan otak yang tepat atau mempersempit pencarian di dalam mata. [29]

Perimetri adalah tes psikofisik, dan objektivitasnya relatif. Oleh karena itu, perimetri selalu dibandingkan dengan data struktural pada lapisan diskus optikus dan serabut saraf retina untuk meningkatkan keandalan kesimpulan. [30]

Tabel 4. Memilih grid perimetri

Tugas	Protokol yang disukai	Komentar tentang keandalan
Skrining glaukoma	Kisi 24 derajat dengan penguatan pusat	Lebih cepat dari standar, akurasi dapat diterima
Konfirmasi cacat makula	Jaringan sepuluh derajat	Detail tinggi dari bidang tengah
Defisit neurologis	Kisi tiga puluh derajat	Memungkinkan Anda menangkap cacat homonim
Sumber: ulasan dan panduan tentang perimetri. [31]

Visualisasi modern

Tomografi koherensi optik memberikan gambaran penampang retina, diskus optikus, dan segmen anterior yang cepat. Pada glaukoma, tomografi ini mengukur ketebalan lapisan serabut saraf dan kompleks ganglion, dan pada patologi makula, tomografi ini mengidentifikasi edema, membran, dan defek fotoreseptor. Pada sebagian besar kasus, tomografi ini merupakan metode pilihan pertama untuk memperjelas temuan selama oftalmoskopi dan perimetri. [32]

Angiografi tomografi koherensi optik memvisualisasikan jaringan mikrovaskular tanpa pewarna. Metode ini membantu memperjelas kompleks neovaskular pada degenerasi makula terkait usia dan perubahan mikrovaskular pada retinopati diabetik, serta melengkapi angiografi fluorescein tradisional. Metode ini memiliki keterbatasan dan memerlukan evaluasi klinis. [33]

Modifikasi bidang lebar memungkinkan pengambilan area retina yang lebih luas dalam satu gambar dan berguna untuk retinopati diabetik, uveitis, dan tumor. Dalam kasus yang kompleks, kombinasi pencitraan dan uji fungsional membentuk diagnosis akhir dan rencana pemantauan. [34]

Ultrasonografi mata memberikan informasi tambahan dalam kondisi berawan. Ultrasonografi sangat diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan ablasi retina, neoplasma, dan benda asing jika pemeriksaan fundus tidak memungkinkan. [35]

Tabel 5. Kapan beberapa metode visualisasi lebih berguna?

Tugas klinis	Metode	Apa manfaatnya?
Keluhan makula	Tomografi koherensi optik	Edema, membran, cacat fotoreseptor
Dugaan neovaskularisasi	Angiografi tomografi koherensi optik	Zona avaskular, kompleks neovaskular
Kekeruhan media	Ultrasonografi B-mode	Ablasi retina, hemoftalmos, benda asing
Sumber: ulasan modern. [36]

Skrining dan pemantauan: diabetes, glaukoma, anak-anak

Pada diabetes melitus, pemeriksaan fundus ekstensif pertama direkomendasikan segera setelah diagnosis diabetes tipe 2 dan dalam beberapa tahun pertama untuk diabetes tipe 1. Jika retinopati tidak ada dan glikemia terkontrol, intervalnya mungkin satu atau dua tahun; jika terjadi perubahan, pemeriksaan dilakukan lebih sering. Skrining foto dan algoritma otonom semakin banyak digunakan, tetapi keduanya melengkapi, bukan menggantikan, pemeriksaan tatap muka. [37]

Dalam spektrum glaukoma, pemeriksaan meliputi pengukuran tekanan intraokular, penilaian sudut, pemeriksaan diskus optikus, tomografi koherensi optik lapisan serabut saraf, dan perimetri otomatis. Ketebalan kornea dianggap sebagai faktor yang memengaruhi pengukuran dan risiko, tetapi tidak tunduk pada "koreksi" mekanis menggunakan rumus. Keputusan dibuat berdasarkan kombinasi data struktural dan fungsional. [38]

Pada anak-anak, pemeriksaan refleks merah dan segmen anterior wajib dilakukan pada setiap kunjungan pencegahan dini. Normalnya, refleks merah terang simetris tanpa bayangan. Asimetri, refleks putih, atau gangguan pelacakan setelah tiga bulan memerlukan rujukan segera ke dokter mata. [39]

Penting untuk memahami keterbatasan tes skrining pediatrik. Pada bayi baru lahir, sensitivitas refleks merah terhadap kelainan langka mungkin rendah, tetapi deteksi dini katarak dan retinoblastoma dapat mengubah nasib anak, sehingga tes ini tetap menjadi standar. Jika ragu, ulangi pemeriksaan dan dilatasi pupil. [40]

Tabel 6. Interval pemeriksaan yang dianjurkan pada penderita diabetes melitus

Situasi	Kapan pemeriksaan pertama dilakukan?	Lebih jauh
Diabetes tipe 2	Segera setelah produksi	Setiap satu atau dua tahun sekali bila tidak ada retinopati, lebih sering bila ada retinopati
Diabetes tipe 1	Pada tahun-tahun pertama setelah debut	Setiap tahun bila tidak ada retinopati, lebih sering bila ada
Kehamilan dengan diabetes	Sebelum konsepsi atau pada trimester pertama	Lebih sering sesuai dengan rencana individu
Sumber: standar perawatan. [41]

Tanda-tanda peringatan yang memerlukan tindakan segera

Nyeri mata yang parah, penglihatan kabur dengan lingkaran cahaya, mual, dan kemerahan menunjukkan peningkatan tekanan intraokular akut selama penutupan sudut. Ini merupakan keadaan darurat yang memerlukan perawatan segera dan rujukan ke departemen spesialis. [42]

Luka bakar mata akibat bahan kimia merupakan keadaan darurat mutlak. Irigasi berkelanjutan dengan larutan netral harus segera dimulai, tanpa ditunda, dan baru setelah itu riwayat medis pasien harus diklarifikasi dan pemeriksaan selanjutnya harus dilakukan. Waktu sebelum irigasi dimulai sangat penting untuk menentukan hasil akhir. [43]

Kehilangan penglihatan mendadak tanpa rasa sakit pada salah satu mata merupakan alasan untuk mencurigai adanya oklusi vaskular retina. Kondisi ini dianggap setara dengan stroke dan dirujuk ke protokol penanganan darurat yang tepat untuk mengurangi risiko komplikasi sistemik. [44]

Dugaan cedera mata tembus terbuka menghalangi manipulasi kompresi. Tonometri dan tes yang dapat meningkatkan kebocoran bilik mata depan tidak dilakukan; pelindung mata dipasang dan pasien segera dirujuk ke rumah sakit.

Tabel 7. Tanda bahaya dan tindakan yang harus dilakukan

Gejala	Kemungkinan kelompok alasan	Langkah pertama
Nyeri hebat, kemerahan, mual	Peningkatan tekanan tajam saat menutup sudut	Perawatan darurat dan rujukan
Kontak kimia	Luka bakar kimia	Segera lakukan irigasi, kemudian pemeriksaan
Kehilangan penglihatan secara tiba-tiba tanpa rasa sakit	Oklusi vaskular	Rute darurat sesuai protokol stroke
Trauma dengan dugaan perforasi	Cedera terbuka	Perban pelindung, penolakan tonometri, rujukan segera
Sumber: pedoman klinis untuk kondisi darurat. [46]

Kesalahan umum dan cara menghindarinya

Kesalahan umum adalah hanya mengandalkan satu tes. Ketajaman visual normal tidak menyingkirkan glaukoma dini, dan tekanan normal tidak menyingkirkan glaukoma tegangan normal. Selalu bandingkan struktur dan fungsi serta waspadai asimetri antar mata. [47]

Kesalahan lainnya adalah mengabaikan kualitas data. Perimetri dengan tingkat positif palsu yang tinggi harus diulang, dan citra tomografi koherensi optik dengan artefak harus diambil ulang. Pengambilan keputusan berdasarkan data yang dipertanyakan meningkatkan risiko taktik yang salah. [48]

Hindari "koreksi" tekanan secara mekanis berdasarkan ketebalan kornea. Sebaliknya, pertimbangkan ketebalan sebagai faktor yang memengaruhi pengukuran dan risiko progresi, dan buat keputusan secara holistik. Pendekatan ini didukung oleh pedoman Eropa dan nasional. [49]

Terakhir, pentingnya dilatasi pupil tidak dapat diremehkan. Banyak perubahan patologis yang tidak terdeteksi pada pupil kecil. Ketika dilatasi aman, hal ini secara signifikan meningkatkan hasil diagnostik pemeriksaan fundus. [50]

Tabel 8. Faktor-faktor yang mendistorsi pengukuran dan interpretasi tekanan intraokular

Faktor	Pengaruh	Apa yang harus dilakukan
Ketebalan kornea	Yang tipis itu meremehkan, yang tebal itu melebih-lebihkan	Mengukur ketebalan, memperhitungkan risiko, menghindari formula “koreksi”
Biomekanika kornea	Mengubah pembacaan instrumen yang berbeda	Gunakan satu metode yang tervalidasi untuk dinamika
Fiksasi buruk, menyipitkan mata	Peningkatan buatan	Ulangi pengukuran setelah melatih pasien
Sumber: rekomendasi metodologis. [51]

Algoritma singkat praktik

1. Tes dasar: ketajaman visual pada skala desimal dan logMAR, lubang jarum, warna, bidang konfrontasi, reaksi pupil. [52]
2. Lampu celah: kelopak mata, konjungtiva, kornea dengan fluorescein, bilik mata depan, iris, lensa. Jika perlu, uji Seidel. [53]
3. Tekanan intraokular menggunakan metode yang tervalidasi dan mempertimbangkan ketebalan kornea dalam interpretasi. [54]
4. Dilatasi pupil dan pemeriksaan fundus; jika ada kekeruhan, USG. [55]
5. Sesuai indikasi - perimetri dan tomografi koherensi optik dengan angiografi, kemudian rencana pemantauan dan penyaringan. [56]