Penyakit purulen-septik postpartum: diagnosis

Dalam data laboratorium - diucapkan leukositosis, pergeseran formula ke kiri, anemia, peningkatan ESR. Ada perubahan fungsi pembentukan protein hati (pengurangan total protein, dysproteinemia dengan defisiensi albumin, penurunan tajam koefisien albumin-globulin - sampai 0,6). Tingkat molekul rata-rata adalah 3-4 kali lebih tinggi dari biasanya.

Proses purulen yang berkepanjangan mempengaruhi fungsi ginjal - hampir semua pasien didiagnosis dengan proteinuria (sampai 1%), leukositosis (sampai 20 di bidang penglihatan), hematuria, cylinduria.

Salah satu metode diagnostik yang paling informatif untuk komplikasi setelah kelahiran sesar adalah ultrasound. Analisis echogram pada pasien dengan komplikasi seksio sesarea memungkinkan untuk mengungkapkan pada semua tanda ciri umum yang mengindikasikan adanya endometriometritis dan pelanggaran proses perbaikan di area jahitan atau cicatrix pada rahim:

• subinvolusi rahim;
• pembesaran dan perluasan rongga rahim;
• Kehadiran di rongga rahim berbeda dalam besaran dan inklusi ekogenisitas (cairan serousar intrakavital, nanah); kehadiran di dinding rahim struktur ekopositif linier (dalam bentuk kontraksi intermiten atau kontinyu) yang mencerminkan pengenaan fibrin;
• heterogenitas miometrium (di daerah bekas luka, dinding anterior dan posterior rahim);
• Perubahan lokal dalam struktur miometrium di daerah jahitan berupa area ekogenisitas rendah berupa kupu-kupu atau kerucut (zona infiltrasi);
• gangguan peredaran darah lokal di daerah bekas luka, dinyatakan dalam penurunan volume aliran darah dan peningkatan indeks resistensi vaskular.

Indikator utama ultrasound, karakteristik hanya pasien dengan jahitan tidak konsisten pada rahim, adalah deformasi rongga di daerah bekas luka (kontur eksternal dan internal), entrainment lokal ditentukan, dan "ceruk" divisualisasikan di daerah bekas luka pascaoperasi.

Pada pasien dengan komplikasi purulen seksio sesarea, kompleks diagnostik secara prognostik menguntungkan:

• pembesaran dan perluasan rongga uterus dari 0,5 sampai 1,0 cm;
• deformasi rongga di wilayah rumen (adanya entrainment lokal tidak lebih dari 0,5 cm);
• Kehadiran di rongga rahim berbeda dalam besaran dan inklusi ekogenisitas (cairan serousar intrakavital, nanah); kehadiran di dinding rahim struktur positif gema positif (dalam bentuk kontur kontinu atau terus menerus) tebal 0,2-0,3 cm, yang mencerminkan pengenaan fibrin;
• Perubahan lokal dalam struktur miometrium dalam bentuk daerah ekogenisitas yang berkurang di daerah jahitan (zona infiltrasi) tidak lebih dari 1,5) 4,5 cm;
• gangguan peredaran darah lokal di daerah bekas luka, yang ditunjukkan oleh penurunan volume aliran darah dan peningkatan indeks resistensi vaskular terhadap S / D 3,5-4,0, IR 0,7-0,85 (tanda iskemia lokal) dengan C / D 2.2- 2,8, IR 0,34-0,44 di daerah bagian atas dinding anterior dan dinding posterior uterus.

Prognostically unfavorable adalah dua kumpulan data echografi berikut pada pasien dengan komplikasi seksio sesarea, menunjukkan adanya panikritis lokal atau total dan kebutuhan akan perawatan bedah.

Untuk panmetritis lokal adalah karakteristik:

• subinvolusi rahim;
• pembesaran dan perluasan rongga uterus dari 1,0 menjadi 1,5 cm;
• deformasi rongga di daerah rumen, adanya "ceruk" dengan kedalaman 0,5 sampai 1,0 cm (cacat jaringan parsial);
• Kehadiran di rongga rahim beberapa inklusi echospositive heterogen (kandungan purulen), kehadiran pada dinding rongga uterus dari echostructing linear setebal 0,4-0,5 cm; Perubahan lokal dalam struktur miometrium di daerah rumen di lokasi 2,5 2,5 cm dalam bentuk beberapa inklusi echomodality rendah dengan kontur kabur;
• gangguan peredaran darah lokal di daerah bekas luka - kekurangan komponen diastolik aliran darah, yang mengindikasikan adanya pelanggaran tajam suplai darah ke jaringan yang mengarah ke nekrosis fokal.

Kompleks diagnostik echographic berikut ini menunjukkan total pan- metritis:

• subinvolusi rahim;
• perluasan rongga rahim lebih dari 1,5 cm;
• deformasi tajam rongga di rumen: sebuah "ceruk" bentuk kerucut didefinisikan, titik di mana mencapai kontur bagian luar dinding anterior uterus (penyimpangan jahitan yang lengkap);
• Beberapa struktur ehopozitivnye heterogen didefinisikan di rongga rahim, di dinding rongga rahim - struktur ekopositif lebih dari 0,5 cm;
• ada perubahan difus dalam struktur miometrium dinding anterior uterus dalam bentuk beberapa inklusi ekogenisitas yang dikurangi dengan kontur kabur (area microabseration);
• Di daerah bekas luka antara dinding anterior rahim dan kandung kemih, struktur heterogen dengan kapsul (hematoma atau abses) yang ketat dapat ditentukan;
• ada penurunan tajam suplai darah ke dinding anterior uterus (tidak mungkin untuk memvisualisasikan kurva kecepatan aliran darah) dengan peningkatan aliran darah di wilayah dinding C / D posterior kurang dari 2,2 dan lebih besar dari 0,5;
• dapat ditentukan dengan tanda echographic dari hematoma, abses atau infiltrat pada parameter, pelvis kecil dan rongga perut.

Metode kontras tambahan dari rongga uterus selama echography memungkinkan kita untuk melengkapi gambar echographic.

Untuk pemeriksaan di rongga rahim, kateter dengan balon yang terbuat dari karet lateks pada akhirnya dimasukkan. Untuk menyebarkan rongga rahim, tergantung volumenya, 5-50 mL larutan steril di bawah kontrol ultrasound dimasukkan ke dalam balon. Metode ini sangat berbeda dari yang sebelumnya diketahui (histeroskopi, histerosalytinografi) oleh kesederhanaan, aksesibilitas dan keamanannya, karena cairan steril di rongga rahim berada dalam ruang tertutup (dalam balon). Jika ada cacat pada jahitan pascaoperasi, cairan tersebut dilempar keluar dari rongga yang terinfeksi, yaitu kemungkinan generalisasi infeksi dicegah.

Jika ada inkonsistensi pada jahitannya uterus didefinisikan dinding rahim cacat dalam ukuran segmen bawah 1,5x1,0 cm dengan total divergensi lapisan dalam rahim karena penonjolan balon di luar rongga rahim menuju kandung kemih. Perlu dicatat bahwa kualitas echogram selalu lebih baik, sebagai "zona kepentingan" - dinding depan rahim - terletak antara dua media air - kandung kemih penuh dan balon dengan cairan ke dalam rongga rahim, sehingga diberikan bahkan ligatur individu dalam jahitan pada rahim. Metode ini dengan andal memungkinkan Anda menentukan indikasi operasi.

Histeroskopi

Jika ada tanda klinis atau ekuiti endometritis yang terungkap setelah persalinan spontan dan terutama operasi, semua pasien diberi histeroskopi. Nilai hysteroscopy yang informatif dalam diagnosis endometritis postpartum dan postoperatif adalah 91,4% dan merupakan yang tertinggi dari semua metode penelitian, tidak termasuk patomorfologi (100%).

Teknik histeroskopi telah dikembangkan, yang bisa dilakukan pada hari kedua dari periode pascapersalinan, terlepas dari metode persalinannya. Penelitian dilakukan dengan alat serial menggunakan media steril cair (larutan glukosa 5%, larutan fisiologis).

Fitur melakukan histeroskopi pada pasien kebidanan:

1. Untuk lebih memvisualisasikan dinding anterior uterus, disarankan meletakkan pasien di kursi ginekologi dengan ujung panggul 40 derajat yang diangkat.
2. Untuk tujuan pemeriksaan jahitan pascaoperasi maksimum pada rahim, histeroskopi dengan optik miring 70 derajat diperlukan.
3. Setelah memproses alat kelamin eksternal dengan anestesi intravena, leher rahim tetap dengan tang peluru, maka kanal serviks (jika perlu) diperluas oleh dilator Gegar (sampai No. 9). Di bawah aliran cairan terus menerus dalam jumlah 800-1200 ml, inspeksi dan manipulasi dilakukan. Hal ini diinginkan, dan jika tanda-tanda peradangan terdeteksi, perlu menambahkan larutan antiseptik - 1% dari dioksidin dalam jumlah 10 ml untuk setiap 500 ml larutan.

Keuntungan histeroskopi: selama histeroskopi dilakukan diagnosis perbaikan endometritis dan bentuknya, sebuah jahitan negara evaluasi uterus, dilakukan hati-hati operasi pengangkatan (sebaiknya vakum aspirasi atau penampakan biopsi) jaringan nekrotik, memotong jahitan, sebuah residu gumpalan darah dari jaringan plasenta, uterus disterilkan dengan larutan antiseptik (klorheksidin, dioksidin).

Pengalaman klinik terkemuka di Rusia, di mana pasien dengan komplikasi sepsis purulen parah pada operasi caesar terkonsentrasi, menunjukkan bahwa dengan total gesekan dinding rongga rahim, penghalang pelindung, poros granulasi di membran basal, rusak, dan jalan menuju generalisasi infeksi terbuka. Metode yang paling hemat saat ini adalah mengenali target penghilangan jaringan nekrotik yang merusak, sisa-sisa telur janin di bawah kendali histeroskopi.

Resiko melempar cairan dari rongga rahim melalui saluran rahim ke dalam rongga perut praktis tidak ada. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa transfer cairan ke dalam rongga perut terjadi di bawah tekanan di rongga rahim melebihi 150 mm aq. Seni. Dengan pemeriksaan histeroskopi, tidak mungkin membuat tekanan semacam itu, karena arus keluar cairan dari kanal serviks secara signifikan melebihi alirannya melalui histeroskopi.

Untuk gambaran histeroskopi endometritis, gejala umum berikut bersifat karakteristik:

• perluasan rongga rahim;
• peningkatan panjang rongga rahim, yang tidak sesuai dengan periode normal involusi pascapersalinan;
• adanya air cuci keruh;
• adanya lapisan fibrinous tidak hanya di daerah plasenta, tapi juga di bagian lain rahim, termasuk di daerah bekas luka;
• Membentuk synechia di rongga rahim.

Untuk berbagai jenis endometritis postpartum (endometritis, endometritis dengan nekrosis jaringan desidua, endometritis karena sisa-sisa jaringan plasenta), ada ciri khas histeroskopi.

Dengan demikian, dengan endometritis fibrinous, gambaran hysteroscopic ditandai dengan adanya lapisan keputihan pada dinding rahim, yang paling menonjol di area plasenta dan zona jahitan, serta serpihan fibrin di perairan pencucian (gambar "badai salju").

Dengan endometritis purulen, rongga rahim mengandung nanah, endometriumnya gembur, berwarna pucat, menyerupai sarang lebah, dari mana nanah merembes; Air cuci mendung, dengan bau.

Untuk endometritis dengan nekrosis jaringan desidua, sejumlah kecil cairan "ichoric" hemoragik ada di rongga rahim; Daerah endometrium warna gelap atau hitam sangat kontras dengan sisa endometrium.

Endometritis dengan jaringan plasenta yang tertunda berbeda dari yang disebutkan di atas oleh kehadiran di daerah plasenta pembentukan massal warna kebiru-biruan, spesies spons yang tergantung ke dalam rongga rahim.

Kehadiran insolvensi jahitan pada rahim dengan latar belakang endometriometritis ditunjukkan dengan tanda-tanda berikut:

• adanya tanda-tanda umum endometritis (pelebaran rongga rahim, plak fibrinous di dindingnya, pembentukan sinechia, sifat keruh atau purulen dari air pencuci) atau tanda-tanda endometriometritis spesifik (lihat di atas);
• edema bekas luka, fleksi uterus di sepanjang bekas luka dan sebagai konsekuensi dari lochio atau pyometra ini;
• pelepasan gelembung gas di daerah cacat las;
• kendur ligatures, menggantung nodus di rongga rahim, kehadiran benang bebas di rongga rahim dan air pencuci;
• mengidentifikasi di wilayah jahitan bagian endometrium warna gelap atau hitam, tajam kontras dengan sisa endometrium, yang merupakan tanda prognostik yang buruk menunjukkan perubahan nekrotik reversibel dari segmen bawah terhubung baik dengan teknologi transaksi pelanggaran (sayatan sangat rendah tanpa menyimpan bagian bawah pasokan leher rahim, hemostasis tidak sistematis - memaksakan jahitan besar atau sering, "menarik" simpul saat membandingkan tepi luka, ligasi arteri rahim), dan saya hasil peradangan nekrobiotik (flora anaerob atau putrefaktif);
• visualisasi cacat jahitan pasca operasi, yang terlihat seperti "niche" atau "niche", yaitu. Corong berbentuk "pencabutan" dengan berbagai ukuran dan kedalaman; Sebagai aturan, zona cacat selalu "tertutup", yaitu. Dibatasi dari rongga perut bebas oleh dinding posterior kandung kemih dan lipatan vesikel-uterus, jadi saat histeroskopi dimasukkan ke dalam "ceruk", dinding posterior kandung kemih atau lipatan vesikula rahim dapat divisualisasikan;
• Terkadang fistula terbentuk (dengan fistula uterus-fistula), dalam kasus ini, ketika biru metilen dimasukkan ke dalam kandung kemih, yang terakhir ditentukan di rongga rahim (dan sebaliknya); sistoskopi menentukan lokalisasi dan ukuran bukaan fistulous di kandung kemih (sebagai aturan, dinding posterior terluka) dan hubungannya dengan lubang-lubang ureter.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]