Pengobatan komplikasi intrakranial otogenik dan sepsis otogenik

Prinsip patogenetik utama pengobatan komplikasi otogenik intrakranial adalah menghilangkan fokus purulen di telinga.

Tujuan penanganan komplikasi intrakranial otogenik adalah untuk memperbaiki kondisi umum pasien dan menghilangkan gejala neurologis yang ada. Untuk mencapai tujuan ini, terlepas dari tingkat keparahan kondisi pasien, drainase fokus infeksi dan terapi antibakteri intensif yang memadai diperlukan.

Indikasi untuk rawat inap

Indikasi rawat inap adalah riwayat penyakit telinga akut atau kronis, terjadinya otitis media purulen akut atau eksaserbasi kronis, kejang, gangguan mental, keluhan sakit kepala, mual, muntah, demam, deteksi gejala meningeal. Pasien dengan dugaan komplikasi intrakranial memerlukan rawat inap segera di institusi medis khusus, dan jika diagnosis dipastikan, mereka akan menjalani perawatan bedah darurat.

Perawatan non-obat

Dalam beberapa tahun terakhir, jenis pengobatan non-obat berikut telah digunakan dalam pengobatan komplikasi intrakranial otogenik:

1. iradiasi darah ekstrakorporeal, merangsang kekebalan spesifik dan non-spesifik;
2. oksigenasi hiperbarik pada periode pascaoperasi untuk mengaktifkan metabolisme jaringan dalam kondisi peningkatan tekanan oksigen parsial. Setelah sesi oksigenasi hiperbarik, penurunan hipertensi intrakranial diamati. Efek oksigenasi hiperbarik juga terwujud dalam penurunan suhu tubuh yang lebih cepat, dinamika positif proses reparatif pada luka bedah, yang dikaitkan dengan lisis jaringan nekrotik yang lebih cepat dan aktivasi proses regeneratif;
3. plasmaferesis;
4. hemosorpsi;
5. transfusi darah;
6. transfusi plasma beku segar.

Pengobatan medikamentosa komplikasi intrakranial otogenik dan sepsis otogenik

Salah satu aspek penting dari perawatan pascaoperasi pasien dengan komplikasi intrakranial otogenik adalah terapi obat intensif yang kompleks. Perawatan obat untuk komplikasi intrakranial otogenik meliputi, pertama-tama, penggunaan antibiotik. Terapi antibakteri harus dimulai dengan antibiotik dosis besar dan dilakukan dengan menggunakan semua rute utama pemberian obat (intravena - untuk menciptakan konsentrasi antibiotik maksimum dalam darah; intramuskular - untuk memastikan efek antibakteri pendukung). Yang paling efektif adalah pemberian antibiotik regional ke dalam jalur cairan serebrospinal atau sistem arteri otak.

Pasien dengan lesi radang bernanah pada otak biasanya menerima perawatan darurat, dan sebelum dimulainya terapi antibakteri tidak mungkin untuk menentukan patogen spesifik dari infeksi tersebut. Oleh karena itu, pilihan terapi antibakteri empiris harus didasarkan pada pengetahuan tentang patogen yang paling mungkin dan data tentang resistensi antibiotik di wilayah tersebut.

Saat meresepkan terapi antibakteri kepada pasien dengan komplikasi intrakranial asal otogenik, perlu diperhitungkan aktivitas obat ini terhadap patogen yang diduga (terutama resistensi terhadap beta-laktamase) dan kemampuannya untuk menembus penghalang darah-otak.

Kultur bakteri dan uji kepekaan antibiotik harus dilakukan sesegera mungkin. Namun, hingga hasil pemeriksaan bakteriologis diperoleh, terapi empiris harus diresepkan, termasuk pemberian dua atau tiga antibiotik secara bersamaan. Regimen pengobatan yang sangat efektif mencakup dua antibiotik, salah satunya dapat berupa penisilin semisintetik atau sefalosporin generasi kedua, dan yang kedua adalah antibiotik aminoglikosida. Antibiotik diberikan dalam konsentrasi terapeutik maksimum. Setelah menerima hasil pemeriksaan bakteriologis cairan serebrospinal dan mengidentifikasi patogen, terapi yang ditargetkan dapat diresepkan. Saat menggunakan benzilpenisilin sebagai antibiotik utama, garam natriumnya digunakan dengan dosis 30-50 juta U/hari, didistribusikan secara merata selama 6-8 dosis. Perlu dicatat bahwa penisilin belum kehilangan nilai terapeutiknya dalam banyak infeksi hingga saat ini. Perlu juga mempertimbangkan fakta bahwa ini adalah salah satu antibiotik termurah. Tergantung pada efeknya, terapi ini berlanjut selama 3-5 hari, diikuti dengan transisi ke dosis pemeliharaan 12-18 juta U/hari.

Di antara penisilin spektrum luas semi-sintetik yang resistan terhadap beta-laktamase, kombinasi yang paling terkenal adalah amoksisilin + asam klavulanat dan ampisilin + sulbaktam, yang juga memiliki aktivitas antianaerobik.

Jika anaerob diidentifikasi atau diduga sebagai patogen, metronidazol digunakan secara intravena dalam kombinasi dengan penisilin antistafilokokus (oksasilin). Kombinasi ini digunakan secara luas dan telah berulang kali membuktikan efisiensinya yang tinggi dalam memberikan perawatan darurat kepada pasien yang paling parah dengan komplikasi purulen-septik pada otak. Efek klinis yang cukup memuaskan, yang dikonfirmasi oleh studi bakteriologis, juga dicapai pada pasien dengan komplikasi intrakranial yang parah saat menggunakan sefalosporin generasi III-IV.

Saat ini, obat-obatan seperti ceftriaxone, cefotaxime, ceftazidime banyak digunakan. Obat-obatan tersebut termasuk dalam sefalosporin generasi ketiga. Secara khusus, ceftazidime, yang digunakan secara parenteral sebanyak 1-2 g setiap 8-12 jam, merupakan obat pilihan untuk infeksi pseudomonas. Sefalosporin generasi keempat cefepime, yang memiliki spektrum kerja yang luas, dapat digunakan untuk mengobati pasien dengan neutropenia dan kekebalan tubuh yang lemah. Sefalosporin jarang dikombinasikan dengan antibiotik lain, tetapi kombinasi dengan aminoglikosida dan metronidazol mungkin dilakukan.

Glikopeptida merupakan satu-satunya kelompok antibiotik yang memiliki aktivitas tinggi terhadap stafilokokus dan enterokokus yang resistan terhadap antibiotik lain. Vankomisin juga diindikasikan dalam kasus ketidakefektifan atau intoleransi terhadap penisilin atau sefalosporin. Perlu dicatat bahwa vankomisin harus diklasifikasikan sebagai kelompok cadangan dan hanya digunakan dalam situasi di mana antibiotik lain tidak efektif.

Bersama dengan berbagai jenis mikroorganisme, akhir-akhir ini penyebab lesi radang bernanah parah pada telinga dan komplikasi otogenik intrakranial dalam beberapa kasus adalah berbagai jamur (aspergillosis, kandidiasis, penisilinosis, dll. paling sering diamati). Di antara obat antijamur, yang paling tepat adalah penggunaan triazol (ketokonazol, flukonazol, itrakonazol). Dalam beberapa kasus, amfoterisin B dapat digunakan.

Pemberian antibiotik intracarotid dilakukan dengan cara menusuk arteri karotid komunis atau dengan menggunakan kateter vaskular standar yang dimasukkan ke dalam arteri karotid komunis. Cara yang paling mudah dan aman adalah dengan memasukkan kateter ke dalam arteri karotid melalui arteri temporal superfisial. Dosis antibiotik yang diberikan ke dalam arteri karotid adalah 0,5-1,0 g, obat ini diresepkan dua kali sehari. Selama kateterisasi arteri karotid komunis, pemberian antibiotik terus menerus dilakukan dengan menggunakan alat untuk memberikan obat, dosis harian obat dapat mencapai 2 g. Jumlah larutan infus harian adalah 1-1,5 l/hari. Dasar infusat adalah larutan Ringer-Locke atau larutan natrium klorida 0,9% dengan penambahan heparin, penghambat pemecahan protein, dan antispasmodik.

Pemberian antibiotik secara endolumbar dilakukan 1-2 kali sehari. Obat pilihan untuk tujuan ini adalah sefalosporin, aminoglikosida dengan dosis 50-100 mg. Pengeluaran 10-15 ml cairan serebrospinal selama pungsi lumbal juga merupakan elemen penting sanitasi cairan serebrospinal. Percepatan sanitasi cairan serebrospinal dicapai dengan melakukan penyerapan cairan serebrospinal. Untuk sebagian besar kasus meningitis yang disebabkan oleh bakteri gram negatif, diperlukan pengobatan selama 10-14 hari setelah kultur cairan serebrospinal menjadi steril. Untuk meningitis stafilokokus, durasi terapi biasanya 14-21 hari.

Fitur terapi antibiotik dalam pengobatan abses otak

Pemilihan antibiotik untuk pengobatan abses bakteri bergantung pada banyak faktor, yang terpenting adalah jenis patogen. Dalam hal ini, sebelum meresepkan agen antibakteri, perlu dilakukan kultur isi abses. Faktor lainnya adalah kemampuan antibiotik untuk menembus rongga abses, sifat bakterisida atau bakteriostatiknya, dan spektrum aksinya. Sebelum mengisolasi patogen, antibiotik diresepkan untuk melawan agen infeksius yang paling mungkin. Jika sumbernya adalah otitis media purulen kronis, maka infeksi campuran aerobik dan anaerobik harus diasumsikan, dan rejimen pengobatan harus mencakup antibiotik spektrum luas. Dalam kasus ini, dimungkinkan untuk meresepkan metronidazol (akan mencakup mikroorganisme anaerobik), yang menembus sempurna ke rongga abses, dan benzilpenisilin untuk bekerja pada bakteri gram positif (meskipun setengah dari patogen yang saat ini diisolasi resisten terhadapnya). Dalam hal ini, penisilin semisintetik yang resisten terhadap beta-laktamase atau vankomisin direkomendasikan. Pada pasien yang lemah dan sebelumnya telah diobati, perlu untuk meresepkan agen antibakteri yang bekerja pada bakteri gram negatif.

Penggunaan antibiotik jangka panjang pada stadium ensefalitis terbatas memungkinkan tercapainya keberhasilan pengobatan penyakit ini. Hasil pengobatan yang baik telah dicapai pada pasien dengan abses kecil (diameter rata-rata 2,1 cm), terutama bila sumber infeksi diketahui. Pada beberapa abses, antibiotik dapat digunakan sebagai satu-satunya jenis pengobatan untuk formasi dengan diameter kurang dari 2,5 cm, asalkan kultur patogen diperoleh dari setidaknya satu abses.

Untuk mencuci rongga abses, digunakan larutan natrium klorida 0,9% dengan menyertakan antibiotik spektrum luas yang tidak memiliki aktivitas epileptogenik, dengan kecepatan 0,5 g per 500 ml larutan; enzim proteolitik: penghambat pemecahan protein.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pengobatan abses multipel

Intervensi bedah mendesak diperlukan untuk beberapa abses dengan diameter lebih dari 2,5 cm atau menyebabkan efek massa yang nyata. Jika semua abses berdiameter kurang dari 2,5 cm dan tidak menyebabkan efek massa, isi abses terbesar disedot untuk pemeriksaan mikrobiologis. Antibiotik harus dihentikan sampai bahan untuk kultur diperoleh. Antibiotik spektrum luas digunakan sambil menunggu hasil kultur, dan kemudian agen antibakteri digunakan sesuai dengan hasil identifikasi patogen setidaknya selama 6-8 minggu, dan pada pasien yang lemah selama lebih dari 1 tahun.

Dengan demikian, saat ini terdapat sejumlah besar obat antibakteri yang berbeda, yang penggunaannya secara terpisah atau gabungan memungkinkan untuk mencakup seluruh spektrum patogen yang mungkin terjadi pada lesi infeksi berat pada organ THT. Saat meresepkan terapi, dokter harus mempertimbangkan tingkat keparahan penyakit, karakteristik patogen yang diduga, kemungkinan adanya dan perkembangan resistensi terhadap obat yang digunakan selama perawatan.

Terapi antibakteri etiotropik harus dikombinasikan dengan pengobatan patogenetik dan simtomatik aktif.

Jika terjadi komplikasi bedah otogenik, dilakukan terapi dehidrasi dan detoksifikasi. Obat-obatan berikut diberikan secara intravena: manitol 30-60 g dalam 300 ml larutan natrium klorida 0,9% sekali sehari, furosemide 2-4 ml per hari: magnesium sulfat 10 ml; dekstrosa 20 ml dan natrium klorida 15-30 ml; methenamine 3-5 ml; hydroxymethylquinoxyline dioxide - 300 mg; hemodez - 250-400 ml; asam askorbat - 5-10 ml; glukokortikoid (prednisolon, hidrokortison). Selain itu, antihistamin dan vitamin B diberikan secara subkutan dan intramuskular, dan pentoksifilin 200-300 mg secara intravena.

Sebagai terapi simtomatik, glikosida jantung, analeptik, dan analgesik diresepkan sesuai indikasi. Dalam kasus agitasi psikomotor, diazepam 2-4 ml diberikan secara intravena.

Dalam kasus trombosis sinus sigmoid dan sepsis otogenik, antikoagulan diresepkan, terutama natrium heparin (dari 10.000 hingga 40.000-80.000 U per hari). Pengobatan dengan antikoagulan dilakukan di bawah kendali waktu pembekuan darah atau kadar protrombin darah. Terapi antikoagulan mendorong pembersihan mikroorganisme dari depot mikrosirkulasi dan memastikan penetrasi antibiotik ke area paling terpencil dari dasar pembuluh darah. Enzim proteolitik juga digunakan (secara intramuskular).

Karena sistem imun pasien ini mengalami stres berat dan berfungsi dalam kondisi yang mendekati kritis, perhatian khusus harus diberikan pada terapi imun, baik pasif maupun aktif (plasma antistafilokokus, imunoglobulin antistafilokokus, imunokorektor yang berasal dari organik, anorganik, dan tumbuhan, dll.).

Dalam perawatan intensif pasien dengan komplikasi intrakranial otogenik, perlu untuk mempertimbangkan indikator biokimia homeostasis dan memperbaikinya.

Perawatan bedah

Perawatan bedah merupakan metode utama untuk menangani komplikasi intrakranial otogenik. Tujuan dari intervensi bedah adalah untuk menghilangkan fokus peradangan purulen primer di telinga tengah atau dalam. Hasil ini dapat dicapai dengan membuka dura mater secara luas dan, jika perlu, menusuk otak atau otak kecil, membuka atau mengeringkan abses. Operasi untuk komplikasi intrakranial otogenik dijelaskan dalam bab terpisah.

Manajemen lebih lanjut

Penanganan lebih lanjut pada pasien yang menderita komplikasi intrakranial otogenik terdiri dari observasi dinamis oleh dokter spesialis THT dan ahli saraf.

Karena tingginya frekuensi sindrom epilepsi pada periode akut penyakit dan setelah perawatan bedah, semua pasien dengan empiema subdural diberi resep antikonvulsan selama setahun setelah operasi.

Ramalan

Salah satu faktor terpenting yang menentukan hasil adalah status neurologis praoperasi. Angka kematian berkisar antara 0 hingga 21% pada pasien yang sadar, hingga 60% pada pasien dengan tanda-tanda dislokasi, dan hingga 89% pada pasien koma.

Setiap dokter dalam proses merawat pasien dengan otitis media purulen akut atau kronis harus mengingat kemungkinan adanya komplikasi intrakranial dan, jika dicurigai, segera merujuk pasien ke rumah sakit otolaringologi.

Hasil yang baik dari komplikasi intrakranial otogenik bergantung pada diagnosis tepat waktu, intervensi bedah pada telinga yang terpengaruh, penghapusan lesi intrakranial yang mendesak, penggunaan antibiotik kompleks yang sensitif terhadap flora ini, serta obat-obatan lain dalam dosis yang tepat, dan manajemen pasien yang tepat dalam periode pascaoperasi.

Pada sepsis sinusogenik, prognosisnya baik pada sebagian besar kasus. Angka kematiannya 2-4%. Dengan penurunan resistensi yang nyata dan perubahan reaktivitas tubuh, bentuk sepsis fulminan dapat diamati. Prognosisnya tidak baik.

[ 5 ], [ 6 ]