Penyakit refluks gastroesofagus (GERD) - Patogenesis

Pada individu yang sehat, refluks gastroesofageal mungkin terjadi terutama pada siang hari setelah makan (postprandial), di antara waktu makan (interprandial) dan lebih jarang pada malam hari (dalam posisi horizontal), tetapi dalam kasus ini, pH intraesofageal menurun hingga kurang dari 4,0 selama tidak lebih dari 5% dari total waktu pemantauan pH esofageal.

Hasil pemantauan pH intraesofageal pada siang hari pada relawan sehat menunjukkan bahwa tidak lebih dari 50 episode refluks gastroesofageal dengan total durasi tidak lebih dari 1 jam. Dalam kondisi normal, pH di sepertiga bagian bawah esofagus adalah 6,0. Selama refluks gastroesofageal, pH menurun hingga 4,0 - saat isi lambung yang asam memasuki esofagus, atau meningkat hingga 7,0 - saat isi duodenum yang bercampur dengan empedu dan jus pankreas memasuki esofagus.

Biasanya, mekanisme perlindungan berikut diaktifkan untuk mencegah kerusakan pada selaput lendir (MM) esofagus:

1. Fungsi penghalang antirefluks pada sambungan gastroesofageal dan sfingter esofagus bagian bawah.
2. Pembersihan esofagus (clearance).
3. Resistensi mukosa esofagus.
4. Pembuangan isi lambung tepat waktu.
5. Pengendalian fungsi pembentuk asam di lambung.

Gangguan dalam koordinasi tiga mekanisme pertama merupakan hal yang paling penting dalam perkembangan penyakit refluks.

Alasan paling umum untuk penurunan fungsi penghalang antirefluks adalah sebagai berikut:

1. Hernia pada pembukaan esofagus diafragma (lebih dari 94% pasien dengan esofagitis refluks memiliki hernia hiatus).
2. Meningkatnya frekuensi relaksasi spontan.
3. Penurunan tekanan pada sfingter esofagus bagian bawah.

Tindakan mekanisme antirefluks dipastikan oleh faktor-faktor berikut:

• panjang bagian perut kerongkongan;
• sudut His (sudut lancip tempat esofagus memasuki lambung; normalnya, dimensinya berkisar antara 20 hingga 90 derajat, tergantung pada konstitusi orang tersebut);
• kaki diafragma;
• Lipatan Gubarev, dibentuk oleh roset mukosa kardia.

Ligamentum Morozov-Savvin (ligamentum frenikus-esofageal) berperan penting dalam fiksasi esofagus di bukaan esofagus diafragma. Ligamentum ini menahan tarikan ke atas dari bagian kardiak, sehingga memungkinkan pergerakan di esofagus saat menelan, batuk, dan muntah. Peritoneum juga berperan dalam fiksasi esofagus: di sebelah kanan, bagian abdomen esofagus dipegang oleh dua lembar peritoneum yang membentuk ligamentum hepatogastrik, dan di belakang - oleh lipatan gastropankreas peritoneum. Jaringan lemak periegastrik, gelembung gas lambung, dan lobus kiri hati juga berperan dalam fiksasi esofagus. Atrofi serat otot di daerah pembukaan esofagus diafragma, dan, terutama, ligamen Morozov-Savvin, yang terjadi seiring bertambahnya usia atau karena alasan lain, menyebabkan perluasan pembukaan esofagus diafragma, pembentukan "lubang hernia", peningkatan mobilitas esofagus dan merupakan predisposisi perkembangan hernia pembukaan esofagus diafragma.

Hernia bukaan esofagus diafragma (HED) adalah penyakit kronis berulang yang berhubungan dengan perpindahan esofagus abdomen, kardia, lambung bagian atas, dan terkadang lengkung usus melalui bukaan esofagus diafragma ke dalam rongga dada (mediastinum posterior). Deskripsi pertama HED adalah milik ahli bedah Prancis Pare Ambroise (1579) dan ahli anatomi Italia G. Morgagni (1769). Frekuensi deteksi HED bervariasi dari 3% hingga 33%, dan pada orang tua hingga 50%. Hernia bukaan esofagus diafragma merupakan 98% dari semua hernia diafragma. Penting untuk dicatat bahwa pada 50% pasien, hal ini tidak menyebabkan manifestasi klinis apa pun dan, oleh karena itu, tidak terdiagnosis.

Terdapat hernia kongenital, yang pembentukannya dikaitkan dengan perkembangan otot dan bukaan diafragma yang tidak merata, penurunan lambung yang tidak tuntas ke rongga perut, obliterasi kantong udara-usus, kelemahan jaringan ikat di bukaan diafragma esofagus dan aorta. Sebagian besar GERD pada orang dewasa didapat dan terbentuk sebagai akibat dari efek gabungan berbagai faktor, yang peran utamanya diberikan pada kelemahan struktur jaringan ikat dan atrofi serat otot yang membentuk bukaan diafragma esofagus, peningkatan tekanan intra-abdomen dan tarikan ke atas esofagus pada diskinesia saluran pencernaan dan penyakit esofagus.

Menurut H. Bellmann dkk. (1972), GERD merupakan gejala umum dari kelemahan jaringan ikat secara umum (kolagenosis minor). Diasumsikan bahwa patogenesisnya disebabkan oleh penyerapan asam askorbat yang tidak memadai dan gangguan sintesis kolagen. Pengamatan yang menunjukkan seringnya kombinasi GERD dengan hernia lokalisasi lain: inguinal, umbilikalis, linea alba, varises pada ekstremitas bawah, divertikulosis saluran cerna, mengonfirmasi hipotesis ini.

Peningkatan tekanan intra-abdomen diamati dengan perut kembung yang parah, sembelit terus-menerus, kehamilan, terutama muntah yang berulang dan tidak terkendali, batuk parah dan terus-menerus (diketahui bahwa 50% pasien dengan bronkitis obstruktif kronis dengan riwayat penyakit yang panjang memiliki GERD), asites, dengan adanya tumor besar di rongga perut, dan obesitas berat. Hernia sering terbentuk setelah aktivitas fisik yang berat, terutama pada individu yang tidak terlatih. Mekanisme perkembangan hernia ini diamati pada orang muda. Beberapa penulis juga mementingkan cedera, operasi perut, khususnya reseksi lambung, dalam patogenesis pembentukan hernia.

Gangguan fungsional (diskinesia) esofagus sering terjadi pada tukak lambung dan tukak duodenum, kolesistitis kronis, pankreatitis kronis, dan penyakit sistem pencernaan lainnya. Pada diskinesia hipermotorik esofagus, kontraksi longitudinalnya menyebabkan esofagus tertarik ke atas dan berkontribusi pada perkembangan GERD. Triad Kasten (GERD, kolesistitis kronis, tukak duodenum) dan triad Saint (GERD, kolesistitis kronis, divertikulosis kolon) dikenal. AL Grebenev menemukan kolesistitis kronis dan kolelitiasis di antara pasien dengan GERD pada 12% kasus, dan tukak duodenum - pada 23%.

Tidak ada klasifikasi tunggal GERD. Menurut klasifikasi berdasarkan ciri anatomi GERD, hernia geser (aksial) dibedakan, ditandai dengan fakta bahwa bagian perut esofagus, kardia, dan bagian fundus lambung dapat dengan bebas menembus ke dalam rongga dada melalui pembukaan esofagus diafragma yang melebar dan kembali ke rongga perut. Dan juga paraesofagus, di mana bagian terminal esofagus dan kardia tetap berada di bawah diafragma, dan bagian fundus lambung menembus ke dalam rongga dada dan terletak di sebelah bagian toraks esofagus. Pada varian campuran GERD, kombinasi hernia aksial dan paraesofagus diamati.

Berdasarkan temuan radiologi, tergantung pada ukuran prolaps (eventration) lambung ke rongga dada, IL Tager dan AA Lipko (1965) membedakan tiga derajat GERD.

Pada GERD tingkat I, esofagus abdomen terletak di rongga dada di atas diafragma, kardia terletak di level diafragma, dan lambung terangkat di bawah diafragma. Pergeseran segmen abdomen yang berlebihan dianggap sebagai hernia awal (pergeseran vertikal biasanya tidak melebihi 3-4 cm). Pada GERD tingkat II, vestibulum dan kardia terletak di bawah diafragma, dan lipatan mukosa lambung terlihat di bukaan diafragma. Pada GERD tingkat III, sebagian lambung (badan, antrum) jatuh ke rongga dada bersama dengan segmen abdomen esofagus dan kardia.

Menurut klasifikasi klinis GERD (V.Kh. Vasilenko dan AL Grebenev, 1978, BV Petrovsky dan NN Kanshin, 1962), hernia tetap dan tidak tetap dibedakan. Menurut NN Kanshin, fiksasi hernia di mediastinum tidak disebabkan oleh proses perekat, tetapi oleh tekanan intratoraks negatif. Fiksasi dan ukuran GERD berhubungan terbalik - semakin kecil hernia, semakin besar mobilitas dan kecenderungannya untuk tumbuh, dan sebaliknya, semakin besar hernia, semakin sering ia tetap dan ukurannya stabil. Hernia dibagi lagi tergantung pada organ yang termasuk dalam kantung hernia (esofagus, jantung, fundus, antral, lambung subtotal dan total, usus, omentum), esofagus pendek bawaan (lambung toraks) dibedakan. Selain itu, ada klasifikasi hernia tergantung pada komplikasi yang timbul akibat adanya hernia, yang pertama adalah esofagitis refluks. Terjadi lingkaran setan ketika GERD menyebabkan esofagitis refluks, dan yang terakhir berkontribusi terhadap peningkatan hernia, akibat mekanisme traksi, serta pemendekan esofagus akibat proses peradangan sikatrikial.

Peran utama dalam mekanisme penutupan kardia diberikan kepada sfingter esofagus bagian bawah (LES). LES adalah penebalan otot polos yang terletak di persimpangan esofagus dan bagian kardiak lambung, panjangnya 3-4 cm, dengan aktivitas motorik otonom yang spesifik, persarafannya sendiri, dan suplai darah. Ciri-ciri ini memungkinkan kita untuk membedakan sfingter esofagus bagian bawah sebagai formasi morfofungsional yang terpisah. Relaksasi sfingter esofagus bagian bawah dirangsang oleh saraf vagus melalui serat kolinergik preganglionik dan serat saraf nonkolinergik dan nonadrenergik postganglionik. Impuls simpatis meningkatkan tonus sfingter esofagus bagian bawah. Selain itu, sifat miogenik otot polos sfingter esofagus bagian bawah dipengaruhi oleh berbagai faktor humoral: gastrin, motilin, histamin, bombesin, vasopresin, prostaglandin F _2a, agonis alfa-adrenergik, penghambat beta-adrenergik - meningkatkan tonus sfingter esofagus bagian bawah, dan sekretin, glukagon, kolesistokinin, neurotensin, polipeptida penghambat lambung, progesteron, prostaglandin, penghambat alfa-adrenergik, agonis beta-adrenergik, dopamin - menurunkan tonus sfingter esofagus bagian bawah. Saat istirahat, serat otot esofagus berada dalam keadaan konstriksi tonik, oleh karena itu, dalam kondisi istirahat pada orang yang sehat, esofagus tertutup, sementara tekanan 10 hingga 30 mm Hg tercipta di sfingter esofagus bagian bawah. (tergantung pada fase pernapasan). Tekanan minimum sfingter esofagus bagian bawah ditentukan setelah makan, tekanan maksimum pada malam hari. Selama gerakan menelan, tonus otot sfingter esofagus bagian bawah menurun dan setelah makanan masuk ke lambung, lumen bagian bawah esofagus menutup. Pada GERD, terjadi hipotensi atau bahkan atonia sfingter esofagus bagian bawah, tekanan pada sfingter esofagus bagian bawah jarang mencapai 10 mmHg.

Mekanisme patofisiologis relaksasi spontan (atau sementara) sfingter esofagus bagian bawah belum sepenuhnya dipahami. Hal ini mungkin disebabkan oleh gangguan efek kolinergik atau peningkatan efek penghambatan oksida nitrat. Biasanya, relaksasi sfingter esofagus bagian bawah berlangsung selama 5-30 detik. Sebagian besar pasien dengan GERD mengalami episode relaksasi spontan sfingter esofagus bagian bawah yang berulang dan tidak dapat dikontrol secara memadai. Relaksasi sementara sfingter esofagus bagian bawah mungkin merupakan respons terhadap proses menelan yang tidak tuntas, kembung, sehingga episode refluks sering terjadi setelah makan.

Relaksasi sfingter esofagus bagian bawah dapat dikaitkan dengan proses menelan, yang diamati pada 5-10% episode refluks, yang penyebabnya adalah gangguan peristaltik esofagus. Perlu dicatat bahwa prokinetik modern tidak cukup efektif dalam mengurangi jumlah episode relaksasi sfingter esofagus bagian bawah. Di masa mendatang, masih perlu menguraikan mekanisme pengaturan fungsi sfingter esofagus bagian bawah dan memperkenalkan obat prokinetik baru ke dalam praktik klinis.

Penyebab yang menyebabkan meningkatnya frekuensi episode relaksasi spontan (relaksasi) sfingter esofagus bagian bawah:

• gangguan peristaltik esofagus (diskinesia esofagus), yang menyebabkan penghalusan sudut esofagogastrik, pengurangan tekanan pada bagian bawah esofagus di dada. Hal ini sering difasilitasi oleh kondisi neurotik pasien atau penyakit seperti skleroderma sistemik, hernia diafragma;
• makan tergesa-gesa, cepat, dan berlebihan, yang menyebabkan banyak udara tertelan, sehingga terjadi peningkatan tekanan intragastrik, relaksasi sfingter esofagus bagian bawah (mengatasi resistensinya) dan refluks isi lambung ke esofagus;
• Veterisme;
• penyakit tukak lambung (terutama dengan lokalisasi tukak di duodenum), dengan refluks gastroesofageal yang diamati pada 1/2 pasien;
• duodenostasis dengan etiologi apa pun;
• Konsumsi daging berlemak secara berlebihan, lemak tahan api (lemak babi), produk tepung (pasta, bihun, kue kering, roti), rempah-rempah pedas, makanan yang digoreng (jenis makanan ini menyebabkan retensi makanan dalam lambung dalam jangka waktu lama dan peningkatan tekanan intra-abdomen).

Faktor-faktor di atas menyebabkan refluks refluks lambung atau duodenum yang mengandung faktor agresif - asam klorida, pepsin, asam empedu, yang menyebabkan kerusakan pada selaput lendir esofagus. Kerusakan tersebut berkembang dengan kontak refluks yang cukup lama (lebih dari 1 jam per hari) dengan selaput lendir esofagus, serta dengan fungsi mekanisme perlindungan yang tidak memadai.

Faktor kedua dalam patogenesis GERD adalah penurunan pembersihan esofagus, yang terdiri dari faktor kimiawi, yakni penurunan kandungan hidrokarbonat dalam air liur dan penurunan produksi air liur itu sendiri, serta faktor volumetrik, yakni penghambatan peristaltik sekunder dan penurunan tonus dinding esofagus toraks.

Esofagus terus menerus dibersihkan dengan menelan ludah, makan dan minum, sekresi kelenjar submukosa esofagus dan gravitasi. Pada GERD, ada kontak (paparan) yang lama dari faktor agresif isi lambung dengan selaput lendir esofagus, penurunan aktivitas pembersihan esofagus dan peningkatan waktunya (biasanya rata-rata 400 detik, dengan penyakit refluks gastroesofageal 600-800 detik, yaitu hampir dua kali lebih lama). Ini terjadi sebagai akibat dari dismotilitas esofagus (diskinesia esofagus, skleroderma sistemik dan penyakit lainnya) dan disfungsi kelenjar ludah (jumlah dan komposisi air liur pada orang sehat diatur oleh refleks esofagosaliva, yang terganggu pada orang tua dan dengan esofagitis). Kekurangan air liur mungkin terjadi akibat penyakit organik dan fungsional pada susunan saraf pusat, penyakit endokrin (diabetes melitus, gondok toksik, hipotiroidisme), skleroderma, sindrom Sjogren, penyakit kelenjar ludah, selama terapi radiasi tumor di daerah kepala dan leher, dan selama pengobatan dengan antikolinergik.

Daya tahan mukosa esofagus ditentukan oleh sistem pertahanan yang terdiri dari tiga bagian utama:

• perlindungan preepitel (kelenjar ludah, kelenjar submukosa esofagus), termasuk musin, protein non-musin, bikarbonat, prostaglandin E2 _, faktor pertumbuhan epidermal;
• perlindungan epitel - regenerasi normal mukosa esofagus, yang dapat dibagi menjadi struktural (selaput sel, kompleks sambungan antar sel) dan fungsional (transportasi epitel Na ⁺ / H ⁺, transportasi CI- / HCO3 yang bergantung pada Na ⁺; sistem penyangga intraseluler dan ekstraseluler; proliferasi dan diferensiasi sel);
• perlindungan pasca-epitel (aliran darah normal dan keseimbangan asam-basa jaringan normal).

Berdasarkan uraian di atas, dapat dikatakan bahwa GERD terjadi apabila terjadi ketidakseimbangan antara faktor agresif isi lambung dengan faktor protektif yang mana faktor agresif lebih dominan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]