Perawatan saat ini dan yang muncul untuk pasien COVID-19

Penyebaran pandemi infeksi COVID-19 telah sangat mempengaruhi aktivitas sistem perawatan kesehatan global. Banyak ahli terpaksa menangguhkan beberapa penelitian yang sedang berlangsung demi pengembangan dan pengujian obat baru untuk pengobatan pasien virus corona. Tugas utama para ilmuwan adalah untuk memilih yang ada dan membuat obat baru yang efektif secara bersamaan dengan penciptaan basis bukti yang jelas untuk tindakan positif mereka.

Kami memiliki kesempatan untuk mempertimbangkan obat yang paling relevan untuk hari ini yang digunakan untuk COVID-19 .

Remdesivir

Agen antivirus spektrum luas yang menghambat RNA-dependent RNA polymerase termasuk dalam protokol pengobatan COVID-19 di Amerika Serikat, Inggris, dan beberapa negara Eropa. 

Pakar Eropa dan Inggris mengizinkan obat tersebut untuk digunakan oleh anak-anak dari usia 12 tahun, yang beratnya lebih dari 40 kg, serta orang dewasa dengan pneumonia dan kebutuhan akan terapi oksigen. Di Amerika Serikat, persyaratan peresepan untuk Remdesivir adalah sama, termasuk perawatan darurat untuk pasien anak.    

Namun, WHO tidak menyetujui penggunaan Remdesivir pada pasien rawat inap sebagai komponen tambahan dari rejimen terapi standar, terlepas dari tingkat keparahan patologi. Ini karena tidak adanya efek obat pada pengurangan kematian akibat COVID-19, atau hilangnya gejala penyakit secara dini, dibandingkan dengan terapi standar. [1]

Pandangan perwakilan dari Institut Kesehatan Nasional Amerika Serikat adalah sebagai berikut:

• Remdesivir diindikasikan untuk penggunaan independen (untuk pasien dengan kebutuhan minimal untuk terapi oksigen), atau dalam kombinasi dengan Dexamethasone (untuk pasien yang membutuhkan oksigenasi tambahan).
• Penunjukan Remdesivir dalam kombinasi dengan Dexamethasone direkomendasikan untuk pasien yang membutuhkan terapi oksigen aliran tinggi atau ventilasi mekanis non-invasif. Jika ada indikasi untuk ventilasi mekanis invasif atau terapi oksigen membran ekstrakorporeal, obat tidak boleh diresepkan.
• Dimungkinkan untuk meresepkan Remdesivir kepada pasien yang tidak memerlukan terapi oksigen, tetapi yang memiliki kecenderungan perkembangan patologi.
• Disarankan untuk menggunakan Remdesevir dalam waktu 5 hari (atau sampai keluar dari rumah sakit, jika terjadi lebih awal). Diperbolehkan untuk memperpanjang perjalanan pengobatan hingga 10 hari (tanpa adanya perbaikan klinis yang nyata).
• Obat tidak boleh digunakan di mana-mana untuk perawatan rawat inap pasien yang tidak memerlukan oksigenasi, dengan nilai saturasi oksigen lebih dari 94%.

Karena rekomendasi yang bertentangan, sebelum menggunakan obat ini, Anda harus membiasakan diri dengan pedoman pengobatan COVID-19 yang disesuaikan di wilayah Anda. 

Imdevimab / Kasirivimab (REGN-COV2)

Obat intravena, campuran antibodi human immunoglobulin G-1, aktif melawan agen penyebab COVID-19, sedang diselidiki. Namun, di klinik Amerika, obat tersebut disetujui sebagai bantuan darurat untuk infeksi virus corona ringan hingga sedang pada orang dewasa dan anak-anak. Inggris dan negara-negara Eropa belum menyetujui REGN-COV2, tetapi EPA terus mempelajari materi dalam uji klinis. 

Studi menengah telah menunjukkan bahwa Imdevimab / Kasirivimab mengurangi viral load dari saat awal hingga hari ketujuh, terutama pada pasien dengan respons imun yang belum terpicu, atau dengan viral load awal yang tinggi. [2]

Ketidakefektifan obat telah terbukti saat digunakan pada pasien rawat inap, atau pada pasien yang membutuhkan oksigenasi. Kemungkinan meresepkan obat dalam kasus di mana tidak perlu oksigenasi, atau pada pasien dengan terapi oksigen aliran rendah yang diperlukan, sedang diselidiki. 

Keberhasilan netralisasi jenis SARS-CoV-2 B.1.1.7 dan B.1.351 yang bersirkulasi dengan sediaan terungkap.

Data yang dipublikasikan tentang penggunaan positif antibodi monoklonal penetralisir untuk mencegah penyakit pada orang yang kontak dengan pasien COVID-19 di rumah: menurut hasil penelitian, vaksinasi pasif dengan REGN-COV2 memungkinkan untuk mencegah gejala patologi pada 100% kasus, dan untuk mengurangi separuh tingkat keseluruhan infeksi simtomatik dan asimtomatik. 

Sebelum meresepkan obat, pastikan untuk membiasakan diri dengan fitur protokol pengobatan lokal.

Bamlanivimab

Perwakilan lain dari antibodi monoklonal penetral intravena - Bamlanivimab (LY-CoV555) - sedang diselidiki. Pakar Amerika telah menyetujui penggunaan darurat obat dalam rejimen terapeutik untuk COVID-19 ringan hingga sedang di masa kanak-kanak dan dewasa. Negara-negara lain belum menerima persetujuan. [3]

Menurut rekomendasi para ahli Amerika, penggunaan Bamlanivimab dapat diindikasikan pada pasien dengan peningkatan risiko memburuknya patologi. Di antara kontraindikasi adalah perjalanan COVID-19 yang parah, stadium akhir penyakit, serta praktik rawat jalan setiap hari.

Menurut data terbaru, Bamlanivimab dalam kombinasi dengan Etesevimab mengurangi viral load pada hari ke-11 (monoterapi tidak menunjukkan efek seperti itu). Tidak ditemukan netralisasi jenis patologi B.1.1.7 dan B.1.351 yang bersirkulasi. 

Menurut hasil studi BLAZE-2, obat tersebut mengurangi kemungkinan infeksi dalam kehidupan sehari-hari (panti jompo) hingga 80%. [4]

Obat ini sedang menjalani tahap penelitian selanjutnya, oleh karena itu, tidak dapat direkomendasikan untuk resep yang tersebar luas: perlu untuk fokus pada protokol pengobatan lokal.

Plasma pemulihan

Serum darah orang yang telah sembuh dari COVID-19 adalah biomaterial yang mengandung antibodi siap pakai. Obat ini diizinkan untuk digunakan sebagai bantuan darurat untuk pasien di departemen rawat inap klinik Amerika. Negara-negara lain terus mempelajari obat tersebut, mengingat informasi yang tidak memadai tentangnya.    

Menurut data terbaru, plasma pemulihan mengurangi kematian pasien rawat inap sebesar 9% (jika diresepkan dalam tiga hari setelah diagnosis dibuat) atau 12% (jika diresepkan selama 4 hari atau lebih). Ada informasi tentang peningkatan klirens virus dan peningkatan perbaikan klinis akibat penggunaan plasma dari pasien yang sakit. Efek positif dari pemberian awal obat pada pengurangan perkembangan patologi dan penghambatan transformasinya menjadi bentuk yang parah telah terbukti. [5], 

Saat ini, studi tambahan sedang dilakukan untuk menilai keamanan dan kemanjuran serum pemulihan. [6]

Baricitinib

Obat yang menekan Janus kinase - Baricitinib - mencegah kerusakan dalam regulasi produksi sitokin inflamasi. Di Amerika Serikat, obat ini digunakan sebagai obat darurat dalam kombinasi dengan Remdesivir, ketika COVID-19 dicurigai atau dikonfirmasi pada pasien (anak-anak dari usia dua dan orang dewasa) yang membutuhkan oksigenasi tambahan, ventilasi mekanis invasif, atau membran ekstrakorporeal. Terapi oksigen. 

Baricitinib bersama dengan Remdesivir digunakan ketika tidak mungkin untuk memberikan kortikosteroid kepada pasien rawat inap yang tidak diintubasi yang membutuhkan terapi oksigen. Saat ini, monoterapi obat belum disetujui. [7]

Protokol perawatan lokal mungkin berbeda dari satu wilayah ke wilayah lain dan dari satu negara ke negara lain, jadi Anda harus membiasakan diri dengan protokol tersebut sebelum memulai terapi. [8]

Obat penghambat interleukin-6

Interleukin-6 inhibitor mengikat reseptor dan menghambat transmisi impuls. Interleukin-6 adalah sitokin pro-inflamasi. Dengan sindrom pelepasan sitokin yang diinduksi COVID-19, pasien disarankan untuk menguji pemberian obat-obatan ini - khususnya, Siltuximab, Tocilizumab. Obat-obatan ini telah mendapat persetujuan di sejumlah negara, tetapi diklasifikasikan sebagai "off-label".

Para ahli di Inggris merekomendasikan untuk meresepkan obat tersebut untuk orang dewasa yang sakit kritis di unit perawatan intensif dengan pneumonia berat dan memerlukan bantuan pernapasan. Rekomendasi ini didasarkan pada informasi yang terbukti tentang penurunan 24% angka kematian dengan penggunaan IL-6 inhibitor ini sepanjang hari sejak pasien dirawat di rumah sakit IT. Pengurangan yang nyata dalam periode perawatan rawat inap intensif juga ditemukan: efek serupa berhasil dilengkapi dengan penggunaan glukokortikosteroid. [9]

Dimungkinkan untuk meresepkan Tocilizumab dosis tunggal dalam kombinasi dengan Dexamethasone untuk orang yang membutuhkan ventilasi mekanis atau terapi oksigen aliran tinggi dengan latar belakang kegagalan pernapasan yang memburuk. [10], [11]

Manfaat inhibitor IL-6:

• mengurangi risiko ventilasi mekanis pada pasien rawat inap;
• mengurangi kematian tanpa meningkatkan risiko infeksi sekunder (dibandingkan dengan terapi standar).

Tidak dianjurkan untuk memberikan inhibitor IL-6 kepada pasien yang tidak memerlukan transfer ke departemen TI.

Inhibitor interleukin-6 tidak termasuk dalam semua protokol pengobatan COVID-19, jadi rejimen yang disetujui secara lokal harus digunakan.

Ivermectin

Agen antiparasit dengan berbagai aktivitas, Ivermectin, telah terbukti efektif melawan infeksi virus corona menggunakan teknologi in vitro. Namun, obat tersebut saat ini sedang dalam pemeriksaan.  

Menurut hasil sejumlah penelitian yang belum mendapatkan penilaian ahli, ditemukan fakta yang kontradiktif:

• menurut beberapa data, mengambil Ivermectin tidak memiliki efek positif secara klinis, dan dalam beberapa kasus bahkan memperburuk jalannya patologi;
• menurut data lain, dengan latar belakang Ivermectin, periode gejala dan durasi ekskresi patogen dari tubuh berkurang secara signifikan, penanda inflamasi dan tingkat kematian menurun.

Untuk mendapatkan hasil yang jelas dan andal, uji klinis yang lebih kuat dan ekstensif saat ini sedang dilakukan, yang jalannya akan diumumkan dalam waktu dekat. [12]

Anakinra

Obat suntik (i / v, s / c) yang menghambat interleukin-1 - Anakinra - diresepkan untuk pasien dalam versi uji untuk pengobatan sindrom pelepasan sitokin yang diinduksi COVID-19. Obat ini telah mendapat persetujuan di banyak negara, tetapi saat ini tidak ada dasar bukti yang lengkap untuk efektivitas, keamanan, dan kelayakan ekonomi dalam mengobati pasien dengan obat ini dengan komplikasi berupa limfohistiositosis hemofagositik sekunder. 

Sejumlah penelitian telah menunjukkan tingkat kelangsungan hidup yang tinggi untuk pasien dengan sindrom gangguan pernapasan akut dan peradangan parah: mereka menambahkan Anakinra dengan dosis tinggi ke ventilasi mekanis non-invasif dan pengobatan standar dengan Hydroxychloroquine, Lopinavir / Ritonavir. Ada bukti penurunan kebutuhan ventilasi mekanis invasif dan penurunan kematian pada pasien dengan bentuk COVID-19 yang parah dengan latar belakang penggunaan Anakinra.  

Obat ini dapat bermanfaat pada sindrom pelepasan sitokin, asalkan diberikan sedini mungkin. Dengan infeksi virus corona ringan atau sedang, penggunaan Anakinra tidak praktis.

Imunoglobulin untuk pemberian intravena

Ini adalah produk darah biologis yang dibuat berdasarkan plasma orang sehat. Imunoglobulin bertindak sebagai imunomodulator yang menekan respon imun yang terlalu aktif. Produk tersebut telah mendapat persetujuan di banyak negara, meskipun basis buktinya dianggap agak terbatas (terutama karena kurangnya waktu). [13]

Analisis retrospektif menunjukkan bahwa penggunaan tambahan imunoglobulin intravena selama 2 hari pertama setelah pasien dirawat di rumah sakit membantu mengurangi kebutuhan akan ventilasi mekanis dan memperpendek durasi pengobatan. [14]

Karena kurangnya bukti yang cukup, imunoglobulin belum dapat dianggap sebagai agen yang direkomendasikan: keputusan untuk menggunakannya harus sesuai dengan protokol terapi lokal yang diterima. [15]

Sel induk

Studi tentang aktivitas imunomodulator sel punca mesenkim secara aktif dimulai. Para ilmuwan percaya bahwa mereka dapat mengurangi tingkat kerusakan pada sistem pernapasan dan menekan proses peradangan kekebalan yang dimediasi sel. [16], 

Saat ini, sel punca mesenkim dari donor dewasa sedang dipelajari sebagai produk biologis terapeutik untuk sindrom distres akut sedang dan berat pada pasien yang membutuhkan ventilasi mekanis. [17]

Interferon

Para ahli sedang mendiskusikan kemungkinan menggunakan interferon dengan sifat antivirus. Sampai basis bukti lengkap tercapai, penggunaan interferon tidak direkomendasikan pada pasien dengan bentuk COVID-19 yang parah dan kritis. [18]

Saat ini, poin-poin berikut diketahui:

• Interferon -1a belum terlalu efektif.
• Interferon -1a yang dihirup telah terbukti meningkatkan kemungkinan optimalisasi klinis dan mempercepat pemulihan.
• Peginterferon menunjukkan penurunan viral load dan peningkatan frekuensi nasofaring smear negatif pada hari ke 7 pada pasien COVID-19 ringan hingga sedang.

Sebelum menggunakan interferon, penting untuk mendapatkan saran sesuai dengan protokol pengobatan di wilayah masing-masing.  

Vitamin

Beberapa ahli menunjukkan kelayakan meresepkan suplemen vitamin D. Meskipun dasar bukti untuk obat ini sangat terbatas, telah ditemukan secara meta-analisis bahwa suplemen tersebut memiliki potensi untuk mengurangi keparahan penyakit. Dosis ergocalciferol yang lebih tinggi secara signifikan mengurangi frekuensi masuk ke unit perawatan intensif dan membantu mengoptimalkan hasil penyakit.   [19], 

Suplementasi vitamin C umumnya memiliki efek positif pada perjalanan patologi virus. Namun, tidak ada bukti yang cukup untuk efektivitas asam askorbat pada COVID-19 yang parah dan kritis. [20]

Sebuah proyek percontohan acak menentukan bahwa injeksi intravena asam askorbat dosis tinggi berpotensi meningkatkan oksigenasi dan mengurangi kematian pada pasien sakit kritis. Namun demikian, pekerjaan ini diakui sebagai kurang lengkap. [21], [22]

Lopinavir / Ritonavir (inhibitor protease oral) [23]dan Hydroxychloroquine / Chloroquine (agen antiinflamasi dan imunomodulator antirematik) belum menerima bukti kemanjuran yang cukup . [24]WHO tidak dapat merekomendasikan obat-obatan dengan keyakinan rendah atau sedang dalam kemanjuran dan keamanan.