Penyakit Refluks Gastroesofageal (GERD): Perawatan Konservatif

Keberhasilan terapi tidak hanya pada koreksi obat yang dilakukan secara memadai, tapi juga mengubah kebiasaan gaya hidup dan pola makan pasien.

Rekomendasi untuk pasien dengan gaya hidup tertentu:

• Perubahan posisi tubuh saat tidur;
• perubahan nutrisi;
• menahan diri dari merokok;
• abstain dari penyalahgunaan alkohol;
• jika perlu, penurunan berat badan;
• penolakan obat yang menyebabkan onset GERD;
• Mengecualikan beban yang meningkatkan tekanan intra-abdomen, memakai korset, perban dan ikat pinggang yang ketat, mengangkat beban lebih dari 8-10 kg pada kedua tangan, bekerja yang melibatkan badan yang membungkuk ke depan, latihan fisik yang terkait dengan tekanan otot perut yang berlebihan.

Untuk mengembalikan nada otot diafragma, latihan khusus dianjurkan agar tidak berhubungan dengan batang tubuh.

Pengecualian posisi horisontal yang ketat selama tidur dapat mengurangi jumlah episode refluks dan durasinya, karena pembersihan esofagus meningkat karena aksi gravitasi. Pasien disarankan untuk mengangkat ujung kepala tempat tidur15 cm.

Perubahan berikut dalam diet direkomendasikan:

• perlu untuk mengecualikan terlalu banyak makan, "ngemil" di malam hari;
• berbaring setelah makan;
• Setelah makan, hindari memiringkan posisi maju dan horizontal;
• Makanan yang kaya lemak (susu utuh, krim, ikan berlemak, angsa, bebek, daging babi, daging sapi, domba, kue, kue), minuman yang mengandung kafein (kopi, teh kuat atau cola), produk coklat, peppermint dan peppermint lada (semuanya mengurangi nada sfingter esofagus bagian bawah);
• jeruk dan tomat, goreng, bawang merah dan bawang putih, karena memiliki efek iritasi langsung pada mukosa esofagus sensitif;
• Konsumsi mentega yang terbatas, margarin;
• Dianjurkan 3-4 kali sehari, diet dengan kandungan protein tinggi, karena makanan protein meningkatkan nada sfingter esofagus bagian bawah;
• makan terakhir - paling tidak 3 jam sebelum tidur, setelah makan 30 menit berjalan.
• tidur dengan ujung kepala yang terangkat; menghilangkan tekanan yang meningkatkan tekanan intra-abdomen: jangan memakai pakaian ketat dan ikat pinggang ketat, korset, jangan angkat beban lebih dari 8-10 kg pada kedua tangan, hindari tekanan fisik yang terkait dengan tekanan pers di bagian perut; penolakan untuk merokok; menjaga berat badan normal;

Dengan tujuan profilaksis, perlu 2-3 minggu untuk mengangkat koktail, yang diajukan oleh G.V. Dibizhevoy: krim atau susu fermentasi 0,5 liter + whipped egg white + 75 ml. 3% tanin Terapkan 8-10 kali sehari untuk beberapa teguk melalui jerami sebelum dan sesudah makan.

Hindari minum obat mengurangi sfingter nada yang lebih rendah esophageal (antikolinergik, antidepresan trisiklik, sedatif, anxiolytics, calcium channel blockers, beta-agonis, obat-obatan yang mengandung L-dopamin, obat, prostaglandin, progesteron, teofilin).

Pengobatan pada kebanyakan kasus harus dilakukan pada pasien rawat jalan. Pengobatan harus mencakup intervensi umum dan terapi obat tertentu.

Indikasi untuk rawat inap

Pengobatan antireflux jika terjadi perjalanan penyakit yang rumit, dan juga jika terjadi ketidakefektifan obat yang memadai. Melakukan intervensi endoskopik atau bedah (fundoplikasi) jika terjadi ketidakefektifan terapi obat, dengan adanya komplikasi esofagitis: penyempitan esofagus Barrett, pendarahan.

Terapi obat

Termasuk penunjukan prokinetics, antisecretory drugs dan antacid.

Penjelasan singkat tentang obat-obatan yang digunakan dalam pengobatan penyakit refluks gastroesophageal:

1. Persiapan antasid

Mekanisme kerja: dinetralkan dengan asam klorida, pepsin menonaktifkan, menyerap asam empedu dan lizolitsetin merangsang sekresi bikarbonat, memiliki efek sitoprotektif, meningkatkan pemurnian esofagus dan lambung alkalisasi, sehingga meningkatkan nada sfingter esofagus bagian bawah.

Untuk pengobatan penyakit refluks gastroesophageal, lebih baik menggunakan cairan sediaan antasida cair. Lebih baik menggunakan konvensional tidak larut (non-sistemik) antasida seperti yang mengandung aluminium nonabsorbable dan magnesium antasida (Maalox, Fosfalyugel, Gastal, Rennie), serta antasida, yang mengandung zat-zat yang menghapus si mptomy perut kembung (Protab, Daydzhin, Gestid).

Dari banyaknya sediaan antasida, salah satu yang paling efektif adalah Maalox. Hal ini ditandai dengan berbagai bentuk, asam paling tinggi kapasitas penetralan serta kehadiran tindakan cytoprotective dengan mengikat asam empedu, sitotoksin, lisolesitin dan aktivasi sintesis prostaglandin dan glikoprotein, stimulasi sekresi bikarbonat dan lendir mukopolisakarida pelindung hampir total tidak adanya efek samping dan rasa menyenangkan.

Preferensi harus diberikan pada persiapan antasida pada generasi ketiga seperti Topalcan, Gaviscon. Ini termasuk: alumina koloid, magnesium hidrogencarbonat, anhidrit silikat terhidrasi dan asam alginat. Ketika dilarutkan, Topalcan membentuk suspensi antasida busa yang tidak hanya menyerap HCI tetapi juga menumpuk di atas makanan dan lapisan cair dan, jika terjadi pada kasus refluks gastroesophageal ke kerongkongan, memiliki efek terapeutik, melindungi mukosa esofagus dari kandungan gastrik yang agresif. Topalcane menunjuk 2 tablet 3 kali sehari 40 menit setelah makan dan malam hari.

2. Prokinetics

Tindakan farmakologi dari obat ini adalah untuk meningkatkan motilitas antropiloricheskoy, mengarah ke evakuasi dipercepat isi lambung dan meningkatkan tonus esophageal sphincter bagian bawah, pengurangan jumlah refluks gastroesophageal dan waktu kontak dengan mukosa lambung dari kerongkongan, esofagus pemurnian membaik dan penghapusan tertunda pengosongan lambung.

Salah satu obat pertama kelompok ini adalah penghambat reseptor dopamin pusat Metoclopramide (Cerukal, Reglan). Ini meningkatkan pelepasan asetilkolin di saluran cerna (merangsang motilitas lambung, usus halus dan kerongkongan), menghambat reseptor dopamin pusat (efek pada pusat emetik dan pusat regulasi motilitas gastrointestinal). Metoklopramid meningkatkan nada sfingter esofagus bagian bawah, mempercepat evakuasi dari lambung, memiliki efek positif pada clearance esofagus dan mengurangi refluks gastroesofagus.

Kerugian Metoclopramide adalah efek sentral yang tidak diinginkan (sakit kepala, insomnia, kelemahan, impotensi, ginekomastia, eksaserbasi gangguan ekstrapiramidal). Karena itu, tidak bisa digunakan untuk waktu yang lama.

Obat yang lebih sukses dari kelompok ini adalah Motilium (Domperidone), yang merupakan antagonis reseptor dopamin perifer. Efektivitas Motilium sebagai agen prokinetik tidak melebihi Metoclopramide, namun obat tersebut tidak menembus sawar darah dan hampir tidak memiliki efek samping. Motilium diresepkan 1 tablet (10 mg) 3 kali sehari selama 15-20 menit sebelum makan. Sebagai monoterapi, bisa digunakan pada pasien dengan GERD grade I-II. Penting untuk dicatat bahwa penggunaan Motilium tidak dapat dikombinasikan pada waktunya dengan penggunaan antasida, karena memerlukan media asam untuk penyerapannya, dan dengan obat antikolinergik yang menetralisir efek Motilium. Pengobatan yang paling efektif untuk GERD adalah Prepulsid (Cisapride, Coordix, Peristil). Ini adalah prokinetik gastrointestinal, tanpa sifat antidopaminergik. Inti mekanisme kerjanya adalah efek kolinergik tidak langsung pada aparatus neuromuskular saluran cerna. Prepulsed meningkatkan nada NPS, meningkatkan amplitudo kerongkongan dan mempercepat evakuasi isi perut. Pada saat yang sama, obat ini tidak mempengaruhi sekresi lambung, oleh karena itu lebih baik menggabungkan Prepulcide dengan esofagitis refluks dengan obat antisecretory.

Potensi prokinetik dari sejumlah obat lain dipelajari: Sandostatin, Leuprolide, Botox, dan juga obat-obatan yang bekerja melalui reseptor serotonin 5-HT ₃ dan 5-HT ₄.

3. Obat antisecretory

Tujuan terapi antisekresi GERD adalah mengurangi efek merusak dari kandungan lambung asam pada mukosa kerongkongan. Dalam pengobatan GERD, penghambat reseptor H2 histamin dan penghambat pompa proton digunakan.

4. Blocker H ₂ reseptor histamin

Saat ini, 5 kelas H _2- blocker tersedia: simetidin (generasi pertama), Ranitidine (generasi ke-2), famotidine (generasi ke-3), Nizatidine (axide) (generasi IV) dan Roxatidine (generasi V).

Obat yang paling banyak digunakan dari kelompok Ranitidin (Ranisan, Zantak, Ranitin) dan Famotidin (Kwamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidin). Obat-obatan ini secara efektif mengurangi sekresi asam klorida, malam, penginduksi makanan dan obat-obatan yang diinduksi obat dan obat-obatan, menghambat sekresi pepsin. Jika pilihannya mungkin, Famotidine harus diberikan preferensi, yang karena selektivitas dan dosis yang lebih rendah, bertindak lebih lama dan tidak memiliki efek samping yang melekat pada Ranitidine. Famotidin lebih efektif daripada tsimitidine 40 kali dan ranitidine 8 kali. Dalam dosis tunggal 40 mg, dia mengurangi sekresi malam hari sebesar 94%, basal sebesar 95%. Selain itu, famotidine merangsang sifat pelindung membran mukosa, dengan meningkatkan aliran darah, produksi bikarbonat, sintesis prostaglandin, penguatan perbaikan epitel. Durasi aksi 20 mg famotidine adalah 12 jam, 40 mg adalah 18 jam. Dosis yang dianjurkan untuk pengobatan GERD adalah 40-80 mg per hari.

5. Pemblokir Pompa Proton

Proton pump blocker saat ini dianggap sebagai obat antisecretory terkuat. Persiapan kelompok ini praktis tidak memiliki efek samping, karena dalam bentuk aktif hanya ada di sel parietal. Efek dari obat ini adalah penghambatan Na ⁺ / K ⁺ -ATPase pada sel parietal lambung dan blokade tahap akhir sekresi HCI, dengan penghambatan hampir 100% produksi asam hidroklorida di perut. Saat ini, empat spesies kimia dari kelompok obat ini diketahui: omeprazole, pantoprazole, lansoprazole, rabeprazole. Progenitor penghambat pompa proton adalah Omeprazol, yang pertama kali terdaftar sebagai obat Losek oleh perusahaan "Astra" (Swedia). Dosis tunggal 40 mg omeprazol sepenuhnya menghalangi pembentukan HCI selama 24 jam. Pantoprazole dan Lansoprazole digunakan dalam dosis masing masing 30 dan 40 mg. Obat dari kelompok Rabiprazole Pariet di negara kita belum didaftarkan, uji klinis sedang dilakukan.

Omeprazole (Losek, Losek-CI, Mopral, Zoltum et al.) Pada dosis 40 mg diperbaiki sehingga penyembuhan erosi esofagus di 85-90% pasien, termasuk pasien yang tidak menanggapi terapi dengan blocker histamin H ₂ reseptor. Khususnya Omeprazole ditunjukkan pada pasien dengan stadium GERD II-IV. Dalam studi kontrol dengan omeprazol, ada stagnasi gejala GERD yang terdahulu dan penyembuhan yang lebih sering dibandingkan dengan dosis H ₂ -bloker konvensional atau dua kali lipat , yang dikaitkan dengan tingkat penekanan produksi asam yang lebih tinggi.

Baru-baru ini, bentuk obat baru "Losek" yang baru, diproduksi oleh perusahaan "Astra", "Losek-maps" muncul di pasaran obat-obatan. Keuntungannya terletak pada kenyataan bahwa ia tidak mengandung pengisi alergenik (laktosa dan gelatin), berukuran lebih kecil dari pada kapsul, ditutup dengan lapisan khusus untuk memudahkan tertelan. Persiapan ini dapat dilarutkan dalam air dan, jika perlu, digunakan pada pasien dengan pemeriksaan nasofaring.

Saat ini, sebuah kelas baru obat antisecretory sedang dikembangkan yang tidak menghambat operasi pompa proton, namun hanya mengganggu pergerakan Na ⁺ / K ⁺ -ATPase. Perwakilan dari kelompok obat baru ini adalah ME - 3407.

6. Cytoprotectors.

Misoprostol (Cytotec, Saitotec) adalah analog sintetis PG E2. Ini memiliki efek perlindungan yang luas terhadap mukosa saluran gastrointestinal:

• mengurangi keasaman jus lambung (menekan pelepasan asam klorida dan pepsin, mengurangi difusi balik ion hidrogen melalui mukosa lambung;
• meningkatkan pelepasan lendir dan bikarbonat;
• meningkatkan sifat pelindung lendir;
• perbaiki aliran darah esofagus.

Misoprostol diresepkan 0,2 mg 4 kali sehari, biasanya dengan penyakit refluks gastroesofagus kelas III.

Venter (Sucralfate) adalah garam ammonium dari sukrosa sulfat (disakarida). Mempercepat penyembuhan cacat erosif dan ulseratif membran mukosa esophagogastroduodenal dengan membentuk kompleks kimia - penghalang pelindung pada permukaan erosi dan borok dan mencegah aksi pepsin, asam dan empedu. Ini memiliki sifat astringent. Tetapkan 1 g 4 kali sehari di antara waktu makan. Pemberian preparat sucralfate dan antasida harus dibagi dalam waktu.

Ketika penyakit gastroesophageal reflux, yang disebabkan oleh dilemparkan ke dalam konten duodenum esofagus (alkali, empedu refluks perwujudan) biasanya diamati pada cholelithiasis, efek yang baik diperoleh saat menerima non-toksik asam empedu ursodeoxycholic (Ursofalk) pada 250mg semalam, yang dalam hal ini dapat dikombinasikan dengan koordinaks. Juga dibenarkan penggunaan cholestyramine (resin pertukaran amonium anion polimer diserap mengikat asam empedu dengan mereka untuk membentuk kompleks stabil yang dapat menjadi output dari tinja). Itu diambil pada 12-16 g / hari.

Observasi dinamis terhadap gangguan sekretori, morfologi dan mikrosirkulasi yang terungkap di GERD mengkonfirmasi berbagai rejimen yang diusulkan saat ini untuk koreksi penyakit refluks gastroesofagus.

Yang paling umum adalah (AA Sheptulin):

• sebuah skema terapi "bertahap", yang melibatkan penunjukan pada berbagai tahap penyakit dengan kekuatan obat dan kombinasi yang berbeda. Jadi, pada tahap pertama, tempat utama dalam perawatan diberikan pada perubahan gaya hidup dan, jika perlu, minum antasida. Jika gejala klinis menetap, prokinetik atau H _2- blockers dari reseptor histamin diresepkan pada tahap kedua pengobatan . Jika terapi semacam itu tidak efektif, maka pada tahap ketiga, penghambat pompa proton atau kombinasi antara H _2- blocker dan prokinetics (pada kasus yang sangat parah, kombinasi penghambat pompa proton dan prokinetics) digunakan;
• Skema terapi "penurunan secara bertahap" mengasumsikan sejak awal pengangkatan penghambat pompa proton dengan transisi berikutnya setelah mencapai efek klinis pada penerimaan pemblokir atau prokinetik H ₂. Penggunaan skema semacam itu dibenarkan pada pasien dengan penyakit berat dan diucapkan perubahan erosif dan ulseratif pada mukosa esofagus.

Varian terapi obat memperhitungkan tahap perkembangan GERD (P.Ya.Grigoriev):

1. Jika gastroesophageal reflux tanpa esophagitis selama 10 hari diberikan di dalam Motilium atau Cisapride 10 mg 3 kali sehari dalam kombinasi dengan antasida 15 ml 1 jam setelah makan, 3 kali sehari dan 4 kali sebelum tidur.
2. Bila kadar esofagitis refluks I-st - yang diresepkan di dalam ₂ bloker: selama 6 minggu - Ranitidin 150 mg dua kali sehari atau famotidin 20 mg dua kali sehari (untuk setiap obat yang diminum pada pagi dan sore hari dengan interval 12 jam). Setelah 6 minggu, jika ada remisi, pengobatan obat dihentikan.
3. Dengan refluks esophagitis II derajat keparahan - selama 6 minggu menunjuk Ranitidine 300 mg 2 kali sehari atau famotidine 40 mg 2 kali sehari atau Omeprazole 20 mg setelah makan siang (pada 14-15 jam). Setelah 6 minggu, pengobatan obat berhenti jika ada remisi.
4. Bila tingkat keparahan refluks-esofagitis III - selama 4 minggu diresepkan di dalam Omeprazol 20 mg 2 kali sehari, di pagi hari dan di malam hari dengan interval wajib 12 jam, dan kemudian dengan tidak adanya gejala terus mengkonsumsi omeprazol 20 mg per hari atau penghambat pompa proton lainnya. 30 mg 2 kali sehari sampai 8 minggu, kemudian dipindahkan ke H penerimaan blocker ₂ reseptor histamin mendukung setengah dosis selama setahun.
5. Dengan esofagitis refluks IV grade - selama 8 minggu, beri resep omeprazole 20 mg 2 kali sehari, pagi dan sore dengan interval wajib 12 jam atau inhibitor pompa proton lainnya pada 30 mg 2 kali sehari dan saat pengampunan pergi ke asupan permanen H _2- blocker histamin. Obat tambahan untuk pengobatan bentuk refraktori GERD meliputi Sucralfate (Venter, Sukratgel) 1 g 4 kali sehari selama 30 menit sebelum makan selama 1 bulan.

G. Tytgat menganjurkan untuk mematuhi peraturan berikut dalam pengobatan penyakit refluks gastroesofagus:

• lemah menyatakan penyakit (reflux esophagitis, 0-1 derajat) memerlukan modus khusus dari kehidupan dan, jika perlu, antasida, atau H blocker ₂ reseptor;
• di keparahan menengah (reflux esophagitis II derajat) bersama-sama dengan memperhatikan konstan rezim khusus diet dan kehidupan membutuhkan penggunaan jangka panjang H blocker ₂ reseptor dalam kombinasi dengan prokinetic atau pompa proton inhibitor;
• pada penyakit berat (reflux esophagitis III derajat) kombinasi diresepkan H blocker ₂ reseptor dan inhibitor pompa proton atau dosis tinggi H blocker ₂ reseptor dan prokinetic;
• Tidak adanya efek pengobatan konservatif atau bentuk esofagitis refluks yang rumit adalah indikasi untuk perawatan bedah.

Mengingat bahwa salah satu penyebab utama sering lebih rendah relaksasi sfingter esofagus spontan adalah untuk meningkatkan tingkat neurotisisme pada pasien dengan GERD, tampaknya tes yang relevan untuk menilai profil kepribadian dan koreksi pelanggaran. Untuk menilai profil kepribadian pada pasien dengan terdeteksi pada pH mengukur penyakit patologis gastroesophageal reflux kita melakukan tes psikologi menggunakan modifikasi komputer kuesioner Eysenck, Shmisheka, MMPI, Spielberger, uji warna Luscher yang mengungkapkan ketergantungan sifat dan keparahan gastroesophageal reflux pada karakteristik individu dari orang yang dan karenanya, dengan mempertimbangkan hal ini, kembangkan rejimen pengobatan yang efektif. Dengan demikian, adalah mungkin untuk mencapai tidak hanya memperpendek waktu pengobatan, namun juga secara signifikan meningkatkan kualitas hidup pasien. Seiring dengan terapi standar sesuai dengan jenis diidentifikasi kecemasan atau pasien depresi ditugaskan identitas Eglonil 50 mg 3 kali sehari atau Grandaxinum 50 mg 2 kali sehari, teralen 25 mg 2 kali sehari, yang meningkatkan prognosis penyakit.

Pengobatan penyakit refluks gastroesofagus pada wanita hamil

Ditemukan bahwa gejala utama GERD - heartburn - terjadi pada 30-50% wanita hamil. Sebagian besar (52%) wanita hamil mengalami mulas pada trimester pertama. Patogenesis GERD dikaitkan dengan hipotensi NPS pada kondisi basal, peningkatan tekanan intra-abdomen dan fungsi evakuasi tertunda pada perut. Diagnosis penyakit ini berdasarkan data klinis. Melakukan pemeriksaan endoskopi dianggap aman. Dalam perawatan yang sangat penting adalah perubahan gaya hidup. Pada tahap berikutnya preparat antasida "tidak dapat diserap" (Maalox, Phosphalugel, Sucralfate, dll.) Ditambahkan. Mengingat bahwa Sucralfate (Venter) dapat menyebabkan sembelit, penggunaan Maalox lebih dibenarkan. Dalam kasus pengobatan tahan api, pemblokir H ₂ seperti Ranitidine atau Famotidine dapat digunakan .

Penggunaan Nizatidine selama kehamilan tidak ditunjukkan, karena dalam percobaan obat tersebut dipamerkan sifat teratogenik. Mengingat data eksperimen, penggunaan omeprazol, metoklopramid dan cisapride juga tidak diinginkan, walaupun ada laporan terisolasi dari keberhasilan penggunaannya selama kehamilan.

Pengobatan antiretroviral untuk penyakit refluks gastroesophageal

Saat ini, ada beberapa pilihan untuk pengobatan anti kambuhan GERD (terapi permanen):

• H _2- blocker dalam dosis dua kali sehari penuh (Ranitidine 150 mg dua kali sehari, Famotidine 20 mg dua kali sehari, Nizatidine 150 mg 2 kali sehari).
• Pengobatan dengan penghambat pompa proton: Omeprazol (Losek) 20 mg di pagi hari saat perut kosong.
• Prokinetika penerimaan: Cisapride (Coordix) atau Motilium dalam dosis setengah dibandingkan dengan dosis yang digunakan pada periode eksaserbasi.
• Pengobatan jangka panjang dengan antasida yang tidak dapat diserap (Maalox, Fosfalugel, dll.).

Obat antiretroviral yang paling efektif adalah omeprazol 20 mg di pagi hari saat perut kosong (88% pasien tetap dalam pengampunan selama 6 bulan pengobatan). Saat membandingkan Ranitidin dan plasebo, indikator ini masing-masing adalah 13 dan 11%, yang menyebabkan keraguan akan kelayakan penggunaan Ranitidine dalam jangka panjang untuk pengobatan GERD yang anti kambuh.

Analisis retrospektif pemberian suspensi Maaloks dosis kecil berkepanjangan pada 10 ml 4 kali sehari (kapasitas penetralan asam 108 meq) pada 196 pasien dengan GERD tahap II menunjukkan efek antirecordance yang agak tinggi dari rejimen ini. Setelah 6 bulan terapi permanen, remisi bertahan pada 82% pasien. Tidak ada pasien yang memiliki efek samping yang menyebabkan pengobatan berkepanjangan berhenti. Data adanya kekurangan fosfor dalam tubuh tidak didapat.

Ahli Amerika memperkirakan bahwa terapi antireflux lima tahun penuh biaya pasien lebih dari $ 6.000. Pada saat bersamaan, saat menghentikan asupan obat dan kombinasi paling efektif sekalipun, tidak ada pengampunan jangka panjang. Menurut penulis asing, kambuhan gejala GERD terjadi pada 50% pasien setelah 6 bulan, setelah penghentian terapi antireflux, dan pada 87-90% dalam 12 bulan. Ada pendapat di antara ahli bedah bahwa perawatan bedah GERD yang memadai efektif dan layak secara ekonomi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],