Penggantian katup jantung

Prinsip dasar teknik dan taktik implantasi bioprostesis berbingkai serupa dengan yang digunakan saat menggunakan katup mekanis. Tidak seperti prostesis biologis mekanis dan berbingkai, biokatup tanpa bingkai (xenograft, allograft, dll.) bukanlah struktur yang kaku dan tahan deformasi, dan oleh karena itu penggantian katup jantung seperti itu dapat disertai dengan perubahan karakteristik geometris dan fungsional. Sejauh mana dan bagaimana fungsi biokatup tanpa bingkai berubah sebagai akibat dari implantasi? Faktor-faktor apa yang harus diperhitungkan sebelum dan selama implantasi pengganti katup jantung tanpa bingkai untuk mempertahankan karakteristik fungsional aslinya secara maksimal? Penggantian katup jantung mana yang memberikan hasil fungsional terbaik? Sejumlah studi eksperimental dan klinis telah berupaya untuk mendapatkan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan ini dan lainnya.

Perbandingan karakteristik hidrodinamik prostesis Medtronic Freestyle yang ditanamkan dalam "aorta" silikon elastis menunjukkan bahwa gradien tekanan dan volume regurgitasi pada prostesis sangat bergantung pada ukuran prostesis dan, pada tingkat yang lebih rendah, pada teknik implantasi. Area bukaan daun katup maksimum yang diukur selama visualisasi prostesis di bangku lebih besar saat simulasi penempatan prostesis menggunakan metode "akar penuh".

Dalam karya-karya selanjutnya oleh penulis lain, model eksperimental untuk menilai efek ukuran dan teknik implantasi bioprostesis tanpa bingkai pada karakteristik fungsionalnya secara in vitro telah ditingkatkan. Untuk tujuan ini, bioprostesis tanpa bingkai yang diteliti ditanamkan ke dalam akar aorta babi asli, dan kemudian juga ke dalam akar aorta babi yang distabilkan dengan glutaraldehida. Menurut penulis, ini merupakan simulasi implantasi ke dalam akar aorta manusia yang “muda” dan “tua”.

Dalam penelitian ini, penggantian katup jantung disertai dengan penurunan yang signifikan dalam ekstensibilitas akar akseptor aorta "muda" asli, yang di dalamnya prostesis Toronto SPV tanpa bingkai ditanamkan. Parameter hidrodinamik lebih baik, dan deformasi fleksi daun katup terbuka lebih kecil saat menanamkan prostesis Toronto SPV dengan diameter luar 1 mm lebih kecil dari diameter dalam akar akseptor. Menurut penulis, ketidakseimbangan implantasi xenograft yang cukup berkurang dapat meningkatkan ketahanan ausnya, tergantung pada deformasi daun katup dan tekanan fleksi. Efisiensi hidrodinamik akar aorta komposit "muda" secara signifikan dan andal lebih tinggi daripada yang "tua". Penggantian katup jantung subkoroner dari akar aorta yang distabilkan dan asli menyebabkan penurunan karakteristik fungsional aslinya.

Penelitian ini melakukan analisis perbandingan hasil fungsional implantasi eksperimental xenograft ke akar aorta alogenik pada mayat muda dan tua yang tidak dibalsem, diikuti oleh penilaian karakteristik anatomi dan fungsional akar aorta komposit yang dibuang dalam studi laboratorium.

Analisis komparatif hasil fungsional dari dua kelompok akar aorta komposit menunjukkan bahwa karakteristik biomekanik dan hidrodinamik terbaik diperoleh dengan menggunakan teknik seperti penggantian katup jantung subkoroner dengan eksisi ketiga sinus xenograft. Ketika mempertahankan sinus non-koroner dari xenograft, "hematoma" paraprostetik sering terbentuk, yang secara signifikan mendistorsi geometri akar aorta komposit dan secara negatif memengaruhi karakteristik alirannya dan biomekanik katup. Dalam praktik klinis, pembentukan hematoma paraprostetik seperti itu di area sinus non-koroner xenograft yang dipertahankan sering menyebabkan gradien tekanan sistolik yang tinggi pada periode pascaoperasi, yang secara bertahap mengalami kemunduran saat hematoma teratasi. Dengan ukuran hematoma yang signifikan dan organisasinya lebih lanjut, gradien tekanan residual yang tinggi dapat bertahan atau dapat terinfeksi dengan pembentukan abses paraprostetik.

Studi ini juga menunjukkan bahwa faktor utama yang memengaruhi hasil fungsional dari prosedur seperti penggantian katup jantung dengan model xenograft yang dikembangkan adalah ekstensibilitas akar akseptor, pemilihan ukuran xenograft yang memadai, dan posisinya relatif terhadap cincin fibrosa akar akseptor. Secara khusus, penggantian akar aorta tidak memengaruhi karakteristik fungsional awal dari model xenograft yang dikembangkan. Penggantian katup jantung subkoroner supraannular, berbeda dengan penggantian akar aorta, mengarah pada pembentukan deformasi prekomisural melingkar sedang pada katup xenograft, dan juga memberinya karakteristik aliran yang lebih baik, dibandingkan dengan implantasi pada posisi intraannular.

Pemilihan teknik pembedahan jika menggunakan bioprostesis tanpa bingkai pada posisi aorta ditentukan, pertama-tama, oleh desainnya. Sejumlah bioprostesis (AB-Composite-Kemerovo, AB-Mono-Kemerovo, Cryolife-O'Brien, Toronto SPV, Sonn Pencarbon, Shelhigh Standard dan Shelhigh SuperStentless, dll.) ditanamkan hanya pada posisi subkoroner. Prostesis yang dibuat dalam bentuk akar aorta xenogenik padat (Medtronic Freestyle, PnmaTM Edwards) dapat ditanamkan pada posisi subkoroner dengan eksisi dua atau tiga sinus, serta dalam bentuk "penyisipan akar" (inklusi akar) dengan eksisi parsial sinus koroner xenograft. Terakhir, prostesis ini dapat ditanamkan menggunakan teknik "akar penuh". Sebagian besar ahli bedah lebih suka menggunakan teknik implantasi subkoroner saat menggunakan xenograft padat.

Dalam prostetik aorta yang menggunakan teknik implantasi subkoroner, dilakukan aortotomi transversal (2/3 dari perimeter aorta asendens sedikit di atas sambungan sinotubular) atau miring, lebih jarang dilakukan aortotomi transversal atau semi-vertikal yang lengkap. Setelah eksisi yang cermat dari katup aorta dan pembuangan kalsifikasi, perubahan anatomi, dan geometri akar aorta secara maksimal, fitur lokasi lubang arteri koroner dinilai secara visual.

Pemilihan ukuran bioprostesis tanpa bingkai masih bisa diperdebatkan. Biasanya, bioprostesis dengan diameter 1-3 mm lebih besar dari kaliber maksimum, yang dapat dengan bebas melewati cincin aorta pasien, dipilih. Terkadang, prostesis dengan diameter yang sama dengan diameter cincin aorta atau diameter sambungan sinotubular dipilih; dalam beberapa kasus, akarnya direkonstruksi. Dalam kasus posisi lubang arteri koroner kanan yang rendah, penggantian katup jantung subkoroner digunakan dengan rotasi bioprostesis, menempatkan sinus kanannya ke dalam sinus non-koroner pasien, atau penggantian akar aorta dilakukan. Pada tahap pertama implantasi bioprostesis tanpa bingkai pada posisi subkoroner supraannular, baris proksimal jahitan terputus (tikron 3-0, etibond 2-0 atau 3-0, prolene 4-0 sesuai kebijaksanaan ahli bedah) diterapkan pada cincin fibrosa di bidang persimpangan ventrikuloaortik, melewati, pada kenyataannya, melalui dasar cincin fibrosa. Pada tahap kedua, bioprostesis, yang dicuci dari pengawet dan diproduksi dalam bentuk akar aorta utuh, disiapkan untuk implantasi dengan mengangkat dua atau tiga sinus xenograft. Beberapa penulis tidak merekomendasikan pengangkatan sinus pada tahap ini agar tidak mengganggu orientasi spasial kolom komisura pada tahap implantasi berikutnya. Bioprostesis tanpa bingkai, yang diproduksi dengan sinus yang diangkat, tidak dikenakan prosedur ini. Pada tahap ketiga, benang dari baris proksimal jahitan terputus dilewatkan melalui dasar xenograft, berhati-hati agar tidak merusak katup dengan jarum. Pada tahap keempat, xenograft ditempatkan di akar aorta pasien, dan benang diikat dan dipotong. Untuk orientasi komisura yang benar, jahitan pendukung sementara berbentuk U diterapkan 3-5 mm di atas komisura xenograft, melewatinya melalui dinding aorta pasien ke luar. Tahap kelima operasi dapat dilakukan secara berbeda, tergantung pada model bioprostesis yang digunakan. Jika model bioprostesis tanpa sinus digunakan atau telah diangkat pada tahap kedua implantasi, maka mereka "disesuaikan" dengan mulut arteri koroner pasien. Dalam hal ini, direkomendasikan untuk mempertahankan orientasi spasial asli komisura dan katup.

Hanya setelah melakukan orientasi jahitan komisura, jaringan berlebih dari aorta xenograft dipotong. Pada tahap keenam implantasi, jahitan penyegelan terpilin kontinu distal (Prolene 4-0 atau 3-0) diterapkan. Benang dilewatkan melalui tepi sinus xenograft yang dipotong dan dinding sinus akseptor akar di bawah lubang arteri koroner. Jahitan distal diterapkan mulai dari titik proksimal terdalam dari sinus xenograft yang dipotong dan berakhir di puncak komisura yang berdekatan (kadang-kadang direkomendasikan untuk memulai jahitan distal ke arah yang berlawanan - dari puncak komisura interkoroner). Ujung-ujung benang yang berdekatan dibawa keluar ke permukaan luar aorta dan diikat bersama. Dalam beberapa kasus, sebelum mengikat benang jahitan distal, lem fibrin dimasukkan ke dalam ruang paraprostetik antara sinus non-koroner untuk menghindari pembentukan hematoma paraprostetik. Hal ini dapat terbentuk karena perbedaan ukuran sinus non-koroner dari bioprostesis dan pasien, dan juga dapat terinfeksi dengan terbentuknya abses paraprostesis. Tahap terakhir dari operasi ini adalah menutup sayatan aortotomi dengan jahitan kontinu (prolene 4-0). Pada beberapa pasien, operasi plastik aorta dilakukan dengan autoperikardium asli atau xenoperikardium. Bioprostesis Cryolite-O'Brien difiksasi dengan jahitan kontinu satu baris (prolene 4-0) pada posisi supraannular.

Dalam beberapa kasus, teknik implantasi inklusi akar digunakan untuk dilatasi sambungan sinotubular dan ektasia anuloaorta. Teknik ini melibatkan eksisi sinus koroner yang tidak lengkap dan pelestarian sambungan sinotubular xenograft untuk memastikan konfigurasi spasial aslinya. Baris proksimal jahitan nodal diterapkan sesuai dengan skema standar. Lubang arteri koroner pasien ditanamkan ke dalam bukaan sinus koroner xenograft yang disesuaikan. Tepi atas xenograft dan tepi sayatan aorta-tomal dijahit dengan jahitan polipropilena kontinu dengan penutupan aorta secara bersamaan.

Penggantian katup jantung menggunakan teknik "akar penuh" dilakukan jauh lebih jarang (4-15%) daripada penggantian katup jantung pada posisi subkoroner. Pertama, aortotomi transversal lengkap dilakukan sedikit di atas sambungan sinotubular. Kemudian, lubang kedua arteri koroner pasien dieksisi bersama dengan bagian sinus sebelumnya, dan kemudian katup aorta yang terkena diangkat. Anastomosis proksimal diterapkan menggunakan 28-35 jahitan terputus (3-0), yang diikat pada sepotong Teflon atau autoperikardium asli selebar 1 mm untuk menutup jahitan. Lubang arteri koroner bioprostesis dieksisi. Lubang arteri koroner kiri ditanam kembali dengan jahitan pembungkus kontinu (5-0 Prolene) ke dalam sinus bioprostesis yang sesuai. Anastomosis distal dilakukan antara xenograft dan aorta asendens pasien menggunakan jahitan kontinu (Prolene 4-0) tipe ujung ke ujung. Pada tahap akhir, lubang arteri koroner kanan ditanam kembali.

Perlu dicatat bahwa kesalahan teknis atau ketidakakuratan dalam pemasangan bioprostesis tanpa bingkai dapat menyebabkan distorsi, hilangnya mobilitas satu atau beberapa tonjolan dan, sebagai akibatnya, perkembangan awal degenerasi struktural dan kalsifikasi. Selama pemasangan, bioprostesis harus terus-menerus diirigasi dengan larutan fisiologis untuk mencegah pengeringan dan kerusakan jaringan tonjolan.

Penggantian katup jantung dengan bioprostesis tanpa bingkai pada posisi aorta dilakukan pada pasien dengan defek hemodinamik yang signifikan, terutama berusia di atas 40 tahun, atau pada pasien yang lebih muda dengan intoleransi terhadap antikoagulan. Penggantian katup jantung dengan xenograft dilakukan terutama pada pasien berusia 60-70 tahun ke atas. Jenis bioprostesis ini merupakan katup pilihan untuk pasien lanjut usia dan mereka yang memiliki akar aorta yang sempit (kurang dari 21 mm) atau dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri yang rendah, karena tidak adanya bingkai pada akar aorta pasien yang sempit memberikan efek hemodinamik yang tinggi. Kalsifikasi parah pada sinus Valsalva, aneurisma akar dan/atau aorta asendens, kelainan pada lokasi lubang arteri koroner (lokasi lubang arteri koroner yang dekat dengan cincin fibrosa katup atau lokasinya yang saling berhadapan pada katup bikuspid), adanya kalsifikasi cincin fibrosa yang tidak dapat dihilangkan, pelebaran signifikan pada sambungan sinotubular dianggap sebagai kontraindikasi untuk implantasi bioprostesis tanpa bingkai pada posisi subkoroner. Jalan keluar dari situasi ini adalah penggantian katup jantung dengan xenograft menggunakan teknik prostesis akar aorta.

Biasanya, pada orang muda yang sehat, diameter sambungan sinotubular selalu lebih kecil daripada diameter cincin fibrosa. Namun, pada pasien dengan defek katup aorta, terutama dengan stenosis aorta, diameter sambungan sinotubular sering kali melebihi diameter cincin fibrosa. Dalam kasus ini, ukuran bioprostesis dipilih berdasarkan diameter sambungan sinotubularnya dan ditanamkan menggunakan teknik "penyisipan akar" atau prostetik akar, atau penggantian katup jantung subkoroner dengan rekonstruksi sambungan sinotubular dilakukan.

Dalam kasus aneurisma akar aorta, penggantian katup terisolasi dilakukan atau dikombinasikan dengan penggantian aorta asendens, atau saluran yang mengandung katup ditanamkan.

Tanpa menyoroti kontraindikasi absolut terhadap penggunaan bioprostesis tanpa bingkai, beberapa penulis menyarankan untuk tidak menggunakannya dalam kasus endokarditis infektif aktif. Penulis lain telah banyak menggunakan bioprostesis Medtronic Freestyle, Toronto SPV dalam endokarditis infektif aktif.

Beberapa ahli bedah menyarankan penanaman xenograft pada posisi subkoroner hanya dalam bentuk yang tidak rumit, ketika proses infeksi terbatas pada daun katup aorta, karena infeksi pada lapisan sintetis bioprostesis mungkin terjadi.

Menurut beberapa penulis, bioprostesis tanpa bingkai yang dilapisi perikardium yang distabilkan memiliki ketahanan yang lebih besar terhadap infeksi. Misalnya, xenograft Shelhigh digunakan terutama dalam kasus darurat ketika ukuran homograft yang dibutuhkan tidak tersedia. Frekuensi infeksi ulang bioprostesis tanpa bingkai Shelhigh dan homograft (4%) pada pasien dari kedua kelompok adalah sama.

Biasanya, pada periode pascaoperasi, pasien dengan bioprostesis tanpa bingkai diberi resep warfarin (INR = 2-2,5) selama 1,5-3 bulan. Namun, seiring bertambahnya pengalaman, banyak ahli bedah meresepkan warfarin kepada pasien dengan fibrilasi atrium dan risiko tinggi komplikasi tromboemboli. Beberapa penulis hanya meresepkan aspirin kepada pasien yang juga menjalani operasi bypass aortakoroner.

Penggantian katup aorta dengan cangkok paru autograft menggunakan metode DN Ross (1967) dilakukan pada pasien dengan endokarditis infektif katup aorta, dan dalam kasus cacat katup aorta kongenital - terutama pada bayi baru lahir dan bayi. Ada beberapa modifikasi operasi Ross - penggantian akar aorta, teknik silinder, operasi Ross-Konn, dll. Operasi Ross II, di mana cangkok paru autograft ditanamkan pada posisi mitral, juga dijelaskan. Dalam kasus menggunakan teknik penggantian akar aorta, sayatan aorta asendens dibuat menggunakan pendekatan melintang dan revisi katup aorta. Batang arteri pulmonalis diiris melintang dan di bawah tingkat asal arteri pulmonalis kanan. Akar arteri pulmonalis dipotong dengan hati-hati agar tidak merusak cabang septum pertama arteri koroner kiri. Kedua arteri koroner dipotong bersama dengan area jaringan di sekitar sinus Valsalva. Akar aorta dipotong pada tingkat cincin aorta di sepanjang tepi bawah dinding sinus aorta. Batang arteri pulmonalis bersama dengan katup dijahit ke dasar akar aorta, dan lubang arteri koroner ditanamkan kembali ke dalam autograft. Alograft arteri pulmonalis dijahit ke lubang keluar ventrikel kanan dan ke bagian distal batang pulmonalis.

Pengganti katup jantung atrioventrikular biologis (alo- dan xenogenik) tanpa bingkai telah dikembangkan dan telah diperkenalkan ke dalam praktik klinis hingga batas tertentu untuk tujuan penggantian katup alami secara anatomis dan fungsional yang hampir lengkap dalam kasus di mana operasi pengawetan katup tidak memungkinkan. Penggantian katup jantung dengan pengganti katup atrioventrikular ini memastikan keluaran yang tinggi dan fungsi penguncian yang baik sambil mempertahankan kontinuitas anulopapiler ventrikel, yang memastikan hasil fungsional yang tinggi.

Penggantian katup mitral dengan homograft merupakan salah satu operasi pertama dalam pengembangan bedah katup jantung. Studi eksperimental pada awal tahun 1960-an pada model hewan menunjukkan hasil menggembirakan yang menunjukkan integrasi homograft yang cepat, dengan daun katup dan korda tetap utuh 1 tahun setelah implantasi. Namun, upaya pertama untuk mengganti katup mitral dengan homograft mitral dalam situasi klinis dikaitkan dengan perkembangan disfungsi katup dini karena kesalahpahaman fungsi aparatus katup dan kesulitan memperbaiki otot papiler. Kemajuan yang dicapai selama 20 tahun terakhir dalam evaluasi katup mitral dengan ekokardiografi telah meningkatkan basis pengetahuan patofisiologi katup secara signifikan. Pengalaman yang diperoleh dalam bedah rekonstruksi katup mitral telah memungkinkan ahli bedah untuk menguasai teknik operasi pada aparatus subvalvular.

Inti dari operasi implantasi pengganti katup atrioventrikular tanpa bingkai direduksi menjadi penjahitan bagian atas otot papiler dari allo- atau xenograft ke otot papiler pasien, dan kemudian memperbaiki cincin fibrosa dari cangkokan ke cincin fibrosa penerima. Operasi ini terdiri dari beberapa tahap. Setelah eksisi katup pasien yang berubah secara patologis, anatomi otot papilernya dinilai, bukaan atrioventrikular dan jarak antara segitiga fibrosa diukur dengan kaliber. Kemudian ukuran cangkokan dipilih, dengan fokus pada pengukuran yang diambil, dan implan pada dudukan ditempatkan di rongga ventrikel, mencobanya relatif terhadap otot papiler, cincin fibrosa pasien dan untuk mencocokkan ukuran antara segitiga fibrosa. Tingkat penjahitan pada otot papiler dihitung. Bagian atas implan dipasang ke otot papiler dengan jahitan berbentuk U pada bantalan yang melewati pangkal otot papiler.

Setelah mengikat jahitan berbentuk U, jahitan baris kedua (atas) dilakukan dengan jahitan kontinu atau tunggal. Pertama, jahitan ditempatkan sementara di area segitiga fibrosa melalui area cincin fibrosa cangkok yang ditandai. Setelah pemulihan aktivitas jantung, penilaian ekokardiografi transesofageal intraoperatif terhadap fungsi penutupan cangkok adalah wajib.

Penggantian katup jantung dengan homograft mitral yang dikriopreservasi menurut Acar et al. (1996). Kompleks apparatus mitral dieksisi pada pasien yang telah menjalani transplantasi jantung di lokasi perlekatan otot papiler ke dinding ventrikel dan miokardium yang mengelilingi cincin fibrosa katup mitral. Manipulasi ini dilakukan di ruang operasi. Kriopreservasi dilakukan selama 18 jam, di mana homograft disimpan di bank jaringan. Larutan pengawet dimetil sulfoksida 5% tanpa penambahan antibiotik digunakan. Pengawetan dilakukan dengan penurunan suhu secara bertahap hingga -150°C. Karakteristik morfologi otot papiler dan distribusi korda dicatat untuk setiap homograft dan dimasukkan ke dalam kartu identifikasi. Karakteristik katup yang direkam adalah tinggi dan luas daun katup mitral anterior yang diukur dengan obturator anuloplasti, dan jarak antara puncak otot papiler dan cincin fibrosa katup mitral. Otot papiler diklasifikasikan menurut ciri morfologinya dan dibagi menjadi 4 jenis. Perlindungan miokardium dicapai dengan kardioplegia dingin melalui akar aorta. Akses ke atrium kiri dicapai dengan sayatan paralel klasik melalui alur interatrial. Katup mitral kemudian diperiksa untuk menilai proses patologis dan membuat keputusan akhir tentang jenis intervensi bedah. Jika terdapat lesi terisolasi yang memengaruhi kurang dari setengah katup (kalsifikasi atau abses katup), hanya sebagian dari homograft yang ditanamkan, asalkan bagian katup yang tersisa normal. Di sisi lain, jika terdapat lesi luas yang melibatkan seluruh katup dalam proses patologis, penggantian katup mitral lengkap dengan homograft dilakukan. Saat menanamkan homograft mitral, jaringan katup yang berubah secara patologis pertama-tama dipotong bersama dengan korda yang sesuai, integritas otot papiler dipertahankan dengan hati-hati. Mereka dimobilisasi dengan memisahkan lapisan otot yang menempel pada dinding ventrikel kiri. Penggantian katup jantung homograft dimulai dengan fiksasi otot papiler. Pemaparan otot papiler penerima terlihat jelas melalui tarikan pada jahitan penahan. Setiap otot papiler dari homograft difiksasi pada sayatan antara otot papiler asli dan dinding ventrikel kiri. Kepala otot papiler homograft, yang menyangga komisura, digunakan sebagai titik kontrol dan ditempatkan pada bagian otot papiler asli yang sesuai. Bagian ini mudah ditentukan, karena korda komisura selalu berasal dari puncak otot papiler. Biasanya, otot papiler homograft dijahit dari sisi ke sisi ke otot papiler penerima untuk memposisikannya pada tingkat yang lebih rendah. Dua baris jahitan matras, dilindungi oleh beberapa jahitan terputus,digunakan untuk menjahit otot papiler. Cincin anuloplasti Carpentier dijahit ke anulus fibrosus penerima. Ukuran cincin anuloplasti dipilih berdasarkan ukuran daun homograft anterior yang diukur dengan obturator. Jaringan daun homograft kemudian dijahit ke cincin Carpentier menggunakan jahitan prolene-polipropilena 5-0. Berbagai bagian katup dijahit dalam urutan berikut: komisura posteromedial, daun anterior, komisura anterolateral, daun posterior. Perhatian khusus diberikan pada lokasi komisura. Di area daun anterior dan komisura, jahitan ditempatkan tanpa ketegangan. Dalam kasus jaringan daun homograft berlebih atau tidak mencukupi dalam kaitannya dengan cincin anuloplasti, garis jahitan disesuaikan untuk mencapai keseimbangan selama penjahitan daun mitral posterior. Setelah implantasi homograft, hasilnya dinilai dengan memasukkan larutan fisiologis bertekanan ke dalam ventrikel (uji hidraulik). Acar dkk. (1996) melakukan serangkaian implantasi homograft mitral yang dikriopreservasi pada 43 pasien untuk patologi katup mitral yang didapat menggunakan teknik yang dijelaskan dengan hasil jangka panjang yang memuaskan (setelah 14 bulan).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Penggantian Katup Jantung: Hasil Jangka Pendek dan Jangka Panjang

Angka kematian di rumah sakit atau langsung 30 hari setelah operasi penggantian katup mitral atau aorta terisolasi, termasuk operasi bypass arteri koroner (CABG) gabungan, adalah 10-20% 15-20 tahun yang lalu. Dalam beberapa tahun terakhir, angka kematian perioperatif telah menurun secara signifikan menjadi 3-8% dan disebabkan oleh adanya gagal jantung dan paru kronis yang parah, penyakit paru kronis yang parah, kegagalan banyak organ, diabetes, dan perkembangan berbagai komplikasi pada periode pascaoperasi: perdarahan, infeksi purulen akut, infark miokard, kecelakaan serebrovaskular akut, dll. Penurunan angka kematian dalam dekade terakhir ini disebabkan oleh teknik implantasi katup bedah yang lebih baik, teknik sirkulasi darah buatan yang lebih baik, perlindungan miokard melalui pengenalan kardioplegia darah antegrade dan retrograde, dukungan anestesi dan resusitasi, dan penggunaan model katup jantung buatan dan bioprostesis yang lebih canggih. Angka kematian di rumah sakit tetap lebih tinggi dalam operasi darurat dan mendesak yang dilakukan untuk indikasi vital, dalam operasi ulang (operasi berulang) dan intervensi bedah gabungan. Perlu dicatat bahwa mayoritas komplikasi dan hasil fatal terjadi dalam 3-5 tahun pertama setelah operasi, setelah itu tingkat kelangsungan hidup menjadi stabil.

Kriteria efisiensi fungsional katup yang ditanamkan dalam menjaga stabilitas homeostasis adalah tingkat kelangsungan hidup aktuaria pasien - tidak adanya mortalitas akibat komplikasi yang bergantung pada katup. Pada 90% pasien yang telah menjalani penggantian katup mitral atau aorta, tanda-tanda gagal jantung kronis dihilangkan atau dikurangi secara signifikan, sehingga mereka pindah ke kelas fungsional I-II (menurut klasifikasi NYHA). Hanya sekelompok kecil pasien yang tetap berada di FC III atau IV, yang biasanya dikaitkan dengan kontraktilitas miokard yang rendah sebelum operasi, hipertensi pulmonal awal yang tinggi, dan patologi bersamaan. Indikator kelangsungan hidup dan kualitas hidup lebih baik pada pasien dengan katup jantung buatan di posisi aorta daripada di posisi mitral. Namun, kelangsungan hidup dapat mengalami penurunan yang signifikan dengan peningkatan gradien tekanan pada katup buatan, peningkatan gagal jantung kronis, dan durasi periode observasi pascaoperasi.

Parameter hemodinamik katup jantung buatan memiliki dampak yang signifikan terhadap keadaan homeostasis dalam tubuh, kelangsungan hidup dan kualitas hidup pasien setelah operasi. Seperti dapat dilihat dari Tabel 6.2, semua katup jantung buatan memberikan resistensi terhadap aliran darah, terutama di bawah beban: katup bola memiliki penurunan tekanan yang lebih besar daripada katup cakram putar, dan katup bikuspid memiliki resistensi terendah. Dalam praktik klinis, studi terperinci tentang karakteristik hemodinamik katup jantung buatan sulit dilakukan. Oleh karena itu, efisiensi katup dinilai dari penurunan tekanan puncak dan rata-rata pada katup, yang dideteksi baik saat istirahat maupun di bawah beban oleh ekokardiografi Doppler transtoraks dan transesofageal (TEE), yang nilainya memiliki korelasi yang baik dengan data yang diperoleh selama kateterisasi rongga jantung.

Tekanan dan/atau kelebihan volume yang disebabkan oleh patologi katup aorta menyebabkan peningkatan tekanan di rongga ventrikel kiri dan hipertrofi kompensasinya. Insufisiensi aorta yang parah menyebabkan kelebihan volume ventrikel kiri dengan peningkatan volume diastolik akhir dan perkembangan hipertrofi miokard ventrikel kiri eksentrik. Pada stenosis aorta yang parah, hipertrofi miokard ventrikel kiri konsentris terjadi tanpa peningkatan volume diastolik akhir hingga tahap akhir proses, sehingga meningkatkan rasio ketebalan dinding terhadap radius rongga ventrikel. Kedua proses patologis tersebut menyebabkan peningkatan massa miokard ventrikel kiri. Efek positif setelah penggantian katup aorta adalah penurunan volume dan kelebihan tekanan ventrikel kiri, yang berkontribusi pada remodeling dan regresi massanya dalam tindak lanjut jangka pendek dan jangka panjang.

Meskipun signifikansi klinis dan prognostik dari penurunan massa miokardium ventrikel kiri belum sepenuhnya dijelaskan, konsep ini banyak digunakan sebagai

Ukuran efektivitas penggantian katup aorta. Dapat diasumsikan bahwa tingkat pengurangan massa miokardium ventrikel kiri harus dikaitkan dengan hasil klinis operasi, yang, terutama pada pasien muda, sangat penting untuk adaptasi fisik mereka dan pekerjaan selanjutnya dalam profesi yang terkait dengan stres fisik.

Studi yang dilakukan pada pasien setelah penggantian katup aorta telah menunjukkan bahwa risiko timbulnya komplikasi jantung secara signifikan lebih rendah pada pasien yang mencapai pengurangan massa miokardium ventrikel kiri. Dalam kasus ini, saat mengganti katup jantung dengan prostesis berukuran optimal untuk stenosis aorta terisolasi, massa ventrikel kiri berkurang secara signifikan dan pada beberapa pasien mencapai nilai normal dalam 18 bulan pertama. Regresi massa ventrikel berlanjut hingga 5 tahun setelah operasi. Situasi di mana karakteristik hemodinamik prostesis yang tidak memadai tidak menyebabkan pengurangan signifikan pada massa miokardium ventrikel kiri, yang menentukan hasil operasi yang tidak memuaskan, dianggap oleh beberapa penulis sebagai ketidaksesuaian prostesis-pasien.

Penurunan angka kelangsungan hidup pasien pada periode pascaoperasi akhir, selain faktor risiko, juga dikaitkan dengan aspek negatif katup jantung buatan berbentuk bola: dimensi dan berat yang besar, peningkatan gradien tekanan, inersia elemen pengunci, yang menyebabkan penurunan volume stroke dan peningkatan pembentukan trombus. Namun, menurut beberapa penulis, penggunaan katup jantung buatan berbentuk bola dibenarkan pada posisi mitral dengan volume ventrikel kiri yang besar, kalsifikasi parah, atau pada posisi aorta - dengan diameter akar aorta >30 mm, karena daya tahannya, keandalan mekanisnya, kualitas hemodinamik yang memuaskan selama lebih dari 30 tahun operasi dalam tubuh. Oleh karena itu, masih terlalu dini untuk menyingkirkan katup jantung buatan berbentuk bola dari praktik bedah jantung.

Dengan katup jantung buatan cakram putar Lix-2 dan Emix (Mix), Bjork-Shiley, Sorm, Omniscience, Omnicarbon, Ullehei-Kaster, Medtromc-Hall pada posisi aorta pada tahun ke-5-25, tingkat kelangsungan hidup aktuaria pasien sedikit lebih tinggi dibandingkan dengan katup bola, dan berkisar antara 89% hingga 44%, dan pada posisi mitral - dari 87% hingga 42%. Katup jantung buatan cakram putar, terutama Medtromc-Hall, yang memiliki sudut bukaan terbesar dan bersaing dalam efisiensi hemodinamik dengan katup jantung mekanis bikuspid, dibedakan oleh keunggulan yang terkenal dibandingkan katup bola dalam hal hemokompatibilitas yang lebih baik, pengurangan trombosis katup jantung buatan dan komplikasi tromboemboli, kehilangan energi aliran darah yang lebih rendah dan resistensi, respons cepat, ukuran dan berat kecil, dan struktur aliran darah yang lebih baik.

Penggantian katup jantung dengan katup cakram putar, dibandingkan dengan katup bola, secara signifikan meningkatkan parameter morfologi dan fungsi jantung. Keunggulan hemodinamiknya memiliki efek yang menguntungkan pada perjalanan periode pascaoperasi langsung dan jangka panjang, terutama pada pasien dengan fibrilasi atrium, dan gagal jantung akut serta "sindrom curah jantung rendah" menjadi dua kali lebih jarang terjadi dibandingkan dengan katup bola.

Keuntungan hemodinamik yang nyata ditemukan pada pasien dengan implantasi katup jantung buatan bikuspid Medinge-2; Carbonix-1; St. Jude Medical; Carbomedics; Sonn Bicarbon; ATS baik pada posisi mitral maupun aorta relatif terhadap katup cakram putar dan, khususnya, katup bola dalam hal gradien tekanan pada katup, luas katup efektif, kinerja katup, pengurangan volume ruang jantung, massa miokardium, serta indikator aktuaria kelangsungan hidup dan stabilitas hasil yang baik dari 93% menjadi 52% dalam 5-15 tahun pada posisi mitral dan dari 96% menjadi 61% pada posisi aorta.

Dokumen gabungan STS/AATS dari American Thoracic Society mendefinisikan komplikasi katup non-fatal spesifik yang berasal dari infeksi dan non-infeksi yang menyebabkan penurunan tingkat kelangsungan hidup aktuaria, kualitas hidup, dan peningkatan kecacatan. Komplikasi katup non-infeksi meliputi disfungsi katup struktural - setiap perubahan dalam fungsi katup yang ditanamkan karena keausan, kerusakan, kemacetan daun katup, atau pecahnya garis jahitan, yang menyebabkan stenosis atau regurgitasi. Disfungsi katup non-struktural meliputi setiap disfungsi katup yang tidak terkait dengan kerusakannya: perbedaan antara ukuran katup dan struktur di sekitarnya, fistula paravalvular yang menyebabkan stenosis atau regurgitasi.

Tingkat aktuarial dan linier disfungsi struktural katup mekanis masing-masing adalah 90-95% dan 0-0,3% dari pasien-tahun. Tindak lanjut jangka panjang pasien dengan katup mekanis bola MKCh, AKCh, Starr-Edwards, serta katup mekanis cakram putar Lix-2, Mix, Emix, Medtronic-Hall dan katup mekanis bikuspid Medinzh-2, Carbonix-1, St Jude Medical, Carbomedics dan lainnya telah menunjukkan bahwa katup ini sangat tahan terhadap kegagalan struktural. Sejumlah prostesis mekanis yang saat ini tidak digunakan, seperti Bjork-Shiley Convexo-Concave, memiliki pembatas langkah yang rapuh dan dikeluarkan dari praktik klinis. Berbeda dengan katup mekanis, degenerasi struktural bioprostesis, sebaliknya, adalah komplikasi yang paling umum yang bergantung pada katup yang tidak fatal. Dengan demikian, pengamatan jangka panjang terhadap bioprostesis rangka generasi kedua yang digunakan saat ini, termasuk Medtronic Hankock II yang berasal dari babi dan Carpenter-Edwards yang berasal dari perikardium, menunjukkan bahwa pada posisi aorta, degenerasi struktural tidak berkembang pada lebih dari 90% bioprostesis dalam waktu 12 tahun, sedangkan pada posisi mitral, hal itu terjadi jauh lebih awal karena beban sistolik yang lebih nyata pada daun prostesis.

Perkembangan endokarditis prostetik atau kalsifikasi masif pada cincin fibrosa, serta kesalahan teknis selama implantasi katup, dapat berkontribusi terhadap pembentukan fistula paravalvular pada tahap awal atau akhir setelah operasi.

Fistula paravalvular yang signifikan secara hemodinamik biasanya menyebabkan anemia hemolitik refrakter, berbeda dengan derajat hemolisis intravaskular kronis yang tidak signifikan secara klinis yang terjadi setelah implantasi hampir semua katup mekanis, terutama katup bola dan katup cakram ayun.

Kesalahan teknis berupa celah yang terlalu besar antara jahitan berkontribusi pada pembentukan area hipostasis tanpa kontak erat dengan cincin fibrosa katup, yang seiring waktu mengarah pada pembentukan fistula. Jika fistula paravalvular signifikan secara hemodinamik dan menyebabkan hemolisis, disertai anemia dan memerlukan transfusi darah, maka fistula dijahit atau katup diganti dengan prostetik.

Sebagai hasil dari perbaikan teknik bedah, insiden fistula paravalvular baru-baru ini menurun dan, menurut indikator linier, dari 0% menjadi 1,5% dari pasien-tahun untuk katup mekanis dan bioprostesis. Beberapa penulis telah mencatat peningkatan fistula paravalvular setelah implantasi katup bikuspid mekanis, dibandingkan dengan bioprostesis, dengan keyakinan bahwa hal ini disebabkan oleh penggunaan jahitan eversi dan manset jahit yang lebih sempit.

Meskipun teknik bedah, perawatan pascaoperasi, dan profilaksis antibiotik telah ditingkatkan, endokarditis prostetik masih menjadi salah satu masalah bedah jantung yang belum terpecahkan dan terjadi pada hingga 3% komplikasi setelah penggantian katup jantung. Meskipun bahan pembuat katup jantung buatan mekanis memiliki sifat tahan trombotik, sumber infeksi dapat berasal dari jahitan yang mengikat prostetik ke jantung.

Jaringan jantung tempat terbentuknya tromboemboli endokardium trombotik nonbakteri

Kerusakan yang dapat terinfeksi selama bakteremia transien. Bila prostesis rusak pada posisi aorta, kegagalannya paling sering terjadi (67%), dan bila prostesis katup mitral rusak, penyumbatannya (71%). Abses cincin fibrosa terjadi pada 55% kasus endokarditis prostetik. Endokarditis infektif katup bioprostetik tidak hanya menyebabkan kerusakan pada daun katup, tetapi juga abses cincin jahit, yang lebih sering berkembang selama tahun pertama setelah operasi daripada di kemudian hari - 27%)

Tergantung pada periode perkembangannya, endokarditis prostetik biasanya dibagi menjadi dini (dalam 60 hari setelah operasi) dan lanjut (lebih dari 60 hari). Endokarditis prostetik dini terjadi pada 35-37% kasus dan biasanya merupakan konsekuensi dari penyemaian bakteri pada katup baik selama implantasi intraoperatif atau secara hematogen pada periode pascaoperasi dari luka atau kateter vena selama infus intravena. Bakteri yang paling umum dalam periode ini adalah stafilokokus epidermal dan emas (masing-masing 28,1-33% dan 17-18,8% kasus), enterokokus - 6,3%, streptokokus hijau - 3,1%, bakteri gram negatif dan flora jamur. Kasus endokarditis infektif etiologi virus telah dijelaskan, meskipun faktanya dalam kebanyakan kasus endokarditis prostetik lanjut (insiden 60-63%) dikaitkan dengan septikemia non-jantung.

Menurut D. Horstkotte dkk. (1995), endokarditis prostetik lanjut paling sering terjadi sebagai komplikasi setelah tindakan kedokteran gigi (20,3%), tindakan urologi dan urosepsis (13,9%), perawatan intensif dengan kateter vena permanen (7,4%), pneumonia dan bronkitis (6,5%), manipulasi saluran pernapasan (5,6%), pemeriksaan fibroskopis saluran pencernaan (4,6%), trauma, infeksi luka (4,6%), operasi abdomen (3,7%), persalinan (0,9%). Pada beberapa kasus, dapat disebabkan oleh infeksi nosokomial dengan patogen virulensi rendah yaitu stafilokokus epidermal oral.

Angka kejadian endokarditis prostetik secara aktuarial dan linier pada posisi aorta masing-masing adalah 97-85% dan 0,6-0,9% pasien-tahun, sedikit lebih tinggi pada posisi aorta daripada pada posisi mitral. Menurut sebagian besar penelitian besar, tingkat kebebasan lima tahun dari endokarditis bioprostesis adalah lebih dari 97%. Risiko berkembangnya endokarditis prostetik untuk katup mekanis sedikit lebih tinggi daripada untuk bioprostesis.

Endokarditis prostetik pada bioprostesis tanpa bingkai dan alograf lebih jarang terjadi, sehingga katup ini mungkin lebih berguna dalam mengganti prostesis mekanis selama operasi ulang untuk endokarditis prostetik. Terapi antibakteri intravena diresepkan di bawah kendali sensitivitas kultur darah dan harus dimulai sesegera mungkin. Pengalaman menunjukkan bahwa ketika terinfeksi dengan mikroorganisme virulensi rendah (biasanya streptokokus), sebagian besar pasien dengan endokarditis prostetik dapat disembuhkan secara konservatif. Namun, terapi ini, terutama ketika menyangkut infeksi dengan flora yang sangat virulen (stafilokokus, infeksi jamur), harus dilengkapi dengan pengenalan antiseptik, dan koreksi status kekebalan tubuh. Endokarditis prostetik sering kali memerlukan pembedahan yang mendesak, dan terkadang mendesak.

Komplikasi paling berbahaya dalam periode observasi jangka panjang pada pasien yang telah menjalani reimplantasi katup jantung buatan adalah infeksi ulang. Kemungkinan infeksi ulang prostesis setelah operasi berulang tergantung pada reaktivitas tubuh dan kemampuan dokter bedah untuk menghilangkan semua fokus infeksi secara tuntas selama operasi primer. Hasil pengobatan endokarditis prostetik perlu ditingkatkan. Insiden infeksi paravalvular pada pasien dengan endokarditis prostetik dapat mencapai 40%. Mortalitas pada endokarditis prostetik dini adalah 30-80%, dan pada stadium lanjut - 20-40%.

Komplikasi yang bergantung pada katup juga mencakup hemolisis intravaskular kronis yang disebabkan oleh kerusakan mekanis langsung pada sel darah oleh katup jantung buatan yang berfungsi, struktur aliran darah yang terdistorsi saat mengalir di sekitar katup, turbulensi, arus pecah, penipisan, peningkatan aktivitas fisik, infeksi kronis, proliferasi pannus, degenerasi struktural bioprostesis, trombosis katup jantung buatan, gangguan lapisan jaringan dan lapisan endotel dudukan katup buatan, insufisiensi ginjal dan hati, dll. Dalam situasi seperti itu, proses perubahan homeostasis mengambil bentuk jalur spiral negatif dengan perkembangan cepat perubahan ireversibel yang mengarah pada perkembangan sindrom koagulasi intravaskular diseminata kronis dan kegagalan banyak organ, yang merupakan penyebab komplikasi trombotik. Perkembangan hemolisis intravaskular kronis juga dipengaruhi oleh mekanisme autoimun, kejadian spesies oksigen aktif yang berlebihan, dan aktivasi peroksidasi lipid selama hipoksia. Ion hemoglobin dan zat besi yang dilepaskan selama hemolisis intravaskular kronis sendiri merupakan aktivator kuat peroksidasi lipid. Tingkat hemolisis intravaskular kronis tidak berubah tergantung pada periode implantasi katup jantung buatan dengan fungsinya yang memuaskan; fibrilasi atrium dan derajat gagal jantung kronis tidak memengaruhi tingkat hemolisis intravaskular kronis. Saat menggunakan prostesis biologis mekanis atau rangka modern yang berfungsi normal, hemolisis jarang terjadi. Hemolisis intravaskular kronis pada pasien dengan katup jantung buatan mekanis terjadi dengan frekuensi 99,7-99,8% dan 0,06-0,52% dari pasien-tahun, masing-masing menurut indikator aktuaria dan linier. Penyebaran yang signifikan dalam frekuensi hemolisis intravaskular kronis tidak memungkinkan penilaian objektif tentang keuntungan dari desain katup jantung buatan atau bioprostesis tertentu. Selain itu, saat ini tidak ada tes biokimia akurat yang terpadu untuk menilai tingkat keparahan hemolisis.

Hemolisis intravaskular kronis, bahkan pada tingkat yang tidak signifikan secara klinis, menyebabkan terganggunya reologi darah, anemia hemolitik progresif, terganggunya hemostasis dan pembentukan trombus karena pelepasan bahan seperti tromboplastin dari eritrosit yang hancur, fungsi pigmen hati, hemosiderosis ginjal, gagal ginjal, anemia defisiensi besi, dan berkontribusi terhadap perkembangan endokarditis septik.

Pengobatan hemolisis intravaskular kronis pada pasien dengan katup jantung buatan dilakukan secara individual tergantung pada derajatnya, dinamika perkembangan dan penyebabnya. Dalam kasus hemolisis intravaskular kronis yang tidak terkompensasi, pembatasan aktivitas fisik, pemeliharaan eritropoiesis dan pengisian kembali kehilangan zat besi (preparat zat besi, asam folat, dll.) diindikasikan; tokoferol diresepkan untuk menstabilkan membran eritrosit, hormon steroid diresepkan pada pasien dengan tes autoimun positif, dalam kasus anemia berat - transfusi darah eritropoietin di bawah kendali hemoglobin, haptoglobin, indeks dehidrogenase laktat.

Tromboemboli dan trombosis katup merupakan komplikasi terkait katup yang paling umum pada periode pascaoperasi pada pasien dengan prostesis katup mitral mekanis dan biologis, yang menyebabkan penurunan kualitas hidup dan kecacatan. Komplikasi ini paling sering terjadi pada pasien dengan katup mekanis. Lebih dari 50% pasien setelah penggantian katup mitral dengan fibrilasi atrium kronis dan faktor risiko lainnya (fraksi ejeksi rendah, riwayat komplikasi tromboemboli, atrium kiri besar, trombus di rongganya, dll.) rentan terhadap komplikasi tromboemboli, meskipun terapi antikoagulan yang adekuat, serta peningkatan kemungkinan terjadinya trombosis katup mekanis jika terjadi perubahan protokol terapi antikoagulan. Tromboemboli relatif jarang terjadi pada pasien setelah penggantian katup mitral dengan volume atrium kiri kecil, ritme sinus, dan curah jantung normal. Selain itu, pasien dengan jenis katup prostetik lama yang menerima terapi antikoagulan yang lebih intensif dapat mengalami perdarahan hipokoagulasi yang parah.

Di antara berbagai faktor risiko etiologi untuk komplikasi trombotik, berikut ini adalah yang utama: ketidakcukupan terapi antikoagulan, aktivitas proses rematik dan endokarditis infektif, terutama endokarditis prostetik dengan vegetasi besar; perlambatan dan stasis aliran darah yang berhubungan dengan volume sirkulasi darah menit yang rendah, hipovolemia, fibrilasi atrium, dan gangguan kontraktilitas miokard. Koagulopati konsumsi dan sindrom koagulasi intravaskular diseminata, hipertensi paru dapat menyebabkan peningkatan fibrinogen, ketidakseimbangan tromboksan dan prostasiklin, endotelin-1, dan berkontribusi terhadap disfungsi endotel dan pembentukan trombus. Selain itu, fistula paravalvular dan regurgitasi pada katup jantung buatan menyebabkan distorsi lebih lanjut dari struktur aliran darah dengan perkembangan peningkatan aliran pemisahan, tegangan geser, turbulensi, kavitasi, yang menyebabkan disfungsi endotel, hemolisis intravaskular kronis, dan pembentukan trombus.

Komplikasi yang langka dan sangat berbahaya adalah trombosis katup prostesis, yang risikonya tidak melebihi 0,2% dari pasien-tahun, lebih umum pada pasien dengan katup mekanis. Frekuensi indikator aktuaria dan linier trombosis katup jantung buatan mekanis bervariasi dari 97% hingga 100% dan dari 0% hingga 1,1% dari pasien-tahun, dan pada posisi mitral indikator ini lebih tinggi daripada pada posisi aorta. Penyebaran yang signifikan dalam indikator trombosis katup jantung buatan dan komplikasi tromboemboli dapat dijelaskan oleh faktor risiko awal yang berbeda dan tingkat terapi antikoagulan pada pasien. Menurut data ringkasan dari studi acak multisenter dari pusat bedah jantung asing, semua kasus trombosis katup buatan Carbomedics terdaftar pada pasien dengan pelanggaran rejimen terapi antikoagulan di bawah tingkat yang direkomendasikan untuk INR (2,5-3,5) dan waktu protrombin (1,5), pada beberapa pasien terapi antikoagulan dihentikan. Dalam hal ini, indikator aktuaria trombosis katup pada pasien dengan katup jantung buatan Carbomedics adalah 97% pada tahun ke-5, indikator linier adalah 0,64% dari pasien-tahun pada posisi mitral, dan pada posisi aorta - trombosis katup jantung buatan tidak diamati. Pada 4000 implantasi katup jantung buatan Lix-2 dan Emix, trombosis adalah 1%.