Penyebab dan patogenesis mimisan

Berdasarkan penyebab terjadinya, mimisan dibagi menjadi mimisan pascatrauma (termasuk trauma bedah) dan mimisan spontan. Mimisan spontan merupakan gejala berbagai kondisi dan penyakit patologis, yang dapat bersifat lokal maupun umum.

Faktor etiologi yang bersifat umum yang menyebabkan terjadinya mimisan dapat dibagi menjadi empat kelompok, dengan mempertimbangkan kemungkinan gangguan pada tiga komponen hemostasis fungsional-struktuif yang saling berinteraksi: vaskular, trombosit, dan koagulasi.

• Perubahan pada dinding pembuluh darah selaput lendir rongga hidung (gangguan hemostasis pembuluh darah):
  • proses distrofik pada selaput lendir rongga hidung (rinitis atrofi, rinitis anterior kering, kelengkungan septum hidung, ozena, perforasi septum hidung);
  • peradangan spesifik kronis (tuberkulosis, sifilis);
  • tumor hidung dan sinus paranasal (jinak: polip angiomatosa, hemangioma kapiler, kavernosa; ganas: kanker, sarkoma; ambang batas: angiofibroma nasofaring, papiloma terbalik hidung)
  • anomali dalam perkembangan dinding pembuluh darah (mikroangiomatosis, varises, telangiektasia hemoragik herediter):
  • Granulomatosis Wegener,
• Pelanggaran hemostasis koagulasi:
  • koagulopati herediter (hemofilia, penyakit von Willebrand, defisiensi faktor IIV, VII, X, XIII, a/hipo- dan disfibrinogenemia; defisiensi protein Z);
  • koagulopati yang didapat (defisiensi faktor pembekuan darah yang bergantung pada vitamin K akibat penyakit mieloproliferatif autoimun, patologi hati, terapi yang tidak tepat dengan acenocoumarol, asam asetilsalisilat, obat antiinflamasi nonsteroid, sulfonamid, antibiotik, barbiturat, dll.; sindrom DIC; sindrom von Willebrand yang didapat dengan latar belakang lupus eritematosus sistemik, skleroderma, penyakit mielo dan limfoproliferatif, disglobulinemia, tumor padat; defisiensi faktor plasma yang didapat yang menentukan jalur intrinsik pembekuan darah, dengan latar belakang penyakit menular dan autoimun; overdosis antikoagulan langsung dan tidak langsung; overdosis protamin sulfat, dll.).
• Pelanggaran hemostasis trombosit:
  • trombositopati (kongenital, turun-temurun dan didapat);
  • trombositopenia (bawaan, keturunan, dan didapat).
• Pelanggaran gabungan berbagai hubungan hemostasis:
  • penyakit yang disertai peningkatan tekanan darah dan kerusakan endotel vaskular (hipertensi, hipertensi sementara dan simptomatik, aterosklerosis);
  • penyakit hati (toksik, infeksi, parasit, autoimun, sirosis) dan penyakit kuning mekanis;
  • penyakit ginjal (nefritis akut, eksaserbasi glomerulonefritis kronis, uremia);
  • penyakit darah (hemoblastosis akut dan kronis, polisitemia, dll.)
  • penyakit menular (campak, demam berdarah, malaria, riketsia, infeksi adenovirus, dll.).

Di antara penyebab lokal mimisan, tumor vaskular memegang peranan penting. Hemangioma (kapiler dan kavernosa) ditemukan di rongga hidung pada septum (terutama di bagian tulang rawan), di konka bawah dan tengah, dan jauh lebih jarang di area choanae dan sinus paranasal. Sebagian besar hemangioma dianggap sebagai "polip berdarah" pada septum hidung.

Telangiektasia hemoragik herediter (penyakit Rendu-Osler) merupakan salah satu penyebab mimisan berulang, yang merupakan semacam penanda penyakit ini. Mimisan paling sering terjadi sebelum usia 20 tahun, terjadi tanpa sebab yang jelas atau saat meniup hidung.

Substrat morfologi penyakit ini adalah displasia dinding pembuluh darah dengan penipisan tajam atau tidak adanya lapisan otot dan serat elastis.

Seiring bertambahnya usia, displasia mesenkimal meningkat, yang berkontribusi terhadap perkembangan progresif ektasia vaskular. Perubahan morfologis tersebut mengganggu kontraktilitas dinding pembuluh darah dan menyebabkan terjadinya perdarahan berulang spontan dari jenis angiomatosa.

Telangiektasia pada kulit dan selaput lendir merupakan salah satu gejala penyakit Rendu-Osler yang paling mencolok. Secara makroskopis, telangiektasia tampak seperti bintik-bintik merah tua seukuran biji millet hingga kacang polong, sedikit menonjol di atas permukaan, padat saat disentuh. Telangiektasia terlokalisasi di lengan dan tangan (di telapak tangan, di area falang kuku), di selaput lendir rongga hidung, lidah, bibir.

Yang cukup khas adalah tidak adanya perubahan dalam sistem pembekuan darah, meskipun pada sejumlah pasien fibrinolisis lokal di zona telangiektasia dan tanda-tanda anemia hipokromik kronis dapat dideteksi.

Penyakit yang ditandai dengan kelainan hemostasis sistemik yang bersifat herediter, kongenital atau didapat merupakan suatu kelompok diatesis hemoragik.

Di antara koagulopati herediter, 83-90% kasus disebabkan oleh berbagai jenis defisiensi faktor VIII (hemofilia A - 68-78%, penyakit von Willebrand - 9-18%) dan 6-13% kasus disebabkan oleh defisiensi faktor IX (hemofilia B). Dengan demikian, defisiensi dua faktor koagulasi (VIII dan IX) mencakup 94-96% dari semua koagulopati herediter. Defisiensi faktor lain (XI, II, VII, X), hipo- dan afibrinogenemia hanya mencakup 4-6% dari pengamatan, sehingga semuanya digabungkan ke dalam subkelompok "lainnya".

Dalam kelompok koagulopati yang didapat, bentuk sekunder mendominasi, berbeda dari yang diwariskan oleh patogenesis yang lebih kompleks. Sejumlah penyakit dan sindrom ditandai dengan perkembangan dua, tiga atau lebih gangguan hemostasis yang independen atau terkait secara patogenetik. Gangguan polisindromik tersebut melekat pada penyakit hati, ginjal, dan leukemia. Kami telah mengidentifikasi penyakit-penyakit ini sebagai subkelompok terpisah dari gangguan hemostasis gabungan. Pada saat yang sama, dalam beberapa koagulopati, manifestasi hemoragik disebabkan oleh mekanisme yang sangat spesifik. Misalnya, mimisan pada enteropati dan disbakteriosis usus akibat genesis obat disebabkan oleh pembentukan vitamin K yang tidak mencukupi di usus, yang memerlukan pelanggaran sintesis faktor koagulasi VII, X, II, IX. Gangguan serupa diamati dengan perpindahan vitamin K yang kompetitif dari metabolisme oleh antagonis fungsionalnya - acenocoumarol, phenindione dan antikoagulan tidak langsung lainnya,

Defisiensi kompleks faktor pembekuan yang bergantung pada vitamin K terjadi dalam dua varian patogenetik lainnya: dengan penyakit kuning mekanis (gangguan penyerapan vitamin K yang larut dalam lemak karena tidak adanya empedu di usus) dan dengan kerusakan parenkim hati (gangguan sintesis faktor VII, X, II dan IX dalam hepatosit). Namun, dalam bentuk-bentuk ini, mekanisme lain juga terlibat dalam perkembangan mimisan (sindrom DIC, gangguan faktor V, IX, I dan penghambat fibrinolisis, munculnya protein patologis), sehingga termasuk dalam subkelompok gangguan hemostasis gabungan.

Sindrom DIC merupakan salah satu bentuk patologi hemostasis yang paling sering terjadi dan parah. Menurut statistik ringkasan dari berbagai pusat klinis multidisiplin besar, infeksi umum (bakteri dan virus), termasuk septikemia, yang terjadi sebagai syok septik akut, menempati urutan pertama di antara penyebab sindrom DIC. Selain sepsis, sindrom DIC yang memiliki banyak pemicu dapat mempersulit perjalanan gagal ginjal akut, hemolisis intravaskular akut, tumor ganas (paling sering kanker paru-paru dan prostat), patologi kehamilan dan persalinan, serta kondisi dan penyakit patologis lainnya.

Dalam klasifikasi penyebab mimisan, ada empat subkelompok gangguan hemostasis yang diinduksi obat. Beberapa penulis tidak menganggap mungkin untuk menggabungkannya, karena patogenesis koagulopati yang disebabkan oleh obat yang berbeda memiliki perbedaan mendasar. Dengan demikian, overdosis antikoagulan aksi pedas (natrium heparin) memblokir hampir semua faktor koagulasi yang termasuk dalam protein serin (XIIa, XIa, IXa, Ha): obat dengan sifat hapten (quinidine, sulfonamide, asam aminosalisilat, digitoksin, rifampisin, hidroklorotiazid, preparat emas, dll.) menyebabkan trombositopenia imun: salisilat, turunan pirazolon, dan obat serupa menginduksi perkembangan trombositopati; Antikoagulan tidak langsung secara kompetitif menggantikan vitamin K dari metabolisme. Tidak mungkin untuk mengabaikan perbedaan yang signifikan dalam patogenesis koagulopati yang diinduksi obat, karena ini ditentukan oleh kebutuhan untuk pengobatan patogenetik yang berbeda.

Pada kelompok gangguan hemostasis trombosit, trombositopati menjadi perhatian khusus, di mana mimisan merupakan jenis perdarahan yang dominan, dan dalam beberapa kasus, merupakan satu-satunya gejala penyakit. Dalam kasus terakhir, diagnosis penyakit ini sangat sulit karena kurangnya perubahan dalam tes darah tradisional dan koagulogram, dan sebagian besar mimisan dengan etiologi yang tidak jelas sebenarnya merupakan manifestasi trombositopati.

Trombositopati dibagi menjadi kongenital, herediter, dan didapat. Bentuk herediter dikelompokkan berdasarkan jenis disfungsi, kelainan morfologi dan biokimia trombosit. Trombositopati didapat diamati pada hipotiroidisme, berkembang baik secara spontan maupun setelah strumektomi, dengan hipoestrogenisme. Trombositopati sekunder dapat disebabkan oleh hemoblastosis, penyakit mieloproliferatif, defisiensi vitamin B12, insufisiensi ginjal atau hati progresif, hemoblastosis paraproteinemik, transfusi darah masif, sindrom DIC. Dalam kasus ini, penurunan terutama diamati pada fungsi agregasi trombosit, yang pada beberapa pasien dimanifestasikan oleh perdarahan petekie pada kulit dan selaput lendir, pendarahan hidung dan gusi,

Sebagian besar bentuk patologi trombosit yang didapat ditandai oleh kompleksitas genesis, heterogenitas gangguan fungsional, kombinasi dengan gangguan hemostasis lainnya, yang karenanya mereka termasuk dalam kelompok gangguan gabungan. Dengan demikian, gangguan hemostasis "latar belakang" pada leukemia akut adalah trombositopenia hiporegeneratif, dikombinasikan dengan inferioritas kualitatif trombosit, tetapi pada setiap tahap perkembangan penyakit ini, sindrom DIC dapat bergabung,

Mimisan pada uremia disebabkan oleh kualitas trombosit yang rendah, trombositopenia, dan perubahan distrofik pada selaput lendir rongga hidung, yang terjadi akibat pelepasan produk metabolisme nitrogen. Pada sindrom nefritik, mimisan disebabkan oleh sindrom DIC, defisiensi faktor koagulasi IX, VII, atau II, yang disebabkan oleh lebih banyaknya faktor yang hilang bersama urin, serta hipertensi arteri ginjal, yang menyebabkan disfungsi endotel dan peningkatan "kerapuhan" pembuluh darah kecil.

Menentukan penyebab mimisan menciptakan dasar untuk membentuk diagnosis rinci, yang menentukan pendekatan berbeda untuk pengobatan patologi ini.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogenesis Mimisan

Penyebab paling umum dari mimisan adalah hipertensi arteri. Meskipun mimisan pada kelompok pasien ini terjadi terutama selama periode tekanan darah tinggi, penyebab langsungnya bukanlah pecahnya pembuluh darah secara mekanis, tetapi gangguan pada mikrosirkulasi dan sifat koagulasi darah, yang menyebabkan perkembangan koagulasi intravaskular lokal. Sindrom DIC subkompensasi kronis dan disfungsi endotel merupakan bagian integral dari patogenesis hipertensi arteri. Hingga waktu tertentu, sistem pengaturan keadaan agregat darah pada kelompok pasien ini berada dalam keadaan keseimbangan yang rapuh, yang dapat terganggu oleh rangsangan minimal (kehilangan darah, manipulasi medis, stres, aktivitas fisik, asupan obat-obatan tertentu). Bila terdapat satu atau lebih faktor "yang memungkinkan" setempat (kerusakan endotelium, pelebaran pembuluh darah yang mengalami perubahan patologis, perlambatan aliran darah atau stasis pada dasar mikrosirkulasi, terbukanya pirau arteri dan vena, peningkatan viskositas darah), maka akan terjadi pembekuan darah intravaskular setempat dengan nekrosis dinding pembuluh darah dan sindrom hemoragik, yang bermanifestasi sebagai stroke hemoragik, infark miokard hemoragik, atau mimisan.

Pada trombositopenia dan trombositopati, terjadinya mimisan disebabkan oleh gangguan hemostasis vaskular-trombosit. Fungsi angiotropik trombosit memastikan permeabilitas dan resistensi normal dinding pembuluh darah mikro. Kekurangan trombosit menyebabkan distrofi endotel, gangguan atrombogenisitasnya, peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah untuk plasma dan eritrosit, yang dimanifestasikan oleh petekie. Dengan trombositopenia berat, sindrom hemoragik berkembang. Perdarahan dengan gangguan hemostasis vaskular-trombosit cenderung berulang, karena kekurangan trombosit secara kuantitatif dan kualitatif mengganggu hemostasis primer (gangguan adhesi dan agregasi trombosit, pengiriman faktor koagulasi plasma dan zat aktif biologis ke tempat perdarahan) dan retraksi bekuan darah, yang diperlukan untuk pembentukan trombus penuh.

Dengan demikian, dalam patogenesis mimisan spontan, tempat penting ditempati oleh gangguan sistemik koagulasi dan hemostasis trombosit, gangguan mikrosirkulasi pada selaput lendir rongga hidung, perubahan atrombogenisitas endotelium, penurunan sifat kontraktil pembuluh darah, dan peningkatan permeabilitas vaskular.