Flegmon pada kaki

Phlegmon kaki merupakan suatu proses purulen, peradangan purulen pada jaringan jari secara tradisional disebut abses.

Kode ICD-10

L.03.0. Flegmon pada kaki

Apa penyebab phlegmon kaki?

Pintu masuk infeksi adalah kerusakan kulit, yang biasanya terjadi setelah berbagai kerusakan mekanis pada kulit. Kerusakan ini dapat berupa tusukan dan luka, lecet (benturan traumatis jangka panjang dari sepatu ketat yang dikombinasikan dengan peningkatan kelembapan akibat keringat), serta kerusakan epidermis di lipatan dalam di antara jari-jari kaki, yang disebabkan oleh infeksi jamur. Perkembangan dan penyebaran infeksi lebih lanjut bergantung pada patogenisitas mikroflora, daya tahan tubuh, dan fitur anatomi area yang rusak.

Paling sering, phlegmon kaki disebabkan oleh stafilokokus, lebih jarang oleh streptokokus, pseudomonas dan Escherichia coli, dan Proteus. Mikroflora campuran terdeteksi pada 15% pengamatan. Patomorfologi dan patofisiologi proses tersebut secara langsung terkait dengan anatomi area tersebut dan pola penyebaran infeksi ke zona anatomi yang berdekatan.

Anatomi

Secara anatomi, kaki dibagi menjadi tiga bagian: tarsus, metatarsus, dan falang jari kaki. Dalam praktik klinis, secara konvensional juga dibagi menjadi tiga bagian: depan, tengah, dan belakang.

Bagian anterior menyatukan tulang-tulang falang jari dan tulang metatarsal; bagian tengah menyatukan tulang-tulang navicular, cuboid, dan cuneiform; bagian posterior menyatukan tulang talus dan kalkaneus.

Tulang-tulang bagian tengah berpartisipasi dalam pembentukan tiga sendi yang penting secara fungsional: talokalkaneonavikular, kalkaneokuboid, dan skafo-kuneiform. Garis artikular sendi talokalkaneonavikular dan kalkaneokuboid tampak seperti angka delapan terbalik horizontal. Rongga sendi-sendi ini sepenuhnya terisolasi, tetapi dalam pembedahan, selama operasi disartikulasi, secara konvensional dianggap sebagai satu sendi dan disebut Chopart. Kunci sendi Chopart adalah ligamen bifurkasi yang kuat yang terletak di antara kedua komponennya.

Sedikit distal, tulang navicular bersama dengan tiga tulang cuneiform membentuk sendi yang berhubungan dengan sendi cuneocuboid dan tarsometatarsal. Batas antara bagian anterior dan tengah adalah sendi tarsometatarsal atau Lisfranc. Kunci sendi Lisfranc adalah ligamen kuat yang terletak di antara cuneiform medial dan tulang metatarsal kedua. Perpotongan ligamen kunci adalah momen penentu operasi disartikulasi.

Fasia dorsal terletak di bawah kulit sisi dorsal. Fasia ini melanjutkan fasia tungkai dan melekat pada tulang metatarsal pertama dan kelima. Fasia profunda meliputi tulang metatarsal dan otot interoseus dorsal. Di antara fasia dorsal dan profunda terdapat ruang fasia dorsum, yang berisi tendon otot ekstensor, pembuluh darah, dan saraf. Tendon otot ekstensor memiliki selubung tendonnya sendiri yang ditutupi oleh retinakulum atas dan bawah otot ekstensor. Ruang fasia dorsum berhubungan dengan selubung tulang fibrosa anterior tungkai.

Di bawah kulit daerah plantar dari tuberkulum kalkanealis hingga kepala tulang metatarsal terdapat aponeurosis plantar, yang memiliki bukaan komisura di bagian distal. Melalui bukaan tersebut, jaringan subkutan telapak kaki dan jari kaki berhubungan dengan ruang fasia median. Dari aponeurosis, septa aponeurotik diarahkan ke bagian dalam. Dua septa dan fasia interoseus membagi seluruh ruang subaponeurotik menjadi tiga bagian.

Ruang fasia medial telapak kaki, yang berisi otot-otot pendek jempol kaki. Ruang ini dibatasi secara eksternal oleh septum aponeurotik intermuskular medial (melekat pada tulang kalkaneus, tulang navicular, tulang cuneiform pertama, dan tulang metatarsal pertama), dan di arah proksimal berakhir secara membabi buta, tanpa berhubungan dengan ruang fasia tungkai.

Ruang fasia lateral telapak kaki yang berisi otot-otot jari kaki kelima. Di sisi dalam dibatasi oleh septum aponeurotik intermuskular lateral (melekat pada tulang metatarsal kelima dan selubung tendon otot peroneus longus). Di arah proksimal, serta arah medial, ruang ini berakhir secara membabi buta.

Ruang fasia medial telapak kaki, berisi tendon fleksor pendek dan fleksor panjang jari-jari, serta pembuluh dan saraf. Di sisi dalam dan luar dibatasi oleh septa intermuskular medial dan lateral, masing-masing; di sisi telapak kaki - oleh aponeurosis plantar dan di bagian dalam - oleh otot interoseus dan fasia profunda yang menutupinya. Di arah proksimal, ia berkomunikasi dengan ruang fasia profunda kaki melalui tiga saluran: plantar, kalkaneal, dan malleolar.

[ 1 ], [ 2 ]

Rute penyebaran infeksi

Saat memilih pendekatan bedah yang tepat, penting untuk memahami dengan jelas kemungkinan rute penyebaran infeksi dari fokus utama ke area anatomi yang berdekatan.

Phlegmon pada kaki dapat menyebar:

• pada arah distal - ke jari-jari dan ruang fasia daerah plantar;
• pada arah proksimal - ke selubung tulang fibrosa anterior kaki.

Ruang fasia medial telapak kaki (lokasi infeksi yang paling umum) berkomunikasi dengan beberapa area anatomi yang berdekatan.

Pada arah distal: melalui bukaan komisural - dengan jaringan subkutan telapak kaki; sepanjang kanal otot lumbrical - dengan ruang interoseus dan fasia punggung.

Pada arah proksimal: melalui kanal plantar, kalkaneal, dan pergelangan kaki - dengan ruang fasia yang dalam di kaki.

Pada arah medial: sepanjang jalur tendon fleksor panjang jempol kaki - dengan ruang fasia medial telapak kaki.

Pada arah lateral: sepanjang jalur tendon fleksor - dengan ruang fasia lateral telapak kaki.

Bagaimana phlegmon kaki dan abses jari terwujud?

Abses jari disertai hiperemia dan pembengkakan lokal dan biasanya mudah didiagnosis. Abses jari distal cenderung tidak menyebar ke proksimal.

Phlegmon pada sisi punggung kaki

Infeksi dapat menembus langsung melalui kulit yang rusak di area ini atau menyebar dari telapak kaki melalui kanal otot seperti cacing atau langsung melalui ruang intermetatarsal (berbeda dengan phlegmon tangan). Phlegmon kaki ditandai dengan hiperemia kulit yang cerah dengan tepi yang jelas, sangat mirip dengan erisipelas. Kulit memperoleh kilau khas, edema meningkat dan menyebar ke luar zona hiperemia. Proses ini mungkin menyebar ke ruang fasia anterior tulang kering.

Flegmon subkutan (epifasial) pada kaki

Flegmon superfisial pada telapak kaki (abses) biasanya memiliki jejak kerusakan kulit dan pembengkakan lokal ringan serta nyeri. Biasanya tidak ada kesulitan dalam pengenalan dan diagnosis banding dengan flegmon lainnya. Nyeri spontan pada proses purulen epifasial hanya terjadi ketika limfangitis atau tromboflebitis bergabung. Hiperemia kulit pada semua flegmon plantar tidak terlihat karena ketebalan lapisan epidermis. Biasanya, tidak ada kecenderungan untuk menyebar ke zona anatomi lainnya.

Phlegmon pada kaki ruang seluler medial

Flegmon terisolasi seperti itu pada kaki jarang dikenali, hanya pada tahap awal perkembangannya. Kemudian, melalui lubang di septum aponeurotik intermuskular medial di sepanjang tendon yang menembusnya atau saat mencair, nanah dapat menyebar ke ruang seluler median dan sangat jarang - ke arah proksimal.

Flegmon pada telapak kaki ruang seluler medial, tidak seperti flegmon subaponeurotik lainnya pada telapak kaki, ditandai dengan terjadinya pembengkakan (pada bagian ini aponeurosis adalah yang tertipis), tetapi hiperemia pada kulit tidak terlihat. Nyeri pada palpasi di titik mana pun pada telapak kaki merupakan tanda penyebaran proses ke ruang seluler median.

Phlegmon pada kaki ruang seluler lateral

Flegmon semacam itu, baik pada sifat utamanya maupun medialnya, hanya dapat dideteksi pada tahap perkembangan yang cukup awal. Flegmon pada kaki dengan cepat menyebar ke ruang seluler median.

Membedakan phlegmon kaki dari jenis lain di area yang sama sangat sulit karena gejalanya yang sedikit. Tidak ada pembengkakan, hiperemia, atau fluktuasi. Nyeri saat dipalpasi dengan probe tombol di area lateral telapak kaki mungkin merupakan satu-satunya gejala penyakit ini.

Flegmon pada telapak kaki ruang seluler median merupakan flegmon yang paling umum di antara semua flegmon pada daerah plantar. Flegmon ini ditandai dengan pencairan cepat septum aponeurotik intermuskular. Flegmon ini paling sering terjadi akibat penyebaran flegmon pada ruang fasia medial dan lateral ke median. Nyeri berdenyut merupakan karakteristik, yang meningkat tajam saat palpasi pada bagian mana pun dari telapak kaki. Kulit telapak kaki, biasanya, tidak berubah warna, tidak ada edema dan fluktuasi. Gejala yang sedikit dari proses inflamasi dijelaskan oleh adanya aponeurosis plantar yang kuat dan ketebalan kulit yang besar di area ini. Perubahan hanya dapat dideteksi dengan membandingkan secara cermat kaki yang sakit dan yang sehat. Kondisi umumnya parah, dengan suhu tinggi. Edema dan hiperemia yang signifikan pada punggung merupakan karakteristik (peradangan menyebar di antara pangkal tulang metatarsal pertama dan kedua). Penyebaran melalui kanal malleolar ke ruang fasia dalam tulang kering merupakan hal yang umum. Pada kasus ini, hiperemia, pembengkakan, dan nyeri tajam saat palpasi muncul di ruang antara tendon Achilles dan maleolus medial (area kanal pergelangan kaki), dan kemudian pembengkakan tungkai bawah berkembang disertai nyeri tajam.

Gabungan phlegmon pada kaki

Varian yang paling umum dari perjalanan penyakit phlegmon. Phlegmon pada telapak kaki di ruang medial dan lateral paling sering dikombinasikan dengan phlegmon di ruang median (karena adanya komunikasi antara ruang-ruang tersebut), yang cenderung menyebar ke belakang.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Radang tendon

Tendovaginitis purulen akut pada punggung jarang terjadi, terjadi dengan kerusakan langsung jika luka terletak di sepanjang tendon otot ekstensor. Biasanya prosesnya tidak terbatas pada selubung tendon dan memengaruhi seluruh ruang interfasial; terbentuklah phlegmon pada kaki. Infeksi dapat menyebar ke ruang fasia anterior tulang kering.

Tendonitis tendon fleksor di daerah plantar paling sering terjadi. Penyebabnya adalah kerusakan langsung pada selubung tendon, yang terletak dekat dengan kulit permukaan plantar jari kaki dan paling mudah terkena infeksi. Di tempat cedera, jari kaki menjadi bengkak tajam dan hiperemis. Nyeri berdenyut akut merupakan karakteristik, meningkat dengan palpasi dengan probe tombol yang terlokalisasi di sepanjang otot fleksor yang sesuai. Tendonitis fleksor jempol kaki sangat penting, karena proses purulen dengan cepat menghancurkan ujung proksimal selubung dan menembus ke dalam ruang seluler medial, dan dari sana ke dalam ruang seluler median dengan perkembangan phlegmon subaponeurotik gabungan dari telapak kaki.

Tendovaginitis kronis kurang agresif, terjadi lebih sering daripada akut (dengan cedera berulang), dan pengobatan dalam banyak kasus bersifat konservatif.

Artritis supuratif

Proses peradangan bernanah pada sendi-sendi kecil jarang terjadi, dan dalam kebanyakan kasus sulit untuk menentukan sifat primer lesi. Literatur berisi indikasi kemungkinan berkembangnya artritis bernanah sebagai komplikasi penyakit menular (gonore, sifilis, dan brucellosis). Terkadang artritis bernanah pada sendi-sendi kecil terjadi setelah memar.

Awalnya, ada rasa nyeri di kaki, yang bertambah dengan beban statis dan dinamis. Setelah jangka waktu yang cukup lama, muncul edema dan hiperemia, terutama di bagian punggung. Radiografi menunjukkan osteoporosis yang nyata pada tulang tarsal dan kepala proksimal tulang metatarsal, pelebaran tajam pada ruang sendi. Perubahan destruktif terbesar biasanya terjadi di area sendi navicular-cuneiform dan cuneiform-metatarsal.

Osteomielitis

Osteomielitis tulang dapat berkembang sebagai komplikasi fraktur terbuka atau sebagai akibat penyebaran proses purulen ke tulang dari jaringan lunak. Pada osteomielitis hematogen, tulang besar terutama yang terkena - kalkaneus dan talus. Penyakit ini ditandai dengan onset akut, peningkatan suhu hingga 39-40 ° C dan nyeri lokal selama palpasi. Pada radiografi, perubahan terjadi pada hari ke 10-14: penebalan, osteoporosis. Kadang-kadang, sekuestrasi dapat dideteksi pada radiografi selama periode ini, tetapi struktur spons dari tulang yang paling sering terkena membuat diagnosisnya sulit.

Klasifikasi penyakit radang bernanah

Klasifikasi klinis proses inflamasi purulen (dibangun sesuai dengan prinsip anatomi).

• Abses jari.
• Phlegmon pada sisi punggung kaki.
• Phlegmon pada sisi plantar kaki:
  • phlegmon subkutan (epifasial) pada kaki;
  • ruang seluler medial, lateral dan garis tengah;
  • gabungan phlegmon pada kaki;
• Radang tendon.
• Artritis purulen.
• Osteomielitis tulang.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Bagaimana cara mengobati phlegmon kaki?

Tujuan pengobatan untuk abses jari dan phlegmon:

• memastikan drainase eksudat purulen yang memadai;
• mencegah penyebaran infeksi (menggunakan nekrektomi radikal);
• menciptakan kondisi yang menguntungkan untuk penyembuhan dengan gangguan fungsional dan estetika minimal.

Perawatan bedah dilakukan dengan latar belakang terapi antibakteri (dengan mempertimbangkan sensitivitas antibiotik dari agen infeksius). Anestesi dan detoksifikasi merupakan kondisi penting untuk keberhasilan perawatan pada tahap awal. Operasi kaki dilakukan dengan anestesi konduksi. Kaki harus diiskemik dengan menempatkan manset tonometer pada sepertiga bagian bawah kaki dan dengan cepat memompa udara hingga 150-200 mmHg. Selama periode akut, imobilisasi sendi pergelangan kaki juga diperlukan.

Jika terjadi abses jari dan dahak di punggung, perawatan rawat jalan dapat dilakukan. Jika terjadi proses subaponeurotik, artritis, dan osteomielitis, rawat inap segera diperlukan karena risiko penyebaran proses purulen ke arah proksimal dan ke struktur anatomi yang lebih dalam.

Insisi untuk abses jari dibuat di lokasi yang paling nyeri, yang terlihat dengan palpasi menggunakan probe tombol. Untuk membuka fokus purulen secara lebar, dibuat insisi berbentuk lengkung atau tongkat, yang memungkinkan eksisi lengkap jaringan nekrotik. Perawatan dilanjutkan sesuai dengan prinsip umum penanganan luka purulen. Saat melokalisasi abses pada falang utama, perlu diingat tentang kemungkinan infeksi menyebar ke area ruang interpalladian dan ruang fasia median telapak kaki di sepanjang kanal otot berbentuk cacing, oleh karena itu, jika perlu, insisi diperluas ke arah proksimal. Untuk membuka phlegmon dorsal, dibuat insisi longitudinal menjauhi arteri dorsal. Dalam kasus ini, kulit dan fasia dorsal dibedah, nanah dan jaringan nekrotik dikeluarkan, dan rongga yang dihasilkan dikeringkan. Setelah nekrektomi yang memadai, operasi dapat diselesaikan dengan menerapkan sistem drainase dan irigasi serta jahitan primer,

Phlegmon subfasia umum pada plantar fasciitis dorsal diobati dengan sayatan sepanjang keseluruhannya, dan jika selubung tendon terlibat dalam proses tersebut, ligamen cruciatum dipotong.

Jika ruang fasia anterior tungkai terlibat dalam proses purulen, sayatan dibuat di sepanjang permukaan anterior sepertiga tengahnya, 2 cm ke luar dari puncak tibia. Setelah membedah kulit, jaringan subkutan, dan fasia padat, jaringan perivaskular ditembus melalui otot-otot (antara otot tibialis anterior dan ekstensor panjang jari-jari). Dalam kasus proses yang meluas, sayatan pembukaan balik dibuat melalui seluruh massa otot di area ini untuk drainase lengkap. Selama revisi rongga purulen, septum interoseus perlu diperiksa: jika nanah menembus melalui bukaan atau cacat di dalamnya, perlu untuk membuka dan mengeringkan ruang fasia posterior tungkai.

Pada kasus phlegmon epifasial telapak kaki, cukup membuat sayatan kecil pada lokasi pembengkakan dan nyeri terbesar, membersihkan abses secara radikal dan menyelesaikan operasi dengan memasang sistem drainase dan pencucian (ujung tabung polivinil klorida berlubang dikeluarkan melalui tusukan di kulit yang sehat) dan jahitan primer pada kulit.

Untuk membuka ruang medial, sayatan Delorme paling sering digunakan di bagian distal, sesuai dengan proyeksi tulang metatarsal pertama. Karena infeksi ruang ini cenderung menyebar dengan cepat, ketika nanah masuk melalui defek di septum intermuskular medial, intervensi bedah dilengkapi dengan membuka ruang seluler median.

Saat membuka phlegmon ruang lateral, sayatan Delorme dibuat di bagian distal sesuai proyeksi tulang metatarsal IV. Setelah mengeluarkan nanah, nekrektomi, dan sanitasi luka, septum intermuskular lateral diperiksa. Jika nanah masuk melalui defek di dalamnya, ruang seluler median harus dibuka tambahan.

Satu sayatan median pada kaki dalam proyeksi tulang metatarsal ketiga mungkin tidak cukup, karena penutupan tepi sayatan aponeurosis plantar dan otot menyebabkan pelanggaran aliran keluar nanah. Untuk pembukaan dan drainase yang memadai, disarankan untuk melakukan dua sayatan lateral dalam proyeksi jembatan tulang-fasia vertikal telapak kaki, kemudian memotong area nekrotik jembatan, menciptakan kondisi untuk aliran keluar nanah yang lebih baik, dan melakukan tabung drainase ke bagian terdalam dari ruang median.

Bila kebocoran purulen terdeteksi di ruang interdigital, pembukaan abses dilengkapi dengan sayatan melintang di bagian distal telapak kaki, di area kepala distal tulang metatarsal (Gbr. 33-6), dan bila prosesnya bergerak ke belakang, sayatan pembukaan berlawanan arah di bagian belakang, paling sering di antara tulang metatarsal kedua dan ketiga.

Bahasa Indonesia: Jika nanah menyebar ke dalam ruang fasia dalam tungkai (sepanjang tendon fleksor dan berkas saraf-vaskular tibialis posterior melalui kanal malleolar), nanah tersebut harus dibuka. Tanda penyebaran infeksi proksimal yang jelas dan sering terjadi adalah munculnya nanah di ruang subaponeurotik telapak kaki saat menekan sepertiga bagian bawah tungkai dan daerah retromalleolar bagian dalam (medial). Dalam kasus ini, perlu untuk membuka ruang fasia dalam tungkai dengan sayatan di sepanjang permukaan bagian dalam di sepertiga bagian bawahnya, mundur 1 cm dari tepi bagian dalam tibia. Setelah membuka fasia superfisial, tendon m. soleus digeser ke belakang dan ke samping, fasia bagian dalam diekspos dan dibedah, kemudian phlegmon dalam dibuka. Sayangnya, pembukaan terpisah dari ruang fasia dalam tungkai dan ruang subgaleolar dapat menyebabkan nekrosis tendon otot fleksor kanal pergelangan kaki. Dalam kasus ini, sayatan tunggal lebih disukai, yang membuka akses ke ruang subgaleolar, kanal malleolar internal, dan ruang fasia dalam tungkai. Sayatan yang dijelaskan di atas digabungkan dengan membedah dinding anterior kanal malleolar.

Perawatan bedah phlegmon gabungan mencakup elemen dan fitur teknik intervensi pada setiap komponennya.

Pada tendovaginitis ekstensor purulen akut, penanganan bedah, jika perlu, terdiri dari pembukaan ruang fasia punggung. Jika terjadi kerusakan pada tendon fleksor, selubung tendon yang terkena segera dibuka, karena dalam kasus ini nekrosis tendon berkembang dengan cepat dan proses purulen menyebar ke area anatomi yang berdekatan.

Perawatan bedah artritis purulen bergantung pada lokasi dan tingkat keterlibatan jaringan lunak. Paling sering, phlegmon pada punggung kaki dibuka. Setelah membuka fasia dalam punggung kaki dan memberikan akses yang baik ke sendi, struktur tulang yang terkena diobati dengan sendok Volkman dan sistem drainase aliran dan pencucian dipasang dengan penerapan jahitan primer pada kulit. Setelah 8-12 hari, drainase dilepas, dan imobilisasi kaki dipertahankan selama 10-12 minggu lagi.

Dalam penanganan osteomielitis hematogen akut pada tulang, prioritas saat ini diberikan pada terapi antibakteri. Jika prinsip de-eskalasi terapi antibiotik diikuti, suhu tubuh kembali normal, nyeri berhenti, dan proses sekuestrasi dihentikan pada hari ke-2 atau ke-3. Adanya sekuestrasi dan fistula merupakan indikasi untuk penanganan bedah (sekuestrektomi radikal) sesuai dengan prinsip umum penanganan osteomielitis. Dalam kasus osteomielitis kalkaneus, dibuat sayatan dari tendon Achilles ke tepi anterior tulang melalui seluruh ketebalan jaringan lunak. Tulang ditrepanasi dan dibersihkan dari dalam, dengan upaya tidak merusak lapisan kortikal. Sekuestrasi kortikal yang terletak bebas diangkat dengan cara mengikis rongga sisa dengan sendok tajam, dan jaringan lunak dijahit di atas drainase yang ditempatkan pada defek tulang yang dihasilkan. Dalam kasus osteomielitis talus, dilakukan artrotomi anterior atau posterior dengan sanitasi struktur tulang yang berubah secara patologis. Jika terjadi kerusakan total pada talus, dilakukan astragalektomi.

Bentuk sekunder osteomielitis, tidak seperti osteomielitis hematogen, kurang akut, berkembang perlahan dan tidak disertai kerusakan besar pada struktur tulang.

Pada periode pascaoperasi, terapi antibiotik diindikasikan dalam kombinasi dengan obat penghilang rasa sakit. Imobilisasi dengan belat plester plantar selama 4-5 hari wajib dilakukan sampai peradangan akut pada jaringan lunak mereda.

Apa prognosis untuk phlegmon kaki?

Setelah membuka fokus purulen pada jari kaki, phlegmon pada kaki memiliki prognosis yang baik. Setelah operasi pada tulang untuk osteomielitis, konsultasi ortopedi diindikasikan untuk memutuskan apakah sepatu khusus layak dipakai.