Penyakit septikemia supuratif pascapersalinan - Pengobatan

Satu-satunya metode radikal untuk menangani komplikasi tertunda dari operasi caesar adalah pembedahan. Taktik penanganan pasien harus bersifat individual, sifat komponen pembedahan harus ditentukan oleh bentuk infeksi purulen-septik, dan terutama oleh ada atau tidaknya generalisasinya. Pengenalan dini kegagalan sekunder jahitan pada rahim dan penggunaan taktik aktif memungkinkan kita untuk mengandalkan hasil yang baik bagi pasien.

Jika tidak terjadi infeksi umum, ada dua pilihan perawatan bedah yang dapat dilakukan:

• Pilihan I - perawatan bedah konservatif, di mana komponen bedahnya adalah histeroskopi;
• Pilihan II - perawatan bedah pengawetan organ - pemasangan jahitan sekunder pada rahim.

Dua jenis pembedahan pertama dilakukan bila tidak ada tanda-tanda klinis, ekografi, dan histeroskopi yang tidak menguntungkan yang mengindikasikan penyebaran dan generalisasi infeksi (kegagalan total jahitan pada rahim, panmetritis, pembentukan abses); dalam kasus ini, pilihan pertama, yaitu histeroskopi, digunakan pada semua pasien, termasuk sebelum pemasangan jahitan sekunder pada rahim sebagai persiapan pra operasi yang memadai.

• Pilihan III - perawatan bedah radikal dilakukan pada pasien dalam kasus penerimaan terlambat dengan infeksi yang sudah umum, serta tidak adanya efek dari perawatan bedah konservatif dan terdeteksinya tanda-tanda klinis, ekografik, dan histeroskopi yang tidak menguntungkan yang menunjukkan perkembangan infeksi.

Perawatan bedah konservatif meliputi histeroskopi (komponen pembedahan dari perawatan) dan perawatan obat-obatan.

Histeroskopi harus dimulai dengan "pembersihan" substrat patologis (fibrin, nanah) dari rongga rahim hingga ketuban menjadi jernih dengan aliran cairan antiseptik dingin, termasuk pembuangan jaringan nekrotik, bahan jahitan, sisa-sisa jaringan plasenta secara terarah, dan diakhiri dengan pemasangan tabung silikon lumen ganda ke dalam rongga rahim untuk aspirasi aktif rongga rahim selanjutnya selama 1-2 hari menggunakan peralatan OP-1.

Metodologi

Untuk menciptakan kondisi yang paling baik bagi penyembuhan jahitan pada rahim, tabung karet silikon lumen ganda dengan diameter 11 mm dengan ujung berlubang dimasukkan ke dalam rongga rahim dan dibawa ke dasarnya. APD dilakukan dengan tekanan negatif 50-70 cm H2O dan memasukkan larutan furacilin (1:5000) melalui lumen tabung yang sempit dengan kecepatan 20 tetes/menit. APD berlanjut selama 24-48 jam tergantung pada tingkat keparahan prosesnya. Satu-satunya kontraindikasi untuk metode ini adalah adanya kegagalan jahitan pada rahim setelah operasi caesar dengan tanda-tanda peritonitis difus, ketika, tentu saja, operasi darurat diperlukan. Metode pengobatan lokal ini bersifat patogenetik, yang memberikan fokus utama:

• pencucian aktif dan pembuangan mekanis isi rongga rahim yang terinfeksi dan beracun (fibrin, jaringan nekrotik), yang mengarah pada pengurangan keracunan yang signifikan;
• menghentikan pertumbuhan invasi mikroba lebih lanjut (efek hipotermia furacilin yang didinginkan);
• peningkatan motilitas uterus;
• pengurangan pembengkakan pada organ yang terkena dan jaringan sekitarnya;
• mencegah masuknya racun dan mikroorganisme ke dalam darah dan sistem limfatik. Memastikan drainase cairan lavage dan lokia yang andal menghilangkan kemungkinan peningkatan tekanan intrauterin dan penetrasi isi uterus ke dalam rongga perut.

Dengan demikian, dalam perkembangan endometritis pascaoperasi setelah operasi caesar, histeroskopi terapeutik dan diagnostik harus dilakukan pada hari ke-5-7. Diagnostik dini dan taktik aktif (termasuk histeroskopi dengan pengangkatan substrat patologis, ligatur, pencucian rongga rahim dengan larutan antiseptik, aspirasi aktif dan drainase rongga rahim) meningkatkan kemungkinan pemulihan atau melakukan operasi rekonstruksi jika terjadi jahitan yang tidak kompeten pada rahim setelah operasi caesar dan membantu mencegah penyebaran infeksi.

Bersamaan dengan histeroskopi dan drainase aspirasi-cuci rongga rahim, dilakukan pula pengobatan dengan obat-obatan. Komponen-komponennya adalah:

1. Terapi antibakteri.

Untuk pengobatan endometritis pascapersalinan, literatur merekomendasikan penggunaan obat-obatan berikut yang bekerja pada agen penyebab paling mungkin dari proses inflamasi.

Obat-obatan berikut atau kombinasinya digunakan untuk mengatasi patogen utama. Obat-obatan tersebut harus diberikan secara intraoperatif, yaitu selama histeroskopi (pemberian intravena dalam dosis tunggal maksimum) dan terapi antibakteri dilanjutkan pada periode pascaoperasi selama 5 hari:

• kombinasi penisilin dengan penghambat beta-laktamase, seperti amoksisilin/asam klavulanat (Augmentin). Dosis tunggal Augmentin adalah 1,2 g intravena, dosis harian 4,8 g, dosis kursus 24 g, dosis yang digunakan selama histeroskopi adalah 1,2 g obat intravena;
• sefalosporin generasi kedua dalam kombinasi dengan nitroimidazodes dan aminoglikosida, misalnya, cefuroxime + metronidazole + gentamicin:
  • cefuroxime dalam dosis tunggal 0,75 g, dosis harian 2,25 g, dosis kursus 11,25 g;
  • metrogyl dalam dosis tunggal 0,5 g, dosis harian 1,5 g, dosis kursus 4,5 g;
  • gentamisin dalam dosis tunggal 0,08 g, dosis harian 0,24 g, dosis kursus 1,2 g;
  • 1,5 g cefuroxime dan 0,5 g metrogyl diberikan secara intravena selama operasi;
• sefalosporin generasi pertama dalam kombinasi dengan nitroimidazol dan aminoglikosida, misalnya, cefazolin + metrogil + gentamisin:
  • cefazolin dalam dosis tunggal 1 g, dosis harian 3 g, dosis kursus 15 g;
  • metrogyl dalam dosis tunggal 0,5 g, dosis harian 1,5 g, dosis kursus 4,5 g;
  • gentamisin dalam dosis tunggal 0,08 g, dosis harian 0,24 g, dosis kursus 1,2 g;
  • 2,0 g cefazolin dan 0,5 g metrogyl diberikan secara intravena intraoperatif.

Setelah selesainya terapi antibakteri, semua pasien harus menjalani koreksi biocenosis dengan dosis terapeutik probiotik: lactobacterin atau acylact (10 dosis 3 kali) dalam kombinasi dengan stimulan pertumbuhan mikroflora usus normal (misalnya, hilak forte 40-60 tetes 3 kali sehari) dan enzim (festal, mezim forte 1-2 tablet setiap kali makan).

2. Terapi infus: volume transfusi yang tepat adalah 1000-1500 ml per hari, durasi terapi bersifat individual (rata-rata 3-5 hari). Ini termasuk:
   • kristaloid (larutan glukosa 5 dan 10% dan pengganti), yang membantu memulihkan sumber energi, serta korektor keseimbangan elektrolit (larutan natrium klorida isotonik, larutan Ringer-Locke, laktasol, ionosteril);
   • koloid pengganti plasma (rheopolyglucin, hemodez, gelatinol, larutan steril HAES 6 dan 10%);
   • preparat protein (plasma beku segar; larutan albumin 5, 10 dan 20%);
   • Penggunaan disagregan (trental, curantil), yang ditambahkan ke media infus masing-masing sebanyak 10 atau 4 ml, membantu meningkatkan sifat reologi darah.
3. Perlu menggunakan agen yang meningkatkan kontraksi rahim dalam kombinasi dengan antispasmodik (oksitosin 1 ml dan no-shpa 2,0 secara intramuskular 2 kali sehari).
4. Penggunaan antihistamin yang dikombinasikan dengan obat penenang dibenarkan.
5. Dianjurkan untuk menggunakan imunomodulator - timalin atau T-aktivin, 10 mg setiap hari selama 10 hari (100 mg per kursus).
6. Penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid, yang juga memiliki efek analgesik dan antiagregasi, dibenarkan secara patogenetik. Obat-obatan diresepkan setelah antibiotik dihentikan. Dianjurkan untuk menggunakan diklofenak (Voltaren) 3 ml secara intramuskular setiap hari atau dua hari sekali (5 suntikan).
7. Dianjurkan untuk meresepkan obat yang mempercepat proses reparatif - actovegin 5-10 ml intravena atau solcoseryl 4-6 ml intravena melalui infus, kemudian 4 ml intramuskular setiap hari.

Hasil perawatan dinilai berdasarkan sifat perubahan reaksi suhu, parameter darah, waktu involusi uterus, sifat lokia, data ultrasonografi, dan histeroskopi kontrol.

Jika perawatan bedah konservatif efektif, parameter klinis dan laboratorium (suhu, jumlah leukosit, protein total, kadar molekul medium) menjadi normal dalam 7-10 hari, terjadi involusi uterus, dan dinamika positif terungkap melalui USG.

Menurut data kami, pada sebagian besar wanita yang akan melahirkan, ketika menggunakan taktik bedah konservatif yang komprehensif (histeroskopi dan terapi obat yang memadai), bekas luka uterus sembuh dengan niat sekunder. Selama histeroskopi kontrol setelah 3 bulan, jaringan kuning pucat (jaringan granulasi) terdeteksi di area isthmus di belakang ostium internum di sepanjang seluruh bekas luka pada 21,4% pasien, yang diangkat dengan forsep biopsi. Pada pasien yang tersisa, endometrium sesuai dengan fase sekresi, area bekas luka tidak terlihat. Fungsi menstruasi pada pasien kembali normal setelah 3-5 bulan.

Selama studi kontrol (USG dengan Doppler) yang dilakukan setelah 6, 12 dan 24 bulan, tidak ada perubahan patologis yang terdeteksi.

Pada sejumlah pasien, biasanya dengan riwayat obstetrik yang tidak baik (kehilangan atau trauma anak saat melahirkan), dengan proses yang terisolasi dan dinamika positif dalam proses perawatan bedah konservatif, namun, selama studi kontrol (data ultrasonografi dan histeroskopi), cacat signifikan pada dinding rahim tetap ada, yang, bahkan dalam kasus penyembuhan yang berkepanjangan dengan niat sekunder dan tidak adanya aktivasi proses (menstruasi, dll.) dan generalisasinya, mengancam ruptur uterus selama kehamilan berikutnya. Pada kontingen wanita dalam persalinan ini, kami menggunakan metode penerapan jahitan sekunder pada rahim.

Indikasi penggunaan teknik ini: meredakan proses peradangan akut dan adanya zona nekrosis lokal di segmen bawah tanpa adanya generalisasi infeksi, sebagaimana dibuktikan oleh hal-hal berikut:

• setelah perawatan bedah konservatif, bersama dengan dinamika positif parameter klinis dan laboratorium (penurunan suhu ke nilai normal atau subfebris, perbaikan parameter darah), terjadi subinvolusi uterus yang persisten, yang ukurannya melebihi 4-6 cm nilai yang sesuai dengan periode involusi normal;
• selama USG, rongga rahim tetap melebar, tanda-tanda panmetritis lokal terungkap;
• Selama histeroskopi kontrol, tanda-tanda endometritis yang terhenti atau fenomena residunya terungkap, sedangkan cacat bekas luka pada rahim tetap ada.

Teknik intervensi bedah

Rongga perut dibuka dengan sayatan berulang sepanjang bekas luka lama. Perlengketan di rongga perut dan rongga panggul dipisahkan dengan tajam, dinding posterior kandung kemih dan lipatan vesicouterine dipisahkan dari dinding anterior rahim. Untuk menciptakan aksesibilitas maksimum isthmus, kandung kemih dipisahkan secara lebar. Gambaran intraoperatif biasanya terlihat seperti ini: badan rahim membesar dalam jangka waktu 7-12 minggu kehamilan, dalam beberapa kasus menyatu dengan dinding perut anterior, warna normal, penutup serosa berwarna merah muda, konsistensi rahim lunak. Sebagai aturan, jahitan pascaoperasi pada rahim ditutupi oleh dinding posterior kandung kemih atau lipatan vesicouterine.

Setelah pemisahan akut kandung kemih, jahitan dengan defek ditemukan, yang ukurannya cukup bervariasi - dari 1 hingga 3 cm. Tepi defek tersebut menyusup, kapalan, dengan banyak ligatur catgut atau sintetis dan detritus. Miometrium di sepanjang garis jahitan bersifat nekrotik. Perubahan pada miometrium dan penutup serosa di area fundus uterus dan dinding posterior tidak terlihat.

Ciri-ciri teknik pemasangan jahitan sekunder pada uterus adalah:

• Mobilisasi hati-hati dinding anterior rahim dan dinding posterior kandung kemih.
• Pengangkatan tajam semua jaringan nekrotik dan destruktif pada segmen bawah (hingga ke area miometrium yang tidak berubah), pembuangan lengkap sisa-sisa bahan jahitan lama.
• Penerapan jahitan sekunder pada uterus dalam satu baris, yaitu hanya jahitan miomuskular terputus yang diterapkan. Menutup luka dengan cara ini lebih andal - jaringan dicocokkan tanpa perpindahan; jika satu benang putus, yang lain terus menahan tepi luka yang cocok. Jumlah bahan jahitan dalam metode ini minimal. Penyebaran mikroorganisme di sepanjang garis jahitan terputus juga lebih kecil kemungkinannya daripada di sepanjang jahitan kontinu.
• Untuk menahan jaringan yang cocok, jahitan vertikal harus digunakan terutama. Area yang sama ditangkap di kedua sisi luka: jarum dimasukkan, mundur 1-1,5 cm dari tepi luka, jarak optimal antara jahitan adalah 1-1,5 cm.
• Penutupan selanjutnya pada daerah jahitan sekunder dilakukan dengan menggunakan dinding posterior kandung kemih atau lipatan vesikouterina yang difiksasi pada lapisan serosa uterus di atas garis jahitan pada uterus dengan jahitan terpisah.
• Hanya benang sintetis yang dapat diserap (vicryl, monocryl, polysorb) yang digunakan sebagai bahan jahitan.
• Untuk mencegah syok toksik bakteri dan komplikasi berikutnya selama operasi, semua pasien diberi resep antibiotik berikut secara bersamaan:
  • tikarsilin/asam klavulanat (timentin) 3,1 g,

Atau

• • Cefotaxime (Claforan) 2 g atau ceftazidime (Fortum) 2 g dalam kombinasi dengan metronidazole (Metrogyl) dengan dosis 0,5 g

Atau

• • meropenem (meronem) dengan dosis 1 g.
• Operasi diakhiri dengan sanitasi rongga panggul dengan larutan antiseptik (dioksidin, klorheksidin) dan drainase rongga rahim (tabung silikon lumen ganda dimasukkan ke dalamnya untuk tujuan aspirasi aktif isinya dan menciptakan kondisi untuk penyembuhan luka "kering").

Pada periode pascaoperasi, drainase aktif rongga rahim berlanjut hingga dua hari. Selama 10-14 hari, perawatan antiinflamasi kompleks dilakukan, yang bertujuan untuk mencegah perkembangan endometritis dan meningkatkan proses reparatif.

Terapi antibakteri mencakup obat-obatan berikut.

• kombinasi antibiotik beta-laktam dengan inhibitor beta-laktamase - tikarsilin/asam klavulanat (timetin) dalam dosis tunggal 3,1, harian - 12,4 g dan kursus - 62 g;
• kombinasi linkosamin dan aminoglikosida, misalnya linkomisin + gentamisin atau klindamisin + gentamisin:
  • linkomisin dalam dosis tunggal 0,6 g, dosis harian 2,4 g, dosis kursus 12 g;
  • klindamisin dalam dosis tunggal 0,15 g, dosis harian 0,6 g, dosis kursus 3 g;
  • gentamisin dalam dosis tunggal 0,08 g, dosis harian 0,24 g, dosis kursus 1,2 g;
• sefalosporin generasi ketiga atau kombinasinya dengan nitroimidazol, misalnya, sefotaksim (claforan) + metronidazol atau seftazidim (Fortum) + metronidazol: sefotaksim (claforan) dalam dosis tunggal 1 g, dosis harian 3 g, dosis kursus 15 g;
  • ceftazidime (Fortum) dalam dosis tunggal 1 g, dosis harian 3 g, dosis kursus 15 g;
  • metronidazol (Metrogil) dalam dosis tunggal 0,5 g, dosis harian 1,5 g, dosis kursus 4,5 g;
• monoterapi dengan meropenem, misalnya;
  • meronem dalam dosis tunggal 1 g, dosis harian 3 g, dosis kursus 15 g.

Pengobatan klasik untuk endomiometritis setelah operasi caesar adalah penggunaan klindamisin dalam kombinasi dengan aminoglikosida (gentamisin atau tobramisin). Pengobatan ini ditujukan terhadap bakteri aerob dan anaerob. Dipercaya bahwa sefalosporin antianaerob (sefoksitin, sefotetan) serta penisilin semisintetik (tikarsilin, piperasilin, mezlokilin) dapat digunakan sebagai monoterapi untuk infeksi pascapersalinan.

Terapi infus dalam volume 1200-1500 ml dilakukan untuk memperbaiki gangguan metabolisme dan meningkatkan kondisi reparatif. Dianjurkan untuk memberikan preparat protein, terutama plasma beku segar, sebanyak 250-300 ml setiap hari atau dua hari sekali, koloid (400 ml) dan kristaloid dalam volume 600-800 ml. Dianjurkan untuk menggunakan pati teretilasi HAES-6 atau HAES-10 sebagai bagian dari terapi infus. Untuk menormalkan mikrosirkulasi, disarankan untuk menambahkan disagregan (trental, curantil) dan obat-obatan yang mempercepat proses reparatif ke media infus - actovegin sebanyak 5-10 ml secara intravena atau solcoseryl sebanyak 4-6 ml secara intravena melalui infus, kemudian 4 ml secara intramuskular setiap hari.

Stimulasi usus dilakukan dengan metode fisiologis "lunak" melalui penggunaan blokade epidural, koreksi hipokalemia, dan penggunaan preparat metoclopramide (cerucal, reglan). Jika tidak ada efek yang cukup, penggunaan proserin, kalimin, ubretide diindikasikan.

Heparin, yang membantu memperkuat aksi antibiotik, meningkatkan sifat agregasi darah dan proses reparatif, diberikan dalam dosis harian rata-rata 10 ribu unit (2,5 ribu unit di bawah kulit perut di daerah pusar).

Dianjurkan untuk menggunakan agen uterotonika dalam kombinasi dengan antispasmodik (oksitosin 1 ml dalam kombinasi dengan no-shpa 2.0 secara intramuskular 2 kali sehari).

Dianjurkan untuk menggunakan imunomodulator (timalin atau T-aktivin, 10 mg setiap hari selama 10 hari, 100 mg per kursus).

Setelah menghentikan antibiotik dan heparin, disarankan untuk menggunakan obat antiinflamasi nonsteroid. Dianjurkan untuk menggunakan diklofenak (voltaren) 3 ml secara intramuskular setiap hari atau dua hari sekali (untuk 5 suntikan). Pada saat yang sama, semua pasien menjalani koreksi biocenosis, melanjutkan pemberian actovegin (solcoseryl) secara intramuskular, dan menyelesaikan pengobatan dengan imunomodulator.

Jika operasi dilakukan sesuai indikasi ketat dan teknik pemasangan jahitan sekunder pada rahim benar-benar diperhatikan, tidak ada komplikasi (bahkan infeksi luka) setelah operasi ulang dalam kasus apa pun. Pasien dipulangkan ke rumah pada hari ke-14-16. Selama observasi lebih lanjut setelah 6, 12, dan 24 bulan, tidak ditemukan disfungsi menstruasi.

Pemeriksaan morfologi jaringan yang dieksisi dari jahitan pascaoperasi menunjukkan tanda-tanda peradangan lokal yang dikombinasikan dengan nekrosis terbatas. Peradangan ditandai dengan adanya infiltrasi limfoid yang jelas dengan campuran leukosit polimorfonuklear dan sel plasma, area jaringan granulasi dan fokus nekrosis. Leukosit terletak di stroma secara difus dan dalam bentuk kelompok dengan berbagai ukuran perivaskular dan periglandular. Perubahan pada dinding pembuluh darah terutama terlihat jelas di kapiler. Sel-sel epitel kripta membengkak, menjadi lebih besar, seolah-olah membulat, dan tampak lebih terang saat diwarnai. Kelenjar stroma tertekan karena edema dan infiltrasi. Perubahan distrofik yang jelas terlihat pada epitel integumen dan kelenjar. Pada lapisan otot, infiltrasi inflamasi di sepanjang pembuluh darah dan trombosisnya terdeteksi.

Pasien dipulangkan pada hari ke-14-16 setelah operasi ulang. Tidak ada komplikasi yang ditemukan dalam kasus apa pun.

Pemeriksaan berulang dengan USG dan kontrol histeroskopi dilakukan setelah 3,6, 12 bulan dan setelah 2 tahun. Setelah 3 dan 6 bulan, pemeriksaan USG dengan jelas memvisualisasikan bekas luka tanpa tanda-tanda deformasi, dan tidak ada perubahan pada rongga rahim atau miometrium yang terlihat.

Selama kontrol histeroskopi setelah 6 dan 12 bulan, bekas luka muncul sebagai penebalan berbentuk tonjolan (hingga 0,2-0,3 cm) di area isthmus dengan kontur halus. Setelah 2 tahun, bekas luka tidak terlihat baik melalui USG maupun histeroskopi. Tidak terdeteksi disfungsi menstruasi.

Kehamilan berikutnya pada wanita tersebut tidak diinginkan, namun, dalam praktik kami ada kasus ketika salah satu pasien dengan cacat kontrasepsi hamil 3 bulan setelah operasi. Operasi berlangsung tanpa komplikasi, tanda klinis dan ekografis kegagalan jaringan parut. Persalinan dilakukan pada waktu yang biasa melalui operasi caesar. Periode pascapersalinan berjalan tanpa komplikasi, wanita tersebut dipulangkan pada hari ke-9.

Perawatan bedah pasien dengan bentuk umum penyakit pascapersalinan purulen dilakukan sesuai dengan prinsip-prinsip penghilangan fokus purulen secara radikal dan drainase yang memadai. Dianjurkan untuk melakukan operasi dalam kondisi remisi peradangan purulen.

Persiapan pra operasi dalam kasus seperti itu harus ditujukan untuk mengoreksi gangguan metabolisme protein dan air-elektrolit, status kekebalan tubuh, menghentikan manifestasi peradangan eksudatif dan infiltratif, meningkatkan sirkulasi mikro dan mencegah syok bakteri. Terapi antibakteri selama periode ini tidak tepat, karena sifat proses purulen dalam kasus seperti itu sudah kronis, fokus peradangan purulen dienkapsulasi (terbatas), oleh karena itu terapi antibakteri tidak mencapai tujuan, selain itu, pasien menerima saat ini, menurut data kami, 2-3 kursus antibiotik. Durasi persiapan pra operasi adalah 3-5 hari, jika tidak ada indikasi untuk operasi darurat (peritonitis purulen difus, syok septik, risiko perforasi abses panggul ke dalam kandung kemih). Menurut data penelitian, sebagai hasil dari persiapan tersebut, 71,4% pasien memiliki suhu normal, 28,6% memiliki suhu subfebris, 60,7% pasien mengalami penurunan jumlah leukosit dan tingkat molekul sedang. Indikator yang lebih stabil yang mencerminkan keberadaan dan tingkat keparahan proses destruktif adalah pergeseran formula leukosit dan kadar hemoglobin. Dengan demikian, 53,6% pasien mengalami pergeseran formula leukosit ke kiri; 82,1% pasien mengalami anemia sedang dan berat.

Sejumlah penulis menggambarkan kemungkinan melakukan amputasi supravaginal uterus jika jahitan uterus tidak kompeten dengan perkembangan peritonitis setelah operasi caesar. Kami percaya bahwa melakukan amputasi supravaginal uterus dalam kondisi proses purulen yang meluas tidaklah memadai, karena perubahan purulen-nekrotik pada isthmus uterus, iskemia jaringan, dan trombosis septik persisten pada pembuluh darah di serviks di bawah tingkat amputasi terus menjadi sumber utama aktivasi proses purulen dan risiko tinggi berkembangnya abses tunggul dan rongga panggul, peritonitis, dan sepsis. Hal ini dikonfirmasi dalam perjalanan penelitian, ketika tidak ada satu pun kasus relaparotomi setelah ekstirpasi uterus yang teridentifikasi.

Kekhasan intervensi bedah pada subkelompok pasien ini dikaitkan dengan proses perekat yang nyata di rongga perut dan rongga panggul, adanya banyak abses, perubahan destruktif yang nyata pada rahim dan organ-organ yang berdekatan, panggul, parametrium, jaringan retrovesikal, dinding kandung kemih dan usus.

Gambaran morfologi penelitian pada pasien yang menjalani histerektomi ditandai dengan adanya nekrosis jahitan yang luas dikombinasikan dengan fokus supurasi. Fokus nekrotik terletak di endometrium dan miometrium. Endometrium berada dalam tahap perkembangan terbalik, regenerasi, dalam beberapa kasus area jaringan desidua dengan nekrosis, endapan fibrin, infiltrasi inflamasi campuran difus ditentukan. Yang terakhir, sepanjang lapisan jaringan ikat intermuskular dan perivaskular, menyebar ke hampir seluruh ketebalan miometrium, menurun ke arah membran serosa. Ketika diwarnai menurut Mallory, impregnasi hemoragik ditemukan di area jahitan, vena yang tidak berkontraksi di zona nekrosis, fokus kecil fibrosis dan banyak arteriol yang mengalami trombosis dan trombus di venula yang mengalami autolisis.

Terdapat zona nekrotik pada batas sutura. Pembentukan jaringan parut pada sutura terjadi lebih lambat daripada perkembangan zona nekrotik. Massa nekrotik diposisikan dalam fokus, yang mencegah resorpsi massa nekrotik dan pembentukan jaringan parut. Area nekrotik miometrium dikelilingi oleh pembuluh darah hiperemis, yang mengalami trombosis di berbagai tempat.

Operasi radikal dilakukan pada 85,8% pasien, sedangkan operasi pengawetan organ dilakukan pada 14,2% kasus (dalam porsi yang sama untuk fistula vesicouterine dan fistula dinding-uterine abdomen). Fitur-fitur teknik pembedahan dijelaskan dalam bab yang membahas fistula genital. Semua pasien diberi antibiotik selama operasi.

Pada periode pascaoperasi, dalam semua kasus, drainase pencucian aspirasi rongga panggul dan zona destruksi digunakan dengan metode transvaginal untuk memasukkan drainase melalui kubah vagina yang terbuka selama ekstirpasi uterus atau luka kolpotomi saat dipertahankan. Metode transvaginal memungkinkan drainase jangka panjang tanpa takut pembentukan fistula, perkembangan abses, dan phlegmon pada dinding perut anterior.

Dalam kasus abses yang terletak di ruang subhepatik dan subdiafragma, drainase tambahan dimasukkan melalui lubang tandingan di daerah meso dan epigastrik.

Pada periode pascaoperasi, terapi intensif dilakukan sesuai dengan skema yang dijelaskan di atas (dengan pengecualian obat uterotonika).

Efektivitas teknik bedah yang dikembangkan telah dikonfirmasi oleh hasil perawatan banyak pasien. Dengan demikian, dalam kasus apa pun periode pascaoperasi tidak dipersulit oleh penyebaran infeksi purulen (peritonitis, sepsis), tidak ada proses supuratif di rongga perut dan luka pascaoperasi, komplikasi tromboemboli, atau hasil yang fatal.

Perlu diketahui bahwa pada pasien dengan komplikasi tertunda operasi caesar yang dilakukan operasi ulang, memiliki risiko tinggi untuk mengalami penyakit sistem kemih akibat gangguan aliran keluar urine akibat kompresi lubang ureter oleh infiltrat parametrium dan jaringan paravesikal, nekrosis jaringan retrovesikal, dan kerusakan dinding kandung kemih.