Pengobatan osteoporosis pada anak-anak

Indikasi untuk konsultasi dengan spesialis lain

Indikasi untuk konsultasi dengan dokter spesialis lain muncul ketika penyebab osteoporosis tidak jelas, terutama dalam bentuk yang parah. Dalam kasus ini, konsultasi dengan ahli endokrinologi, genetika, ortopedi, dan onkologi dapat dilakukan.

Indikasi untuk rawat inap

Anak-anak dengan osteoporosis memerlukan rawat inap jika terjadi fraktur, osteoporosis sekunder untuk pengobatan penyakit yang mendasarinya, dan juga dengan BMD yang berkurang secara signifikan tanpa fraktur, jika penyebab osteoporosis tidak diketahui. Dalam kasus ini, rawat inap diperlukan untuk tujuan diagnostik.

Tujuan pengobatan osteoporosis pada anak-anak

• penghapusan keluhan (sindrom nyeri);
• pencegahan patah tulang;
• memperlambat atau menghentikan pengeroposan tulang;
• normalisasi indikator metabolisme tulang;
• memastikan pertumbuhan normal anak.

Koreksi osteoporosis pada masa kanak-kanak menjadi rumit karena fakta bahwa, tidak seperti pasien dewasa dengan jaringan tulang yang terbentuk, seorang anak masih perlu mengumpulkan kalsium dalam tulang untuk menciptakan massa tulang puncak di masa mendatang.

Pengobatan osteoporosis tanpa obat pada anak-anak

Pengobatan simtomatik melibatkan diet seimbang dalam kalsium, fosfor, protein, lemak, dan unsur mikro.

Berikut ini digunakan sebagai analgesik simptomatik untuk nyeri akut:

• imobilisasi (jangka pendek, biasanya beberapa hari, tidak lebih dari 2 minggu);
• traksi tulang belakang yang sangat hati-hati di bawah bimbingan spesialis terapi fisik yang berpengalaman;
• penggunaan korset semi-kaku, pas di badan, yang menutupi tulang belakang toraks dan lumbar;
• relaksasi otot menggunakan obat yang mengurangi tonus otot, tetapi tidak lebih dari 3 hari;
• NSAID.

Pada nyeri kronis, yang biasanya tidak terlalu parah, pengaturan motorik yang lembut sangatlah penting, tidak termasuk gerakan tiba-tiba, goncangan, dan angkat beban. Aktivitas fisik yang terukur dalam bentuk latihan khusus untuk memperkuat otot punggung diperlukan, yang tidak hanya meningkatkan stabilitas tulang belakang, tetapi juga meningkatkan suplai darahnya, mencegah pengurangan massa tulang lebih lanjut. Pijatan ringan, termasuk di bawah air, dianjurkan.

Pengobatan osteoporosis pada anak secara medis

Pengobatan simtomatik untuk osteoporosis, selain analgesik, termasuk persiapan garam kalsium.

Sediaan kalsium digolongkan sebagai kelompok obat untuk pengobatan tambahan, tetapi bukan pengobatan utama osteoporosis.

Perawatan patogenetik mencakup pemberian obat yang ditujukan pada berbagai komponen proses remodeling tulang:

• penekanan peningkatan resorpsi tulang;
• stimulasi pembentukan tulang;
• normalisasi kedua proses ini;
• normalisasi homeostasis mineral (penghapusan kemungkinan kekurangan vitamin D).

Bersamaan dengan penggolongan obat yang disajikan berdasarkan mekanisme kerja utamanya, terdapat pembagian obat berdasarkan kemampuannya yang terbukti dapat mencegah patah tulang baru secara andal.

Obat lini pertama adalah:

• bifosfonat generasi terbaru (garam alendronat, risedronat, asam pamidronat);
• kalsitonin;
• estrogen, modulator reseptor estrogen selektif;
• metabolit aktif vitamin D.

Obat patogenetik untuk pengobatan osteoporosis

Kelas Obat	Persiapan
Menghambat resorpsi tulang	Estrogen, modulator reseptor estrogen selektif Kalsitonin Bisfosfonat Kalsium
Merangsang pembentukan tulang	Fluorida Hormon paratiroid Hormon pertumbuhan Steroid anabolik Androgen
Bertindak pada kedua tautan remodeling jaringan tulang	Metabolit aktif vitamin D Kompleks hidroksiapatit ossein Ipriflavon Zat yang mengandung fosfat, strontium, silikon, aluminium Tiazid

Untuk agen antiosteoporosis lainnya, pengurangan yang dapat diandalkan terhadap kejadian patah tulang baru belum terbukti.

Pada osteoporosis glukokortikoid, berbagai tahap metabolisme jaringan tulang terganggu, tetapi pada anak-anak, proses resorpsi diintensifkan ke tingkat yang lebih tinggi. Dalam kasus ini, obat-obatan dari kelompok pertama dan ketiga berhasil digunakan.

Generasi terbaru bifosfonat (garam alendronat, asam risedronat) memiliki efek paling kuat pada jaringan tulang; obat ini tidak hanya meningkatkan BMD, tetapi juga mengurangi risiko patah tulang, termasuk patah tulang belakang. Bifosfonat merupakan obat pilihan, termasuk pada anak-anak di luar negeri. Obat ini berhasil digunakan untuk mengobati osteoporosis pascamenopause dan glukokortikoid. Namun, di Rusia tidak ada izin untuk menggunakan bifosfonat ini pada anak-anak.

Obat bifosfonat generasi sebelumnya, asam etidronat, tersedia dan murah. Data tentang efek positifnya pada tulang masih belum jelas. Beberapa penulis percaya bahwa efektivitas asam etidronat dalam osteoporosis glukokortikoid sangat rendah (seribu kali lebih rendah daripada asam alendronat). Peneliti lain telah menunjukkan bahwa etidronat, menurut data mereka, secara andal mengurangi resorpsi tulang hanya pada tahun keempat pengobatan osteoporosis.

Diketahui pula bahwa asam etidronat, bila digunakan terus-menerus, memiliki efek negatif pada osteoblas, membuat tulang tidak hanya padat tetapi juga rapuh (efek "tulang beku"). Untuk menghindari efek negatif ini, dianjurkan untuk meresepkannya sesuai dengan rejimen intermiten (tidak ada protokol tunggal), misalnya, minumlah selama 2 minggu, jangan minum selama 11 minggu, ulangi siklusnya. Obat ini secara tradisional digunakan, misalnya, di Kanada dan sejumlah negara lain, tetapi tidak digunakan di AS. Penulis Rusia dalam beberapa penelitian telah menunjukkan efektivitas rejimen etidronat intermiten dalam pengobatan osteoporosis pada pasien dengan penyakit rematik.

Kalsitonin (paling sering digunakan adalah kalsitonin salmon) adalah salah satu obat dengan efek antiresorptif dan analgesik tercepat. Obat ini memiliki efek yang kuat pada jaringan tulang. Obat ini memiliki 2 bentuk sediaan - suntikan (dalam botol) dan semprotan hidung. Efek kalsitonin, termasuk analgesik, lebih terasa bila digunakan secara parenteral daripada bila diteteskan ke dalam saluran hidung. Kalsitonin yang disuntikkan lebih efektif untuk osteoporosis tulang belakang daripada osteoporosis tulang lainnya, dan kalsitonin intranasal, menurut beberapa data, kurang efektif dalam hal efeknya pada BMD tulang belakang. Namun, semprotan lebih nyaman digunakan, terutama pada anak-anak.

Meskipun penggunaan kalsitonin dalam bentuk semprotan hidung sudah lama, belum ada rekomendasi yang seragam mengenai aturan pakainya. Beberapa penulis mengutip data mengenai efek positifnya bila diresepkan setiap hari selama satu tahun dan bahkan 5 tahun. Yang lain bersikeras pada berbagai aturan pakai yang terputus-putus, misalnya, 1 bulan - "aktif" (resep), 1 bulan - "nonaktif" (tidak diresepkan) atau 2 bulan - "aktif", 2 bulan - "nonaktif". Mereka merekomendasikan untuk mengulang siklus tersebut setidaknya 3 kali.

Ada beberapa informasi dalam literatur tentang kemungkinan yang menjanjikan penggunaan kalsitonin oral pada pasien dewasa, tetapi bentuk sediaan ini saat ini sedang menjalani uji klinis.

Selama bertahun-tahun, suplemen vitamin D secara tradisional telah digunakan untuk mengobati osteoporosis.

Mereka dibagi menjadi 3 kelompok:

• Vitamin asli - cholecalciferol (vigantol, vitamin D4 ₎, ergocalciferol (vitamin D2 ₎.
• Analog struktural vitamin D ₂ (metabolit hati) - dihidrotakisterol (takistin); 25-OH-D ₄ (kalsidiol) - digunakan terutama dalam pengobatan hipokalsemia.
• Metabolit aktif vitamin D adalah alfa-OH-D^ (alfakalsidol), 1-alfa-25-OH ₂ -0 ₃ - kalsitriol (rokaltrol).

Metabolit hati kalsidiol tidak memiliki kelebihan dibandingkan bentuk vitamin D asli. Dipercayai bahwa penggantian kekurangan vitamin D dengan bentuk asli bukanlah pengobatan, tetapi anjuran diet.

Penulis asing telah menunjukkan bahwa vitamin D asli dan metabolit hati, bahkan dalam dosis tinggi, tidak mampu meningkatkan kepadatan mineral tulang dan mencegah pengeroposan tulang, termasuk pada osteoporosis glukokortikoid.

Kalsitriol memiliki kecepatan kerja yang baik dan rentang terapi yang sempit, sehingga saat menggunakannya ada risiko tinggi terjadinya hiperkalsemia dan hiperkalsiuria. Yang paling aman dalam hal ini adalah sediaan alfakalsidol.

Alfacalcidol memiliki efek multifaset pada jaringan tulang, bekerja cepat, mudah diberikan dosisnya, dikeluarkan dari tubuh dengan cukup cepat, dan tidak memerlukan hidroksilasi di ginjal untuk mencapai efek metaboliknya. Keunikan bentuk ini adalah bahwa untuk konversi menjadi produk akhir (alfa-25-OH-D., (kalsitriol) hanya diperlukan hidroksilasi di hati pada posisi 25. Laju konversi tersebut diatur oleh kebutuhan fisiologis tubuh, yang sampai batas tertentu mencegah risiko hiperkalsemia. Alfacalcidol juga dapat efektif untuk penyakit ginjal, karena tahap hidroksilasi ginjal yang terganggu tidak terlibat.

Dengan demikian, hanya metabolit aktif vitamin D yang benar-benar meningkatkan BMD dan mengurangi risiko patah tulang.

Alfacalcidol adalah satu-satunya obat antiosteoporosis yang dapat digunakan tanpa sediaan kalsium. Namun, penambahan garam kalsium ke dalam terapi osteoporosis meningkatkan efektivitas obat dasar (pengeroposan tulang melambat ke tingkat yang lebih tinggi, kejadian patah tulang menurun). Alfacalcidol dalam kombinasi dengan kalsium karbonat berhasil digunakan untuk mengobati osteoporosis glukokortikoid. Obat ini bertindak sebagai "lift barang", yang mengantarkan kalsium ke "tempat yang membutuhkan".

Semacam "terobosan" dalam pengobatan osteoporosis pada abad ke-21 adalah munculnya bentuk obat hormon paratiroid. Obat ini memiliki efek ganda pada tulang - mengurangi resorpsi dan memiliki efek anabolik (merangsang osteogenesis). Dalam hal efektivitas, obat ini melampaui semua obat anti-osteoporosis yang dikenal.

Namun, metode pemberian suntikan selama 1-1,5 tahun setiap hari membatasi penggunaannya. Selain itu, muncul data bahwa osteosarkoma dapat terjadi pada tikus dengan penggunaan hormon paratiroid dalam jangka panjang. Obat ini sangat menjanjikan, tetapi perlu penelitian lebih lanjut, terutama pada anak-anak.

Sebagian besar penelitian tentang pengobatan osteoporosis didasarkan pada penggunaan jangka panjang 1 atau 2 obat osteotropik yang memengaruhi salah satu dari banyak mekanisme perkembangan penyakit. Mengingat heterogenitas dan sifat multifaktorial dari patogenesis osteoporosis, fisiologi jaringan tulang, di mana proses resorpsi tulang dan pembentukan tulang saling terkait erat sepanjang hidup, tampaknya tepat untuk menggabungkan obat-obatan yang memengaruhi berbagai aspek proses remodeling tulang. Skema digunakan untuk penggunaan jangka panjang simultan dari 2 atau 3 obat yang memengaruhi resorpsi tulang atau pembentukan tulang, dan pemberiannya secara berurutan. Regimen pengobatan berkelanjutan atau terputus-putus dapat digunakan. Metabolit aktif vitamin D paling sering dikombinasikan dengan kalsitonin dan bifosfonat, termasuk pada anak-anak. Misalnya, hipokalsemia dan peningkatan sekunder kadar hormon paratiroid mungkin terjadi selama pengobatan dengan kalsitonin. Menambahkan alfakalsidol ke dalam pengobatan membantu mencegah efek yang tidak diinginkan ini dan memperkuat efek positif kalsitonin.

Pengobatan osteoporosis pada anak merupakan masalah yang sulit dan belum sepenuhnya teratasi.

Untuk pengobatan osteoporosis, termasuk osteoporosis glukokortikoid, pada anak-anak, bifosfonat, kalsitonin, dan metabolit aktif vitamin D dalam kombinasi dengan preparat kalsium digunakan.

Penggunaan obat-obatan hormonal (estrogen, modulator reseptor estrogen selektif) pada masa kanak-kanak tidak dapat diterima karena dapat menimbulkan gangguan yang tidak diinginkan pada latar belakang hormonal anak atau remaja.

Peneliti dalam negeri mencatat efek terapeutik yang baik dari kalsitonin pada osteoporosis dan alfakalsidol pada osteopenia pada anak-anak.

Sediaan alfakalsidol aman, ditoleransi dengan baik oleh anak-anak, dan dapat digunakan untuk jangka waktu lama.

Terapi kombinasi untuk osteoporosis pada anak-anak (dan juga pada orang dewasa) digunakan dengan cukup berhasil; semprotan kalsitonin paling sering dikombinasikan dengan alfakalsidol.

Dengan demikian, meskipun banyak sekali obat untuk pengobatan osteoporosis di pasaran farmasi, tidak banyak obat lini pertama yang tersedia bagi dokter anak yang berpraktik. Di antaranya adalah bifosfonat (hanya garam asam etidronat di Rusia), kalsitonin, metabolit aktif vitamin D yang dikombinasikan dengan sediaan kalsium. Dalam literatur yang tersedia, belum ditemukan rekomendasi terpadu yang jelas untuk penunjukan obat-obatan ini pada anak-anak, yang memerlukan penelitian lebih lanjut di bidang ini.

Pengobatan bedah osteoporosis pada anak-anak

Perawatan bedah osteoporosis pada anak-anak tidak digunakan.

Prognosis untuk osteoporosis

Prognosis untuk kehidupan dengan berbagai jenis osteoporosis di masa kanak-kanak umumnya baik.

Prognosis untuk potensi patah tulang bergantung pada derajat pengurangan BMD, kecukupan terapi anti-osteoporosis, kepatuhan anak terhadap anjuran diet, dan kepatuhan terhadap aturan fisik.

Pada osteoporosis sekunder, jika penyebab yang mendasarinya dihilangkan atau diminimalkan, normalisasi BMD yang lengkap dapat dicapai.

Osteoporosis pada anak-anak sering kali merupakan komplikasi penyakit somatik yang parah, akibat terapi obat. Pencegahan tepat waktu, pengobatan simtomatik yang dikombinasikan dengan terapi patogenetik memiliki efek menguntungkan pada proses remodeling tulang, homeostasis kalsium, dan secara signifikan meningkatkan prognosis.