Penyakit Lyme (lyme borreliosis)

Penyakit Lyme (ticked borreliosis, systemic tick-borne borreliosis, Lyme borreliosis) adalah penyakit peradangan yang disebabkan oleh spirochetes dan ditularkan oleh kutu; penyakit ini ditandai dengan lesi kulit dini dan eritema migrasi kronis (CME), yang kemudian, beberapa minggu dan bulan setelah infeksi, dapat terjadi perubahan patologis pada sistem saraf, jantung, dan sendi. Diagnosis penyakit Lyme awalnya bersifat klinis, tetapi deteksi titer antibodi selama sakit dan pemulihan dapat digunakan. Pengobatan penyakit Lyme adalah dengan antibiotik seperti doksisiklin atau, dalam kasus yang parah, seftriakson.

Kode ICD-10

• A69.2. Penyakit Lyme. Eritema kronikum migrans akibat Borrelia burgdorferi.
• L90.4. Akrodermatitis kronik atrofia.
• M01.2. Artritis pada penyakit Lyme.

Apa penyebab penyakit Lyme?

Penyakit Lyme (Lyme borreliosis) diidentifikasi pada tahun 1975, ketika sejumlah kasus dilaporkan di daerah Old Lyme, Connecticut. Sejak saat itu, penyakit ini telah ditemukan di 49 negara bagian di Amerika Serikat, terutama dalam bentuk wabah fokal di pantai timur laut dari Massachusetts hingga Maryland, di Wisconsin, Minnesota, California, dan Oregon. Penyakit ini juga dikenal di Eropa dan ditemukan di bekas Uni Soviet, Tiongkok, dan Jepang. Orang biasanya jatuh sakit di musim panas atau awal musim gugur, tanpa memandang jenis kelamin dan usia, meskipun sebagian besar kasus menyerang anak-anak dan remaja yang tinggal di daerah hutan.

Borreliosis Lyme ditularkan oleh Ixodes scapularis, sejenis kutu rusa. Di Amerika Serikat, reservoir alami infeksi ini terutama adalah tikus berkaki putih, yang merupakan reservoir utama dan inang pilihan bagi nimfa dan larva kutu. Rusa merupakan inang bagi kutu dewasa, tetapi tidak membawa borrelia. Mamalia lain (seperti anjing) mungkin menjadi inang tidak sengaja dan dapat mengembangkan penyakit Lyme. Di Eropa, domba merupakan inang, tetapi mereka tidak pernah jatuh sakit.

B. burgdorferi masuk ke kulit di lokasi gigitan kutu. Setelah masa inkubasi 3 hingga 32 hari, mereka menyebar di kulit sekitar gigitan melalui limfatik (limfadenopati regional) atau melalui aliran darah ke organ dan area kulit lainnya. Jumlah organisme yang relatif rendah di jaringan menunjukkan bahwa sebagian besar manifestasi klinis penyakit ini terkait dengan respons imun inang daripada peran organisme yang merusak.

Apa saja gejala penyakit Lyme?

Penyakit Lyme memiliki tiga stadium: stadium awal terlokalisasi, stadium awal menyebar, dan stadium lanjut. Stadium awal dan stadium lanjut biasanya dipisahkan oleh periode tanpa gejala.

Eritema migrasi kronis (CME) adalah ciri klinis terpenting dari penyakit Lyme, yang dimulai pada 75% pasien dengan munculnya bintik merah atau papula, biasanya pada bagian proksimal ekstremitas atau pada batang tubuh (terutama pada paha, bokong, dan ketiak), antara hari ke-30 dan ke-32 setelah gigitan kutu. Formasi ini membesar (hingga diameter 50 cm), sering kali menjadi pucat di bagian tengah. Pada setengah kasus, banyak lesi kulit serupa muncul segera setelah bintik pertama, tetapi lebih kecil dan tanpa indurasi sentral. Kultivasi bahan biopsi dari lesi sekunder ini mungkin positif dan menunjukkan penyebaran infeksi. Eritema migrasi kronis biasanya berlangsung selama beberapa minggu; selama masa pemulihan, ruam dapat dengan cepat berlalu. Perubahan mukosa tidak diamati.

Gejala penyakit Lyme yang menyebar pada tahap awal mulai muncul beberapa hari hingga minggu setelah lesi awal, karena bakteri menyebar ke seluruh tubuh. CME paling sering disertai (kadang-kadang didahului oleh beberapa hari) gejala kompleks mirip flu yang meliputi kelemahan, malaise, menggigil, demam, sakit kepala, leher kaku, mialgia, dan artralgia. Karena gejala penyakit Lyme sering kali tidak spesifik, diagnosis tidak selalu dapat ditegakkan; kecurigaan yang tinggi diperlukan. Artritis Frank jarang terjadi pada tahap ini. Yang kurang umum adalah nyeri punggung, mual dan muntah, sakit tenggorokan atau gatal, limfadenopati, dan limpa yang membesar. Sebagian besar gejala datang dan pergi, kecuali kelemahan dan malaise, yang berlangsung selama berminggu-minggu. Beberapa pasien mengalami gejala fibromyalgia. Lesi yang kurang parah dapat muncul di tempat yang sama sebelum serangan artritis. Gangguan neurologis yang parah berkembang pada sekitar 15% pasien dalam beberapa minggu atau bulan setelah CME (sering kali sebelum artritis).

Gejala neurologis penyakit Lyme berkembang pada sekitar 15% pasien, selama berminggu-minggu hingga berbulan-bulan dengan latar belakang eritema migrans. Gejala ini biasanya berlangsung selama beberapa bulan dan menghilang tanpa jejak. Yang paling sering diamati - secara individual dan dalam berbagai kombinasi - adalah meningitis limfositik (pleositosis dalam CSF sekitar 100/mcl), meningoensefalitis, neuritis saraf kranial (terutama Bell's palsy, terkadang bilateral), radiculoneuropathy sensorik atau motorik.

Disfungsi miokardium diamati pada 8% pasien beberapa minggu setelah timbulnya eritema migrasi kronis. Disfungsi ini terdiri dari gejala blok atrioventrikular dengan tingkat keparahan yang bervariasi (tingkat 1, blok Wenckebach, tingkat 3), lebih jarang mioperikarditis dengan penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri dan kardiomegali.

Pada pasien yang tidak diobati, stadium lanjut dimulai beberapa bulan hingga tahun setelah timbulnya penyakit. Artritis terjadi pada sekitar 60% pasien dengan eritema migrans kronis dalam beberapa minggu atau bulan setelah timbulnya, tetapi terkadang lebih lambat - hingga 2 tahun. Pembengkakan dan nyeri intermiten pada beberapa sendi besar, terutama lutut, biasanya kambuh selama beberapa tahun. Pembengkakan lebih terasa daripada nyeri; sendi terasa panas, terkadang memerah. Kista Baker dapat terbentuk dan pecah. Gejala penyakit Lyme seperti kelemahan, malaise, dan demam ringan yang menyertai eritema migrans kronis dapat mendahului atau menyertai eksaserbasi artritis. Artritis lutut kronis (lebih dari 6 bulan) berkembang pada 10% pasien. Konsekuensi lanjut lainnya (bertahun-tahun kemudian) termasuk akrodermatitis atrofi kronis, yang merespons terapi antibiotik, dan gangguan neurologis kronis seperti polineuropati, ensefalopati, gangguan memori, dan gangguan tidur.

Bagaimana penyakit Lyme didiagnosis?

Isolasi patogen dari jaringan atau cairan tubuh jarang terjadi; keduanya harus digunakan untuk mendiagnosis patogen lain. Deteksi titer antibodi selama tahap akut penyakit dan selama pemulihan memiliki nilai diagnostik. Titer positif harus dikonfirmasi dengan Western blot. Namun, serokonversi mungkin terjadi terlambat (>4 minggu) atau terkadang tidak ada. Titer antibodi IgG positif dapat mengindikasikan infeksi sebelumnya. Pengujian PCR pada LCS dan cairan sinovial sering kali positif ketika struktur ini terlibat. Diagnosis bergantung pada hasil kedua tes dan adanya data klinis yang khas. Eritema klasik merupakan indikasi penyakit Lyme jika ada data lain (gigitan kutu baru-baru ini, tinggal di daerah endemis, gejala sistemik yang khas).

Jika tidak ada ruam, diagnosis sulit dilakukan karena gejala penyakit Lyme lainnya mungkin tidak muncul. Fase yang sebelumnya menyebar dapat menyerupai RA juvenil pada anak-anak, artritis reaktif, RA atipikal pada orang dewasa. Penyakit-penyakit ini dapat disingkirkan jika tidak ada kekakuan di pagi hari, nodul subkutan, iridosiklitis, lesi mukosa, faktor reumatoid, antibodi antinuklear. Penyakit Lyme, yang dimanifestasikan oleh sindrom muskuloskeletal seperti flu di musim panas, dapat menyerupai ehrlichiosis, rickettsiosis yang ditularkan melalui kutu. Tidak adanya leukopenia, trombositopenia, peningkatan transaminase, dan inklusi badan dalam neutrofil memungkinkan kita untuk menentukan penyakit Lyme. Dalam beberapa kasus, yaitu dengan poliartritis migrasi dengan perubahan EKG (perpanjangan interval PQ) atau korea (sebagai manifestasi meningoensefalitis), diagnosis bandingnya meliputi demam rematik akut. Murmur jantung jarang terdengar pada penyakit Lyme dan tidak ada bukti adanya infeksi streptokokus sebelumnya.

Pada tahap akhir, kerangka aksial tidak terlibat, tidak seperti spondyloarthropathy dengan keterlibatan sendi perifer. Penyakit Lyme dapat menyebabkan Bell's palsy, fibromyalgia, sindrom kelelahan kronis, dan dapat menyerupai meningitis limfositik, neuropati perifer, dan sindrom SSP serupa.

Di daerah endemis, banyak pasien dengan artralgia, kelelahan kronis, kesulitan berkonsentrasi, atau gangguan lainnya mungkin dicurigai menderita penyakit Lyme. Meskipun tidak ada riwayat eritema atau gejala lain dari penyakit lokal atau menyebar dini, pasien ini memang sakit. Pada pasien tersebut, titer antibodi IgG yang meningkat menunjukkan paparan sebelumnya tetapi bukan infeksi persisten, dan ini sering menyebabkan terapi antibiotik yang berkepanjangan dan sia-sia.

Bagaimana penyakit Lyme diobati?

Pengobatan antibakteri penyakit Lyme efektif pada semua stadium penyakit, tetapi paling efektif pada stadium awal. Pada stadium lanjut, antibiotik dapat membasmi bakteri pada sebagian besar pasien, tetapi beberapa pasien terus mengalami gejala artritis yang persisten. Penyakit Lyme pada anak-anak diobati dengan cara yang sama, tetapi doksisiklin harus dihindari pada anak-anak di bawah usia 8 tahun; dosis pediatrik didasarkan pada berat badan. Durasi pengobatan belum ditentukan dalam uji klinis, dan data literatur tidak konsisten.

Pengobatan Antibiotik untuk Penyakit Lyme pada Orang Dewasa

Penyakit Lyme tahap awal

• Amoksisilin 500 mg 3 kali sehari secara oral selama 10-21 hari atau 1 g secara oral setiap 8 jam (beberapa ahli menyarankan penambahan probenesid 500 mg secara oral 3 kali sehari; ini tidak diperlukan jika amoksisilin diresepkan sesuai dengan rejimen terbaru)
• Doksisiklin secara oral 2 kali sehari selama 10-21 hari
• Cefuroxime axetil 500 mg secara oral 2 kali sehari selama 10-21 hari
• Azitromisin, 500 mg secara oral sekali sehari selama 7 hari (kurang efektif dibandingkan dengan regimen lainnya)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Gejala neurologis

• Bell's palsy (tidak ada manifestasi neurologis lainnya)
• Doksisiklin untuk penyakit awal Meningitis (dengan atau tanpa neuropati radikular atau ensefalitis)
• Ceftriaxone 2,0 g IV sekali sehari selama 14-28 hari
• Benzylpenicillin 5 juta unit intravena setiap 6 jam selama 14-28 hari
• Doksisiklin 100 mg secara oral 2 kali sehari selama 14-28 hari
• Kloramfenikol 500 mg secara oral atau intravena 4 kali sehari selama 14-28 hari

Jika terjadi kerusakan jantung

• Ceftriaxone 2 g IV sekali sehari selama 14-28 hari
• Penisilin G 20 juta unit intravena sekali sehari selama 14-28 hari
• Doxycycline 100 mg secara oral 2 kali sehari selama 21 hari (untuk karditis sedang dengan blok jantung derajat pertama - PQ kurang dari 30 detik, fungsi ventrikel normal)
• Amoksisilin 500 mg secara oral 3 kali sehari atau 1 g secara oral setiap 8 jam selama 21 hari (untuk karditis sedang dengan blok jantung derajat pertama - PQ kurang dari 30 detik, fungsi ventrikel normal)

Radang sendi

• Amoksisilin 500 mg PO 4 kali sehari atau 1 g PO setiap 8 jam dan probenesid 500 mg PO 4 kali sehari selama 30 hari (jika tidak ada keterlibatan neurologis)
• Doxycycline 100 mg secara oral 2 kali sehari selama 30 hari (jika tidak ada lesi neurologis)
• Ceftriaxone 2,0 g IV sekali sehari selama 14-28 hari
• Penisilin G 20 juta unit intravena sekali sehari selama 14-28 hari

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Akrodermatitis atrofi kronis

• Amoksisilin 1 g secara oral sekali sehari selama 30 hari
• Doxycycline 100 mg secara oral 2 kali sehari selama 30 hari (jika tidak ada lesi neurologis)

1. Ibu hamil dapat menerima amoksisilin 500 mg/kg 3 kali sehari selama 21 hari. Tidak diperlukan pengobatan bagi ibu hamil yang seropositif tetapi asimtomatik.
2. Tanpa keterlibatan neurologis, jantung, atau sendi. Untuk penyakit Lyme tahap awal yang terbatas pada eritema simpleks migrans, 10 hari sudah cukup. Durasi terapi yang optimal tidak diketahui. Tidak ada uji klinis terkontrol yang lebih lama dari 4 minggu untuk manifestasi neurologis penyakit Lyme.

Pengobatan simtomatik penyakit Lyme didasarkan pada penggunaan NSAID. Blok jantung total mungkin memerlukan alat pacu jantung buatan. Jika terdapat efusi yang signifikan pada sendi lutut, cairan akan disedot darinya; penggunaan kruk dianjurkan. Jika terapi antibiotik tidak efektif pada artritis lutut, sinovektomi artroskopi dapat memberikan hasil yang baik.

[ 8 ], [ 9 ]

Bagaimana cara mencegah penyakit Lyme?

Penyakit Lyme dapat dicegah dengan menghindari gigitan kutu di daerah endemis. Nimfa kutu rusa yang menginfeksi manusia berukuran sangat kecil dan sulit dilihat. Setelah menempel di kulit, kutu akan menghisap darah selama beberapa hari. B. burgdorferi ditularkan ketika kutu tetap berada di lokasi gigitan selama lebih dari 36 jam, sehingga sangat penting untuk menemukan dan membuangnya.

Dosis tunggal doksisiklin 200 mg secara oral mengurangi risiko terkena penyakit Lyme, tetapi banyak dokter tidak merekomendasikan pengobatan ini atau hanya menyediakannya untuk pasien yang diketahui terkena kutu. Jika diketahui telah terjadi gigitan, pasien harus diinstruksikan untuk memantau lokasi gigitan dan mencari pertolongan medis jika timbul ruam; jauh lebih sulit untuk memutuskan apa yang harus dilakukan pada pasien yang tidak diketahui memiliki riwayat gigitan.

Vaksin tersebut tidak efektif dan karena itu telah ditarik dari penjualan.