Pencegahan tromboembolisme pada pasien dengan atrial fibrillation: masalah memilih antikoagulan oral.

Atrial fibrillation (AF) adalah salah satu penyebab utama stroke pada orang tua. Prevalensinya adalah 4,5 juta orang di negara-negara Uni Eropa dan lebih dari 3 juta orang di AS dengan perkiraan peningkatan jumlah orang Amerika dengan fibrilasi atrium menjadi 7,5 juta pada tahun 2050. Frekuensi fibrilasi atrium meningkat seiring bertambahnya usia, oleh karena itu, karena usia keparahan populasi, tingkat keparahan masalah kardioemboli stroke terus meningkat.

[1], [2], [3], [4], [5]

Pencegahan stroke pada pasien dengan atrial fibrillation non-valvular dan penyakit ginjal kronis

Penyakit ginjal kronis (CKD) sering ditemukan pada pasien dengan atrial fibrillation dan dapat mempengaruhi metabolisme obat-obatan, frekuensi perdarahan dan stroke. Oleh karena itu, pilihan terapi yang aman dan efektif untuk atrial fibrillation memerlukan penilaian fungsi ginjal yang akurat.

Hasil percobaan acak pencegahan stroke / tromboemboli sistemik mendukung penggunaan antikoagulan oral pada pasien dengan tingkat filtrasi glomerular sekurang-kurangnya 30 ml / menit / 1,73 m2. Studi klinis agen antiplatelet dan antikoagulan oral pada pasien dengan atrial fibrillation tidak termasuk pasien dengan disfungsi ginjal berat (laju filtrasi glomerulus kurang dari 30 ml / menit / 1,73 m2), sehingga hasil pengobatan pasien tersebut tidak tersedia.

Sebuah analisis retrospektif dari 46 studi kohort (n = 41 425) pada pasien tidak harus dengan atrial fibrilasi menjalani hemodialisis, ditemukan peningkatan mortalitas akibat terapi dengan warfarin (risiko relatif 1,27), clopidogrel (risiko relatif 1,24) dan asam asetilsalisilat ( risiko relatif 1,06).

Pasien dengan atrial fibrillation yang menerima antikoagulan oral paling tidak setiap tahun menentukan tingkat kreatinin dan menghitung laju filtrasi glomerulus. Pada penyakit ginjal kronis dan laju filtrasi glomerulus lebih dari 30 ml / menit / 1,73 m2, terapi antitrombotik dilakukan sesuai dengan penilaian risiko stroke untuk CHADS2 sesuai rekomendasi pasien dengan fibrilasi atrium dan fungsi ginjal normal. Pada laju filtrasi glomerulus 15-30 ml / menit / 1,73 m2 tanpa dialisis, terapi antitrombotik dilakukan sesuai dengan prinsip yang sama, namun obat yang disukai adalah warfarin karena kurangnya data antikoagulan baru pada pasien dengan penyakit ginjal kronis. Dianjurkan untuk mempertimbangkan kemungkinan mengurangi dosis obat yang dipilih. Fibrilasi atrium pada pasien dengan tingkat filtrasi glomerulus kurang dari 15 ml / menit / 1,73 m2 dan hemodialisis tidak direkomendasikan antikoagulan oral dan asam asetilsalisilat untuk pencegahan stroke.

Memprediksi risiko stroke

Hal ini diketahui bahwa risiko stroke dan emboli sistemik di paroksismal, persisten dan atrial fibrilasi permanen tidak berbeda secara signifikan, pengaruh yang lebih besar pada dirinya memiliki faktor klinis lainnya. Menurut perhitungan risiko sistem CHADS2 stroke pada pasien dengan atrial fibrilasi ditugaskan skor 1 di hadapan gagal jantung kongestif, hipertensi, usia 75 tahun dan diabetes, serta 2 poin - stroke atau serangan iskemik transient dalam sejarah. Setiap skor tambahan skala CHADS2 disertai dengan kenaikan tingkat stroke tahunan sekitar 2,0% (dari 1,9% pada 0 poin menjadi 18,2% pada 6 poin). Perubahan yang terkait dengan penilaian risiko rinci pada pasien dengan rendahnya jumlah poin yang termasuk dalam 2010 Masyarakat Eropa Kardiologi rekomendasi untuk fibrilasi atrium sebagai sistem CHA2DS2-Vasc. Dengan kesamaan dengan CHADS2, sistem baru diperkirakan 2 poin usia pasien dengan atrial fibrilasi lebih dari 75 tahun dan di samping memberikan 1 poin untuk usia 65-74 tahun, penyakit kardiovaskular (infark miokard, penyakit arteri perifer, plak besar di aorta) dan perempuan lantai. Dalam rekomendasi dari European Society of Cardiology, penggunaan CHADS2 terutama ditujukan, dan CHA2DS2-Vasc - untuk mengklarifikasi probabilitas stroke pada risiko rendah (0-1 poin untuk CHADS2).

Risiko pendarahan

Efektivitas terapi antitrombotik untuk pencegahan stroke iskemik harus diimbangi dengan risiko pendarahan besar, terutama intraserebral, yang seringkali menyebabkan kematian. Risiko perdarahan tergantung pada sifat obat antitrombotik spesifik dan karakteristik pasien yang berbeda. Risiko perdarahan akan meningkat dengan meningkatnya intensitas terapi antitrombotik, meningkat secara berurutan dari:

1. asam asetilsalisilat (75-325 mg / hari) atau clopidogrel (75 mg / hari) dalam monoterapi, selanjutnya
2. kombinasi asam asetilsalisilat dan klopidogrel
3. dabigatran 110 mg dua kali sehari
4.  dabigatran 150 mg dua kali sehari, rivaroxaban dan antagonis vitamin K.

Terapi apixaban dikaitkan dengan risiko perdarahan yang lebih rendah dibandingkan dengan antagonis vitamin K. Untuk yang terakhir, risiko perdarahan bergantung pada besarnya rasio normalisasi internasional (MHO) selama pengobatan, kualitas pemantauan, lama pengobatan (risiko tinggi untuk beberapa minggu pertama), dan stabilitas Perilaku makan dan minum obat yang bisa mengubah aktivitas terapi. Risiko perdarahan mungkin lebih tinggi pada praktik klinis umum daripada pada percobaan klinis terkontrol ketat.

Rekomendasi dari European Society of Cardiologists for Atrial Fibrillation 2010 mencakup sistem perhitungan risiko pendarahan HAS-BLED. Pasien diberi 1 poin untuk mengetahui adanya hipertensi arterial, stroke atau perdarahan dalam sejarah, MHO labil, manula (di atas 65 tahun), fungsi hati atau ginjal, penggunaan obat yang mendorong perdarahan, atau penyalahgunaan alkohol. Risiko perdarahan dapat bervariasi dari 1% (0-1 poin) menjadi 12,5% (5 poin).

Banyak faktor yang menentukan risiko stroke pada pasien dengan atrial fibrillation sekaligus memprediksi risiko pendarahan, namun komplikasi pertama biasanya lebih buruk daripada yang kedua. Sekitar 70% stroke yang terkait dengan atrial fibrillation menyebabkan kematian atau defisit neurologis berat yang terus-menerus, sementara perdarahan cenderung menyebabkan kematian dan cenderung memiliki konsekuensi terus-menerus untuk orang yang selamat. Hanya dengan risiko stroke yang rendah dikombinasikan dengan risiko perdarahan yang tinggi (misalnya pada pasien muda dengan fibrilasi atrium tanpa faktor risiko stroke lainnya namun memiliki risiko perdarahan mayor yang tinggi karena pertumbuhan ganas, riwayat perdarahan, risiko cedera yang tinggi) rasio risiko / manfaat tidak mendukung terapi antitrombotik. Selain itu, preferensi pasien dengan atrial fibrillation sangat penting dalam menentukan pilihan terapi untuk pencegahan tromboembolisme.

Warfarinin antikoagulan oral

Kegunaan penggunaan asam asetilsalisilat dalam mencegah tromboembolisme pada pasien dengan atrial fibrillation patut dipertanyakan. Sebaliknya, warfarin dikenali sebagai obat yang sangat efektif untuk pencegahan stroke pada pasien dengan atrial fibrillation, yang mengurangi risiko komplikasi ini sebesar 68%, dan tingkat kematian keseluruhan sebesar 26%. Namun, lebih dari separuh pasien yang telah ditunjukkan warfarin tidak pernah menerimanya, sekitar setengah dari pasien yang menerima antikoagulan ini menolaknya, dan dalam melanjutkan perawatan hanya sekitar setengah dari kasus, MHO berada dalam jangkauan terapeutik. Akibatnya, hanya sebagian kecil pasien dengan atrial fibrillation yang dirawat dengan warfarin. Tingkat peningkatan MHO yang dipilih dengan dosis warfarin tidak dapat diprediksi karena banyak faktor yang mempengaruhi farmakokinetik dan farmakodinamik obat tersebut. Definisi MHO, seringkali dengan koreksi dosis warfarin, diperlukan setidaknya bulanan untuk lebih cenderung mempertahankan angka ini pada kisaran target 2.0-3.0. Bahkan dengan pemantauan ketat pada penelitian yang terorganisasi dengan baik, kisaran terapeutik MHO terdeteksi pada sekitar 65% kasus, dan pada pasien dengan atrial fibrilasi, tingkat pendarahan sekitar 3,0% per tahun. Beberapa antikoagulan oral baru telah diciptakan untuk menghindari beberapa masalah yang terkait dengan penggunaan warfarin. Dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), rivaroxaban (Xarelto, Bayer), dan apixaban (Eliquis, Pfizer / Bristol-Myers Squibb) dievaluasi dalam uji klinis yang besar dan terbukti aman dan efektif.

Mereka memiliki efek antikoagulan, menghambat trombin (dabigatran) reversibel atau faktor Ha (rivaroxaban dan apixaban). Tingkat konsentrasi maksimum dalam darah dan efek antikoagulan obat ini diamati segera setelah konsumsi. Setelah penghapusan antikoagulan ini, tindakan mereka dengan cepat melemah. Dosis yang dianjurkan sedikit berbeda pada pasien individual, pemantauan efek antikoagulan tidak diperlukan. Penurunan dosis diindikasikan pada pasien dengan fungsi ginjal berkurang, usia lanjut atau dengan indeks massa tubuh rendah. Semua antikoagulan oral baru memiliki dua kekurangan: kontrol laboratorium terhadap efek antikoagulan mereka adalah tugas yang kompleks, sarana untuk eliminasi cepat tindakan mereka belum tersedia.

Keefektifan dan keamanan dabigatran diakui di AS, Kanada dan Eropa dalam pencegahan stroke dan tromboemboli sistemik pada pasien dengan atrial fibrillation dan atrial flutter. Dalam studi RE-LY, 18 113 pasien dengan atrial fibrillation (skor rata-rata CHADS2-2.1) diacak untuk dabigatran (110 mg atau 150 mg dua kali sehari dengan metode buta ganda) atau warfarin (tingkat target MHO 2.0- 3.0), yang digunakan dengan metode terbuka rata-rata 2,0 tahun. Titik akhir primer (stroke atau tromboemboli sistemik) dicatat pada frekuensi 1,69% per tahun dengan warfarin, 1,53% per tahun dengan dabigatran 110 mg (risiko relatif terhadap warfarin 0,91, p = 0,34) dan 1, 11% per tahun - dabigatran 150 mg (risiko relatif terhadap warfarin 0,66, p <0,001). Kejadian perdarahan mayor adalah 3,36% per tahun pada kelompok warfarin, 2,71% - dabigatran 110 mg (risiko relatif terhadap warfarin 0,8, p = 0,003) dan 3,11% - dabigatran 150 mg (risiko relatif terhadap warfarin 0 , 93, p = 0,31). Jumlah kejadian stroke, tromboemboli sistemik, emboli paru, infark miokard, kematian atau perdarahan besar 7,64% per tahun pada warfarin, 7,09% per tahun - dabigatran 110 mg (risiko relatif terhadap warfarin 0,92, p = 0,10) dan 6,91% per tahun - dabigatran 150 mg (risiko relatif terhadap warfarin 0,91, p = 0,04). Pada pasien yang menerima dabigatran, lebih banyak perdarahan dari saluran cerna dicatat, menggandakan kemungkinan dispepsia.

Rivaroxaban disetujui di AS, Kanada dan Eropa untuk pencegahan stroke dan tromboemboli sistemik pada pasien dengan atrial fibrillation / atrial flutter. Dalam penelitian double-blind ROCKET-AF, 14.264 pasien dengan atrial fibrillation (skor rata-rata CHADS2-3.5) diacak untuk menerima rivaroxaban dengan dosis 20 mg sekali sehari (15 mg sekali sehari dengan pembersihan kreatinin 30-49 mL / min) atau warfarin (MHO - 2.0-3.0), pemantauan hasil terapi rata-rata 1,9 tahun. Indeks efikasi utama (stroke plus tromboemboli sistemik) adalah 2,2% per tahun pada pasien yang diobati dengan warfarin dan 1,7% per tahun dengan rivaroxaban (risiko relatif terhadap warfarin 0,79, p = 0,015). Kejadian perdarahan mayor adalah 3,4% per tahun pada kelompok warfarin versus 3,6% pada kelompok rivaroxaban (risiko relatif 1,04, p = 0,58). Ada secara signifikan kurang intrakranial, tapi lebih banyak perdarahan gastrointestinal dengan terapi rivaroxaban. Kejadian infark miokard adalah 1,12% per tahun saat warfarin diambil terhadap 0,91% per tahun - rivaroxaban (risiko relatif 0,81; p = 0,111). Secara keseluruhan, antikoagulan baru tidak menerima superioritas klinis umum terhadap warfarin dalam hal jumlah semua hasil buruk, seperti dosis 110 mg dabigatran di RE-LY. Pendarahan hidung dan hematuria secara signifikan lebih sering terjadi pada pasien yang diobati dengan rivaroxaban.

Apixaban belum direkomendasikan untuk pencegahan stroke pada atrial fibrillation. Dalam studi ARISTOTLE double-blind, 18.201 pasien dengan atrial fibrillation (skor rata-rata CHADS2 2.1) diacak untuk menerima apixaban 5 mg dua kali sehari (2,5 mg dua kali sehari pada pasien berusia 80 tahun ke atas, berat 60 kg atau kurang, kreatinin plasma 133 μmol / l atau lebih) atau warfarin (MHO 2.0-3.0) rata-rata selama 1,8 tahun. Insiden hasil utama (stroke atau tromboemboli sistemik) adalah 1,60% per tahun pada kelompok warfarin versus 1,27% per tahun - apixaban (risiko relatif 0,79; p = 0,01). Kejadian perdarahan mayor adalah 3,09% per tahun saat diobati dengan warfarin versus 2,13% dengan apixaban (risiko relatif 0,69; p <0,001) dengan penurunan perdarahan intrakranial dan gastrointestinal yang signifikan secara statistik. Total kejadian stroke, tromboemboli sistemik, perdarahan mayor dan kematian akibat sebab apapun adalah 4,11% per tahun dengan warfarin versus 3,17% per tahun - apixaban (risiko relatif 0,85, p <0,001), dan kematian total 3, 94% terhadap 3,52% (risiko relatif masing-masing 0,89, p = 0,047). Infark miokard tercatat pada frekuensi 0,61% per tahun pada mereka yang menerima warfarin dibandingkan 0,53% per tahun - apixaban (risiko relatif 0,88; p = 0,37). Tidak ada efek samping yang terlihat lebih sering pada pasien yang memakai apixaban.

Dalam studi double-blind AVERROES, 5599 pasien dengan atrial fibrillation (skor rata-rata CHADS2 2.0) yang karena berbagai alasan tidak dapat diberi warfarin secara acak menjadi 5 mg dua kali sehari untuk apixaban (2,5 mg dua kali sehari hari pada pasien perorangan) atau dengan asam asetilsalisilat (81-325 mg / hari) rata-rata selama 1,1 tahun. Penelitian dihentikan secara prematur karena perbedaan nyata dalam hasil terapi. Kejadian hasil utama (stroke atau tromboemboli sistemik) adalah 3,7% per tahun pada pasien yang menerima asam asetilsalisilat versus 1,6% per tahun - apixaban (risiko relatif 0,45, p <0,001). Frekuensi perdarahan mayor adalah 1,2% per tahun dengan asam asetilsalisilat dan 1,4% apixaban (risiko relatif 1,13, p = 0,57) tanpa perbedaan yang signifikan dalam kejadian perdarahan intrakranial dan gastrointestinal.

Perbandingan faktor lain penghambat Xa Edoxaban dengan warfarin saat ini sedang dilakukan dalam studi Fase III ENGAGE AF-TIMI 48 yang melibatkan lebih dari 20.000 pasien dengan fibrilasi atrium.

Dengan demikian, apiksaban, dabigatran 150 mg dan rivaroxaban lebih efektif daripada warfarin mencegah stroke dan tromboemboli sistemik pada pasien dengan atrial fibrillation. Apixaban dan dabigatran dengan dosis 110 mg menyebabkan perdarahan lebih sedikit dari pada warfarin, dan dabigatran 150 mg atau rivaroxaban tidak lebih dari warfarin. Antikoagulan baru kemungkinan besar menyebabkan perdarahan intrakranial dibandingkan dengan warfarin.

Penderita pikun

Usia di atas 75 tahun merupakan faktor risiko stroke iskemik dan perdarahan hebat. Dalam studi RE-LY, kemanjuran dabiga-tran 150 mg pada pasien berusia 75 tahun ke atas dan di bawah 75 tahun tidak berbeda secara signifikan, namun antikoagulan baru menyebabkan lebih banyak perdarahan pada kelompok usia yang lebih tua. Oleh karena itu, pasien berusia di atas 75 tahun harus diberi resep dabigatran dalam dosis 110 mg. Rivaroxaban dan apixaban menunjukkan kemampuan yang sama untuk mencegah tromboembolisme dan menyebabkan pendarahan besar pada pasien berusia 75 tahun ke atas, dan juga di bawah usia 75 tahun. Namun, tampaknya masuk akal untuk mengurangi dosis antikoagulan baru, terutama dabigatran, pada pasien berusia di atas 75 tahun dan, tentu saja, lebih dari 80 tahun.

Penyakit jantung iskemik

Diketahui bahwa pengobatan dengan warfarin (MHO 1.5 dan lebih) untuk tujuan pencegahan primer komplikasi koroner sama efektifnya dengan penggunaan asam asetilsalisilat. Pada pencegahan sekunder setelah infark miokard, monoterapi dengan warfarin (MHO 2.8-4.8) mencegah kejadian koroner, serta asam asetilsalisilat. Keuntungan kombinasi asam asetilsalisilat dengan clopidogrel pada tahun pertama setelah sindrom koroner akut (dengan atau tanpa intervensi koroner perkutan) ditunjukkan dibandingkan dengan warfarin dalam monoterapi atau kombinasi dengan asam asetilsalisilat.

Tidak ada uji coba terkontrol acak khusus untuk pengobatan antitrombotik pada pasien dengan atrial fibrillation yang juga menderita penyakit jantung iskemik (PJK). Pasien yang secara bersamaan menampilkan antikoagulan oral untuk pencegahan stroke dan terapi antiplatelet untuk pencegahan kejadian koroner, yang disebut "terapi tiga" (antikoagulan, asam asetilsalisilat dan thienopyridine turunan), antikoagulan oral baru belum dibandingkan dengan plasebo atau aspirin dengan CAD stabil, sindrom koroner akut atau intervensi koroner perkutan. Sementara itu, dalam penelitian yang membandingkan antikoagulan oral baru dengan warfarin pada pasien dengan atrial fibrillation, kejadian kejadian koroner pada subkelompok pasien dengan IHD tidak berbeda secara signifikan.

Penggunaan dabigatran dalam studi RE-LY didampingi oleh kecenderungan untuk meningkatkan infark miokard dibandingkan dengan pengobatan dengan warfarin (risiko relatif 1,27, p = 0,12), tetapi kematian secara keseluruhan menurun ketika antikoagulan baru. Pada pasien dengan penyakit arteri koroner / Infark miokard dabigatran tidak meningkatkan total kejadian infark miokard, angina tidak stabil, gagal jantung dan kematian jantung dibandingkan dengan warfarin (risiko relatif 0,98, p = 0,77) mengurangi kejadian stroke atau emboli sistemik ( risiko relatif 0,88, p = 0,03). Dalam penelitian ROCKET-AF ada kecenderungan untuk mengurangi kejadian infark miokard dengan rivaroxaban, dan pada proyek ARISTOTLE, apixaban. Informasi yang tersedia tidak berarti pengurangan pencegahan stroke pada pasien dengan atrial fibrillation yang menerima pengobatan IHD, juga tidak mengkonfirmasi ketakutan akan risiko kejadian koroner yang lebih besar dengan antikoagulan oral baru dibandingkan dengan warfarin.

Dalam tiga percobaan fase II secara acak, peningkatan yang signifikan dalam tingkat perdarahan dengan "terapi triple" diamati untuk mendapatkan dosis optimal antikoagulan baru dalam terapi triple melawan kombinasi asam asetilsalisilat / klopidogrel. Tidak ada perbedaan signifikan dalam risiko kejadian koroner iskemik utama. Pasien dengan penyakit arteri koroner dalam studi ini lebih muda dari peserta penelitian saat pengobatan fibrilasi atrium, dibandingkan dengan antikoagulan oral baru dengan warfarin, dan tidak memiliki indikasi yang jelas untuk terapi antikoagulasi. III Tahap Studi ATLAS ACS 2 - TIMI 51 menggunakan rivaroxaban di "terapi tiga" terhadap kombinasi asam asetilsalisilat ditambah clopidogrel menunjukkan penurunan signifikan secara statistik pada titik akhir primer (total kematian kardiovaskular, serangan jantung dan stroke), namun peningkatan yang signifikan dalam frekuensi pendarahan pada kelompok antikoagulan baru.

Uji coba fase III yang serupa dengan APPRAISE-2, dimana apixaban digunakan, dihentikan sebelum waktunya karena tingginya insidensi perdarahan mayor. Risiko perdarahan secara alami akan meningkat dengan penambahan antikoagulan oral baru untuk melipatgandakan terapi antiplatelet, serupa dengan yang diamati dengan penggunaan warfarin sebagai bagian dari "terapi tiga kali lipat".

Ternyata, pada pasien dengan atrial fibrilasi / flutter atrium tengah terapi CAD antitrombotik stabil harus dipilih berkaitan dengan risiko stroke (asam asetilsalisilat untuk sebagian besar pasien dengan 0 poin untuk CHADS2 dan antikoagulan oral untuk sebagian besar pasien dengan satu atau lebih titik di CHADS2). Pasien dengan atrial fibrilasi / flutter atrium, yang telah menderita sindrom koroner akut, dan / atau mengalami intervensi koroner perkutan, harus menerima pengobatan antitrombotik yang dipilih berdasarkan stroke penilaian risiko seimbang, kejadian koroner berulang, serta pendarahan terkait dengan penggunaan kombinasi terapi antitrombotik, yang pada pasien berisiko tinggi terkena stroke dapat mencakup asam asetilsalisilat, clopidogrel dan antikoagulan oral.

[6]

Membatasi efek antikoagulan oral baru

Saat ini, tidak ada obat khusus yang menghalangi efek antikoagulan oral baru. Jika overdosis, dianjurkan untuk segera mengambil sorben, yang akan mengikat obat di perut. Hemodialisis direkomendasikan untuk dikeluarkan dari darah dabigatran, tapi tidak ada antikoagulan oral lainnya, yang lebih terikat secara aktif pada protein plasma. Faktor koagulasi darah seperti konsentrat kompleks prothrombin atau faktor aktif VII direkomendasikan dalam kasus perdarahan yang tidak terkontrol saat diobati dengan semua antikoagulan oral baru.

Pilihan antikoagulan oral

Pertarungan kompetitif antara antikoagulan oral secara dinamis berlangsung di bawah perhatian spesialis. Kesimpulan berdasarkan perbandingan tidak langsung obat baru di antara mereka sendiri mungkin keliru, karena ada perbedaan yang signifikan antara penelitian. Pada saat yang sama, perbandingan langsung antikoagulan oral baru dalam uji coba acak besar tidak direncanakan. Oleh karena itu, kita harus mempertimbangkan kesimpulan bahwa masing-masing dari tiga antikoagulan baru jauh lebih efektif daripada warfarin dalam risiko tromboemboli pada pasien dengan atrial fibrillation, namun superioritas mereka terutama terlihat dengan skor CHA2DS2-Vasc yang lebih tinggi. Semua antikoagulan oral baru menyebabkan perdarahan intrakranial lebih jarang dibandingkan dengan warfarin.

Calon yang mungkin untuk perawatan dengan dabigatran, rivaroxaban atau apixaban adalah pasien yang tidak ingin minum warfarin, pasien baru yang tidak menerima antikoagulan oral, serta individu dengan MHO labil di latar belakang pengobatan warfarin. Pasien dengan MHO stabil dengan terapi warfarin dapat ditransfer ke salah satu obat baru, namun hal ini tidak dapat menjadi tujuan utama saat ini. Penentuan nasib sendiri MHO di rumah oleh pasien sendiri, dengan cepat mendapatkan popularitas di Eropa dan Amerika Serikat, adalah cara efektif untuk mempertahankan tingkat hipokagulasi dalam kisaran terapeutik dan harus mengarah pada hasil pengobatan warfarin yang lebih baik.

Saat memilih antara dabigatran dan rivaroxaban yang ada saat ini, beberapa keterbatasan yang pertama (masalah penggunaan pada penyakit ginjal kronis yang parah, kebutuhan untuk mengurangi dosis di usia tua) dan kenyamanan tertentu pada hari kedua (sekali sehari) harus diperhitungkan.

Prof. S. G. Kanorsky. Pencegahan tromboemboli pada pasien dengan atrial fibrillation: masalah memilih antikoagulan oral / / Jurnal Kedokteran Internasional - №3 - 2012