Perawatan bedah tonsilitis kronis

Metode semi-bedah hanya efektif jika terjadi pada saat dilakukan sesuai dengan indikasi yang tepat dan jika tidak ada perubahan patologis yang signifikan pada parenkim amandel dan komplikasi metatonsilar. Intinya, mereka harus dirujuk ke metode bantu yang mengoptimalkan perawatan nonoperatif berikutnya. Pertama-tama, ini bertujuan untuk mengungkap lacunae dan memfasilitasi pengosongan mereka dari detritus, abses encysted dan penghapusan ruang tertutup di jaringan amigdala. Untuk ini, galvanokotorik, diathermocoagulation dan diseksi lacunae digunakan pada tahun-tahun sebelumnya. Saat ini, hanya pembedahan lakuna dalam bentuk lacunar tonsilitis kronis tetap relevan.

Untuk ini, salah satu dari dua metode yang digunakan: pembedahan lacuna dengan menggunakan pisau bedah sempit khusus (lacunotoma) melengkung dalam bentuk kepang atau dengan metode galvanokositik. Dalam kedua kasus pada malam intervensi, disarankan untuk mencuci lacunae, membebaskannya dari kandungan patologis. Segera sebelum intervensi, lacuna dicuci kembali dengan sejumlah kecil larutan antiseptik (furacilin atau antibiotik) dan setelah menerapkan anestesi, salah satu metode di atas digunakan. Bila menggunakan lacunotoma, bilahnya dimasukkan jauh ke dalam lakuna, mencoba mencapai bagian bawahnya, dan membelahnya keluar dari luar, sehingga membelah amandel sepanjang jalur ruang bawah tanah. Manipulasi yang sama dilakukan dengan celah lain yang tersedia untuk metode ini. Untuk menghindari fusi permukaan luka, dilumasi dengan larutan perak nitrat 5% selama beberapa hari. Jika lakuna tidak dipotong sampai bagian paling bawah, maka ada bahaya isolasi bagian jaringan bekas luka yang tidak terdisosiasi dan pembentukan ruang tertutup - fokus tertutup infeksi dan organisme alergi. Dalam kasus ini, tonsilitis kompensasi secara bertahap memperoleh karakter yang dikompilasi dan kondisi pasien memburuk.

Lacunotomi dengan galvanokaitik dilakukan sebagai berikut. Setelah persiapan yang dijelaskan di atas, sebuah probe melengkung membungkuk ke dalam lakuna dan, mulai dari pintu masuk ke lakuna, secara bertahap dipotong-potong oleh kautetapannya yang bercahaya sampai ke ujung probe. Jika perlu, kerahasiaan galvanik diteruskan sampai kedalaman 2-3 mm (tidak lebih!) Untuk mencapai bagian bawah ruang bawah tanah.

Metode pembedahan untuk pengobatan tonsilitis kronis dan hipertrofi fisiologis amandel.

Perawatan bedah untuk penyakit kronis amandel telah dilakukan sejak zaman Hippocrates dan Celsus. Jadi, Aulus Cornelius Celsus, yang hidup pada akhir abad ke-1. BC. E. Dan pada paruh pertama abad pertama. N. E., menghasilkan penghilangan tonsil palatine dengan jari telunjuk atau memotongnya dengan pisau bedah dalam "resistensi" kapsul bekas luka bekas luka pada tahun ke 10 abad terakhir SM. E. Etius (Oetius), karena takut berdarah, hanya menghapus bagian bebas amandel palatine. Ia merekomendasikan setelah pengangkatan amandel untuk membilas tenggorokan dengan air cuka dingin. Paul dari Engin (Paul dc Engina), yang berlatih sekitar tahun 750 Masehi. E., dikurangi seminimal mungkin indikasi untuk menghilangkan amandel palatine. Abulkar (Abulkar) pada awal II milenium menggambarkan operasi menghilangkan amandel sebagai berikut: kepala pasien dijepit antara operasi lutut, asisten menekan lidah ke bawah, amandel ditangkap oleh kail dan dipotong dengan gunting atau pisau dengan pisau melengkung. Sushruta - dokter India kuno yang besar dan ilmuwan - leksikograf, salah satu penyusun Ayurveda, sebelum Abulkara mengusulkan penghapusan amandel dengan menangkap kait dan memotong pisau sabit.

Pada awal Abad Pertengahan, sampai abad XIV, ada kecenderungan untuk umum menghilangkan amandel sebagai obat mujarab untuk banyak penyakit (by the way, yang dihidupkan kembali oleh beberapa terapis pada paruh kedua abad ke-20). Sekitar tahun 1550, dokter Prancis J. Guillemeau adalah orang pertama yang menggunakan loop kawat untuk menghilangkan amandel hipertrofi, asas yang bertahan sampai hari ini. Sekitar tahun 1900, metode ini disempurnakan oleh Ficano Italia dan Vacher Prancis.

Cryosurgery amandel palatine. Cryosurgery adalah metode paparan lokal terhadap suhu rendah untuk penghancuran dan pengangkatan jaringan patologis yang berubah. Seperti yang dicatat oleh EI Kandel (1973), salah satu pendiri cryosurgery Rusia, mencoba menggunakan dingin untuk penghancuran jaringan, dilakukan pada tahun 1940an ketika ahli bedah Amerika T. Frey terus mendinginkan tumor kanker pada pasien yang tidak dapat dioperasi dan menerima, meski sementara, namun terjadi perlambatan pertumbuhan dan bahkan penghancuran tumor.

Metode ini memungkinkan untuk menghancurkan total volume jaringan baik di permukaan tubuh dan di kedalaman organ manapun; tidak menyebabkan kerusakan pada sel sehat disekitarnya. Foci dari cryodestruction biasanya sembuh tanpa terbentuknya bekas luka kotor, cacat kosmetik besar. Dalam otorhinolaringologi, cryosurgery digunakan untuk menghilangkan amandel dan tumor pada laring. Kematian sel-sel di bawah pengaruh suhu jauh lebih rendah dari 0 ° C terjadi karena alasan berikut:

1. dehidrasi sel selama pembentukan kristal es, yang disertai dengan peningkatan tajam dalam konsentrasi elektrolit dan menyebabkan "kejutan osmotik";
2. denaturasi fosfolipid membran sel;
3. kerusakan mekanis pada membran sel sebagai akibat ekspansi saat cairan intraselular membeku, serta kristal es luar dan intraselular akut;
4. kejutan panas;
5. stasis darah di zona pembekuan dan gangguan mikrosirkulasi pada kapiler dan arteriol, yang menyebabkan nekrosis iskemik. Saat ini, tiga metode pembekuan lokal diterapkan: aplikasi (cryoprobe dipasang di area yang akan menjadi cryodestructed); interstisial (ujung tajam mantel kriopik disuntikkan ke bagian dalam jaringan); Refrigerant freezing zone refrigerant.

Untuk tindakan cryosurgical, perangkat dan peralatan telah diciptakan, keduanya universal dan tujuan fungsional sempit untuk aplikasi otonom dan stasioner. Mereka menggunakan berbagai refrigeran - nitrogen cair, nitrous oxide, solid carbon dioxide, freon. Percobaan freon dan refrigeran lainnya menunjukkan bahwa nitrogen cair paling sesuai untuk cryosurgery (-195,8 ° C).

Metode cryosurgical banyak digunakan untuk operasi di otak. Pada tahun 1961, pertama kali digunakan di AS dalam operasi stereotaktik untuk menciptakan situs penghancuran yang benar-benar terlokalisasi 7-9 mm pada struktur subkortikal otak yang dalam.

Perubahan patomorfologi. Seperti dicatat oleh V.Pogosov et al. (1983), sebagai hasil dari pembekuan lokal, sebuah zona es terbentuk, yang jelas digambarkan dari jaringan sekitarnya. Di zona pembentukan konglomerat es, nekrosis jaringan terjadi, namun fokus cryodestruction selalu kurang dari zona beku. Cryonecrosis berkembang secara bertahap selama beberapa jam dan mencapai perkembangan maksimal dalam 1-3 hari. Dengan pemeriksaan histologis zona nekrosis, kontur elemen seluler dilacak di dalamnya untuk waktu yang lama. Prosesnya berakhir dengan terbentuknya bekas luka yang lembut. Jika, sebagai akibat dari satu sesi paparan krio, jumlah kerusakan jaringan yang diinginkan tidak tercapai, kemudian diulang efek krio dilakukan. Pada tahun 1962, ilmuwan Soviet AI Shalnikov, EI Kandel, dan yang lainnya menciptakan perangkat penghancuran kriogenik dari formasi otak yang dalam. Bagian utamanya - tabung logam tipis (cannula) dengan waduk otonom, yang menuangkan nitrogen cair, disimpan di dalam bejana Dewar.

Jaringan yang berbeda memiliki kepekaan yang berbeda terhadap krioproteksi. Jaringan yang paling sensitif adalah yang mengandung sejumlah besar air (organ parenkim, jaringan otot dan otak, kepekaan kecil yang dimiliki oleh jaringan ikat (tulang, tulang rawan, jaringan parut), organ dan jaringan yang disuplai dengan darah, termasuk pembuluh darah, untuk krioaktivitas daripada jaringan dengan laju aliran darah yang lebih kecil yang melewatinya. Seperti dicatat oleh VS Pogosov dkk (1983), pembekuan lokal aman, tidak berdarah, tidak disertai reaksi refleks yang signifikan dari hati. Tapi sistem peredaran darah, oleh karena itu, cryotherapy lokal harus dirujuk ke metode lembut dan fisiologis. Menurut penulis metode ini, itu adalah obat pilihan dalam beberapa penyakit saluran pernapasan bagian atas dan dalam beberapa kasus dapat berhasil digunakan dengan kontraindikasi untuk operasi, di samping , metode ini bisa digunakan dalam kombinasi dengan yang terakhir.

Ada berbagai modifikasi sumber kriopresources, dibuat untuk penggunaan umum, dan khusus untuk cryoexposure ke area atau organ tertentu. Untuk cryosurgery amandel palatine dapat digunakan sebagai cryoapplicators mandiri, dan aplikator yang bekerja dalam mode stasioner. Perbedaan antara keduanya terletak pada kenyataan bahwa krioapplikator otonom mengintegrasikan sebuah tangki terisolasi yang berisi pendingin, kapasitas 120 ml, dengan attachable ujung bekerja dengannya kasholi-konduktor refrigeran digabungkan ke cannula dengan cara engsel. Pendinginan ujung pada instrumen krio untuk kontak paparan krio dicapai karena sirkulasi pendingin di ujungnya.

Reaksi kriogenik pada tonsilitis kronis. Pengaruh kriogenik pada tonsil palatine digunakan pada pasien dengan tonsilitis kronis dengan adanya kontraindikasi terhadap pengangkatan amandel palatine secara pembedahan. Mengingat cara praktis non-invasif untuk membekukan amandel dan tidak adanya rasa sakit dan refleks patologis yang timbul selama metode bedah tonsilektomi, lokal membekukan mereka dapat digunakan pada pasien dengan penyakit berat pada sistem kardiovaskular seperti hipertensi tingkat II-III, berbagai penyakit jantung etiologi , menyatakan aterosklerosis pembuluh darah otak dan jantung dengan tanda-tanda klinis dari ketidakcukupan mereka. Para penulis menunjukkan bahwa penggunaan dampak cryosurgical terhadap tonsil diperbolehkan di penyakit yang berhubungan dengan gangguan perdarahan (penyakit thrombocytopenic purpura, Henoch -. Schonlein purpura, hemofilia dan lain-lain), penyakit ginjal, sistem endokrin, umumnya neurosis reaksi kardiovaskular menopause. Selain itu, paparan krio terhadap amandel palatine dapat menjadi metode pilihan pada lansia dengan adanya fenomena atrofik pada saluran pernapasan bagian atas, adanya amandel residu yang berubah secara patologis setelah dipulihkan di masa lalu, dll.

Prosedur untuk intervensi cryosurgical pada tonsil palatine dilakukan pada kondisi stasioner. Selama 2 hari sebelum operasi, pasien diberi obat penenang dan obat penenang, jika perlu, memperbaiki fungsi sistem kardiovaskular, sistem koagulasi darah, dan lain-lain. Persiapan pra operasi sama seperti pada tonsilektomi. Operasi dilakukan dengan anestesi lokal (penerapan 2 ml larutan 1% dicaine, infiltrasi melalui lengkung anterior ke dalam ruang zamindal 10 ml larutan novokain atau lidokain 1%).

Cryotherapy menghasilkan krioapplikatorom bedah dengan tabung melalui mana ujung distal dari tabung, adalah amandel berukuran, makan cannula, melalui mana akhir engsel kait melekat ujung melekat krioapplikatoru. Lumen tabung harus bebas melewati ujung yang menempel pada cannula. Perangkat yang dipasang di negara ini siap untuk cryoexposure. Ujung harus sesuai dengan permukaan beku amigdala dan memastikan kontak yang ketat dengan amigdala. Segera sebelum aksi krio, reservoir cryoapplicator diisi dengan nitrogen cair. Operasi dimulai saat ujungnya didinginkan sampai suhu 196 ° C; Saat ini sesuai dengan pembentukan tetesan udara cair transparan di permukaan ujungnya. Pembekuan amigdala lokal dilakukan dengan metode dua siklus, yaitu pada operasi, setiap almond dibekukan dan dicairkan dua kali. Seluruh prosedur terdiri dari 6 tahap:

1. Setelah suhu ujungnya dibawa ke yang diinginkan, tabung tersebut dibawa ke permukaan amigdala dan dipasang di atasnya;
2. Majulah kanula dengan ujung sepanjang tabung ke amigdala dan tekan dengan kuat melawan yang kedua;
3. Membekukan amigdala selama 2-3 menit;
4. pemindahan aplikator dengan ujung dari orofaring;
5. melakukan pencairan amandel;
6. pengangkatan tabung

Melaksanakan prosedur cryoapplication pada tonsilitis kronis membutuhkan pengetahuan dan keterampilan khusus, tidak kalah kompleks dan tepat dibanding dengan tonsilektomi. Sebelum prosedur cryoapplication, permukaan amigdala dikeringkan dengan hati-hati dengan bola kasa, jika tidak lapisan es terbentuk di antara ujung dan amigdala, mencegah perpindahan panas dari amigdala palatina ke ujungnya. Posisi cryoapplicator dan tabung selama pembekuan relatif terhadap permukaan amandel palatine tetap tidak berubah. Dengan tidak adanya kontak ketat antara amigdala dan ujungnya, hanya pembekuan superfisial yang terjadi; Tekanan berlebihan pada aplikator menyebabkan perendaman mendalam dari ujung yang didinginkan ke amigdala dan untuk "menangkapnya" dengan jaringan beku. Dalam kasus ini, operasi menjadi tidak terkendali, karena setelah pemaparan pembekuan (2-3 menit), tidak mungkin untuk melepaskan ujung (tahap 4 operasi) dan untuk menghentikan paparan krio pada waktu yang tepat. Hal ini menyebabkan perubahan reaktif yang signifikan pada amandel, permukaan lateral faring dan orofaring dan reaksi tubuh umum yang diucapkan (nyeri parah pada faring, paresis pada langit-langit dan lidah lunak, peningkatan suhu tubuh yang signifikan, dll.). Fiksasi tabung yang tidak cukup ketat ke permukaan amigdala menyebabkan masuknya air liur ke zona cryoexposure dan pembekuan ujung ke amigdala, serta penyebaran zona pembekuan di luar amigdala.

Setelah terpapar pembekuan dari orofaring, hanya aplikator (cannula dengan ujung terlampir) dikeluarkan, dan tabung dibiarkan tetap pada amigdala (seperti pada saat pembekuan) dan tutup lumennya dengan spons atau kapas. Amigdala, yang diisolasi oleh tabung dari udara dan jaringan hangat di sekitarnya, dicairkan selama 4-5 menit. Setelah akhir siklus pertama aksi kriaksi pada amandel kanan, siklus yang sama dilakukan pada amandel kiri. Kemudian, dalam urutan yang sama, ulangi siklus kedua pembekuan pertama di sebelah kanan, lalu pada amandel kiri.

Setelah paparan krio dalam amandel, perubahan visual dan struktural berikut terjadi. Segera setelah pembekuan, amigdala menjadi putih dan menurun dan menjadi padat. Setelah dicairkan - pembengkakan, ekspansi kurikat pembuluh darah terjadi, menciptakan kesan bahwa amigdala dipenuhi dengan darah. Sebuah debit menganga muncul dari lacunae. Dalam beberapa jam ke depan, hiperemia meningkat, dan amigdala memperoleh warna ungu sianotik. Sehari kemudian, plak nekrotik tipis putih dengan batas demarkasi yang jelas muncul di permukaannya. Setelah 2-3 hari bengkak pada amigdala menghilang, plak nekrotik menjadi lebih padat dan menjadi abu-abu. Setelah 12-21 hari permukaan amigdala dibersihkan. Dengan penghancuran total tonsil palatine di ceruk, bekas luka yang tipis dan halus terbentuk, yang tidak merusak lengkungan dan langit-langit lunak. Dengan kerusakan parsial jaringan parut parut palatine tidak ditentukan. Untuk mendapatkan efek terapeutik positif, V.Pogosov et al. (1983) merekomendasikan mengulangi sesi krioexposure dalam 4-5 minggu untuk mencapai penghancuran sebagian besar jaringan amigdala.

Efektivitas cryosurgery pada tonsilitis kronis bergantung pada beberapa faktor. Pertama-tama, ditentukan oleh kedalaman penghancuran amigdala. Dengan penghapusan bagian patologis yang cukup lengkap, tanda klinis tonsilitis kronis, termasuk relaps, eksaserbasi, tanda-tanda sindrom tonsillocardial hilang atau menjadi lemah. Komplikasi metatonzilar pada rheumatoid, jantung, ginjal, dll. Karakter berhenti berkembang dan lebih efektif diobati dengan perlakuan khusus yang tepat.

Spesialis yang mempelajari masalah cryoexposure pada tonsil palatine tidak merekomendasikan penggunaan metode ini dalam amandel dengan ukuran besar dan dengan adanya segitiga yang diucapkan dilipat dengan amigdala. Jika tidak ada kontraindikasi terhadap tonsilektomi, maka prioritas dalam pengobatan tonsilitis kronis harus diberikan secara tepat pada metode ini.

[1], [2], [3], [4]