Pengobatan kerusakan ginjal pada granulomatosis Wegener

Dalam perjalanan alami tanpa terapi, vaskulitis terkait ANCA memiliki prognosis yang tidak baik: sebelum diperkenalkannya obat imunosupresif ke dalam praktik klinis, 80% pasien dengan granulomatosis Wegener meninggal pada tahun pertama penyakit tersebut. Pada awal tahun 1970-an, sebelum meluasnya penggunaan obat sitostatik, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun adalah 38%. Dengan penggunaan pengobatan imunosupresif untuk granulomatosis Wegener, prognosis penyakit ini telah berubah: penggunaan rejimen terapi yang agresif memungkinkan tercapainya efek pada 90% pasien, yang 70% di antaranya mengalami remisi lengkap dengan pemulihan fungsi ginjal atau stabilisasinya, hilangnya hematuria dan tanda-tanda ekstrarenal penyakit.

Karena prognosis bergantung pada waktu dimulainya pengobatan granulomatosis Wegener, prinsip utama terapi adalah permulaannya yang dini, bahkan jika tidak ada data morfologis dan serologis.

Pengobatan vaskulitis terkait ANCA dengan keterlibatan ginjal memiliki 3 fase: induksi remisi, terapi pemeliharaan, dan pengobatan eksaserbasi. Hasil terbaik diperoleh dengan pengobatan dengan siklofosfamid dalam kombinasi dengan glukokortikoid.

• Induksi remisi.
  • Untuk menginduksi remisi, terapi denyut dengan metilprednisolon digunakan pada dosis 500-1000 mg secara intravena selama 3 hari, diikuti dengan pemberian prednisolon secara oral pada dosis 1 mg/kg berat badan per hari selama minimal 1 bulan. Kemudian dosis prednisolon dikurangi secara bertahap hingga dosis pemeliharaan: pada 6 bulan pengobatan - 10 mg/hari.
  • Siklofosfamid diresepkan sebagai terapi denyut sebesar 800-1000 mg secara intravena sebulan sekali atau secara oral dengan dosis 2-3 mg/kg berat badan per hari (150-200 mg/hari) selama 4-6 bulan.
  • Pada tahap awal pengobatan, terapi "pulsa" simultan dengan metilprednisolon dan siklofosfamid dibenarkan. Dosis obat bergantung pada tingkat keparahan kondisi pasien dan tingkat keparahan gagal ginjal: metilprednisolon diresepkan dalam dosis tidak lebih dari 500 mg secara intravena selama 3 hari, siklofosfamid - 400-600 mg secara intravena sekali pada pasien dengan hipertensi arteri berat, gangguan elektrolit, dengan laju filtrasi glomerulus kurang dari 30 ml / menit, pada pasien yang rentan terhadap perkembangan infeksi dan sitopenia. Interval antara sesi terapi pulsa dalam situasi seperti itu harus dikurangi menjadi 2-3 minggu.
• Pengobatan pemeliharaan granulomatosis Wegener.
  • Jika remisi penyakit tercapai setelah 6 bulan pengobatan, dosis siklofosfamid dikurangi menjadi dosis pemeliharaan (100 mg/hari), yang diminum pasien setidaknya selama satu tahun lagi. Pilihan alternatif untuk terapi pemeliharaan adalah mengganti siklofosfamid dengan azatioprin dengan dosis 2 mg/kg berat badan per hari.
  • Durasi pengobatan yang optimal dengan sitostatika belum ditentukan. Dalam kebanyakan kasus, terapi dapat dibatasi hingga 12 bulan, dan jika remisi klinis dan laboratorium tercapai, obat harus dihentikan, setelah itu pasien harus tetap berada di bawah pengawasan dokter spesialis. Namun, dengan rejimen pengobatan ini, durasi remisi biasanya singkat. Oleh karena itu, setelah mencapai remisi, pengobatan dengan sitostatika direkomendasikan untuk dilanjutkan selama 12-24 bulan lagi, yang secara signifikan mengurangi risiko eksaserbasi. Kedua rejimen pemberian siklofosfamid (terapi denyut dan pemberian oral) sama-sama efektif dalam menekan aktivitas vaskulitis pada awal pengobatan. Namun, frekuensi eksaserbasi lebih tinggi dan durasi remisi lebih pendek pada pasien yang diobati dengan obat dosis sangat tinggi secara intravena, dan oleh karena itu, setelah beberapa sesi terapi denyut, disarankan untuk beralih ke siklofosfamid oral.
  • Peran plasmaferesis dalam pengobatan vaskulitis terkait ANCA yang "tidak memiliki kekebalan" tidak jelas. Dipercayai bahwa pada granulomatosis Wegener, plasmaferesis diindikasikan dalam kasus perkembangan gagal ginjal yang cepat (konsentrasi kreatinin dalam darah lebih dari 500 μmol/l) dan adanya perubahan yang berpotensi reversibel pada biopsi ginjal. Direkomendasikan untuk melakukan 7-10 sesi plasmaferesis dengan penggantian 4 l plasma selama 2 minggu. Tidak adanya efek positif selama periode ini membuat penggunaan metode lebih lanjut menjadi tidak tepat.
• Pengobatan eksaserbasi. Meskipun pengobatan yang memadai pada awal penyakit, 40% pasien mengalami eksaserbasi rata-rata 18 bulan setelah menghentikan terapi. Biasanya, lesi yang sama dicatat seperti pada awal penyakit, tetapi keterlibatan organ baru juga mungkin terjadi. Eksaserbasi glomerulonefritis dimanifestasikan oleh mikrohematuria dan penurunan fungsi ginjal. Tidak disarankan untuk mempertimbangkan fluktuasi proteinuria sebagai tanda eksaserbasi yang dapat diandalkan, karena proteinuria sedang mungkin terjadi dengan perkembangan glomerulosklerosis. Pengobatan granulomatosis Wegener dan eksaserbasi memerlukan pendekatan terapeutik yang sama yang digunakan pada awal penyakit. Untuk memantau aktivitas granulomatosis Wegener dan memulai pengobatan eksaserbasi tepat waktu, diusulkan untuk melakukan studi titer ANCA dalam dinamika. Menurut berbagai penulis, peningkatan titer ANCA diamati selama eksaserbasi penyakit pada 25-77% pasien, namun, titer ANCA tidak boleh digunakan sebagai faktor penentu dalam menentukan indikasi untuk melanjutkan terapi imunosupresif atau penghentiannya, karena pada sejumlah pasien eksaserbasi tidak disertai dengan peningkatan titer ANCA, dan persistensi titer tinggi dicatat pada individu dengan remisi klinis yang jelas.

Terapi penggantian ginjal

Hampir 20% pasien dengan granulomatosis Wegener memerlukan hemodialisis saat diagnosis. Pada setengah dari mereka, hemodialisis merupakan tindakan sementara yang dapat dihentikan dalam waktu 8-12 minggu. Namun, pada awal jenis perawatan ini, hampir tidak mungkin untuk menentukan pada pasien mana, pengobatan imunosupresif granulomatosis Wegener, yang dilakukan secara paralel, akan mengarah pada pemulihan fungsi ginjal dan hilangnya kebutuhan untuk hemodialisis. Selanjutnya, sebagian besar pasien ini mengalami gagal ginjal kronis terminal dalam jangka waktu beberapa bulan hingga 3-4 tahun. Pasien dengan granulomatosis Wegener yang menjalani hemodialisis karena gagal ginjal kronis terminal, sebagai suatu peraturan, tidak memiliki tanda-tanda aktivitas vaskulitis ekstrarenal dan tidak memerlukan terapi imunosupresif pemeliharaan; namun, dalam beberapa kasus, eksaserbasi penyakit berkembang, yang berfungsi sebagai indikasi untuk dimulainya kembali pengobatan aktif dengan glukokortikoid dan sitostatika, yang rejimennya disesuaikan tergantung pada rejimen hemodialisis.

Transplantasi ginjal kini telah dilakukan pada sejumlah kecil pasien dengan granulomatosis Wegener.