Periarteritis nodosa

Patologi langka - periarteritis nodular - disertai dengan kerusakan pada pembuluh arteri kaliber sedang dan kecil. Pada dinding pembuluh darah terjadi proses disorganisasi jaringan ikat, infiltrasi inflamasi dan perubahan sklerotik, yang mengakibatkan munculnya aneurisma yang berbatas tegas.[1]

Nama lain penyakit ini: poliarteritis , arteritis nekrotikans, panarteritis.

Epidemiologi

Periarteritis nodosa adalah patologi sistemik, vaskulitis nekrotikans yang merusak pembuluh arteri sedang dan kecil tipe otot. Paling sering penyakit ini menyebar ke kulit, ginjal, otot, persendian, sistem saraf tepi, saluran pencernaan, serta organ lain, lebih jarang ke paru-paru. Patologi biasanya dimanifestasikan terlebih dahulu dengan gejala umum (demam, penurunan kesehatan secara umum), kemudian ditambahkan tanda-tanda yang lebih spesifik.

Metode yang paling umum untuk mendiagnosis penyakit ini adalah biopsi dan arteriografi.

Obat yang paling dapat diterima untuk pengobatan adalah obat glukokortikoid dan imunosupresan.

Insiden periarteritis nodular adalah antara dua hingga tiga puluh kasus per 1 juta pasien.

Rata-rata usia pasien adalah 45-60 tahun. Laki-laki lebih sering terkena (6:1). Pada wanita, penyakit ini lebih sering terjadi pada penderita asma, dengan perkembangan asma bronkial dan hipereosinofilia.

Pada sekitar 20% kasus periarteritis nodular yang didiagnosis, pasien ditemukan menderita hepatitis (B atau C).[2], [3]

Penyebab Periarteritis nodosa

Para ilmuwan belum menemukan penyebab jelas berkembangnya periarteritis nodular. Namun, pemicu utama penyakit ini diidentifikasi sebagai berikut:

• reaksi terhadap minum obat;
• persistensi infeksi virus (hepatitis B).

Para spesialis telah menyusun daftar obat yang cukup mengesankan yang terlibat dalam perkembangan periarteritis nodosa. Di antara obat-obatan tersebut:

• antibiotik beta-laktam;
• obat makrolida;
• obat sulfonamida;
• kuinolon;
• antivirus;
• serum dan vaksin;
• inhibitor reuptake serotonin selektif (Fluoxetine);
• antikonvulsan (Phenytoin);
• Levodopa dan Karbidopa;
• tiazid dan diuretik loop;
• Hidralazin, Propiltiourasil, Minosiklin, dll.

Antigen permukaan hepatitis B (HBsAg) atau imunokompleksnya terdeteksi pada setiap pasien ketiga hingga keempat dengan periarteritis nodosa. Antigen hepatitis B lainnya (HBeAg) dan antibodi terhadap antigen HBcAg yang terbentuk selama replikasi virus juga terdeteksi. Patut dicatat bahwa kejadian periarteritis nodular di Perancis telah menurun secara signifikan dalam beberapa dekade terakhir, berkat meluasnya vaksinasi terhadap hepatitis B.

Juga, sekitar satu dari sepuluh pasien terdeteksi virus hepatitis C, namun para ilmuwan belum membuktikan seluk-beluk hubungannya. Infeksi virus lainnya juga "dicurigai": human immunodeficiency virus, cytomegalovirus, rubella dan virus Epstein-Barr, virus T-lymphotropic tipe I, parvovirus B-19 dan lain-lain.

Ada banyak alasan untuk mengasumsikan keterlibatan vaksinasi hepatitis B dan influenza dalam perkembangan periarteritis nodosa.

Faktor tambahan yang dicurigai adalah kecenderungan genetik, yang juga memerlukan bukti dan penelitian lebih lanjut.[4]

Faktor risiko

Periarteritis nodosa adalah penyakit yang kurang dipahami, namun para ahli sudah menganggapnya polietiologis, karena banyak penyebab dan faktor yang mungkin terlibat dalam perkembangannya. Hal ini sering ditemukan berhubungan dengan infeksi fokal: streptokokus, stafilokokus, mikobakteri, jamur, virus dan lain-lain. Peran penting dimainkan oleh hipersensitivitas seseorang terhadap obat-obatan tertentu - misalnya terhadap antibiotik dan sulfonamid. Namun, dalam banyak kasus, bahkan dengan diagnosis yang cermat, faktor etiologinya tidak dapat diidentifikasi.

Inilah faktor risiko yang diketahui dokter saat ini:

• kelompok umur di atas 45 tahun, dan anak-anak berusia 0 sampai 7 tahun (faktor genetik);
• perubahan suhu mendadak, hipotermia;
• Paparan sinar ultraviolet yang berlebihan, berjemur berlebihan;
• beban fisik dan mental yang berlebihan;
• segala dampak yang merusak, termasuk trauma atau pembedahan;
• hepatitis dan penyakit hati lainnya;
• gangguan metabolisme, diabetes melitus;
• hipertensi;
• pemberian vaksin dan persistensi HbsAg dalam serum.

Patogenesis

Patogenesis periarteritis nodular terdiri dari pembentukan respon hiperalergi tubuh terhadap dampak faktor etiologi, dalam perkembangan reaksi autoimun berdasarkan jenis antigen-antibodi (khususnya pada dinding pembuluh darah), dalam pembentukan imunokompleks.

Karena sel endotel dilengkapi dengan reseptor untuk fragmen Fc IgG dengan fraksi pertama komplemen Clq, mekanisme interaksi antara imunokompleks dan dinding pembuluh darah difasilitasi. Ada pengendapan imunokompleks di dinding pembuluh darah, yang memerlukan perkembangan proses inflamasi imun.

Imunokompleks yang terbentuk merangsang komplemen, yang menyebabkan kerusakan dinding dan pembentukan komponen kemotaktik yang menarik neutrofil ke area kerusakan.[5]

Neutrofil melakukan fungsi fagositik terhadap imunokompleks, tetapi pada saat yang sama melepaskan enzim proteolitik lisosom yang merusak dinding pembuluh darah. Selain itu, neutrofil "menempel" pada endotel dan, dengan adanya komplemen, melepaskan radikal oksigen aktif yang memicu kerusakan pembuluh darah. Pada saat yang sama, pelepasan faktor-faktor yang mendukung peningkatan pembekuan darah dan pembentukan bekuan darah di pembuluh darah yang terkena dampak diperkuat oleh endotel.

Gejala Periarteritis nodosa

Periarteritis nodular memanifestasikan dirinya dalam manifestasi umum yang tidak spesifik: seseorang mengalami demam terus-menerus, ia semakin kurus, dan terganggu oleh nyeri pada otot dan persendian.

Demam berupa demam persisten merupakan ciri pada 98-100% kasus: kurva suhu tidak teratur, tidak ada respon terhadap terapi antibiotik, namun terapi kortikosteroid efektif. Suhu selanjutnya dapat menjadi normal, dengan latar belakang perkembangan patologi multiorgan.

Penurunan berat badan pasien bersifat patognomonik. Beberapa pasien kehilangan berat badan 35-40 kg dalam beberapa bulan. Derajat ketipisannya lebih besar dibandingkan pada onkopatologi.

Nyeri otot dan sendi merupakan ciri khas tahap awal periarteritis nodular. Rasa sakit ini terutama menyerang persendian besar dan otot betis.[6]

Patologi poliorganik dibagi menjadi beberapa jenis, yang menentukan gejala penyakit:

• Ketika pembuluh ginjal terpengaruh (dan ini terjadi pada sebagian besar pasien), terjadi peningkatan tekanan darah. Hipertensi bersifat persisten, persisten, menyebabkan retinopati tingkat parah. Hilangnya fungsi visual mungkin terjadi. Dalam analisis urin, proteinuria (hingga 3 g/hari), mikro atau makrohematuria terdeteksi. Dalam beberapa kasus, pembuluh darah yang melebar karena aneurisma pecah, dan perdarahan perirenal terbentuk. Gagal ginjal berkembang selama tiga tahun pertama penyakit ini.
• Jika pembuluh darah di rongga perut rusak, gejalanya sudah terlihat pada tahap awal periarteritis nodosa. Gejala utamanya adalah nyeri perut, persisten dan progresif. Gangguan dispepsia dicatat: diare bercampur darah hingga sepuluh kali sehari, kekurusan, serangan mual dan muntah. Jika terjadi perforasi ulkus, timbul tanda-tanda peritonitis akut. Ada risiko pendarahan gastrointestinal.
• Pada lesi koroner, nyeri jantung tidak khas. Infark terjadi, terutama yang bersifat fokus kecil. Fenomena kardiosklerosis meningkat pesat, yang menyebabkan munculnya aritmia, tanda-tanda gagal jantung.
• Ketika sistem pernafasan terpengaruh, bronkospasme, hipereosinofilia, infiltrat eosinofilik di paru-paru terdeteksi. Pembentukan peradangan pembuluh darah paru-paru adalah karakteristik: penyakit ini disertai dengan batuk, keluarnya dahak yang sedikit, lebih jarang - hemoptisis, dan peningkatan gejala fungsi pernapasan yang tidak mencukupi. X-ray memvisualisasikan pola pembuluh darah yang meningkat tajam pada jenis paru-paru stagnan, infiltrasi jaringan paru-paru (terutama di daerah akar).
• Ketika sistem saraf tepi terlibat, poli asimetris dan mononeuritis dicatat. Pasien terganggu oleh nyeri hebat, mati rasa, dan terkadang kelemahan otot. Kaki lebih sering terkena, dan lengan lebih jarang. Beberapa pasien mengalami polymyeloradiculoneuritis, paresis pada kaki dan tangan. Sering ditemukan nodul aneh di sepanjang batang pembuluh darah, bisul dan fokus nekrosis kulit. Nekrosis jaringan lunak dan perkembangan komplikasi gangren mungkin terjadi.

Tanda-tanda pertama

Gambaran klinis awal periarteritis nodosa muncul dengan demam, rasa sangat lelah, keringat malam meningkat, nafsu makan berkurang dan kurus, kelemahan otot (terutama pada ekstremitas). Banyak pasien mengalami nyeri otot, disertai miositis iskemik fokal dan nyeri sendi. Otot yang terkena kehilangan kekuatan, proses inflamasi pada persendian dapat terjadi.[7]

Tingkat keparahan tanda-tanda pertama bervariasi, sangat bergantung pada organ atau sistem organ mana yang terpengaruh:

• Kasih sayang sistem saraf tepi dimanifestasikan oleh gangguan motorik dan sensorik pada saraf ulnaris, median, dan peroneal; polineuropati simetris distal juga dapat terjadi;
• Sistem saraf pusat merespons patologi dengan sakit kepala, lebih jarang terjadi stroke (iskemik dan hemoragik) dengan latar belakang tekanan darah tinggi;
• Kerusakan ginjal dimanifestasikan oleh hipertensi arteri, penurunan jumlah urin harian, uremia, perubahan umum pada sedimen urin, munculnya darah dan protein dalam urin tanpa adanya silinder seluler, nyeri pinggang, dan pada kasus yang parah. - tanda-tanda gagal ginjal;
• Saluran pencernaan menimbulkan sakit hati dan perut, mual, muntah, diare, gejala malabsorpsi, perforasi usus dan peritonitis;
• pada bagian jantung, mungkin tidak ada tanda-tanda patologis, atau mungkin muncul gejala gagal jantung;
• reticulate livedo, nodul nyeri memerah, ruam berupa vesikel atau vesikel, area nekrosis dan lesi ulseratif terlihat pada kulit;
• Alat kelamin terkena orkitis, testis menjadi nyeri.

Kerusakan ginjal pada periarteritis nodosa

Ginjal terpengaruh pada lebih dari 60% pasien dengan periarteritis nodosa. Pada lebih dari 40% kasus, terjadi gagal ginjal.

Kemungkinan gangguan ginjal tergantung pada jenis kelamin dan kategori usia pasien, adanya patologi otot rangka, sistem katup jantung dan sistem saraf tepi, pada jenis perjalanan dan fase penyakit, pada adanya antigen virus hepatitis. Dan nilai kardiovaskular.

Laju perkembangan nefropati secara langsung ditentukan oleh kadar protein C-reaktif dan faktor rheumatoid dalam darah.

Gangguan ginjal pada periarteritis nodular disebabkan oleh stenosis dan munculnya mikroaneurisma pembuluh darah ginjal. Tingkat perubahan patologis berkorelasi dengan tingkat keparahan gangguan sistem saraf. Perlu dipahami bahwa kerusakan ginjal secara drastis mengurangi peluang kelangsungan hidup pasien. Namun, pertanyaan tentang pengaruh gangguan fungsi ginjal tertentu terhadap perjalanan periarteritis nodosa belum diteliti secara memadai.

Proses inflamasi biasanya meluas ke pembuluh arteri interlobular dan lebih jarang ke arteriol. Agaknya, glomerulonefritis tidak seperti biasanya pada periarteritis nodular dan terjadi terutama dengan latar belakang angiitis mikroskopis.

Gagal ginjal yang memburuk dengan cepat disebabkan oleh beberapa infark pada ginjal.[8]

Kerusakan jantung

Gambaran lesi kardiovaskular tercatat pada setiap detik dari sepuluh kasus. Patologi dimanifestasikan oleh perubahan hipertrofik pada ventrikel kiri, jantung berdebar, gangguan irama jantung. Peradangan pembuluh koroner pada periarteritis nodular dapat memicu munculnya angina pektoris dan perkembangan infark miokard.

Pada sediaan makro, lebih dari 10% kasus menunjukkan penebalan nodular seperti gelang, dengan diameter beberapa milimeter hingga beberapa sentimeter (hingga 5,5 cm bila batang pembuluh darah besar terpengaruh). Sayatan menunjukkan adanya aneurisma, seringkali dengan pengisian trombotik. Peran diagnostik terakhir dimainkan oleh histologi. Ciri khas periarteritis nodular adalah lesi vaskular polimorf. Kombinasi berbagai jenis disorganisasi jaringan ikat dicatat:[9]

• pembengkakan mukoid, perubahan fibrinoid dengan sklerosis lebih lanjut;
• penyempitan lumen pembuluh darah (sampai obliterasi), pembentukan bekuan darah, aneurisma, dalam kasus yang parah - pecahnya pembuluh darah.

Perubahan vaskular menjadi mekanisme pemicu perkembangan nekrosis, proses atrofi dan sklerotik, dan perdarahan. Flebitis ditemukan pada beberapa pasien.

Jantung menunjukkan atrofi lapisan lemak epikardium, distrofi miokard coklat, dan pada hipertensi - hipertrofi ventrikel kiri. Pada lesi koroner, nekrosis miokard fokal, distrofi dan atrofi serat otot berkembang. Infark miokard relatif jarang terjadi - terutama karena pembentukan aliran darah kolateral. Trombovaskulitis ditemukan pada batang arteri koroner.[10]

Manifestasi kulit dari periarteritis nodosa

Tanda-tanda penyakit pada kulit ditemukan pada setiap detik pasien dengan periarteritis nodosa. Seringkali munculnya ruam menjadi yang pertama, atau salah satu tanda pertama dari kelainan tersebut. Gejala khasnya adalah:

• ruam vesikular dan bulosa;
• ungu papulo-petechial vaskular;
• terkadang - munculnya elemen nodular subkutan.

Secara umum, manifestasi kulit periarteritis nodular bersifat heterogen dan bervariasi. Tanda-tanda umum mungkin sebagai berikut:

• ruamnya bersifat inflamasi;
• ruamnya simetris;
• Ada kecenderungan pembengkakan, perubahan nekrotik dan perdarahan;
• Pada tahap awal, ruam terlokalisasi di ekstremitas bawah;
• polimorfisme evolusioner dicatat;
• hubungan yang dapat dilacak dengan infeksi yang sudah ada sebelumnya, obat-obatan, perubahan suhu, proses alergi, patologi autoimun, gangguan sirkulasi vena.

Lesi kulit bermacam-macam, mulai dari bercak, nodul dan purpura hingga nekrosis, bisul dan erosi.

Periarteritis nodosa pada anak-anak

Poliarteritis remaja merupakan salah satu bentuk poliarteritis nodosa, yang banyak ditemukan pada pasien anak. Varian perjalanan penyakit ini dibedakan oleh komponen hiperergik, sebagian besar pembuluh darah perifer rusak, terdapat risiko komplikasi trombangiitis yang signifikan dalam bentuk nekrosis jaringan kering, proses gangren. Gangguan visceral memanifestasikan dirinya secara relatif lemah dan tidak mempengaruhi hasil patologi, namun ada kecenderungan untuk perjalanan yang berkepanjangan dengan kekambuhan berkala.

Bentuk klasik poliarteritis remaja memiliki perjalanan yang parah: kerusakan ginjal, tekanan darah tinggi, iskemia perut, krisis otak, radang pembuluh koroner, vaskulitis paru, dan mononeuritis multipel dicatat.

Di antara penyebab penyakit ini, faktor alergi dan infeksi terutama dipertimbangkan. Bentuk klasik periarteritis nodular berhubungan dengan infeksi virus hepatitis B. Seringkali timbulnya penyakit ini dicatat bersamaan dengan infeksi virus pernafasan akut, otitis media dan angina, agak lebih jarang - dengan diperkenalkannya vaksin atau terapi obat. Predisposisi genetik tidak dikecualikan: seringkali patologi rematologi, alergi atau vaskular ditemukan pada kerabat langsung anak yang sakit.

Insiden periarteritis nodular pada masa kanak-kanak tidak diketahui: penyakit ini sangat jarang didiagnosis.

Patogenesis seringkali disebabkan oleh proses imunokompleks dengan peningkatan aktivitas komplemen dan akumulasi leukosit di area fiksasi imunokompleks. Reaksi inflamasi terjadi pada dinding batang arteri berukuran kecil dan sedang. Akibatnya, vaskulitis destruktif proliferatif berkembang, dasar pembuluh darah berubah bentuk, sirkulasi darah terhambat, sifat reologi dan koagulasi darah terganggu, trombosis dan iskemia jaringan dicatat. Secara bertahap, fibrosis dinding terbentuk, aneurisma dengan ukuran diameter hingga 10 mm terbentuk.

Tahapan

Periarteritis nodular dapat terjadi pada stadium akut, subakut, dan kronik berulang.

• Tahap akut ditandai dengan periode awal yang singkat, dengan generalisasi lesi vaskular yang intens. Perjalanan penyakit ini sangat parah sejak awal mulanya. Pasien mengalami demam tinggi tipe demam hilang, berkeringat banyak, nyeri sendi parah, mialgia, dan nyeri perut. Ketika sirkulasi perifer terpengaruh, pembentukan fokus luas nekrosis kulit terjadi dengan cepat, dan proses gangren distal berkembang. Ketika organ dalam terpengaruh, krisis vaskular-otak yang intens, infark miokard, polineuritis, dan nekrosis usus dicatat. Masa akut dapat ditelusuri selama 2-3 bulan atau lebih, hingga satu tahun.
• Tahap subakut dimulai secara bertahap, terutama pada pasien dengan lokalisasi dominan proses patologis di area organ dalam. Selama beberapa bulan, pasien mengalami suhu subfebrile, atau secara berkala naik ke suhu tinggi. Ada kemunduran progresif, nyeri sendi dan sakit kepala. Selanjutnya terjadi perkembangan akut krisis serebrovaskular, baik sindrom perut atau polineuritis. Patologinya tetap aktif hingga tiga tahun.
• Tahap kronis dapat diamati pada proses penyakit akut dan subakut. Pasien mulai mengalami periode eksaserbasi dan hilangnya gejala secara bergantian. Selama beberapa tahun pertama, kekambuhan terjadi setiap enam bulan, remisi selanjutnya mungkin lebih lama.

Perjalanan akut periarteritis nodosa

Fase akut periarteritis nodular biasanya parah karena organ vital tertentu terpengaruh. Selain manifestasi klinis, penilaian aktivitas penyakit juga dipengaruhi oleh indikator perubahan laboratorium, meskipun tidak cukup spesifik. Mungkin ada peningkatan COE, eosinofilia, leukositosis, peningkatan jumlah gamma-globulin dan CIC, penurunan kadar komplemen.

Periarteritis nodular ditandai dengan perjalanan kilat atau fase akut periodik dengan latar belakang perkembangan patologi yang konstan. Hasil yang fatal dapat terjadi hampir setiap saat dengan perkembangan gagal ginjal atau kardiovaskular, kerusakan pada saluran pencernaan (infark perforasi usus sangat berbahaya). Gangguan pada ginjal, jantung, dan sistem saraf pusat sering kali diperburuk oleh hipertensi arteri yang berkepanjangan, sehingga menyebabkan komplikasi serius yang dapat berakibat fatal bagi pasien. Jika tidak ada pengobatan, tingkat kelangsungan hidup lima tahun diperkirakan sekitar 13%.[11]

Komplikasi dan konsekuensinya

Tingkat keparahan kondisi pasien dan kemungkinan komplikasi disebabkan oleh peningkatan tekanan darah yang stabil hingga 220/110-240/170 mm Hg.

Tahap aktif penyakit ini seringkali berakhir dengan gangguan peredaran darah di otak. Perkembangan patologi mengarah pada fakta bahwa hipertensi menjadi ganas, terjadi edema serebral, beberapa pasien mengalami gagal ginjal kronis, pendarahan otak dan pecah ginjal.

Sindrom ginjal sering terbentuk, iskemia ginjal juxtaglomerular berkembang, dan mekanisme sistem renin-angiotensin-aldosteron terganggu.

Perkembangan ulkus lokal dan difus, fokus nekrosis dan gangren usus, radang usus buntu dicatat di saluran pencernaan. Pasien mengalami sindrom nyeri perut yang hebat, pendarahan usus dapat terjadi, dan ada tanda-tanda iritasi peritoneum. Gangguan inflamasi intratestinal tidak memiliki tanda histologis kolitis ulserativa. Pendarahan internal, pankreatitis dengan pankreonekrosis, infark limpa dan hati dapat terjadi.

Kerusakan sistem saraf dapat dipersulit dengan berkembangnya krisis pembuluh darah otak, yang bermanifestasi secara tiba-tiba, disertai sakit kepala dan muntah. Kemudian pasien kehilangan kesadaran, kejang klonik dan tonik, dan hipertensi mendadak dicatat. Pasca serangan, seringkali terdapat fokus lesi di otak yang disertai dengan kelumpuhan tatapan, diplopia, nistagmus, asimetri wajah, dan disfungsi penglihatan.

Secara umum, periarteritis nodosa merupakan patologi yang mengancam jiwa dan memerlukan diagnosis sedini mungkin serta pengobatan yang agresif dan berkelanjutan. Hanya dalam kondisi seperti itu dimungkinkan untuk mencapai remisi yang stabil dan menghindari perkembangan konsekuensi berbahaya yang parah.

Akibat dari periarteritis nodosa

Lebih dari 70% pasien dengan periarteritis nodular mengalami peningkatan tekanan darah dan tanda-tanda peningkatan gagal ginjal dalam 60 hari pertama sejak timbulnya penyakit. Sistem saraf mungkin terpengaruh, dengan sensitivitas yang terjaga, namun aktivitas motorik terbatas.

Pembuluh darah di perut bisa meradang, menyebabkan sakit perut yang parah. Komplikasi berbahaya sering kali meliputi tukak lambung dan usus, nekrosis kandung empedu, perforasi, dan peritonitis.

Pembuluh koroner lebih jarang terkena, namun akibatnya juga mungkin terjadi: pasien mengalami infark miokard. Stroke terjadi ketika pembuluh darah otak rusak.

Jika tidak diobati, hampir semua pasien meninggal dalam beberapa tahun pertama sejak timbulnya patologi. Masalah paling umum yang menyebabkan kematian: arteritis luas, proses infeksi, serangan jantung, stroke.

Diagnostik Periarteritis nodosa

Tindakan diagnostik dimulai dengan pengumpulan keluhan dari pasien. Perhatian khusus diberikan pada adanya ruam, pembentukan fokus nekrotik dan lesi ulseratif pada kulit, nyeri pada area ruam, pada persendian, tubuh, anggota badan, otot, serta kelemahan umum.

Wajib melakukan pemeriksaan luar pada kulit dan persendian, menilai lokasi ruam dan area nyeri. Lesi dipalpasi dengan hati-hati.

Uji laboratorium dilakukan untuk menilai tingkat aktivitas penyakit:

• hitung darah kotor klinis umum;
• pemeriksaan darah biokimia terapeutik umum;
• Penilaian kadar imunoglobulin serum dalam darah;
• studi tentang tingkat komplemen dengan fraksinya dalam darah;
• Evaluasi kandungan konsentrasi protein C-reaktif dalam plasma;
• penentuan faktor rheumatoid;
• urinalisis umum.

Pada periarteritis nodular, hematuria, silindruria, dan proteinuria terdeteksi dalam urin. Analisis darah menunjukkan leukositosis neutrofilik, anemia, trombositosis. Gambaran biokimia diwakili oleh peningkatan fraksi γ dan α2-globulin, fibrin, asam sialat, seromukoid, protein C-reaktif.

Diagnostik instrumental dilakukan untuk memperjelas diagnosis. Secara khusus, biopsi kulit dan otot dilakukan: biomaterial yang diambil dari tungkai bawah atau dinding perut anterior menunjukkan infiltrat inflamasi dan area nekrosis pada dinding pembuluh darah.

Periarteritis nodular sering disertai dengan perubahan vaskular aneurisma yang terlihat pada pemeriksaan fundus mata.

Ultrasonografi Doppler ultrasonografi pembuluh ginjal membantu menentukan stenosisnya. Tinjau radiografi dada memvisualisasikan peningkatan pola paru-paru dan gangguan konfigurasinya. Elektrokardiogram dan USG jantung dapat mendeteksi kardiopati.

Spesimen mikro yang dapat digunakan untuk penelitian adalah arteri mesenterika pada stadium eksudatif atau proliferatif arteritis, jaringan subkutan, saraf betis dan otot. Sampel yang diambil dari hati dan ginjal mungkin memberikan hasil negatif palsu yang dipicu oleh kesalahan pengambilan sampel. Selain itu, biopsi tersebut dapat menyebabkan perdarahan akibat mikroaneurisma yang tidak terdiagnosis.

Persiapan makro dalam bentuk jaringan yang berubah secara patologis dibedah difiksasi dalam larutan etanol, klorheksidin, formalin untuk studi histologis lebih lanjut.

Biopsi jaringan yang tidak terpengaruh oleh patologi tidak tepat, karena periarteritis nodosa bersifat fokal. Oleh karena itu, jaringan yang lesinya dipastikan melalui pemeriksaan klinis diambil untuk biopsi.

Jika gambaran klinisnya minimal atau tidak ada sama sekali, prosedur penilaian elektromiografi dan konduksi saraf dapat mengidentifikasi area biopsi yang diinginkan. Untuk lesi kulit, biomaterial dari lapisan dalam atau PJC lebih disukai, tidak termasuk lapisan superfisial (menunjukkan temuan yang salah). Biopsi testis juga seringkali tidak tepat.

Kriteria diagnostik

Diagnosis periarteritis nodular ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala khas, dan hasil diagnosa laboratorium. Perlu dicatat bahwa perubahan parameter laboratorium tidak spesifik, karena perubahan tersebut terutama mencerminkan tahap aktivitas patologi. Dengan mempertimbangkan hal ini, para ahli membedakan kriteria diagnostik penyakit berikut:

• Nyeri otot (terutama pada ekstremitas bawah), kelemahan umum. Mialgia difus tidak mempengaruhi daerah pinggang dan bahu.
• Sindrom nyeri di area testis, tidak berhubungan dengan proses infeksi atau cedera traumatis.
• Kemerahan yang tidak merata pada kulit ekstremitas dan badan pada jenis reticulated livedo.
• Penurunan berat badan lebih dari 4 kg yang bukan disebabkan oleh pola makan atau perubahan pola makan lainnya.
• Polineuropati atau mononeuritis dengan semua tanda neurologis.
• Peningkatan tekanan darah diastolik di atas 90 mmHg.
• Peningkatan ureum darah (lebih besar dari 14,4 mmol/liter - 40 mg%) dan kreatinin (lebih besar dari 133 mol/liter - 1,5 mg%), yang tidak berhubungan dengan dehidrasi atau obstruksi saluran kemih.
• Adanya HBsAg atau antibodi terkait dalam darah (virus hepatitis B).
• Perubahan vaskular pada arteriogram dalam bentuk aneurisma dan oklusi pembuluh arteri visceral, tanpa hubungan dengan perubahan aterosklerotik, proses displastik fibromuskular dan patologi lain yang bersifat non-inflamasi.
• Deteksi infiltrasi sel granulositik dan mononuklear pada dinding pembuluh darah selama diagnosis morfologi biomaterial yang diambil dari pembuluh arteri kaliber kecil dan menengah.

Konfirmasi setidaknya tiga kriteria memungkinkan diagnosis periarteritis nodular.

Klasifikasi

Tidak ada klasifikasi periarteritis nodular yang diterima secara umum. Spesialis biasanya mensistematisasikan penyakit berdasarkan gambaran etiologi dan patogenetik, gambaran histologis, perjalanan akut, dan gambaran klinis. Sebagian besar praktisi menggunakan klasifikasi morfologi berdasarkan perubahan klinis jaringan, kedalaman lokalisasi dan kaliber pembuluh darah yang rusak.

Perbedaan dibuat antara jenis klinis penyakit ini:

• Varian klasik (ginjal-visceral, ginjal-polineuritik) - ditandai dengan kerusakan pada ginjal, sistem saraf pusat, sistem saraf periceric, jantung dan saluran pencernaan.
• Varian monoorgan-nodular adalah jenis patologi yang ringan, dimanifestasikan oleh visceropathies.
• Varian dermato-trombangitik merupakan bentuk progresif lambat, yang disertai dengan peningkatan tekanan darah, perkembangan neuritis dan gangguan aliran darah tepi akibat munculnya formasi nodular di sepanjang lumen pembuluh darah.
• Varian paru (asma) - dimanifestasikan oleh perubahan pada paru-paru, asma bronkial.

Menurut klasifikasi internasional ICD-10, peradangan pembuluh darah nodular menempati kelas M30 dengan distribusi sebagai berikut:

• M30.1 - tipe alergi dengan keterlibatan paru-paru.
• M30.2 adalah tipe remaja.
• M30.3 - perubahan pada jaringan mukosa dan ginjal (sindrom Kawasaki).
• M30.8 - kondisi lainnya.

Menurut sifat perjalanan periarteritis nodular, bentuk patologi berikut dibagi:

• Bentuk fulminan adalah proses ganas yang mempengaruhi ginjal, trombosis pembuluh usus, dan nekrosis loop usus. Prognosisnya sangat negatif, pasien meninggal dalam waktu satu tahun sejak timbulnya penyakit.
• Bentuk cepatnya tidak terlalu cepat, namun memiliki banyak kesamaan dengan bentuk secepat kilat. Kelangsungan hidup buruk dan pasien sering meninggal karena pecahnya pembuluh arteri ginjal secara tiba-tiba.
• Bentuk berulang ditandai dengan terhentinya proses penyakit akibat pengobatan. Namun, pertumbuhan patologi berlanjut ketika dosis obat dikurangi, atau di bawah pengaruh faktor pemicu lainnya - misalnya, dengan latar belakang perkembangan proses infeksi dan inflamasi.
• Bentuk lambat paling sering bersifat trombangitik. Ini menyebar ke saraf tepi dan pembuluh darah. Penyakit ini secara bertahap dapat meningkat intensitasnya selama belasan tahun atau bahkan lebih, asalkan tidak ada komplikasi yang serius. Pasien menjadi cacat dan memerlukan perawatan berkelanjutan yang konstan.
• Bentuk jinak dianggap sebagai varian paling ringan dari periarteritis nodular. Penyakit ini berjalan sendiri-sendiri, manifestasi utama hanya ditemukan pada kulit, ada masa remisi yang lama. Tingkat kelangsungan hidup pasien relatif tinggi jika diberikan terapi yang kompeten dan teratur.

Pedoman Klinis

Diagnosis periarteritis nodosa harus dibuktikan dengan manifestasi klinis dan temuan laboratorium yang tepat. Biopsi positif penting untuk memastikan penyakitnya. Diagnosis dini diperlukan: terapi agresif darurat harus dimulai sebelum patologi menyebar ke organ vital.

Gejala klinis periarteritis nodular ditandai dengan polimorfisme yang jelas. Tanda-tanda penyakit dengan dan tanpa adanya HBV serupa. Perkembangan paling akut adalah karakteristik patologi asal usul obat.

Pada pasien dengan dugaan periarteritis nodular, histologi direkomendasikan untuk menunjukkan gambaran khas arteritis nekrotikans fokal dengan infiltrasi seluler tipe campuran di dinding pembuluh darah. Biopsi otot rangka dianggap paling informatif. Selama biopsi organ dalam, risiko pendarahan internal meningkat secara signifikan.

Untuk menentukan taktik terapeutik pasien dengan periarteritis nodular, perlu untuk membagi berdasarkan tingkat keparahan patologi, serta untuk membedakan jenis perjalanan penyakit yang refrakter, yang tidak ditandai dengan perkembangan gejala yang terbalik, atau bahkan penguatan gejala. Aktivitas klinis sebagai respons terhadap terapi patogenetik klasik yang dilakukan selama satu setengah bulan.

Perbedaan diagnosa

Periarteritis nodular terutama dibedakan dengan patologi sistemik lain yang diketahui melibatkan jaringan ikat.

• Poliarteritis mikroskopis adalah suatu bentuk vaskulitis nekrotikans di mana pembuluh kapiler, serta venula dan arteriol terpengaruh dengan pembentukan antibodi antineutrofil. Penyakit ini ditandai dengan munculnya glomerulonefritis, kemudian peningkatan tekanan darah secara bertahap, gagal ginjal yang meningkat dengan cepat, perkembangan alveolitis nekrotikans, dan perdarahan paru.
• Granulomatosis Wegener disertai dengan perkembangan perubahan destruktif jaringan. Bisul muncul di jaringan mukosa rongga hidung, septum hidung berlubang, dan jaringan paru-paru hancur. Seringkali antibodi anti-neutrofil terdeteksi.
• Vaskulitis reumatoid ditandai dengan munculnya lesi ulseratif trofik pada kaki, perkembangan polineuropati. Selama diagnosis, tingkat sindrom sendi (adanya poliartritis erosif dengan pelanggaran konfigurasi sendi) harus dinilai, dan faktor rheumatoid terdeteksi.

Selain itu, manifestasi kulit yang mirip dengan periarteritis nodosa terjadi pada emboli septik, myxoma atrium kiri. Penting untuk menyingkirkan kondisi septik sebelum menggunakan imunosupresan untuk pengobatan periarteritis nodosa.

Sekelompok gejala seperti polineuropati, demam, dan poliartritis ditemukan pada pasien penyakit Lyme (nama lain borreliosis). Untuk menyingkirkan penyakit ini, perlu dilakukan penelusuran riwayat epidemiologi. Saat-saat yang memungkinkan untuk mencurigai borreliosis adalah sebagai berikut:

• gigitan kutu;
• mengunjungi area fokus alami selama periode aktivitas kutu khusus (akhir musim semi - awal musim gugur).

Untuk menegakkan diagnosis, tes darah dilakukan untuk memeriksa keberadaan antibodi terhadap Borrelia.

Pengobatan Periarteritis nodosa

Pengobatan harus dilakukan sedini dan selama mungkin, dengan resep rejimen terapi individual tergantung pada tingkat keparahan gejala klinis dan stadium periarteritis nodular.

Pada periode akut, tirah baring wajib dilakukan, yang sangat penting jika fokus patologis periarteritis nodular terletak di ekstremitas bawah.

Pendekatan pengobatan selalu komprehensif, dengan tambahan Cyclophosphamide yang direkomendasikan (2 mg/kg per oral per hari), yang bermanfaat untuk mempercepat timbulnya remisi dan mengurangi frekuensi eksaserbasi. Untuk menghindari komplikasi infeksi, Cyclophosphamide hanya digunakan jika Prednisolon tidak efektif.

Secara umum, pengobatan seringkali tidak efektif. Intensitas gambaran klinis dapat dilemahkan dengan pemberian awal Prednisolon minimal 60 mg/hari secara oral. Pada pasien anak-anak, imunoglobulin normal untuk pemberian intravena adalah pilihan yang tepat.

Kualitas pengobatan dinilai dengan adanya dinamika positif dalam perjalanan klinis, stabilisasi nilai laboratorium dan imunologi dan penurunan aktivitas respon inflamasi.

Dianjurkan untuk melakukan koreksi atau penghapusan radikal patologi penyerta yang dapat berdampak buruk pada perjalanan periarteritis nodular. Patologi tersebut termasuk fokus peradangan kronis, diabetes mellitus, fibroid rahim, bentuk insufisiensi vena kronis, dll.

Perawatan eksternal untuk erosi dan bisul melibatkan penggunaan larutan pewarna anilin 1-2%, salep epitelisasi (Solcoseryl), salep hormonal, agen enzim (Iruscol, Chymopsin), aplikasi aplikator Dimexide. Panas kering diterapkan pada node.

Obat-obatan

Obat-obatan yang menunjukkan kemanjuran dalam pengobatan periarteritis nodosa:

• Glukokortikoid: Prednisolon 1 mg/kg dua kali sehari secara oral selama 2 bulan, dengan penurunan dosis lebih lanjut menjadi 5-10 mg/hari pada pagi hari (hari demi hari) sampai gejala klinis hilang. Kemungkinan efek samping: eksaserbasi atau perkembangan tukak lambung dan duodenum, melemahnya sistem kekebalan tubuh, edema, osteoporosis, gangguan sekresi hormon seks, katarak, glaukoma.
• Imunosupresan (jika glukokortikoid tidak efektif), sitostatika (Azathioprine dalam tahap aktif patologi pada 2-4 mg/kg per hari selama sebulan, dengan transisi lebih lanjut ke dosis pemeliharaan 50-100 mg/hari selama satu setengah tahun atau dua tahun), Siklofosfamid secara oral dengan dosis 1-2 mg/kg per hari selama 2 minggu dengan pengurangan dosis lebih lanjut secara bertahap. Dalam kasus pertumbuhan intensif proses patologis, 4 mg/kg per hari selama tiga hari, kemudian - 2 mg/kg per hari selama seminggu, dengan penurunan dosis bertahap selama tiga bulan. Total durasi terapi - setidaknya satu tahun. Kemungkinan efek samping: penekanan sistem hematopoietik, penurunan resistensi terhadap infeksi.
• Terapi nadi berupa Methylprednisolone 1000 mg atau Dexamethasone 2 mg/kg BB per hari secara intravena selama tiga hari. Pada saat yang sama, Siklofosfamid dengan dosis 10-15 mg/kg per hari diberikan pada hari pertama.

Rejimen pengobatan gabungan dengan glukokortikoid dan sitostatika diperlukan:

• pengobatan eferen berupa plasmapheresis, limfositoferesis, imunosorpsi;
• terapi antikoagulan (Heparin 5 ribu unit 4 kali sehari, Enoksiparin 20 mg setiap hari secara subkutan, Nadroparin 0,3 mg setiap hari secara subkutan;
• terapi antiagregan (Pentoxifylline 200-600 mg setiap hari secara oral, atau 200-300 mg setiap hari secara intravena; Dipyridamole 150-200 mg setiap hari; Reopolyglukin 400 mg infus, setiap hari, dalam jumlah 10 infus; Clopidogrel 75 mg setiap hari);
• obat antiinflamasi nonsteroid - penghambat COX non-selektif (Diklofenak 50-150 mg per hari, Ibuprofen 800-1200 mg per hari);
• inhibitor COX-2 selektif (Meloxicam atau Movalis 7,5-15 mg setiap hari dengan makanan, Nimesulide atau Nimesil 100 mg dua kali sehari, Celecoxib atau Celebrex 200 mg setiap hari);
• agen aminokolin (Hydroxychloroquine 0,2 g per hari);
• angioprotektor (Pamidin 0,25-0,75 mg tiga kali sehari, Xanthinol nicotinate 0,15 g tiga kali sehari, selama sebulan);
• Persiapan enzim (Wobenzyme 5 tablet tiga kali sehari selama 21 hari, selanjutnya - 3 tablet tiga kali sehari untuk waktu yang lama);
• obat antivirus dan antibakteri;
• obat simtomatik (obat untuk menormalkan tekanan darah, untuk menormalkan aktivitas jantung, dll);
• vasodilator dan penghambat saluran kalsium (misalnya, Corinthar).

Terapi dengan Siklofosfamid dilakukan hanya bila ada indikasi kuat dan bila agen glukokortikosteroid tidak efektif. Kemungkinan efek samping dari penggunaan obat: efek myelotoksik dan hepatotoksik, anemia, sistitis hemoragik steril, mual dan muntah parah, infeksi sekunder.

Terapi dengan imunosupresan harus disertai dengan pemantauan bulanan parameter darah (jumlah darah umum, jumlah trombosit, aktivitas serum transaminase hati, alkaline fosfatase dan bilirubin).

Glukokortikosteroid sistemik diminum (diberikan) terutama di pagi hari, dengan pengurangan dosis secara bertahap dan peningkatan interval pemberian (administrasi).

Perawatan fisioterapi

Terapi fisik dikontraindikasikan pada periarteritis nodular.

Pengobatan herbal

Terlepas dari kenyataan bahwa periarteritis nodular adalah patologi yang cukup langka, masih ada metode pengobatan tradisional untuk gangguan ini. Namun, kemungkinan pengobatan dengan herbal harus disetujui terlebih dahulu dengan dokter yang merawat, karena tingkat keparahan penyakit dan kemungkinan efek samping yang tidak diinginkan harus diperhitungkan.

Pada tahap awal periarteritis nodular, penggunaan obat herbal mungkin diperlukan.

• Masukkan tiga lemon ukuran sedang melalui penggiling daging, 5 sdm. Cengkeh, campur dengan 500 ml madu dan tuangkan 0,5 liter vodka. Semuanya tercampur rata, dituangkan ke dalam toples, tutup dan kirim ke lemari es selama 14 hari. Kemudian tingturnya disaring dan mulai mengambil 1 sdm. Tiga kali sehari, setengah jam sebelum makan.
• Siapkan campuran herbal yang setara dengan rimpang homo, immortelle dan elecampane. Ambil 1 sdm. Dari campuran, tuangkan segelas air mendidih, bersikeras selama setengah jam. Ambil 50 ml infus tiga kali sehari sebelum makan.
• Siapkan campuran yang setara dari bunga violet kering, daun suksesi, dan lingonberry kering. Tuang 2 sdm. Campuran 0,5 liter air mendidih, biarkan hingga dingin. Ambil 50 ml 4 kali sehari, di antara waktu makan.
• Campurkan 1 sdm. Immortelle, wormwood dan elecampane, tuangkan 1 liter air mendidih, biarkan selama dua jam. Kemudian infus disaring dan diminum tiga kali sehari sebanyak 100 ml.

Cara sederhana dan efektif untuk memperkuat dinding pembuluh darah pada periarteritis nodular adalah dengan mengonsumsi teh hijau secara teratur. Anda harus minum 3 cangkir minuman tersebut setiap hari. Selain itu, Anda dapat mengonsumsi larutan alkohol dari makanan pendamping atau ginseng, yang akan membantu menghilangkan manifestasi penyakit yang tidak diinginkan. Tincture seperti itu dapat dibeli di apotek mana pun.

Perawatan bedah

Perawatan bedah bukanlah pengobatan utama periarteritis nodosa. Pembedahan mungkin diindikasikan hanya pada kondisi stenotik kritis yang secara klinis disebabkan oleh iskemia regional atau oklusi batang arteri utama (arteritis Takayasu). Indikasi lain untuk pembedahan meliputi:

• trombangiitis obliteratif;
• gangren perifer dan perubahan jaringan ireversibel lainnya;
• stenosis subfaring pada granulomatosis Wegener (pelebaran trakea mekanis dalam kombinasi dengan penggunaan glukokortikosteroid lokal).

Operasi darurat diresepkan untuk komplikasi perut: perforasi usus, peritonitis, infark usus, dll.

Pencegahan

Tidak ada konsep yang jelas tentang pencegahan periarteritis nodular, karena penyebab sebenarnya dari penyakit ini tidak diketahui secara rinci. Sangatlah penting untuk menghindari paparan faktor-faktor yang dapat memicu perkembangan patologi: hindari hipotermia, ketegangan fisik dan psiko-emosional yang berlebihan, jalani gaya hidup sehat, makan dengan benar, lindungi diri dari infeksi bakteri dan virus.

Jika tanda-tanda pertama penyakit yang mencurigakan muncul, perlu mengunjungi dokter sesegera mungkin: dalam hal ini, kemungkinan mendiagnosis dan mengobati periarteritis nodular pada tahap awal perkembangannya meningkat.

Pencegahan eksaserbasi penyakit pada pasien dengan remisi periarteritis nodular dikurangi menjadi observasi apotik secara teratur, pengobatan suportif dan penguatan yang sistematis, penghapusan alergen, hindari pengobatan sendiri dan pengobatan yang tidak terkontrol. Pasien dengan vaskulitis atau periarteritis nodular tidak boleh diberikan serum atau vaksinasi apa pun.

Ramalan cuaca

Jika periarteritis nodular tidak diobati, 95 dari seratus pasien akan meninggal dalam waktu lima tahun. Pada saat yang sama, sebagian besar kematian pasien terjadi dalam 90 hari pertama penyakit ini. Hal ini dapat terjadi jika patologi didiagnosis secara tidak tepat atau tidak tepat waktu.

Penyebab utama kematian pada periarteritis nodular adalah peradangan pembuluh darah yang luas, penambahan patologi infeksi, serangan jantung, dan stroke.[12]

Pemberian glukokortikoid yang tepat waktu meningkatkan tingkat kelangsungan hidup lima tahun lebih dari setengahnya. Kombinasi glukokortikosteroid dengan sitostatika memiliki efek yang lebih baik. Jika gejala penyakit hilang sepenuhnya, kemungkinan eksaserbasinya diperkirakan sekitar 56-58%. Faktor prognosis yang tidak menguntungkan adalah kerusakan pada struktur tulang belakang dan otak.[13]

Periarteritis nodular yang ditentukan secara genetik pada masa kanak-kanak sembuh total pada setiap kasus kedua. Pada 30% anak-anak, penyakit ini ditandai dengan hilangnya gejala secara terus-menerus dengan latar belakang dukungan obat yang terus menerus. Kematian pada usia dini adalah 4%: kematian disebabkan oleh kerusakan struktur otak, saraf kranial.[14]

Bahkan dengan hasil yang baik, periarteritis nodular memerlukan kontrol rematologi yang teratur. [15]Untuk menghindari kekambuhan, pasien harus waspada terhadap penyakit menular, perubahan suhu mendadak, dan segala varian pengobatan sendiri. Dalam beberapa kasus, kekambuhan bisa dipicu oleh kehamilan atau aborsi.