Pengobatan komplikasi intrakranial otogenik dan sepsis otogenik

Prinsip patogenetik utama pengobatan komplikasi otogen intrakranial adalah penghapusan fokus purulen di telinga.

Tujuan pengobatan komplikasi intrakranial otogenik adalah memperbaiki kondisi umum pasien, hilangnya gejala neurologis yang ada. Untuk mencapai tujuan ini, terlepas dari tingkat keparahan kondisi pasien, tiriskan fokus infeksi dan lakukan terapi antibiotik intensif yang adekuat.

Indikasi untuk rawat inap

Indikasi untuk rawat inap adalah riwayat penyakit akut atau kronis dari telinga, penampilan latar belakang akut atau eksaserbasi media kronis supuratif otitis, kejang, gangguan mental, keluhan sakit kepala, mual, muntah, demam, identifikasi gejala meningeal. Pasien dengan kecurigaan komplikasi intrakranial memerlukan perawatan di rumah sakit yang mendesak di sebuah institusi medis khusus, dan dengan konfirmasi diagnosis harus menjalani perawatan bedah yang mendesak.

Pengobatan non-obat

Dalam beberapa tahun terakhir, jenis pengobatan non-obat berikut telah digunakan dalam pengobatan komplikasi intrakranial otogenik:

1. zkstrakorporalnoe iradiasi darah, merangsang imunitas spesifik dan nonspesifik;
2. oksigenasi hiperbarik pada periode pasca operasi untuk mengaktifkan metabolisme jaringan pada kondisi peningkatan tekanan parsial oksigen. Setelah sesi oksigenasi hiperbarik, terjadi penurunan hipertensi intrakranial. Efek oksigenasi hiperbarik juga dimanifestasikan dalam penurunan suhu tubuh yang lebih cepat, dinamika proses reparatif positif dalam luka operasi, yang dikaitkan dengan lisis jaringan nekrotik yang lebih cepat dan pengaktifan proses regeneratif regeneratif;
3. plasmapheresis;
4. hemosorpsi;
5. transfusi darah;
6. transfusi plasma beku segar.

Pengobatan pengobatan komplikasi intrakranial otogenik dan sepsis otogenik

Salah satu aspek penting perawatan pasca operasi pasien dengan komplikasi intrakranial otogennymi adalah pengobatan intensif kompleks. Pengobatan pengobatan komplikasi intrakranial otogenik mencakup, pertama-tama, penggunaan antibiotik. Terapi antibiotik harus dimulai dengan antibiotik dosis besar dan dilakukan dengan menggunakan semua cara utama pemberian obat (secara intravena - untuk menciptakan konsentrasi antibiotik maksimum dalam darah, secara intramuskular - untuk memberikan efek antibakteri yang mendukung). Pemberian antibiotik regional yang paling efektif dalam cairan serebrospinal atau sistem arteri otak.

Pasien dengan lesi inflamasi purulen otak biasanya mendapat perawatan segera, dan sebelum memulai terapi antibiotik, tidak mungkin untuk mengidentifikasi patogen infeksi tertentu. Oleh karena itu, pilihan terapi antibiotik empiris harus didasarkan pada pengetahuan tentang patogen dan data resistensi antibiotik yang paling mungkin terjadi di wilayah ini.

Saat meresepkan terapi antibiotik untuk pasien dengan komplikasi intrakranial dari sifat otogenik, perlu mempertimbangkan aktivitas obat ini sehubungan dengan patogen yang dicurigai (terutama resistensi terhadap tindakan beta-laktamase) dan kemampuannya untuk menembus sawar darah otak.

Penabukan bakteri dan tes kepekaan terhadap antibiotik harus dilakukan sesegera mungkin. Namun, sebelum menerima hasil penelitian bakteriologis, terapi empiris harus diresepkan, termasuk pemberian dua atau tiga antibiotik secara bersamaan. Regimen pengobatan yang sangat efektif termasuk dua antibiotik, yang salah satunya mungkin berupa penisilin semisintetik atau sefalosporin generasi kedua, yang kedua adalah antibiotik kelompok aminoglikosida. Antibiotik diberikan pada konsentrasi terapeutik maksimum. Setelah menerima hasil pemeriksaan bakteriologis cairan serebrospinal dan identifikasi patogen, terapi yang ditargetkan dapat diresepkan. Bila menggunakan benzilpenisilin sebagai antibiotik utama, garam natriumnya digunakan pada dosis 30-50 juta unit / hari dengan distribusi seragam pada 6-8 resepsi. Perlu dicatat bahwa penisilin belum kehilangan signifikansi terapeutiknya terhadap banyak infeksi sejauh ini. Kita harus memperhitungkan fakta bahwa ini adalah salah satu antibiotik termurah. Bergantung pada efeknya, terapi ini berlanjut selama 3-5 hari dengan transisi selanjutnya ke dosis pemeliharaan - 12-18 juta unit / hari.

Di antara penisilin semisintetik dari spektrum aksi yang luas, tahan terhadap beta-laktamase. Kombinasi yang paling dikenal adalah amoxicillin + clavulanic acid dan ampicillin + sulbactam, yang juga memiliki aktivitas antianaerobik.

Jika di antara patogen diidentifikasi atau diperkirakan anaerob, dikombinasikan dengan antisaphylococcal penicillin (oxacillin), metronidazol diberikan secara intravena. Kombinasi ini banyak digunakan, dan telah berulang kali mengkonfirmasi keefektifannya yang tinggi dalam memberikan perawatan segera kepada pasien yang paling serius dengan komplikasi sepsis-purulen otak. Efek klinis yang benar-benar memuaskan, yang dikonfirmasi oleh studi bakteriologis, juga dicapai pada pasien dengan komplikasi intrakranial berat yang menggunakan sefalosporin pada generasi III-IV.

Saat ini, obat-obatan seperti ceftriaxone, sefotaksim, ceftazidime banyak digunakan. Terkait dengan generasi ketiga sefalosporin. Secara khusus, ceftazidime, yang digunakan secara parenteral selama 1-2 g setiap 8-12 jam, adalah obat pilihan untuk infeksi Pseudomonas aeruginosa. Cephalosporin generasi IV sefepime, ditandai dengan berbagai efek, dapat digunakan untuk mengobati pasien dengan neutropenia dan kekebalan yang terganggu. Cephalosporin jarang dikombinasikan dengan antibiotik lain, namun kombinasi dengan aminoglikosida, metronidazol dimungkinkan.

Glikopeptida mewakili hampir satu-satunya kelompok antibiotik yang mempertahankan aktivitas tinggi melawan resisten terhadap antibiotik lain dari stafilokokus dan enterokonversi. Vancomycin juga diindikasikan jika penisilin atau sefalosporin tidak efektif atau tidak toleran. Perlu dicatat bahwa vankomisin harus dimasukkan ke dalam kelompok cadangan dan hanya digunakan dalam situasi di mana antibiotik lain tidak efektif.

Seiring dengan berbagai jenis mikroorganisme, belakangan ini, berbagai jamur (seringkali aspergillosis, candidosis, penisilinosis, dll.) Adalah penyebab lesi telinga purulen-inflamasi parah dan komplikasi otogenik intrakranial. Diantara obat antijamur, penggunaan triazol yang paling tepat (ketokonazol, flukonazol, itrakonazol). Dalam beberapa kasus, penggunaan amfoterisin B.

Intrakarotidnoe pengenalan antibiotik dilakukan dengan menusuk arteri karotid umum atau dengan menggunakan kateter vaskular standar yang dimasukkan ke dalam arteri karotid umum. Yang paling nyaman dan aman adalah memegang kateter di arteri karotis melalui arteri temporal dangkal. Dosis antibiotik yang diberikan di arteri karotid adalah 0,5-1,0 g, obat ini diresepkan dua kali sehari. Pada kateterisasi arteri karotid umum, pemberian antibiotik secara terus menerus dilakukan dengan bantuan peralatan untuk pemberian zat obat, dosis obat harian bisa mencapai 2 g. Jumlah larutan infus setiap hari adalah 1-1,5 l / hari. Dasar infus adalah larutan Ringer-Locke atau larutan natrium klorida 0,9% dengan penambahan heparin, proteinase inhibitor, antispasmodics.

Pemberian antibiotik endolumbal dilakukan 1-2 kali sehari. Obat pilihan untuk tujuan ini adalah sefalosporin, aminoglikosida dalam dosis 50-100 mg. Ekskresi 10-15 ml cairan serebrospinal selama tusukan lumbal juga merupakan elemen penting dari sanitasi saluran napas serebrospinal. Percepatan sanitasi cairan serebrospinal dicapai dengan melakukan liquorosorption. Untuk kebanyakan kasus meningitis yang disebabkan oleh bakteri Gram negatif, diperlukan perlakuan 10-14 hari setelah cairan serebrospinal menjadi steril. Untuk meningitis stafilokokus, durasi terapi biasanya 14-21 hari.

Fitur terapi antibiotik dalam pengobatan abses otak

Pilihan antibiotik untuk pengobatan abses bakteri bergantung pada sejumlah besar faktor, yang paling penting adalah jenis patogen. Dalam hal ini, bahkan sebelum penunjukan agen antibakteri, perlu menabur isi abses. Faktor lainnya adalah kemampuan antibiotik untuk menembus ke dalam rongga abses, sifat bakterisida atau bakteriostatiknya dan spektrum aksi. Sebelum mengisolasi patogen, antibiotik diresepkan terhadap agen infeksius yang paling mungkin terjadi. Jika sumbernya adalah otitis media purulen kronis, maka infeksi aerob dan anaerobik campuran harus diasumsikan, dan spektrum antibiotik yang luas harus disertakan dalam rejimen pengobatan. Dalam kasus ini, adalah mungkin untuk meresepkan metronidazol (ini akan mencakup mikroorganisme anaerobik), yang dengan baik menembus ke dalam rongga abses, dan benzilpenisilin bekerja pada bakteri Gram positif (walaupun setengah dari agen ekskretoris yang diekskresikan saat ini resisten terhadapnya). Dalam hal ini, direkomendasikan untuk penisilin beta semisintetik beta-laktamase atau vankomisin. Pasien yang lemah dan yang diobati memerlukan penunjukan agen antibakteri yang mempengaruhi bakteri gram negatif.

Penggunaan antibiotik yang berkepanjangan dalam tahap ensefalitis terbatas memungkinkan untuk mencapai keberhasilan dalam pengobatan penyakit ini. Hasil pengobatan yang baik dicapai pada pasien dengan abses kecil (diameter rata-rata 2,1 cm), terutama bila sumber infeksi diketahui. Dengan beberapa abses, antibiotik dapat digunakan sebagai satu-satunya jenis pengobatan untuk lesi berdiameter kurang dari 2,5 cm, asalkan kultur patogen diperoleh dari setidaknya satu abses.

Untuk mencuci rongga abses, larutan natrium klorida 0,9% digunakan, termasuk antibiotik spektrum luas yang tidak memiliki aktivitas epileptogenik, dari 0,5 g per 500 ml larutan; enzim proteolitik: inhibitor peluruhan protein.

[1], [2], [3], [4]

Pengobatan beberapa abses

Intervensi bedah yang mendesak harus dilakukan dengan abses multipel yang melebihi diameter 2,5 cm atau menyebabkan efek massa yang nyata. Jika semua abses berdiameter kurang dari 2,5 cm dan tidak menimbulkan efek massa, aspirasi isi abses terbesar untuk pemeriksaan mikrobiologi dilakukan. Dari penggunaan antibiotik sebaiknya abstain sampai bahan untuk budidaya diperoleh. Sebelum hasil penaburan, antibiotik dari spektrum aksi yang luas digunakan, dan kemudian obat antibakteri digunakan sesuai dengan hasil identifikasi patogen selama minimal 6-8 minggu, dan pada pasien yang dilemahkan selama lebih dari 1 tahun.

Dengan demikian, pada saat ini ada sejumlah besar berbagai obat antibakteri, penggunaan terpisah atau kombinasi yang memungkinkan untuk mencakup keseluruhan spektrum patogen yang mungkin terjadi pada lesi infeksius yang parah pada organ THT. Saat meresepkan terapi, dokter berkewajiban untuk memperhitungkan tingkat keparahan penyakit, ciri-ciri patogen yang diajukan, kemungkinan adanya dan perkembangan resistensi terhadap obat yang di gunakan.

Melaksanakan terapi antibakteri etiotropik harus dikombinasikan dengan penanganan patogenik dan simtomatik yang aktif.

Dengan komplikasi bedah degeneratif, dehidrasi dan terapi detoksifikasi dilakukan. Intravena menyuntikkan obat berikut: manitol 30-60 g dalam 300 ml larutan natrium klorida 0,9% 1 kali per hari, furosemid 2-4 ml per hari: magnesium sulfat 10 ml; Dekstrosa 20 ml dan natrium klorida 15-30 ml; methenamine 3-5 ml; hidroksimetil-kuinoksilindioksida - 300 mg; hemodez - 250-400 ml; asam askorbat - 5-10 ml; glukokortikoid (prednisolon, hidrokortison). Sebagai tambahan, antihistamin dan vitamin B secara subkutan dan intramuskular disuntikkan secara intravena - pentoxifylline 200-300 mg.

Sebagai terapi simtomatik untuk indikasi, glikosida jantung, analgesik dan analgesik diresepkan. Pada eksitasi psikomotor intravena masuk diazepam 2-4 ml.

Pada trombosis sinus sigmoid dan sepsis otogenia menunjukkan antikoagulan, terutama natrium heparin (dari 10.000 menjadi 40.000-80.000 unit per hari). Pengobatan dengan antikoagulan dilakukan di bawah kendali waktu pembekuan darah atau tingkat protrombin darah. Terapi antikoagulan mendorong pencucian dari depot mikroskopis mikroorganisme dan memastikan penetrasi antibiotik ke bagian paling jauh dari tempat tidur vaskular. Juga gunakan enzim proteolitik (intramuskular).

Karena pasien ini sistem kekebalan tubuh mengalami beban yang cukup besar dan beroperasi dalam kondisi dekat dengan kritis, perhatian khusus harus diberikan terapi kekebalan tubuh baik pasif dan aktif (antistaphylococcal plasma antistaphylococcal immunoglobulin immunokorrektory organik, anorganik dan sayuran asal, dll).

Dengan terapi intensif pasien dengan komplikasi intrakranial otogenik, perlu mempertimbangkan parameter biokimia homeostasis dan memperbaikinya.

Perawatan bedah

Perawatan bedah adalah metode pengobatan inkuiri komplikasi intrakranial otogenik. Tujuan intervensi bedah adalah untuk menghilangkan fokus peradangan purulen utama telinga tengah atau dalam. Hasil ini dapat dicapai dengan paparan dura mater yang luas dan, jika perlu, menusuk otak atau otak kecil, membuka atau menguras abses. Operasi dengan komplikasi intrakranial otogennyh dijelaskan dalam bab terpisah.

Manajemen lebih lanjut

Penatalaksanaan lebih lanjut pasien yang menderita komplikasi intrakranial berat adalah pengamatan dinamis ahli otorhinolaryngologi dan ahli saraf.

Karena tingginya insiden sindrom epilepsi pada periode akut penyakit dan setelah perawatan bedah, semua pasien dengan empyema subdural diberi resep antikonvulsan dalam waktu satu tahun setelah operasi.

Perkiraan

Salah satu faktor terpenting yang menentukan hasilnya adalah status neurologis pra operasi. Kematian berkisar antara 0 sampai 21% pada pasien dengan kesadaran yang jelas, sampai 60% pada pasien dengan tanda-tanda dislokasi dan sampai 89% pada pasien koma.

Setiap dokter dalam proses merawat pasien dengan otitis media purulen akut atau kronis harus mengingat kemungkinan komplikasi intrakranial dan, jika dicurigai, segera mengirim pasien ke rumah sakit otolaringngologi.

Hasil yang baik dari komplikasi intrakranial transien bergantung pada diagnosis tepat waktu, intervensi bedah pada telinga yang terkena, penghapusan fokus intrakranial yang mendesak, penggunaan kompleks antibiotik yang sensitif terhadap flora yang diberikan, serta obat lain dalam dosis yang tepat dan pada pengelolaan yang benar pada pasien dan periode pasca operasi.

Dengan sepsis sinusogenik, prognosisnya menguntungkan pada kebanyakan kasus. Lethality adalah 2-4%. Dengan penurunan resistensi yang ditandai dan perubahan reaktivitas tubuh, bentuk sepsis fulminan dapat diamati. Prognosisnya tidak baik.

[5], [6],