Pengobatan hipotrofi

Pengobatan hipotrofi pada anak-anak tingkat I biasanya dilakukan pada pasien rawat jalan, dan anak-anak dengan hipotrofi kelas II dan III dirawat di rumah sakit. Pengobatan hipotrofi pada anak-anak ini harus dilakukan dengan cara yang kompleks, yaitu dukungan gizi seimbang dan terapi diet, farmakoterapi, perawatan yang memadai dan rehabilitasi anak yang sakit.

Pada tahun 2003, para ahli WHO mengembangkan dan menerbitkan rekomendasi mengenai pengelolaan anak-anak dengan hypotrophy, yang mengatur semua aktivitas untuk mengasuh anak dengan kekurangan gizi. Mereka mengidentifikasi 10 langkah dasar:

• pencegahan / pengobatan hipoglikemia;
• pencegahan / pengobatan hipotermia;
• pencegahan / pengobatan dehidrasi;
• Koreksi ketidakseimbangan elektrolit;
• pencegahan / pengobatan infeksi;
• koreksi defisiensi mikronutrien;
• hati awal menyusui;
• memberikan pertambahan berat badan dan pertumbuhan;
• memberikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional;
• rehabilitasi lebih lanjut

Kegiatan dilakukan secara bertahap, dengan mempertimbangkan tingkat keparahan kondisi anak yang sakit, dimulai dengan koreksi dan pencegahan kondisi yang mengancam jiwa.

Langkah pertama ditujukan untuk pengobatan dan pencegahan hipoglikemia dan kemungkinan kelainan kesadaran pada anak dengan hypotrophy. Jika kesadaran tidak terganggu, namun kadar glukosa serum di bawah 3 mmol / l, anak tersebut menunjukkan injeksi bolus 50 ml larutan glukosa atau sukrosa 10% (1 sdt gula per 3,5 tbs air) melalui mulut atau nasogastrik. Probe Kemudian anak-anak ini diberi makan sering - setiap 30 menit selama 2 jam dalam volume 25% dari volume makanan satu kali yang biasa, diikuti dengan transfer ke makan setiap 2 jam tanpa istirahat malam. Jika anak tidak sadarkan diri, kelesuan, atau mengalami kejang-kejang hipoglikemik, maka ia perlu menyuntikkan larutan glukosa 10% dari perhitungan 5 ml / kg secara intravena. Kemudian, koreksi glikemia dilakukan dengan menyuntikkan larutan glukosa (50 ml larutan 10%) atau sukrosa melalui tabung nasogastrik dan mentransfer ke pemberian makan secara teratur setiap 30 menit selama 2 jam, dan kemudian setiap 2 jam tanpa istirahat malam. Semua anak dengan kadar glukosa serum terganggu ditunjukkan untuk melakukan terapi antibakteri dengan obat spektrum luas.

Langkah kedua adalah pencegahan dan pengobatan hipotermia pada anak-anak dengan PEN. Jika suhu rektum anak di bawah 35,5 ° C, maka harus segera dihangatkan: kenakan pakaian hangat dan topi, bungkus dengan selimut hangat, taruh di tempat tidur yang dipanaskan atau di bawah sumber panas yang bercahaya. Anak seperti itu harus segera diberi makan, antibiotik spektrum luas yang ditentukan dan pemantauan rutin serum glisemia.

Langkah ketiga adalah pengobatan dan pencegahan dehidrasi. Anak-anak dengan hypotrophy telah melaporkan gangguan metabolisme elektrolit air, BCC di dalamnya mungkin rendah bahkan dengan latar belakang edema. Karena bahaya dekompensasi cepat terhadap kondisi dan perkembangan gagal jantung akut pada anak-anak dengan hypotrophy untuk rehidrasi, rute intravena tidak boleh digunakan, kecuali untuk kasus syok hipovolemik dan kondisi yang memerlukan terapi intensif. Larutan standar garam yang digunakan untuk terapi rehidrasi untuk infeksi usus dan terutama untuk kolera tidak digunakan untuk anak-anak dengan hipotrofi karena kadar natrium natrium yang terlalu tinggi (90 mmol / L Na ⁺ ) dan ion potasium yang tidak mencukupi. Jika kekurangan gizi, Anda harus menggunakan larutan khusus untuk rehidrasi anak-anak dengan hypotrophy - ReSoMal (Rehydration Solution for Malnutrition), 1 liter mengandung 45 mmol ion natrium, 40 mmol ion potassium dan 3 mmol ion magnesium,

Jika seorang anak dengan tanda-tanda klinis hypotrophy dinyatakan diare berair atau dehidrasi, maka hal tersebut ditunjukkan memegang terapi regidratatsionnoi melalui larutan oral atau nasogastrik ReSoMal tingkat 5 ml / kg setiap 30 menit selama 2 jam. Pada berikutnya 4-10 h solusi itu diberikan kepada 5 -10 ml / kg per jam dengan mengganti pemberian cairan rehidrasi untuk makan campuran atau susu ibu dalam 4, 6, 8 dan 10 jam. Anak-anak ini juga perlu diberi makan setiap 2 jam tanpa gangguan semalam. Mereka harus melaksanakan pemantauan terus menerus dari negara. Setiap 30 menit selama 2 jam, dan detak jantung kemudian setiap jam selama 12 jam harus dinilai dan tingkat pernapasan dan volume buang air kecil, bangku dan muntah.

Langkah keempat ditujukan untuk memperbaiki ketidakseimbangan elektrolit pada anak dengan hypotrophy. Seperti disebutkan di atas, untuk anak-anak dengan hipotrofi berat, kelebihan natrium di dalam tubuh adalah karakteristik, bahkan jika kadar natrium serum diturunkan. Kekurangan ion potasium dan magnesium memerlukan koreksi selama 2 minggu pertama. Edema dalam hypotrophy juga dikaitkan dengan ketidakseimbangan elektrolit. Pengobatan hipotrofi sebaiknya tidak menggunakan diuretik, karena ini hanya bisa memperparah gangguan yang ada dan menyebabkan syok hipovolemik. Hal ini diperlukan untuk memberikan asupan mineral penting secara teratur ke dalam tubuh anak dalam jumlah yang cukup. Dianjurkan untuk menggunakan kalium dalam dosis 3-4 mmol / kg per hari, magnesium - 0,4-0,6 mmol / kg per hari. Makanan untuk anak-anak dengan hypotrophy harus disiapkan tanpa garam, karena rehidrasi hanya menggunakan larutan ReSoMal. Untuk memperbaiki gangguan elektrolit, larutan mineral elektrolit khusus yang mengandung (dalam 2,5 liter) 224 g kalium klorida, 81 g kalium sitrat, 76 g magnesium klorida, 8,2 g seng asetat, 1,4 g sulfat tembaga, 0,028 g natrium selenate, 0,012 g kalium iodida, berdasarkan 20 ml larutan ini per 1 liter makanan.

Langkah kelima adalah penanganan tepat waktu dan pencegahan komplikasi infeksi pada anak-anak dengan hipotensi dan imunodefisiensi kombinasi sekunder.

Langkah keenam digunakan untuk memperbaiki kekurangan defisiensi mikronutrien dari segala bentuk hipotrofi. Pada langkah ini diperlukan pendekatan yang sangat seimbang. Meskipun frekuensi anemia cukup tinggi, pengobatan hipotrofi tidak memerlukan penggunaan sediaan zat besi pada tahap awal menyusui. Koreksi sideropenia dilakukan hanya setelah stabilisasi keadaan, dengan tidak adanya tanda-tanda proses menular, setelah pemulihan fungsi utama saluran pencernaan, nafsu makan dan kenaikan berat badan persisten, yaitu tidak lebih awal dari 2 minggu sejak dimulainya terapi. Jika tidak, terapi ini dapat secara signifikan meningkatkan tingkat keparahan kondisi dan memperburuk prognosis saat infeksi menstratifikasi. Untuk memperbaiki defisiensi mikronutrien diperlukan untuk memastikan asupan zat besi dalam dosis 3 mg / kg per hari, seng - 2 mg / kg per hari, tembaga - 0,3 mg / kg per hari, asam folat (pada hari pertama - 5 mg, 1 mg / hari) dengan penunjukan preparat multivitamin selanjutnya dengan mempertimbangkan toleransi individu. Hal ini dimungkinkan untuk meresepkan vitamin persiapan individu:

• asam askorbat dalam bentuk larutan 5% secara intravena atau intramuskular 1-2 ml (50-100 mg) 5-7 kali sehari pada fase adaptasi dengan hipotrofi II-III atau di dalam 50-100 mg 1-2 kali sehari selama 3-4 minggu pada tahap perbaikan;
• vitamin E - di dalam 5 mg / kg per hari dalam 2 dosis di sore hari selama 3-4 minggu pada tahap adaptasi dan perbaikan;
• kalsium pantotenat - di dalam 0,05-0,1 g 2 kali sehari selama 3-4 minggu pada tahap perbaikan dan peningkatan nutrisi;
• piridoksin - di dalam oleh 10-20 mg 1 kali per hari sampai jam 8 pagi selama 3-4 minggu pada tahap adaptasi dan perbaikan;
• retinol - dalam untuk 1000-5000 unit dalam 2 resepsi di sore hari selama 3-4 minggu pada tahap perbaikan dan peningkatan nutrisi.

Langkah ketujuh dan kedelapan mencakup diet seimbang, dengan mempertimbangkan tingkat keparahan kondisi, gangguan fungsi gastrointestinal dan toleransi makanan. Pengobatan hipotrofi berat seringkali memerlukan terapi intensif, tingkat gangguan proses metabolisme dan fungsi sistem pencernaan mereka begitu besar sehingga terapi diet konvensional tidak dapat memperbaiki kondisi mereka secara signifikan. Oleh karena itu, dalam bentuk gizi buruk yang parah, dukungan nutrisi kompleks dengan nutrisi enteral dan parenteral diindikasikan.

Nutrisi parenteral pada periode awal harus dilakukan secara bertahap dengan menggunakan sediaan asam amino secara eksklusif dan larutan glukosa terkonsentrasi. Emulsi lemak dengan hypotrophy ditambahkan ke program nutrisi parenteral hanya setelah 5-7 hari sejak dimulainya terapi karena pencernaannya yang tidak adekuat dan berisiko tinggi terkena efek samping dan komplikasi. Untuk menghindari risiko pengembangan komplikasi metabolik yang parah, seperti sindrom hiperimentasi dan sindrom "sindroma pengulangan", dengan PEN, nutrisi parenteral seimbang dan minimal diperlukan. Sindrom "nutrisi baru" adalah kompleks kelainan patofisiologis dan metabolik yang disebabkan oleh penipisan sekuensial, supersaturasi, pergeseran dan interaksi yang terganggu metabolisme fosfat, kalium, magnesium, natrium-air dan karbohidrat, serta polipimaminamin. Konsekuensi dari sindrom ini kadang fatal.

Pengobatan gizi buruk dilakukan dengan menggunakan berkesinambungan enteral tube feeding: aliran lambat terus menerus nutrisi di saluran pencernaan (lambung, duodenum, jejunum) dengan pemanfaatan optimal, meskipun proses patologis. Tingkat campuran nutrisi memasuki saluran pencernaan tidak boleh melebihi 3 ml / menit, beban kalori - tidak lebih dari 1 kkal / ml dan osmolaritas - kurang dari 350 mOsm / l. Hal ini diperlukan untuk menggunakan produk khusus. Yang paling dibenarkan untuk menggunakan campuran berdasarkan pada hidrolisat protein susu dalam yang memaksimalkan penyerapan nutrisi dalam penghambatan signifikan mencerna dan hisap kemampuan saluran pencernaan. Persyaratan lainnya adalah bahwa campuran untuk anak-anak dengan gizi buruk, - tidak adanya atau kandungan rendah laktosa, karena anak-anak ini memiliki kekurangan disaccharidase ditandai. Dalam melakukan terus menerus makan tabung enteral harus mematuhi semua aseptik dan, jika perlu - untuk memastikan sterilitas formula gizi yang hanya mungkin dalam penerapan campuran nutrisi cair selesai. Karena konsumsi energi untuk pencernaan dan penyerapan nutrisi jauh lebih rendah daripada di campuran nutrisi bolus, pandangan daya maksimum dibenarkan. Jenis terapi diet meningkatkan rongga pencernaan, dan meningkat secara bertahap dalam kapasitas asupan usus. Terus menerus enteral feeding tube menormalkan motilitas saluran pencernaan bagian atas. Komponen protein (independen atau polimer diet setengah-elemental) diet di seperti memodulasi fungsi asam-sekresi lambung dan mempertahankan fungsi eksokrin pankreas yang memadai dan sekresi holitsistokinina memberikan motilitas sistem empedu normal dan mencegah perkembangan komplikasi seperti lumpur empedu dan cholelithiasis. Protein memasuki jejunum, memodulasi sekresi kimotripsin dan lipase. Periode durasi konstan makan tabung enteral berkisar dari beberapa hari sampai beberapa minggu tergantung pada tingkat keparahan toleransi makanan gangguan (anoreksia dan muntah). Secara bertahap meningkatkan kandungan kalori dari makanan dan mengubah komposisi, membuat transisi ke dalam campuran nutrisi bolus pada 5-7 pakan harian tunggal dengan gavage konstan makan di malam hari. Setelah mencapai volume menyusui harian 50-70% tabung terus menerus makan benar-benar terbalik.

Pengobatan hipotrofi sedang dan ringan sampai sedang dilakukan dengan menggunakan terapi diet tradisional, berdasarkan prinsip peremajaan makanan dan perubahan diet secara bertahap dengan alokasi:

• tahap adaptif, hati-hati, nutrisi minimal;
• tahap reparasi (intermediate) nutrisi;
• fase nutrisi optimal atau ditingkatkan.

Pada periode penentuan toleransi terhadap makanan, anak disesuaikan dengan volume yang dibutuhkan dan metabolisme air mineral dan protein dikoreksi. Pada periode perbaikan, protein, lemak dan metabolisme karbohidrat dikoreksi, dan selama periode nutrisi yang disempurnakan, beban energi meningkat. Jika terjadi hipotrofi, maka pada periode awal pengobatan kurangi volume dan tingkatkan frekuensi makan. Volume makanan harian yang dibutuhkan pada anak dengan hipotrofi adalah 200 ml / kg, atau 1/5 dari berat tubuhnya sebenarnya. Volume cairan dibatasi hingga 130 ml / kg per hari, dan untuk edema berat - 100 ml / kg per hari.

Regimen pemberian makanan yang direkomendasikan untuk hypotrophy pada fase "Nutrisi Hati-hati" (WHO, 2003)

Hari	Frekuensi	Single volume, ml / kg	Volume harian, ml / kg setiap hari
1-2	Setelah 2 jam	11	130
3-5	Setelah 3 jam	16	130
6-7 +	Setelah 4 jam	22	130

Pada tingkat pertama hypotrophy, periode adaptasi biasanya berlangsung 2-3 hari. Pada hari pertama, 2/3 dari jumlah makanan harian yang diperlukan diresepkan. Pada periode mencari tahu toleransi terhadap makanan, volumenya meningkat secara bertahap. Bila diperlukan volume makanan setiap hari, nutrisi yang disempurnakan. Pada saat bersamaan, jumlah protein, lemak dan karbohidrat dihitung berdasarkan berat tubuh (kita dapat menghitung jumlah lemak per berat badan rata-rata antara berat sebenarnya dan jumlah lemak yang dibutuhkan). Pada tingkat II hipotrofi pada hari pertama, 1/2-2 / 3 dari volume harian makanan yang diperlukan ditentukan. Volume makanan yang hilang diisi ulang oleh asupan larutan rehidrasi. Masa adaptasi berakhir ketika volume makanan harian yang dibutuhkan tercapai.

Pada minggu pertama masa transisi, jumlah protein dan karbohidrat dihitung pada massa yang sesuai dengan massa tubuh pasien yang sebenarnya ditambah 5% darinya, lemak - ke massa sebenarnya. Pada minggu kedua, jumlah protein dan karbohidrat dihitung pada massa sebenarnya ditambah 10% dari itu, lemak - pada massa sebenarnya. Pada minggu ketiga frekuensi makan sesuai dengan usia, jumlah protein dan karbohidrat dihitung pada massa sebenarnya ditambah 15% dari itu, lemak - pada massa sebenarnya. Pada minggu keempat, jumlah protein dan karbohidrat dihitung kira-kira pada berat badan, lemak - pada berat sebenarnya.

Selama periode nutrisi yang disempurnakan, kandungan protein dan karbohidrat meningkat secara bertahap, jumlah mereka mulai menghitung berat, jumlah lemak - pada massa rata-rata antara yang sebenarnya dan yang dibutuhkan. Pada saat bersamaan, beban energi dan protein pada berat badan sebenarnya melebihi beban pada anak-anak yang sehat. Hal ini disebabkan adanya peningkatan konsumsi energi yang signifikan pada anak-anak selama pemulihan dalam hypotrophy. Di masa depan, makanan anak-anak dibawa mendekati parameter normal dengan memperluas jangkauan produk, meningkatkan asupan makanan setiap hari dan mengurangi jumlah makanan yang disantap. Ganti komposisi campuran yang digunakan, tingkatkan kandungan kalor dan kandungan nutrisi dasar. Selama periode nutrisi intensif, digunakan campuran nutrisi hiperkalik. Koreksi asupan protein dilakukan oleh keju cottage, modul protein; konsumsi campuran lemak berlemak, krim, sayuran atau mentega; konsumsi karbohidrat - sirup gula, bubur (menurut umur).

Perkiraan komposisi susu formula * (WHO, 2003)

	F-75 (mulai)	F-100 (nanti)	F-135 (nanti)
Energi, kcal / 100 ml	75	100	135
Protein, g / 100 ml	0,9	2.9	3.3
Laktosa, g / 100 ml	1.3	4.2	4.8
K, mmol / 100 ml	4.0	6.3	7.7
Na, mmol / 100 ml	0,6	1.9	2.2
Mg, mmol / 100 mL	0,43	0,73	0,8
Zn, mg / 100 ml	2.0	2.3	3.0
Si, mg / 100 ml	0,25	0,25	0,34
Proporsi energi protein,%	5	12	10
Persentase energi lemak,%	36	53	57
Osmolaritas, MOSMOL / L	413	419	508

* Bagi negara berkembang yang miskin.

Jumlah makan harus ditingkatkan secara bertahap di bawah kontrol ketat kondisi anak (denyut nadi dan tingkat pernapasan). Jika selama 2 jam berturut-turut 4 jam, tingkat pernafasan meningkat sebesar 5 per menit, dan denyut nadi meningkat 25 atau lebih per menit, maka volume makan berkurang, dan peningkatan volume pakan tunggal berikutnya melambat (16 ml / kg untuk pemberian makan - 24 jam , kemudian 19 ml / kg untuk diberi makan - 24 jam, kemudian 22 ml / kg untuk memberi makan - 48 jam, kemudian meningkatkan masing masing pakan sebesar 10 ml). Dengan tolerabilitas yang baik, nutrisi berkalori tinggi (150-220 kkal / kg per hari) dengan kandungan gizi meningkat diberikan pada tahap peningkatan nutrisi, namun jumlah protein tidak melebihi 5 g / kg per hari, lemak - 6,5 g / kg per hari, karbohidrat - 14-16 g / kg per hari Durasi rata-rata diet yang disempurnakan adalah 1,5-2 bulan.

Indikator utama kecukupan terapi diet adalah kenaikan berat badan. Kenaikan yang baik dianggap lebih dari 10 g / kg per hari, sedang - 5-10 g / kg per hari dan rendah - kurang dari 5 g / kg per hari. Kemungkinan penyebab kenaikan berat badan yang buruk:

• nutrisi yang tidak memadai (kekurangan makan malam, perhitungan nutrisi yang tidak tepat atau tanpa penambahan berat badan, pembatasan frekuensi atau volume nutrisi, tidak mematuhi peraturan persiapan formula gizi, kurangnya koreksi nutrisi payudara atau normal, kurangnya perawatan untuk anak);
• kekurangan nutrisi spesifik, vitamin;
• proses infeksi saat ini;
• Masalah mental (ruminasi, muntah, kurang motivasi, sakit jiwa).

Langkah kesembilan memberikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional. Anak-anak dengan hypotrophy membutuhkan perawatan yang lembut, penuh perhatian, kasih sayang terhadap orang tua dengan anak, melakukan pemijatan, senam terapeutik, prosedur air reguler dan berjalan di luar rumah. Anak-anak harus diputar minimal 15-30 menit sehari. Suhu udara yang paling optimal untuk anak-anak dengan hypotrophy adalah 24-26 ° C dengan kelembaban relatif 60-70%.

Langkah kesepuluh menyediakan rehabilitasi jangka panjang, termasuk:

• makanan cukup dalam frekuensi dan volume, cukup untuk kandungan kalori dan kandungan nutrisi penting;
• perawatan yang baik, dukungan sensorik dan emosional;
• pemeriksaan kesehatan reguler;
• imunoprofilaksis yang adekuat;
• koreksi vitamin dan mineral.

Farmakoterapi berhubungan erat dengan koreksi diet. Terapi penggantian diresepkan untuk semua anak dengan hypotrophy. Komposisi terapi ini mencakup enzim, bentuk pankreatin mikrosfer dan mikroenkapsulasi yang paling optimal. Sediaan enzim diresepkan untuk waktu yang lama dari perhitungan 1000 U / kg per hari lipase dalam 3 kali makan selama makan atau dalam makanan dasar. Sebuah prasyarat untuk pengobatan hypotrophy adalah penunjukan preparat vitamin dan mikroelement (langkah 6). Pada fase adaptasi, dan juga fase lainnya dengan toleransi rendah terhadap makanan atau jika tidak ada penambahan berat badan, dibenarkan untuk meresepkan insulin dari perhitungan 1 ED per 5 g dalam kombinasi dengan pemberian larutan glukosa pekat secara intravena. Pada fase pemulihan metabolisme, dengan peningkatan berat badan yang konstan untuk fiksasi dan beberapa stimulasi, pengangkatan obat lain dengan efek anabolik ditunjukkan:

• inosin - di dalam sebelum makan pada 10 mg / kg per hari dalam 2 dosis di sore hari selama 3-5 minggu;
• asam orotova, garam kalium - di dalam sebelum makan pada 10 mg / kg per hari dalam 2 resepsi di sore hari selama 3-5 minggu pada fase nutrisi yang disempurnakan dengan toleransi yang memuaskan terhadap makanan (atau dengan latar belakang persiapan enzim), dengan peningkatan yang buruk berat badan;
• Levokarnitina - 20% larutan di dalam selama 30 menit sebelum makan 5 tetes (bayi prematur), 10 tetes (untuk anak-anak sampai satu tahun), 14 tetes (anak-anak dari 1 tahun sampai 6 tahun) 3 kali sehari selama 4 minggu;
• atau siproheptadin oleh dalam 0,4 mg / kg 1 kali per hari pada 20-21 jam selama 2 minggu.

Pengobatan hipotrofi dengan adanya berat badan dan defisiensi pertumbuhan yang parah di latar belakang terapi substitusi (dasar) dengan vitamin dan enzim (jika terjadi keterlambatan usia tulang dari paspor) harus disertai dengan penunjukan nandrolon secara intramuskular pada 0,5 mg / kg 1 kali per bulan selama 3-6 bulan. .