Polineuropati peremajaan inflamasi kronis

Polineuropati demyelinasi inflamasi kronis (CVD) - polineuropati simetris atau poliradikuloneuropati, diwujudkan oleh kelemahan otot, penurunan sensitivitas dan paresthesia.

Polineuropati peremajaan inflamasi kronis relatif jarang terjadi pada masa kanak-kanak. Satu studi menggambarkan 13 pasien berusia 1,5 sampai 16 tahun, 3 di antaranya (23%) memiliki penyakit monofasik, 4 (30%) memiliki satu episode tunggal, 6 (46%) memiliki beberapa episode. Eksaserbasi Pada anak-anak, timbulnya gejala jarang didahului oleh infeksi, onsetnya sering berangsur-angsur, dengan perubahan gaya berjalan sering menjadi debut.

[1], [2], [3],

Patogenesis

Seperti sindrom Guillain-Barre, peradangan dan deminelinasi akar dan saraf proksimal menunjukkan bahwa ciri perjalanan penyakit dan perubahan patomorfologi paling baik dijelaskan oleh serangkaian proses kekebalan tubuh. Dalam hubungan ini, limfosit T dan B, antibodi spesifik terhadap antigen saraf, makrofag teraktivasi, sitokin (seperti TNF-a) dan komponen pelengkap bisa menjadi penting. Dengan polineuropati peremajaan inflamasi kronis, bagaimanapun, kaskade imunologis bahkan lebih buruk daripada sindrom Guillain-Barre. Hal ini terutama tidak jelas, berdasarkan mekanisme imunologis spesifik pada CVD, suatu masa yang berkepanjangan diamati dan remisi spontan terjadi lebih jarang daripada sindrom Guillain-Barre. Menemukan jawaban atas pertanyaan ini dapat menyebabkan penemuan bahwa sindrom Guillain-Barre dan polineuropati peremajaan inflamasi kronis adalah varian akut dan kronis dari proses yang sama, berbeda dengan beberapa mekanisme kekebalan tertentu.

Neuritis alergi eksperimental (EAV) adalah bukti pentingnya mekanisme kekebalan dalam patogenesis polineuropati pengharaman inflamasi kronis dan kemungkinan hubungan antara poliradikuloneuropati pereda inflamasi akut dan kronis. Pada kelinci yang diimunisasi dengan satu dosis myelin perifer besar, neuritis alergi eksperimental berkembang dengan progresif kronis atau berulang. Karakteristik klinis, elektrofisiologis dan patomorfologi dari kondisi ini dan CVD pada manusia serupa. Meskipun antibodi antimielin telah diidentifikasi, respons sel T spesifik belum diidentifikasi. Pengenalan protein tikus myelin atau myelin Lewis P2 dan PO menginduksi varian EAN yang lebih akut, yang dapat ditransfer ke hewan syngeneic dengan bantuan sel T spesifik antigen (P2 dan PO). Mekanisme humoral mungkin juga penting jika antibodi mampu menembus penghalang hematoneural. Gangguan penghalang hematoneural dapat diinduksi secara eksperimental dengan pemberian limfosit T spesifik spesifik ovalbumin diikuti dengan injeksi intranal ovalbumin. Hal ini diikuti oleh perkembangan infiltrasi inflamasi endemevir perivennous oleh limfosit-T dan makrofag dengan perkembangan blok konduksi dan mudah-guna-guna, yang dapat ditingkatkan secara signifikan dengan pemberian immunoglobulin anti-myelin secara serentak. Jadi, dalam model eksperimental ini, limfosit T menumpuk di saraf perifer, mengubah permeabilitas penghalang hematoneural dan, bersama dengan antibodi antimielin, menyebabkan demyelination primer, dan tindakannya bergantung pada dosis.

Unsur-unsur serangan kekebalan yang mengarah pada pengembangan polineuropati demielinasi peradangan kronis pada manusia tidak diketahui dan juga pada kasus sindrom Guillain-Barre atau model eksperimental. Dengan biopsi gastrocnemius pada pasien dengan CVD, CD3 ⁺  T-limfosit menyusup pada 10 dari 13 kasus, sel T ditemukan pada epineuria pada 11 dari 13 kasus. Sebagai tambahan, kelompok perivaskular endovena dari CD68 ⁺  makrofag sering ditemukan . Berbeda dengan sindrom Guillain-Barre, dengan polineuropati demyelinating inflamasi kronis pada cairan cerebro-spinal, tingkat sitokin tidak meningkat, dan tingkat serum adalah tingkat sitokin TNF-a.

Kehadiran dan peran kelompok dominan antibodi yang bersirkulasi pada polineuropati peremajaan inflamasi kronis telah dipelajari lebih buruk daripada sindrom Guillain-Barre. Antibodi terhadap kganglioside GM1, yang terkait dengan IgM, terdeteksi hanya pada 15% pasien dengan CVD, dan tidak ada antibodi IgG terhadap GM1 yang terdeteksi pada pasien manapun. Apalagi hanya 10% pasien dengan CVD yang menunjukkan tanda serologis infeksi S. Jejuni. Antibodi IgG dan IgM terhadap gangliosida lain, kondroitin sulfat, sulfatida atau protein myelin ditemukan pada kurang dari 10% kasus. Beberapa pasien dengan jalur progresif yang lambat dan tanda-tanda elektrofisiologis dari proses demielitas didiagnosis dengan antibodi monoklonal IgM yang terikat pada tubulin manusia di otak. Namun, pada rangkaian pasien CVD yang lebih besar, antibodi terhadap beta-tubulin terdeteksi dengan metode imunoblot hanya pada 10,5% kasus. Jadi, tidak seperti sindrom Guillain-Barre, polineuropati peredainasi inflamasi kronis tidak terkait dengan infeksi spesifik dan peningkatan titer antibodi terhadap autoantigen myelin atau glukokonjugat. Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang memicu perkembangan polineuropati peredainasi inflamasi kronis dan untuk menentukan urutan reaksi patogenetik yang menyebabkan perkembangan penyakit.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Gejala polineuropati peremajaan inflamasi kronis

Biasanya, simtomatologi tumbuh paling sedikit selama 2 bulan, dengan pola arus maju atau arus yang mantap, seperti langkah maju atau berulang. Pada beberapa pasien, simtomatologi dapat tumbuh hingga hasil yang mematikan, yang lain memiliki jangka waktu yang berfluktuasi dengan banyak eksaserbasi dan remisi. Kelemahan dapat diamati pada otot proksimal dan distal. Refleks tendon melemah atau putus. Hal ini jarang terjadi, namun memungkinkan untuk melibatkan saraf kranial - oculomotor, blok, penarikan.

Satu studi, yang termasuk 67 pasien yang memenuhi kriteria klinis dan elektrofisiologi dari demielinasi polineuropati inflamasi kronis, 51% dari mereka yang atau penyimpangan lainnya dari gambar klasik polineuropati demielinasi inflamasi kronis telah diidentifikasi, termasuk 10% - gangguan gerak murni, 12% memiliki sindrom Ataksia peka, 9% memiliki gambaran multiple mononeurosis, 4% memiliki paraplegia, 16% memiliki riwayat berulang dengan episode berulang yang menyerupai blues. Bor dari Guillain-Barre. Pada rangkaian yang sama, 42% pasien mengalami sindrom nyeri - lebih sering daripada pengamatan sebelumnya. Pada pasien dengan diabetes mellitus, progresif yang diucapkan secara moderat sebagian besar polyneuropathy motorik yang melibatkan ekstremitas bawah dapat berkembang yang memenuhi kriteria elektrofisiologis dan klinis dari polineuropati peremajaan inflamasi kronis.

[10], [11], [12], [13], [14]

Diagnostik polineuropati peremajaan inflamasi kronis

Pada polineuropati peremajaan inflamasi kronis, seperti pada sindrom Guillain-Barre, EMG, pengukuran kecepatan konduksi saraf, dan pemeriksaan cairan serebrospinal sangat penting. Tes darah biokimia membantu menyingkirkan polineuropati metabolik, yang dapat memiliki manifestasi yang serupa (misalnya, polineuropati pada diabetes, uremia, kerusakan hati dan hipotiroidisme). Hal ini juga penting untuk menyingkirkan polineuropati yang terkait dengan infeksi HIV dan penyakit Lyme. Elektroforesis protein memungkinkan untuk menyingkirkan gammopati monoklonal, yang dapat terjadi dengan mieloma atau gammopati monoklonal yang tidak diketahui asalnya. Deteksi gammopati monoklonal merupakan indikasi untuk mencari mieloma osteosklerosis atau plasmacytoma terisolasi dengan radiografi tulang. Selain itu, dalam kasus ini, juga perlu memeriksa urine untuk protein monoklonal, dan kadang-kadang melakukan penelitian sumsum tulang.

Dengan EMG, perubahan potensi unit motor, karakteristik denervasi, dan tingkat fibrilasi yang berbeda, terdeteksi, yang bergantung pada durasi dan tingkat keparahan lesi. Kecepatan motor dan serat sensorik pada ekstremitas atas dan bawah biasanya memperlambat lebih dari 20% (jika proses demielinasi tidak terbatas pada akar saraf tulang belakang dan saraf proksimal). Blok konduksi dan varian temporal dari potensial otot total aksi atau potensial aksi serabut saraf dapat dideteksi dalam berbagai tingkat. Lendir distal dengan penyakit ini biasanya memanjang. Kecepatan bagian sepanjang segmen proksimal saraf diperlambat sampai batas yang lebih tinggi daripada pada segmen distal. Kriteria elektrofisiologi blok parsial konduksi di demielinasi polineuropati inflamasi kronis lebih dari penurunan 20% dari total amplitudo potensial aksi otot pada stimulasi saraf proksimal dibandingkan dengan distal (misalnya, di siku dan pergelangan tangan). Neuropati motor multifokal dianggap sebagai penyakit yang terpisah, tidak terkait dengan CVD. Namun, kehadiran blok parsial dari serat motor demielinasi polineuropati inflamasi kronis menunjukkan data klinis dan elektrofisiologi tumpang tindih tertentu dengan neuropati motorik multifokal dan demielinasi polineuropati inflamasi kronis.

Dalam penelitian tentang cairan serebrospinal, kadar protein biasanya melebihi 0,6 g / l, dan sitosis tetap normal (tidak lebih dari 5 sel). Sintesis IgG lokal dapat ditingkatkan. Hal ini juga memungkinkan untuk meningkatkan tingkat Q-albumin, yang mengindikasikan kerusakan pada otak-darah atau sawar darah-otak.

Biopsi saraf betis dapat memiliki nilai diagnostik tertentu, menunjukkan tanda-tanda peradangan dan keasaman, dan kadang-kadang diucapkan pembengkakan selubung myelin. Dalam studi serabut saraf, tanda-tanda kelestarian segmen dapat dideteksi, namun dalam beberapa kasus degenerasi aksonal mendominasi.

Dalam beberapa tahun terakhir, sejumlah laporan telah muncul mengenai kemampuan MRI untuk mengidentifikasi tanda-tanda proses peradangan saat ini pada polineuropati peremajaan inflamasi kronis. Dengan MRI pleksus brakialis, peningkatan simetris dalam intensitas sinyal pada gambar tertimbang T2 terdeteksi. Penebalan tajam akar ekor kuda juga bisa dideteksi dengan MRI daerah lumbar-sakral. Selain itu, dengan CVD, penebalan batang saraf dimungkinkan dengan peningkatan intensitas sinyal pada rezim kerapatan proton dan T2 di zona pelonggaran yang ditetapkan secara elektrofisiologis. Faktanya menarik bahwa dengan perbaikan klinis lesi berhenti menumpuk kontras setelah diperkenalkannya gadolinium. Hal ini menunjukkan bahwa gangguan fokal konduksi dapat berhubungan dengan zona lesi inflamasi dengan pelanggaran penghalang hematoneural.

[15]

Pengobatan polineuropati peremajaan inflamasi kronis

Terapi imunosupresif tetap menjadi salah satu metode utama pengobatan polineuropati peredainasi inflamasi kronis. Sampai saat ini, kortikosteroid dianggap obat pilihan. Efektivitas mereka telah ditunjukkan dalam uji coba terkontrol secara acak. Pengobatan dengan prednisolon biasanya dimulai dengan dosis 60-80 mg / hari, dimana pasien minum satu kali di pagi hari selama 8 minggu, kemudian perlahan-lahan mengurangi dosis sebesar 10 mg per bulan dan kemudian beralih minum obat setiap hari. Peningkatan kekuatan otot biasanya dimulai setelah beberapa bulan pengobatan dan berlangsung selama 6-8 bulan, hingga saat ini mencapai nilai maksimum yang mungkin. Bila dosis diturunkan atau kortikosteroid dihapuskan, kambuh bisa terjadi yang memerlukan kembalinya dosis obat yang lebih tinggi atau pengobatan lain. Masalah utama dengan asupan kortikosteroid yang berkepanjangan - penambahan berat badan, penampilan fitur Cushingoid, hipertensi arterial, penurunan toleransi glukosa, agitasi atau iritabilitas, insomnia, osteoporosis, nekrosis leher aseptik, katarak. Efek samping ini bisa menjadi masalah klinis yang sangat signifikan, terutama jika obat harus dikonsumsi dalam dosis tinggi. Terkadang mereka memaksa untuk beralih ke metode pengobatan lain.

Dengan polineuropati demielinasi peradangan inflamasi kronis, khasiat plasmaferesis juga telah ditunjukkan. Dalam penelitian prospektif, double-blind, terkontrol awal, plasmaferesis menyebabkan peningkatan yang signifikan pada sekitar sepertiga pasien dengan CVD. Dalam penelitian double-blind baru-baru ini, 18 pasien yang sebelumnya tidak diobati secara acak ditugaskan ke dua kelompok: air dari kelompok selama 10 minggu dilakukan 10 sesi plasmapheresis, di lain prosedur ini disimulasikan. Hasil penelitian menunjukkan bahwa plasmaferesis menyebabkan perbaikan yang signifikan pada semua parameter yang dievaluasi pada 80% pasien. Setelah menyelesaikan plasmapheresis, 66% pasien mengalami kekambuhan, yang mengalami kemunduran setelah dimulainya kembali plasmapheresis oleh prosedur terbuka. Namun demikian, perlu dicatat bahwa terapi imunosupresif diperlukan untuk menstabilkan efeknya. Pada pasien yang tidak menanggapi pengobatan dengan plasmaferesis, prednisolon efektif. Dengan demikian, data yang disajikan menunjukkan keefektifan plasmapheresis pada polyneuropathy peredainasi inflamasi kronis. Namun, ini adalah perawatan mahal yang memerlukan banyak prosedur, sendiri atau dikombinasikan dengan agen imunosupresif, seperti prednisolon. Karena tidak ada penelitian terkontrol yang telah dilakukan yang memungkinkan frekuensi optimal sesi plasmapheresis ditentukan dalam penggunaan terisolasi atau dikombinasikan dengan prednisolon, berbagai skema telah dikembangkan secara empiris. Beberapa penulis merekomendasikan melakukan 2-3 sesi plasmapheresis mingguan selama 6 minggu, yang lain merekomendasikan 2 sesi plasmapheresis per minggu selama 3 minggu, dan kemudian 1 sesi per minggu selama tiga minggu lagi. Setelah mencapai perbaikan data klinis dan elektrofisiologis, pengobatan dapat dihentikan, dan pasien harus diperiksa setiap 1-2 minggu sekali. Terkadang dianjurkan untuk tidak menghentikan pengobatan, namun terus melakukan sesi plasmapheresis, namun lebih jarang. Jika perbaikan tercapai, namun sesi plasmapheresis sering diminta untuk mempertahankannya, penambahan 50 mg prednison per hari dapat mengurangi kebutuhan akan plasmaferesis. Berikut ini, frekuensi sesi plasmapheresis dapat dikurangi dan beralih ke prednisolone setiap hari. Jika plasmaferesis tidak efektif, pertimbangkan untuk menggunakan agen imunosupresif alternatif.

Imunoglobulin intravena pada polineuropati demyelinating inflamasi kronis, seperti yang ditunjukkan oleh studi klinis, sama efektifnya dengan plasmaferesis. Dalam studi cross-over double-blind, placebo-controlled, 25 pasien secara konsisten menerima imunoglobulin (400 mg / kg) atau plasebo selama 5 hari berturut-turut. Dengan penggunaan imunoglobulin, semua parameter yang dievaluasi secara signifikan lebih baik daripada dengan plasebo. Juga dicatat bahwa efek imunoglobulin lebih tinggi pada pasien dengan durasi penyakit tidak lebih dari 1 tahun. Pada 10 pasien dengan rutinitas berulang polineuropati peremajaan inflamasi kronis yang menanggapi imunoglobulin, peningkatan penglihatan tetap bertahan rata-rata sekitar 6 minggu. Dalam kasus ini, pada semua 10 pasien, efeknya dipertahankan dan distabilkan oleh terapi denyut nadi dengan imunoglobulin, yang diberikan dengan dosis 1 g / kg. Dengan demikian, efektivitas imunoglobulin pada polineuropati peremajaan inflamasi kronis kira-kira sesuai dengan efektivitas plasmapheresis. Seperti telah disebutkan, imunoglobulin adalah obat yang mahal, namun efek sampingnya relatif mudah. Dalam sebuah penelitian, sebuah usaha dilakukan untuk membandingkan ketiga metode pengobatan pada 67 pasien dengan CVD. Akibatnya, ternyata plasmapheresis, imunoglobulin intravena dan kortikosteroid menyebabkan peningkatan frekuensi yang hampir sama, namun perbaikan fungsional yang lebih signifikan dicatat dengan penggunaan plasmepepesis. Dari 26 pasien yang tidak menanggapi pengobatan awal, 9 pasien (35%) melaporkan perbaikan penggunaan metode pengobatan alternatif, dan 11 orang yang memerlukan penggunaan metode pengobatan ketiga, peningkatan hanya dicatat pada 3 pasien (27%). Secara keseluruhan, dalam rangkaian ini, 66% pasien menanggapi secara positif salah satu dari tiga perawatan utama untuk polineuropati peremajaan inflamasi kronis. Seperti sindrom Guillain-Barre, ada kebutuhan untuk mengevaluasi keefektifan berbagai kombinasi dari tiga perawatan utama dalam percobaan klinis prospektif dan terkontrol.