Penyakit Behterev: diagnosis

Diagnosis dini penyakit Bechterew melibatkan analisis informasi tentang keberadaan penyakit yang terkait dengan HLA-B27 pada kerabat dekat pasien. Dan informasi tentang keberadaan episode uveitis, psoriasis, tanda-tanda penyakit radang usus kronis di masa lalu penting untuk melakukan pemeriksaan pasien yang lebih rinci dan menentukan bentuk penyakit.

[ 1 ]

Diagnostik klinis penyakit Bechterew

Perhatian khusus harus diberikan untuk menilai kondisi tulang belakang, sendi dan entesis, serta organ dan sistem yang biasanya terpengaruh oleh AS (mata, jantung, ginjal, dll.).

[ 2 ], [ 3 ]

Diagnosis penyakit Bechterew: pemeriksaan tulang belakang

Mereka mengevaluasi postur tubuh, lengkungan pada bidang sagital (lordosis servikal dan lumbar, kifosis torakal) dan bidang frontal (skoliosis). Mereka mengukur rentang gerak.

Untuk menilai gerakan pada tulang belakang leher, pasien diminta untuk secara konsisten melakukan fleksi dan ekstensi maksimum (normanya tidak kurang dari 35°), tekukan lateral (normanya tidak kurang dari 45°) dan putaran kepala (normanya tidak kurang dari 60°).

Pergerakan pada tulang belakang toraks dinilai menggunakan uji Ott: diukur 30 cm dari prosesus spinosus vertebra serviks ke-7 dan diberi tanda pada kulit, kemudian pasien diminta membungkuk semampunya, menundukkan kepala, dan jarak ini diukur lagi (biasanya kenaikannya minimal 5 cm). Ekskursi pernapasan dada juga diukur untuk menilai mobilitas sendi kostovertebral (norma untuk pria dewasa di usia muda dan setengah baya minimal 6 cm dan minimal 5 cm untuk wanita).

Mobilitas tulang belakang lumbar pada bidang sagital dinilai menggunakan uji Wright-Schober. Dengan pasien berdiri, tandai titik di persimpangan garis tengah punggung dengan garis imajiner yang menghubungkan spina iliaka posterior superior. Kemudian, 10 cm di atas yang pertama, tandai titik kedua. Pasien diminta untuk membungkuk ke depan sebanyak mungkin tanpa menekuk lutut. Dalam posisi ini, ukur jarak antara kedua titik. Biasanya, jaraknya bertambah setidaknya 5 cm. Rentang gerak pada bidang frontal ditentukan dengan mengukur jarak dari lantai ke ujung jari tengah dengan pasien berdiri, dan kemudian selama fleksi lateral ketat maksimum batang tubuh di kedua arah (tanpa menekuk lutut). Jaraknya harus berkurang setidaknya 10 cm.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pemeriksaan sendi

Jelaskan penampakannya (adanya defigurasi), tentukan nyeri pada palpasi dan rentang gerak pada semua sendi perifer. Perhatian khusus harus diberikan pada sendi-sendi ekstremitas bawah, serta sendi temporomandibular, sternoklavikular, sternokostal dan artikulasi manubrium sternum dengan badannya.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Entesis

Tempat perlekatan tendon dan ligamen di area yang terasa nyeri dinilai dengan palpasi (adanya nyeri lokal). Entesitis paling sering terdeteksi di area krista iliaka, tuberositas iskia, trokanter mayor femur, tuberositas tibia, dan area tumit (pantat dan punggung).

Telah lama diketahui bahwa pada banyak pasien, parameter laboratorium yang secara tradisional digunakan untuk menilai aktivitas peradangan sistemik (LED, CRP, dll.) tidak berubah secara signifikan. Oleh karena itu, untuk menilai aktivitas penyakit ini, mereka terutama dipandu oleh parameter klinis: tingkat keparahan sindrom nyeri dan kekakuan pada tulang belakang, sendi dan entesis, adanya manifestasi sistemik, tingkat efektivitas NSAID yang diresepkan dalam dosis harian penuh, serta laju perkembangan perubahan fungsional dan radiografi pada tulang belakang. Untuk penilaian kuantitatif aktivitas AS secara keseluruhan, indeks BASDAI (Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index) digunakan secara luas. Kuesioner untuk menentukan indeks BASDAI terdiri dari 6 pertanyaan yang dijawab pasien secara mandiri. Skala analog visual 100 mm disediakan untuk menjawab setiap pertanyaan (titik ekstrem kiri sesuai dengan tidak adanya gejala tertentu, titik ekstrem kanan sesuai dengan tingkat keparahan gejala yang ekstrem; untuk pertanyaan terakhir tentang durasi kekakuan - 2 jam atau lebih).

1. Bagaimana Anda menilai tingkat kelemahan umum (kelelahan) Anda selama seminggu terakhir?
2. Bagaimana Anda menilai tingkat nyeri pada leher, punggung, atau sendi pinggul Anda selama seminggu terakhir?
3. Bagaimana Anda menilai tingkat nyeri (atau derajat pembengkakan) pada persendian Anda (selain leher, punggung, atau pinggul) selama seminggu terakhir?
4. Seberapa parah ketidaknyamanan yang Anda alami saat menyentuh atau menekan area nyeri (selama seminggu terakhir)?
5. Bagaimana Anda menilai tingkat keparahan kekakuan di pagi hari setelah bangun tidur (selama seminggu terakhir)?
6. Berapa lama kekakuan yang Anda alami di pagi hari setelah bangun tidur berlangsung (selama seminggu terakhir)?

Dengan menggunakan penggaris, ukur panjang ruas garis yang ditandai. Pertama, hitung rata-rata aritmatika dari jawaban pertanyaan 5 dan 6, lalu tambahkan nilai yang dihasilkan dengan hasil jawaban pertanyaan yang tersisa dan hitung nilai rata-rata dari jumlah kelima nilai ini. Nilai maksimum indeks BASDAI adalah 100 unit. Nilai indeks BASDAI sebesar 40 unit atau lebih menunjukkan aktivitas penyakit yang tinggi. Dinamika indeks ini dianggap sebagai indikator sensitif efektivitas pengobatan.

Untuk menilai secara kuantitatif tingkat gangguan fungsional pada AS, digunakan BASFI (Indeks Fungsional Ankilosa Spondilitis Bath). Kuesioner untuk menentukan indeks ini terdiri dari 10 pertanyaan, yang masing-masing disertai skala 100 mm. Titik paling kiri sesuai dengan jawaban "mudah", dan titik paling kanan - "tidak mungkin". Pasien diminta untuk menjawab semua pertanyaan, dengan memberi tanda dengan pena pada setiap skala.

Selama minggu lalu, apakah Anda dapat melakukan hal berikut ini?

1. mengenakan kaus kaki atau celana ketat tanpa bantuan atau alat bantu (alat bantu adalah benda atau alat apa pun yang digunakan untuk memudahkan pelaksanaan suatu tindakan atau gerakan):
2. membungkuk ke depan, membungkuk di pinggang, untuk mengambil pegangan dari lantai tanpa bantuan peralatan;
3. menjangkau dengan tangan Anda, tanpa bantuan atau perangkat dari luar, HINGGA rak yang TINGGI;
4. bangun dari kursi tanpa sandaran tangan, tanpa bersandar pada tangan, tanpa bantuan atau alat dari luar;
5. bangun dari lantai dari posisi terlentang tanpa bantuan dari luar atau alat apa pun;
6. berdiri tanpa dukungan atau dukungan tambahan selama 10 menit tanpa mengalami ketidaknyamanan;
7. naik 12-15 anak tangga tanpa bersandar pada pegangan tangan atau tongkat, meletakkan satu kaki di setiap anak tangga;
8. putar kepala dan lihat ke belakang tanpa memutar badan;
9. terlibat dalam aktivitas yang aktif secara fisik (misalnya olahraga, berkebun):
10. mempertahankan aktivitas sepanjang hari (di rumah atau di tempat kerja).

Dengan menggunakan penggaris, ukur panjang ruas garis yang ditandai dan hitung rata-rata aritmatika dari jawaban semua pertanyaan. Nilai maksimum indeks BASFI adalah 100 unit. Gangguan fungsional dianggap signifikan jika nilai indeks ini melebihi 40 unit.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostik laboratorium penyakit Bechterew

Tidak ada parameter laboratorium khusus yang penting untuk mendiagnosis penyakit Bechterew. Meskipun HLA-B27 terdeteksi pada lebih dari 90% pasien, antigen ini sering terdeteksi pada orang sehat (pada populasi Kaukasia pada 8-10% kasus), sehingga penentuannya tidak memiliki nilai diagnostik independen. Dengan tidak adanya HLA-B27, ankylosing spondylitis tidak dapat dikesampingkan. Ketika HLA-B27 terdeteksi, kemungkinan penyakit meningkat hanya dalam kasus-kasus di mana, berdasarkan gambaran klinis, ada kecurigaan tertentu terhadap keberadaan penyakit ini (misalnya, nyeri khas pada tulang belakang, riwayat keluarga), tetapi tanda-tanda radiografi sakroiliitis yang jelas belum ada.

Diagnostik laboratorium penyakit Bechterew memungkinkan untuk menentukan indikator aktivitas proses inflamasi sistemik, khususnya kandungan CRP dalam darah dan ESR, yang meningkat lebih sedikit daripada pada pasien dengan bentuk penyakit yang aktif secara klinis. Tingkat peningkatan indikator laboratorium peradangan sistemik biasanya kecil dan berkorelasi buruk dengan indikator klinis aktivitas penyakit dan efek terapi, oleh karena itu, untuk menilai perjalanan penyakit dan hasil pengobatan, data diagnostik laboratorium hanya memiliki kepentingan tambahan.

Pada proporsi pasien tertentu, terdeteksi peningkatan konsentrasi IgA dalam darah, yang tidak memiliki signifikansi klinis yang signifikan.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostik instrumental penyakit Bechterew

Di antara metode instrumental, radiografi sendi sakroiliaka dan tulang belakang merupakan hal yang paling penting dalam mendiagnosis dan menilai perkembangan AS. CT dan MRI sinar-X dapat diresepkan untuk diagnosis dini sakroiliitis. Metode-metode ini juga digunakan untuk menentukan kondisi tulang belakang ketika diperlukan diagnostik diferensial, serta untuk merinci kondisi masing-masing struktur anatomi tulang belakang ketika diagnosis penyakit ini telah ditetapkan. Saat melakukan CT, selain visualisasi pada bidang aksial, disarankan untuk memperoleh gambar yang direkonstruksi pada bidang koroner. Dalam MRI, disarankan untuk menggunakan 3 jenis sinyal: T1, T2 dan T2 dengan penekanan sinyal dari jaringan adiposa.

Semua pasien harus menjalani EKG secara teratur. Jika terdeteksi murmur di area jantung, diperlukan pemeriksaan ekokardiografi.

Diagnosis dini penyakit Bechterew

Kehadiran penyakit harus dicurigai pada situasi klinis berikut (terutama pada orang muda).

• Nyeri kronik pada punggung bawah yang bersifat peradangan.
• Monoartritis atau oligoartritis persisten dengan kerusakan dominan pada sendi besar dan sedang pada ekstremitas bawah, terutama bila dikombinasikan dengan entesitis.
• Uveitis anterior berulang.

Nyeri kronis di punggung bawah biasanya dianggap bersifat inflamasi jika berlangsung setidaknya selama 3 bulan dan memiliki gejala-gejala berikut:

• Disertai kekakuan di pagi hari yang berlangsung lebih dari 30 menit.
• Mereka berkurang setelah berolahraga dan tidak melemah saat istirahat.
• Terbangun karena nyeri di malam hari (hanya pada paruh kedua).
• Rasa nyeri pada bokong yang bergantian.

Bila terdapat dua dari tanda-tanda ini, kemungkinan lesi inflamasi tulang belakang (pada pasien dengan nyeri kronis pada bagian bawah belat) adalah 10,8%, bila terdapat tiga atau empat tanda - 39,4%.

Kemungkinan diagnosis AS pada pasien-pasien ini juga meningkat apabila manifestasi ankylosing spondylitis seperti artritis asimetris pada sendi-sendi besar dan sedang pada ekstremitas bawah, nyeri tumit, daktilitis (pembengkakan berbentuk sosis pada jari karena peradangan pada tendon jari kaki atau tangan), uveitis anterior, psoriasis, kolitis ulseratif nonspesifik terdeteksi selama pemeriksaan atau dalam anamnesis, serta setelah diterimanya informasi tentang adanya AS atau spondiloartritis seronegatif lainnya pada kerabat dekat.

Yang sangat penting dalam diagnosis penyakit Bechterew adalah tanda-tanda sakroiliitis yang terdeteksi selama radiografi sendi sakroiliaka. Perubahan radiografi pertama yang menjadi ciri sakroiliitis dianggap sebagai hilangnya kontinuitas (pengaburan) pelat ujung di satu atau lebih area sendi, erosi individu atau area pelebaran ruang sendi (akibat osteitis), serta osteosklerosis periartikular seperti strip atau bercak (pembentukan tulang yang berlebihan di area osteitis). Kombinasi tanda-tanda ini memiliki kepentingan diagnostik. Hampir selalu kelainan pertama terlihat pada bagian ilium. Perlu diperhatikan bahwa lebar ruang sendi sakroiliaka selama radiografi dalam norma (setelah selesainya osifikasi panggul) adalah 3-5 mm, dan lebar pelat ujung tidak lebih dari 0,6 mm di ilium kedua dan tidak lebih dari 0,4 mm di sakrum.

Bila terdeteksi sakroiliitis, dianjurkan untuk menentukan adanya apa yang disebut kriteria New York yang dimodifikasi untuk ankylosing spondylitis

• Kriteria klinis.

Nyeri dan kekakuan pada punggung bawah (selama minimal 3 bulan) yang membaik dengan olahraga, tetapi menetap saat istirahat.

Keterbatasan pergerakan pada tulang belakang lumbar baik pada bidang sagital maupun frontal (untuk menilai pergerakan pada bidang sagital, digunakan uji Wright Schober, dan pada bidang frontal, digunakan kemiringan batang tubuh lateral).

Keterbatasan pergerakan pernapasan dada dibandingkan dengan nagel pada individu sehat (tergantung pada usia dan jenis kelamin).

• Kriteria radiologis sakroiliitis [bilateral (stadium II dan lebih tinggi menurut klasifikasi Kellgren) atau unilateral (stadium III-IV menurut klasifikasi Kellgren)].

Jika terdapat kriteria radiologis dan setidaknya satu kriteria klinis, diagnosis dianggap dapat diandalkan.

Perlu diperhatikan bahwa kriteria ini dianggap indikatif dan saat mendiagnosis penyakit Bechterew, perlu untuk menyingkirkan penyakit lain yang serupa. Tahapan sakroiliitis sinar-X menurut klasifikasi Kellgren disajikan di bawah ini.

• Tahap 0 - tidak ada perubahan.
• Tahap I - kecurigaan adanya perubahan (tidak adanya perubahan spesifik).
• Tahap II - perubahan minimal (area erosi atau sklerosis kecil dan terlokalisasi tanpa adanya penyempitan celah).
• Tahap III - perubahan tanpa syarat: sakroiliitis sedang atau signifikan dengan erosi, sklerosis, ekspansi, penyempitan atau ankilosis parsial.
• Tahap IV - perubahan lanjut (ankilosis lengkap).

Tanda-tanda radiografi sakroiliitis dapat muncul dengan "penundaan" 1 tahun atau lebih. Pada tahap awal ankylosing spondylitis, terutama sebelum penutupan lengkap tunas pertumbuhan di tulang panggul (pada usia 21 tahun), kesulitan dalam menafsirkan kondisi sendi sakroiliaka sering muncul. Kesulitan-kesulitan ini dapat diatasi dengan bantuan CT. Dalam kasus-kasus ketika tidak ada tanda-tanda radiografi sakroiliitis, tetapi kecurigaan adanya penyakit tetap ada, diagnostik MRI sendi sakroiliaka diindikasikan (menggunakan mode T1, T2 dan mode T2 dengan penekanan sinyal dari jaringan lemak), yang mengungkapkan tanda-tanda edema berbagai struktur sendi sakroiliaka sebelum perkembangan perubahan radiografi yang terlihat.

Dalam situasi di mana gambaran klinis didominasi oleh gejala artritis perifer, tanda, kriteria klasifikasi, dan metode diagnostik yang sama untuk sakroiliitis seperti yang tercantum di atas digunakan untuk mendiagnosis penyakit Bechterew. Perlu diperhatikan bahwa artritis perifer yang khas pada anak-anak dan remaja mungkin tidak disertai dengan sakroiliitis dan spondilitis selama bertahun-tahun. Dalam kasus ini, penentuan HLA-B27 menjadi lebih penting; deteksinya, meskipun tidak memiliki nilai diagnostik absolut, tetap menunjukkan kemungkinan tinggi spondiloartritis seronegatif, termasuk AS. Dalam kasus ini, diagnosis diklarifikasi hanya selama observasi pasien berikutnya dengan pemeriksaan terarah yang teratur.

Pada pasien dengan uveitis anterior berulang, jika tidak ada tanda-tanda ankylosing spondylitis dan spondyloarthritis seronegatif lainnya selama pemeriksaan terarah, diperlukan penentuan HLA-B27. Jika antigen ini terdeteksi, diperlukan observasi lebih lanjut terhadap pasien oleh rheumatologist (meskipun uveitis terkait HLA-B27 yang terisolasi mungkin terjadi), dan tidak adanya HLA-B27 dianggap sebagai tanda etiologi uveitis.

[ 16 ]

Penyakit Bechterew: diagnosis diferensial

Pada anak-anak dan remaja, nyeri pada tulang belakang dan gangguan gerakan di dalamnya, mirip dengan yang terjadi pada AS, terlihat pada penyakit Scheuermann-Mau (kifosis juvenil), osteoporosis, dan osteokondrosis juvenil parah pada tulang belakang. Pada penyakit-penyakit ini, perubahan radiografi khas pada tulang belakang terdeteksi, dikonfirmasi oleh osteodensitometri dalam kasus osteoporosis. Saat melakukan diagnostik diferensial, dua keadaan harus dipertimbangkan.

1. Pada masa kanak-kanak, penyakit ini sering kali dimulai bukan dengan kerusakan pada tulang belakang, tetapi dengan artritis perifer dan/atau entesitis. Spondilitis biasanya baru muncul setelah usia 16 tahun, artinya AS merupakan penyebab langka nyeri terisolasi di tulang belakang pada anak-anak.
2. Pada pasien dengan penyakit yang terkonfirmasi, perubahan radiografi pada tulang belakang sering terdeteksi, merupakan ciri khas penyakit Scheuermann-Mau (deformitas berbentuk baji anterior, nodus Schmorl), yang dapat menjadi penyebab tambahan nyeri dan keterbatasan gerakan.

Diagnosis banding penyakit Bechterew dilakukan dengan spondylodiscitis infeksiosa. Manifestasi radiologis spondylodiscitis yang berasal dari infeksiosa dan non-infeksiosa (misalnya, dengan AS) pada tahap awal mungkin serupa: perkembangan cepat kerusakan badan vertebra yang berdekatan dan penurunan tinggi diskus intervertebralis yang terletak di antara keduanya. Nilai diagnostik diferensial utama adalah studi tomografi (terutama MRI), yang dapat mendeteksi pembentukan "endapan tinja" pada jaringan lunak paravertebral, yang merupakan ciri khas infeksi tulang belakang. Yang juga penting adalah tindakan untuk mengidentifikasi "gerbang" masuknya tuberkulosis atau infeksi bakteri lainnya. Di antara infeksi kronis yang terjadi dengan kerusakan pada sistem muskuloskeletal, brucellosis harus dibedakan. Penyakit ini menyebabkan spondylitis, artritis sendi perifer besar dan sering kali sakroiliitis (biasanya unilateral), yang dapat menjadi penyebab diagnosis penyakit Bechterew yang salah. Dalam kebanyakan kasus, spondilitis dan artritis brucellosis disebabkan oleh penyebaran infeksi secara hematogen dengan perkembangan spondilodisitis. Sitosis dan neutrofilia tinggi dalam cairan serebrospinal dicatat. Peningkatan suhu tubuh merupakan hal yang umum. Diagnosis ditegakkan berdasarkan tes laboratorium (reaksi serologis).

Manifestasi klinis dan radiografi tulang belakang yang individual, mirip dengan gejala AS, mungkin terjadi pada penyakit Forestier (hipostosis difus idiopatik pada kerangka), akromegali, osteomalasia aksial, fluorosis, kifoskoliosis bawaan atau didapat, artropati pirofosfat, okronosis. Dalam semua kasus ini, kriteria untuk AS tidak dicatat, dan perubahan radiografi, sebagai aturan, hanya menyerupai perubahan yang terjadi pada AS, tetapi tidak identik dengannya.

Gambaran sinar-X sakroiliitis ditemukan pada berbagai penyakit, termasuk penyakit rematik, seperti RA (biasanya pada stadium lanjut penyakit), asam urat, SLE, BD, sarkoidosis dan penyakit lainnya, serta pada kasus kerusakan sendi-sendi ini pada pemeriksaan. Perubahan sinar-X yang menyerupai sakroiliitis mungkin terjadi pada osteoartrosis sendi sakroiliaka, artropati pirofosfat, ileitis kondensasi, penyakit tulang Paget, hiperparatiroidisme, osteomalasia, osteodistrofi ginjal, keracunan polivinil klorida dan fluorida. Pada paraplegia dari setiap genesis, ankilosis sendi sakroiliaka berkembang.

Diagnosis penyakit Bechterew memungkinkan untuk mengklasifikasikan penyakit ini ke dalam kelompok spondyloarthritis seronegatif, yang juga mencakup artritis reaktif, artritis psoriatis, spondylitis pada kolitis ulseratif nonspesifik, dan spondyloarthritis yang tidak berdiferensiasi. Semua penyakit ini ditandai dengan manifestasi klinis dan radiologis yang umum. Tidak seperti spondyloarthritis seronegatif lainnya, AS ditandai dengan peradangan tulang belakang yang terus-menerus dan progresif, yang lebih dominan daripada gejala ankylosing spondylitis lainnya. Namun, spondyloarthritis seronegatif lainnya terkadang dapat berlanjut dengan cara yang sama, dan dalam kasus seperti itu, ankylosing spondylitis dianggap sebagai salah satu manifestasi penyakit ini.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]