Penyakit purulen-septik postpartum: pengobatan

Satu-satunya metode radikal untuk mengobati komplikasi tertunda kelahiran sesar adalah operasi. Penatalaksanaan pasien harus bersifat individu, sifat komponen bedah harus ditentukan oleh bentuk infeksi purulen-septik, dan terutama adanya atau tidak adanya generalisasinya. Pengenalan awal terhadap inkonsistensi jahitan sekunder pada rahim dan penggunaan taktik aktif memungkinkan untuk mengandalkan hasil yang menguntungkan bagi pasien.

Dengan tidak adanya infeksi umum, dua pilihan untuk perawatan bedah dapat diterapkan:

• Saya varian - perawatan bedah konservatif, di mana komponen bedahnya histeroskopi;
• II pilihan - perawatan bedah hemat organis - penerapan jahitan sekunder ke rahim.

Dua jenis perawatan bedah pertama dilakukan tanpa tanda-tanda klinis, echografik dan histeroskopi yang merugikan, menunjukkan penyebaran dan generalisasi infeksi (ketidakmampuan lengkap dari rahim, panmetritis, abses); pilihan pertama, yaitu histeroskopi, digunakan pada semua pasien, termasuk sebelum menerapkan jahitan sekunder ke rahim sebagai persiapan pra operasi yang memadai.

• III - perawatan bedah radikal dilakukan pada pasien dalam kasus keterlambatan penerimaan pasien dengan infeksi yang sudah umum, dan juga karena tidak ada efek perawatan bedah konservatif dan identifikasi tanda klinis, ekkriptif dan histeroskopi yang menunjukkan perkembangan infeksi.

Pengobatan konservatif-bedah mencakup histeroskopi (komponen bedah pengobatan) dan perawatan medis.

Histeroskopi tentu mulai "washout" substrat patologis (fibrin, nanah) dari rongga rahim untuk saat ini air murni cairan dingin antiseptik termasuk penampakan menghilangkan jaringan nekrotik, jahitan, residu dari jaringan plasenta dan mengakhiri pengenalan ke dalam rongga rahim tabung silikon lumen ganda untuk selanjutnya di dalam 1-2 hari aspirasi aktif rongga rahim dengan bantuan peralatan OP-1.

Metodologi

Untuk menciptakan kondisi yang paling menguntungkan untuk penyembuhan jahitan di rahim, tabung karet silikon lumen ganda dengan diameter 11 mm dimasukkan ke dalam rongga uterus oleh ujung yang berlubang dan dibawa ke dasarnya. APD dilakukan dengan tekanan negatif 50-70 cm aq. Seni. Dan memperkenalkan larutan furacilin (1: 5000) melalui lumen tabung sempit dengan kecepatan 20 kap / menit. APD berlangsung 24-48 jam tergantung pada tingkat keparahan prosesnya. Satu-satunya kontraindikasi untuk metode ini adalah adanya inkonsistensi jahitan pada rahim setelah operasi caesar dengan tanda-tanda peritonitis difus, bila tentu saja diperlukan intervensi bedah yang mendesak. Metode pengobatan lokal ini bersifat patogenetik, memberikan fokus utama:

• pencucian aktif dan penghilangan mekanis dari isi rongga rahim yang terinfeksi dan beracun (fibrin, jaringan nekrotik), yang menyebabkan penurunan intoksikasi yang signifikan;
• Penangguhan pertumbuhan lebih lanjut invasi mikroba (efek hipotermia furacilin dingin);
• peningkatan aktivitas motorik rahim;
• pengangkatan edema pada organ yang terkena dan jaringan sekitarnya;
• pencegahan masuknya racun dan mikroorganisme ke dalam sistem peredaran darah dan limfatik. Memastikan aliran cairan cuci dan lochi yang andal tidak termasuk kemungkinan meningkatnya tekanan intrauterin dan penetrasi isi rahim ke dalam rongga perut.

Dengan demikian, dengan perkembangan endometritis pasca operasi setelah operasi caesar, histeroskopi diagnostik terapeutik harus dilakukan pada hari ke-7. Diagnosis dini dan taktik aktif (termasuk histeroskopi menghapus substrat patologis, ligatures, lavage solusi uterus antiseptik, aspirasi aktif dan drainase rahim) meningkatkan kemungkinan pemulihan atau melakukan rekonstruksi bedah jahitan pada inkonsistensi dalam rahim setelah operasi caesar dan generalisasi dapat mencegah infeksi.

Bersamaan dengan histeroskopi dan aspirasi berikutnya - cuci drainase rongga rahim, perawatan obat dilakukan. Komponennya adalah:

1. Terapi antibakteri.

Untuk pengobatan endometritis postpartum, literatur merekomendasikan penggunaan agen berikut yang mempengaruhi patogen proses inflamasi yang paling mungkin terjadi.

Obat-obatan berikut atau kombinasinya yang mempengaruhi patogen utama digunakan. Mereka harus diadministrasikan secara intraoperatif, yaitu. Selama histeroskopi (pemberian intravena pada dosis tunggal maksimum) dan lanjutkan terapi antibiotik pada periode pascaoperasi selama 5 hari:

• kombinasi penisilin dengan inhibitor / beta-laktamase, misalnya kombinasi asam amoksisilin / klavulanat (augmentin). Dosis tunggal augmentin - 1,2 g IV, setiap hari - 4,8 g, tentu saja - 24 g, dosis yang digunakan selama histeroskopi - 1,2 g obat secara intravena;
• generasi sefalosporin II yang dikombinasikan dengan nitroimidazoids dan aminoglikosida, misalnya, cefuroxime + metrogyl + gentamicin:
  • cefuroxime dalam dosis tunggal 0,75 g, dosis harian 2,25 g, dosis kursus 11,25 g;
  • Metrogil dalam dosis tunggal 0,5 gram, dosis harian 1,5 gram, dosis kursus 4,5 gram;
  • gentamisin dalam dosis tunggal 0,08 g, dosis harian 0,24 g, dosis kursus 1,2 g;
  • Secara intra operatif intravena, 1,5 g cefuroxime dan 0,5 g metrogil disuntikkan;
• generasi sefalosporin I yang dikombinasikan dengan nitroimidazol dan aminoglikosida, misalnya, cefazolin + metrogyl + gentamisin:
  • cefazolinum dalam dosis tunggal 1 g, dosis harian 3 g, dosis kursus 15 g;
  • Metrogil dalam dosis tunggal 0,5 gram, dosis harian 1,5 gram, dosis kursus 4,5 gram;
  • gentamisin dalam dosis tunggal 0,08 g, dosis harian 0,24 g, dosis kursus 1,2 g;
  • Secara intra operatif intravena, 2,0 g cefazolin dan 0,5 g metrogil disuntikkan.

Pada akhir pengobatan antibiotik, semua pasien harus melakukan koreksi biocenosis dosis terapi probiotik: lactobacterin atau atsilakt (10 dosis 3 kali) dikombinasikan dengan stimulan yang normal pertumbuhan mikroflora usus (misalnya, hilak forte 40-60 tetes 3 kali sehari) dan enzim ( festal, mezim forte untuk 1-2 tablet di setiap makan).

2. Terapi infus: volume transfusi masuk akal 1000-1500 ml per hari, durasi terapi bersifat individual (rata-rata 3-5 hari). Ini termasuk:
   • kristaloid (5 dan 10% larutan glukosa dan pengganti) yang berkontribusi terhadap pemulihan sumber energi, dan juga koreksi pertukaran elektrolit (larutan isotonik natrium klorida, larutan Ringer-Locke, laktasol, yonostearil);
   • koloid pengganti plasma (reopolyglucin, hemodes, gelatin, 6 dan 10% larutan HAES steril);
   • sediaan protein (plasma segar, 5, 10 dan 20% larutan albumin);
   • Peningkatan sifat rheologi darah difasilitasi oleh penggunaan disaggregants (trental, quarantil), yang masing-masing ditambahkan 10 ml atau 4 ml pada media infus.
3. Adalah wajib menggunakan dana yang membantu mengurangi rahim, dikombinasikan dengan antispasmodik (oksitosin 1 ml dan dosis tanpa dosis 2,0 v / m2 2 kali per hari).
4. Penggunaan antihistamin dalam kombinasi dengan obat penenang dapat dibenarkan.
5. Dianjurkan untuk menggunakan imunomodulator - thymalin atau T-activatedin 10 mg setiap hari selama 10 hari (untuk diet 100 mg).
6. Penggunaan obat antiinflamasi non steroid dengan efek analgesik dan antiagregasi secara patogenetis dibuktikan. Obat-obatan tersebut diresepkan setelah dikeluarkannya antibiotik. Dianjurkan untuk menggunakan diklofenak (voltaren) 3 ml IM setiap hari atau setiap hari (untuk 5 suntikan).
7. Adalah bijaksana untuk meresepkan obat yang mempercepat proses reparatif - Actovegin 5-10 ml IV atau solcoseryl 4-6 ml IV infus, kemudian 4 ml IM setiap hari.

Hasil pengobatan dinilai berdasarkan sifat perubahan respons suhu, hitung darah, waktu involusi rahim, karakter loli, ultrasound dan histeroskopi kendali.

Dengan efektivitas perawatan bedah konservatif dalam 7-10 hari, parameter klinis dan laboratorium (suhu, jumlah leukosit, protein total, tingkat molekul menengah) dinormalisasi, involusi rahim terjadi, dinamika positif diungkap dengan ultrasound.

Menurut data kami, pada kebanyakan puerperas, saat menggunakan taktik bedah konservatif yang kompleks (histeroskopi dan terapi obat yang memadai), bekas luka di rahim disembuhkan oleh ketegangan sekunder. Dalam histeroskopi kendali setelah 3 bulan, pada 21,4% pasien di daerah isthmus di belakang tenggorokan bagian dalam, jaringan warna kuning pucat (granulasi) terdeteksi di seluruh bekas luka, yang telah dihilangkan dengan forsep biopsi. Pada pasien yang tersisa, endometrium berhubungan dengan fase sekresi, area bekas luka tidak divisualisasikan. Fungsi menstruasi pada pasien dilanjutkan dalam 3-5 bulan.

Dalam studi kontrol (ultrasound dengan doplerometri), dilakukan pada usia 6, 12 dan 24 bulan, tidak ada perubahan patologis yang terdeteksi.

Sejumlah pasien, biasanya dengan miskin obstetri sejarah (kehilangan atau trauma anak-anak tenaga kerja) untuk proses delimitasi dan adanya dinamika positif dalam proses perawatan bedah konservatif tetap di bawah studi kontrol (data ultrasound dan histeroskopi) tetap cacat yang signifikan dalam dinding rahim, bahwa bahkan dalam kasus penyembuhan yang berkepanjangan dengan ketegangan sekunder dan kurangnya aktivasi proses (menstruasi, dll.) dan generalisasinya, ada risiko pecahnya rahim selama kehamilan berikutnya. Dalam kontingen puerperas ini, kami menerapkan teknik penerapan jahitan sekunder ke rahim.

Indikasi untuk penggunaan prosedur: menghilangkan proses inflamasi akut dan adanya zona nekrosis lokal di wilayah segmen bawah tanpa adanya generalisasi infeksi, yang dibuktikan sebagai berikut:

• Setelah melakukan perawatan bedah konservatif, bersama dengan dinamika positif indikator klinis dan laboratorium (menurunkan suhu pada angka normal atau tingkat rendah, memperbaiki tingkat darah), ada subinvolusi rahim yang terus-menerus, yang ukurannya melebihi 4-6 cm nilai yang sesuai dengan periode involusi normal;
• Dengan ultrasound rongga uterus tetap membesar, tanda-tanda panik panik lokal terungkap;
• dengan histeroskopi kendali, tanda-tanda endometritis clasped atau efek residu terdeteksi, sementara bekas luka di rahim dipertahankan.

Teknik Pembedahan

Rongga perut dibuka dengan sayatan berulang pada bekas luka lama. Jalur akut terbelah di rongga perut dan rongga pelvis, pemisahan dinding posterior kandung kemih dan lipatan vesikel-uterus dari dinding anterior uterus. Untuk menciptakan aksesibilitas maksimum dari isthmus, pemisahan kandung kemih dibuat secara luas. Secara intraoperatif, gambarannya biasanya terlihat sebagai berikut: tubuh rahim diperbesar dalam jangka waktu 7-12 minggu kehamilan, dalam beberapa kasus disolder ke dinding perut anterior, warnanya normal, tutup pinknya merah muda, rahimnya lembut. Biasanya, jahitan pasca operasi di rahim ditutup oleh dinding belakang kandung kemih atau lipatan vesikel-rahim.

Setelah eksisi jalur akut kandung kemih, jahitan dengan cacat ditemukan, dimensi yang sangat bervariasi - dari 1 sampai 3 cm. Tepi cacat disusupi, kapalan, dengan banyak ligatur catgut atau sintetis dan detritus. Miometrium sepanjang garis jahitan bersifat nekrotik. Perubahan pada myometrium dan serous cover di wilayah rahim dan dinding posterior tidak diperhatikan.

Keunikan teknik penerapan jahitan sekunder ke rahim adalah:

• Hati-hati mobilisasi dinding anterior rahim dan dinding posterior kandung kemih.
• Eksisi semua jaringan nekrotik dan destruktif pada segmen bawah (hingga area miometrium yang tidak berubah) oleh rute akut, pembuangan lengkap sisa-sisa bahan jahitan tua.
• Penerapan jahitan sekunder ke rahim dalam satu baris, yaitu hanya jahitan otot nodulokutan. Penutupan luka dengan cara ini lebih dapat diandalkan - jaringan dibandingkan tanpa perpindahan; Dalam kasus pecahnya satu benang, selebihnya terus menahan tepi luka yang disandingkan. Jumlah bahan jahitan dengan metode ini minimal. Penyebaran mikroorganisme sepanjang garis jaring nodal juga lebih kecil kemungkinannya dibandingkan sepanjang lapisan kontinu.
• Untuk menjaga agar jaringan yang dibandingkan sebaiknya digunakan terutama jahitan vertikal. Pada kedua sisi luka, area yang sama tertangkap: jarum disorongkan kembali 1-1,5 cm dari tepi luka, jarak optimal antara jahitan adalah 1-1,5 cm.
• Penutupan selanjutnya dari area jahitan sekunder dilakukan oleh dinding belakang kandung kemih atau lipatan vesikel-uterus, yang menempel pada penutup serosa uterus di atas garis jahitan pada rahim dengan jahitan terpisah.
• Sebagai bahan jahitan hanya benang sintetis yang mudah diserap (vikril, monocryl, polysorb) yang digunakan.
• Untuk pencegahan kejutan beracun bakteri dan komplikasi selanjutnya selama operasi, semua pasien ditunjukkan satu langkah pemberian antibiotik berikut ini:
  • asam ticarcillin / clavulanic (timentin) 3,1 g,

Atau

• • Cefotaxime (claforan) 2 g atau ceftazidime (fortum) 2 g dikombinasikan dengan metronidazol (metrogil) dalam dosis 0,5 g

Atau

• • Meropenem (meronem) dalam dosis 1 g.
• Operasi ini dilengkapi dengan sanitasi rongga panggul dengan larutan antiseptik (dioksidin, klorheksidin) dan drainase rongga rahim (tabung silikon lumen ganda disuntikkan ke dalamnya untuk secara aktif menyimulasikan isi dan menciptakan kondisi untuk penyembuhan luka "kering").

Pada periode pascaoperasi, drainase aktif rongga rahim berlangsung hingga dua hari. Dalam 10-14 hari, pengobatan antiinflamasi kompleks dilakukan untuk mencegah perkembangan endometritis dan memperbaiki proses reparatif.

Terapi antibiotik termasuk obat berikut.

• kombinasi antibiotik beta-laktam dengan penghambat beta-laktamase - asam ticarcillin / clavulonic (timentin) dalam dosis tunggal 3,1, harian - 12,4 g dan tentu saja - 62 g;
• kombinasi lincosamines dan aminoglycosides, misalnya lincomycin + gentamycin atau clindamycin + gentamicin:
  • lincomycin dalam dosis tunggal 0,6 g, dosis harian 2,4 gram, dosis kursus 12 g;
  • klindamisin dalam dosis tunggal 0,15 g, dosis harian 0,6 g, dosis kursus 3 g;
  • gentamisin dalam dosis tunggal 0,08 g, dosis harian 0,24 g, dosis kursus 1,2 g;
• III sefalosporin generasi atau kombinasinya dengan Nitroimidazole seperti cefotaxime (Claforan) + metronidazole atau ceftazidime (Fortum) + metronidazol: cefotaxime (Claforan) dosis tunggal 1 g, dosis harian dari 3 g, kursus dosis 15 g;
  • ceftazidime (fortum) dalam dosis tunggal 1 g, dosis harian 3 g, dosis kursus 15 g;
  • metronidazol (metrogil) dalam dosis tunggal 0,5 g, dosis harian 1,5 g, dosis kursus 4,5 g;
• monoterapi mono-meropenam, misalnya;
  • sebuah meronem dalam dosis tunggal 1 g, dosis harian 3 g, dosis kursus 15 g.

Penggunaan klindamisin dalam kombinasi dengan aminoglikosida (gentamisin atau tobramycin) dianggap klasik untuk pengobatan endomiometritis setelah kelahiran sesar. Perlakuan tersebut ditujukan terhadap aerob dan anaerob. Hal ini diyakini bahwa sefalosporin anti-anaerob (cefoxitin, cefotetan) serta penisilin semisintetik (tikarsilin, piperasilin, Mezlocillin) dapat digunakan sebagai infeksi monoterapi postpartum.

Untuk memperbaiki gangguan metabolisme dan memperbaiki kondisi perbaikan, terapi infus dilakukan pada volume 1200-1500 ml. Hal ini ditunjukkan dengan diperkenalkannya sediaan protein, kebanyakan plasma beku segar, 250-300 ml setiap hari atau setiap hari, koloid (400 ml) dan kristaloid dalam volume 600-800 ml. Sebagai bagian dari terapi infus, penggunaan tepung terestimasi HAES-6 atau HAES-10 direkomendasikan. Untuk menormalkan mikrosirkulasi dalam media infus, disarankan untuk menambahkan disaggregants (trental, quarantil) dan preparat mempercepat proses reparatif - actovegin 5-10 ml IV atau solcoseryl 4-6 ml IV infus, kemudian 4 ml IM setiap hari. .

Stimulasi usus dilakukan dengan metode "lunak" fisiologis karena penerapan blokade epidural, koreksi hipokalemia dan penggunaan sediaan metoklopramida (cerucal, raglan). Dengan tidak adanya efek yang cukup, penggunaan proserine, calimin, ubretide ditunjukkan.

Heparin, yang membantu mempotensiasi tindakan antibiotik, memperbaiki sifat agregasi darah dan proses reparatif, diberikan dalam dosis rata-rata 10.000 unit setiap hari. (2,5 ribu unit di bawah kulit perut di daerah peripodal).

Dianjurkan untuk menggunakan obat-obatan uterotonik yang dikombinasikan dengan antispasmodik (oksitosin, 1 ml dikombinasikan dengan no-shpu 2.0 v / m2 2 kali sehari).

Dianjurkan untuk menggunakan imunomodulator (thymalin atau T-activin 10 mg setiap hari selama 10 hari, untuk diet 100 mg).

Setelah penghapusan antibiotik dan heparin, disarankan untuk menggunakan obat antiinflamasi non steroid. Dianjurkan untuk menggunakan diklofenak (voltaren) 3 ml IM setiap hari atau setiap hari (untuk 5 suntikan). Semua pasien pada saat bersamaan dikoreksi untuk biokenosis, injeksi actovegin intramuskular (solcoseryl) berlanjut, imunomodulator sedang dirawat.

Jika operasi dilakukan sesuai indikasi ketat dan teknik pelepasan jahitan sekunder pada rahim benar-benar diperhatikan, tidak ada komplikasi (bahkan infeksi luka) setelah operasi kedua dalam kasus apapun. Pasien dipulangkan pulang pada hari ke 14-16. Pada pengamatan lebih lanjut, pada 6,12 dan 24 bulan, disfungsi menstruasi tidak diamati.

Pemeriksaan morfologi jaringan eksitasi jahitan pascaoperasi menunjukkan tanda-tanda peradangan lokal yang dikombinasikan dengan nekrosis terbatas. Inflamasi ditandai dengan adanya infiltrasi limfoid parah dengan campuran sel leukosit polimorfonuklear dan sel plasma, situs jaringan granulasi dan fokus nekrosis. Leukosit terletak di stroma secara diffusely dan dalam bentuk kelompok dengan ukuran perivaskular dan periglundular yang berbeda. Perubahan pada dinding vaskular sangat terasa pada kapiler. Sel epitel kriptus membengkak, menjadi lebih besar, seolah bulat, saat dilukis, mereka tampak lebih ringan. Kelenjar stroma akibat edema dan infiltrasi terjepit. Ada perubahan dystrophic yang menonjol pada epitel integumen dan glandular. Di lapisan otot, infiltrasi inflamasi di sepanjang pembuluh darah dan trombosis mereka terdeteksi.

Pasien dipulangkan pada hari ke 14-16 setelah operasi kedua. Tidak ada komplikasi yang diamati dalam kasus apapun.

Pemeriksaan berulang dengan ultrasound dan kontrol histeroskopi dilakukan pada 3,6, 12 bulan. Dan setelah 2 tahun. Setelah 3 dan 6 bulan. Dengan ultrasound, bekas luka itu jelas-jelas divisualisasikan tanpa tanda-tanda deformitas, perubahan pada rongga rahim dan miometrium juga tidak diketahui.

Dengan kontrol histeroskopi setelah 6 dan 12 bulan. Bekas luka diwakili dalam bentuk penebalan silinder (sampai 0,2-0,3 cm) di daerah isthmus dengan kontur halus. Setelah 2 tahun, bekas luka itu tidak divisualisasikan dengan ultrasound atau dengan histeroskopi. Pelanggaran fungsi menstruasi tidak terdeteksi.

Kehamilan selanjutnya pada wanita seperti itu tidak diinginkan, namun dalam praktiknya ada kasus ketika pasien dengan cacat kontrasepsi 3 bulan setelah operasi menjadi hamil. Ini berlanjut tanpa komplikasi, tanda klinis dan ekuivalen ketidakkonsistenan bekas luka. Pada waktu yang biasa, persalinan dilakukan dengan operasi caesar. Periode pascapersalinan tidak lancar, habis pada hari ke 9.

Perawatan bedah pasien dengan bentuk umum penyakit postpartum purulen dilakukan sesuai dengan prinsip penghapusan radikal dari fokus purulen dan drainase yang memadai. Operasi perlu dilakukan dalam kondisi remisi peradangan purulen.

Persiapan pra operasi dalam kasus seperti itu harus ditujukan untuk memperbaiki gangguan metabolisme protein dan elektrolit air, status kekebalan tubuh, penekanan manifestasi inflamasi eksudatif dan infiltratif, perbaikan mikrosirkulasi dan pencegahan guncangan bakteri. Terapi antimikroba selama periode ini adalah tidak pantas, karena sifat dari proses purulen dalam kasus seperti ini sudah kronis, peradangan supuratif fokus encysted (delimited), sehingga terapi antibiotik tidak mencapai target, untuk pasien yang sama menerima saat ini, menurut data kami, di 2-3 kursus antibiotik. Durasi persiapan pra operasi adalah 3-5 hari, jika tidak ada indikasi untuk operasi darurat (peritonitis purulen difus, syok septik, ancaman perforasi abses pelvis di kandung kemih). Menurut penelitian, sebagai hasil dari pelatihan tersebut, 71,4% pasien menormalisasi suhunya, 28,6% menjadi subfebrile, 60,7% memiliki sel darah putih dan tingkat molekul menengah. Indikator yang lebih stabil, yang mencerminkan adanya dan tingkat keparahan proses destruktif, adalah perubahan dalam formula leukosit dan tingkat hemoglobin. Jadi, 53,6% pasien mempertahankan pergeseran formula leukosit ke kiri; 82,1% pasien mengalami anemia sedang dan berat.

Sejumlah penulis menggambarkan kemungkinan melakukan amputasi supravaginal pada rahim dengan jahitan tidak konsisten pada rahim dengan perkembangan peritonitis setelah operasi caesar. Tampaknya kinerja yang tidak memadai supravaginal histerektomi dalam proses purulen luas sebagai perubahan Pyo-nekrotik di tanah genting rahim, iskemia jaringan dan dilestarikan trombosis septic di leher bawah ablasi terus menjadi sumber utama mengaktifkan proses purulen dan risiko tinggi mengembangkan abses tunggul dan rongga kecil panggul, peritonitis dan sepsis. Hal ini dikonfirmasi dalam perjalanan penelitian, ketika tidak ada kasus relaparotomi setelah ekstirpasi rahim terdeteksi.

Fitur manfaat bedah di subkelompok pasien terkait dengan perlengketan berat di rongga perut dan panggul, kehadiran beberapa abses, perubahan yang merusak berat pada rahim dan organ yang berdekatan, panggul, parametrium, serat retrovesical, dinding kandung kemih dan usus.

Gambaran morfologi penelitian pada pasien yang mengalami ekstirpasi uterus ditandai dengan adanya nekrosis jahitan yang luas dalam kombinasi dengan fokus supurasi. Fokus nekrotik terletak di endometrium dan di miometrium. Endometrium berada pada tahap perkembangan terbalik, regenerasi, dalam sejumlah kasus bagian jaringan desidua dengan nekrosis, lapisan fibrin, infiltrasi inflamasi campuran difus ditentukan. Yang terakhir di jaringan jaringan ikat intermuskular dan perivaskular diperluas hampir ke seluruh ketebalan miometrium, menurun menuju selaput serosa. Saat melukis di Mallory di daerah jahitan, impregnasi hemoragik ditemukan, yang tidak berkurang di zona nekrosis vena, fokus fibrosis kecil dan banyak trombosit trombosis dan trombi autologous di venula.

Di perbatasan jahitan ada zona nekrosis. Jaringan parut terjadi lebih lambat dari perkembangan zona nekrotik. Massa nekrotik ditanam di fokus, yang mencegah penyerapan massa nekrotik dan jaringan parut. Daerah nekrotik miometrium dikelilingi oleh pembuluh darah hipenia dan trombosis di tempat yang berbeda.

Operasi radikal dilakukan pada 85,8% pasien, organosaving - pada 14,2% kasus (pada bagian yang sama dengan fistula vesicoureteral dan uterine-fistula). Fitur teknologi operasional dijelaskan dalam bab tentang fistula genital. Semua pasien menjalani antibiotik secara intraoperatif.

Pada periode pasca operasi dalam semua kasus, drainase pencucian aspirasi rongga pelvis dan zona penghancuran dilakukan dengan menggunakan metode transvaginal untuk mengenalkan saluran pembuangan melalui kubah terbuka vagina selama penghancuran rahim atau luka kolpotomi sambil mempertahankannya. Metode transvaginal memungkinkan drainase jangka panjang tanpa takut terbentuk fistula, perkembangan abses dan phlegmon pada dinding perut anterior.

Dalam kasus pengaturan abses di ruang subhepatik dan sub-diafragmatik, drainase juga diperkenalkan melalui garis kontra di daerah meso dan epigastrik.

Pada periode pascaoperasi, terapi intensif dilakukan sesuai dengan skema yang dijelaskan di atas (kecuali obat uterotonik).

Efektivitas teknik bedah yang dikembangkan dipastikan dengan hasil pengobatan banyak pasien. Jadi, dalam kasus apapun, periode pascaoperasi diperumit oleh generalisasi infeksi purulen (peritonitis, sepsis), tidak ada proses supuratif di rongga perut dan luka pasca operasi, komplikasi tromboemboli, hasil yang mematikan.

Perlu dicatat bahwa pasien dengan komplikasi tertunda dari sesar yang menjalani operasi kedua, ada risiko yang lebih tinggi mengembangkan penyakit pada sistem kemih sebagai akibat dari pelanggaran aliran urin karena kompresi dari mulut ureter dan infiltrasi parametrium serat paravezikalnoy nekrosis serat retrovesical dan perusakan dinding kandung kemih.

Pencegahan

Metode utama pencegahan komplikasi purulen setelah operasi caesar adalah:

• identifikasi kelompok risiko;
• penggunaan teknik bedah rasional dan bahan jahitan yang memadai;
• profilaksis antibiotik perioperatif (satu sampai tiga kali pemberian obat-obatan terlarang) tergantung pada tingkat risiko.

Pada tingkat risiko infeksi yang rendah, pencegahan dilakukan dengan intraoperatif tunggal (setelah menjepit tali pusar) dengan pemberian cefazolin (2,0 g) atau cefuroxime (1,5 g).

Pada tingkat risiko rata-rata, intraoperatif (setelah menjepit tali pusar) penggunaan augenthin dalam dosis 1,2 g, dan jika perlu (kombinasi dari banyak faktor risiko) obat pada dosis yang sama (1,2 g) diberikan tambahan dan pada periode pasca operasi - setelah 6 dan 12 jam setelah penggunaannya pertama. Varian yang mungkin: cefuroxime 1,5 g + metrogil 0,5 g intraoperatif (setelah menjepit tali pusar), dan jika perlu sefuroksim 0,75 g + metrogil 0,5 g pada 8 dan 16 jam setelah injeksi pertama.

Dengan risiko komplikasi yang tinggi - terapi antibakteri pencegahan (5 hari) dikombinasikan dengan APD rongga rahim (tabung disuntikkan secara intraoperatif); penciptaan kondisi optimal untuk perbaikan zona pasca operasi; Pengobatan dini endometritis yang tepat dan efektif setelah operasi caesar.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]