Prinsip umum pemeriksaan klinis pasien dengan nyeri

Kunci untuk diagnosis yang benar adalah riwayat lengkap dan pemeriksaan terperinci. Data dari survei tersebut, bersamaan dengan peninjauan kembali catatan pasien dan pemeriksaan diagnostik sebelumnya, memberikan kunci untuk diagnosis banding dan pengobatan. Dalam pengobatan rasa sakit, sebagian besar pasien melihat berbagai spesialis, menjalani berbagai pemeriksaan diagnostik, dan akhirnya, beralih ke klinik rasa sakit sebagai sarana terakhir untuk keselamatan. Dengan kemajuan penelitian ilmiah dan peningkatan dalam pelatihan bagi orang pertama, tren ini mulai berubah, dan lebih banyak pasien dirujuk ke spesialis di departemen nyeri pada tahap awal penyakit ini, dengan hasil yang lebih baik sebagai hasilnya.

• Survei pasien

Anamnesis nyeri: lokalisasi nyeri, waktu serangan, intensitas, sifat, gejala bersamaan, faktor yang memberatkan dan mengurangi rasa sakit.

Penting untuk mengetahui kapan dan bagaimana rasa sakit telah terjadi. Serangan rasa sakit harus dijelaskan secara akurat (misalnya, mendadak, bertahap atau tidak sabar). Jika faktor yang memprovokasi diketahui, waktu dan keadaan timbulnya serangan rasa sakit, maka penyebabnya lebih mudah untuk ditetapkan. Dalam kasus cedera di tempat kerja dan dalam kecelakaan mobil, kondisi pasien sebelum dan sesudah luka harus ditafsirkan dengan benar dan terdokumentasi.

Durasi rasa sakit itu sangat penting. Jika episode rasa sakit tidak berlangsung lama, seperti nyeri akut, pengobatan harus diarahkan untuk menghilangkan penyebabnya. Jika terjadi sakit kronis, akar penyebabnya biasanya sudah dieliminasi dan pengobatan harus fokus pada terapi optimal.

Untuk mengetahui intensitas rasa sakit menggunakan berbagai metode. Karena keluhan rasa sakit benar-benar subjektif, itu hanya bisa dibandingkan dengan rasa sakit orang yang pernah dia alami; Ini tidak bisa dibandingkan dengan deskripsi rasa sakit orang lain. Beberapa sisik digunakan untuk menggambarkan tingkat rasa sakit yang dibutuhkan. Skala yang paling umum digunakan adalah skala analog visual (VAS) dari intensitas nyeri. Dengan menggunakan skala ini, pasien harus menempatkan penanda pada garis kontinyu 100 mm antara "rasa sakit" tanpa arti dan "rasa sakit maksimum yang bisa dibayangkan". Tanda tersebut dievaluasi dengan menggunakan penggaris standar dan dicatat sebagai nilai digital antara 0 dan 100. Metode "perkiraan rasa sakit" alternatif adalah penggunaan skala evaluasi digital verbal. Pasien segera menentukan angka dari 0 (tidak ada peran) sampai 100 (rasa sakit yang paling banyak dibayangkan). Skala penilaian digital verbal sering digunakan dalam praktik klinis. Metode lain yang sering digunakan adalah skala peringkat verbal, dimana intensitasnya adalah karena tidak adanya rasa sakit hingga ringan, sedang dan kuat hingga maksimal dapat ditolerir.

Deskripsi pasien tentang sifat nyeri sangat berguna saat mempertimbangkan berbagai jenis rasa sakit. Misalnya, pembakaran atau pemotretan sering menggambarkan nyeri neuropatik, sedangkan kram biasanya disebut nyeri visceral nociceptive (misalnya kejang, stenosis, atau penyumbatan). Rasa sakit, yang digambarkan berdenyut atau mengetuk, mengasumsikan adanya komponen vaskular.

Juga harus dicatat evolusi rasa sakit sejak awal serangan. Beberapa jenis perubahan lokalisasi nyeri atau menyebar melampaui fokus utama luka atau trauma. Arah penyebaran rasa sakit memberi petunjuk penting pada etiologi dan, akhirnya, [diagnosis dan pengobatan kondisi ini. Sebagai scraper, Anda bisa mengutip sindrom nyeri regional yang kompleks (CRPS), yang bisa dimulai di area terlarang. Seperti bagian ekstremitas distal dan kemudian menyebar secara proksimal dan dalam beberapa kasus bahkan ke sisi kontralateral.

Hal ini diperlukan untuk menanyakan kepada pasien tentang adanya gejala bersamaan, termasuk mati rasa, kelemahan, gangguan usus dan / atau genitourinari, edema, kepekaan dingin dan / atau penurunan kapasitas motorik akibat sakit.

Hal ini diperlukan untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang meningkatkan rasa sakit, karena terkadang mereka mengungkapkan mekanisme patofisiologis rasa sakit. Faktor mekanik yang menyebalkan, seperti berbagai postur atau aktivitas seperti duduk, berdiri, berjalan, meregangkan, mengangkat bisa membantu membedakan salah satu penyebab rasa sakit dari yang lain. Perubahan biokimia (misalnya kadar glukosa dan elektrolit atau ketidakseimbangan hormon), faktor psikologis (misalnya depresi, stres dan masalah emosional lainnya), dan faktor lingkungan (efek diet dan perubahan cuaca, termasuk perubahan tekanan atmosfer) dapat menjadi kunci diagnostik yang penting. Hal ini juga diperlukan untuk menetapkan faktor-faktor yang mengurangi rasa sakit. Posisi tubuh tertentu dapat mengurangi rasa sakit lebih banyak daripada yang lain (misalnya, pada kebanyakan kasus kelainan neurogenik, posisi duduk adalah faktor yang mengurangi, saat berdiri atau berjalan meningkatkan rasa sakit). Tindakan farmakologis dan "blokade saraf" membantu dokter mendiagnosis dan memilih pengobatan yang tepat.

Pasien harus ditanyai tentang pengobatan sebelumnya. Informasi tentang keefektifan analgesik, durasi pengobatan, dosis dan efek samping obat membantu mencegah terulangnya metode atau penggunaan obat-obatan yang terbukti tidak efektif untuk yang terakhir kalinya. Daftar ini harus mencakup semua terapi, termasuk fisioterapi, terapi okupasi, terapi manual, akupunktur, perawatan psikologis, dan mengunjungi klinik rasa sakit lainnya.

Anamnesis kehidupan

• Evaluasi sistem.

Evaluasi sistem merupakan bagian integral dari penilaian penuh pasien dengan nyeri kronis dan akut. Beberapa sistem, secara langsung atau tidak langsung, mungkin relevan dengan gejala pasien, yang lain mungkin penting untuk taktik mengelola atau mengobati kondisi yang tidak sehat. Contohnya adalah pasien dengan koagulasi darah berkurang, yang tidak dapat disuntikkan; atau seseorang dengan gagal ginjal atau hati, yang perlu menyesuaikan dosis obat.

• Penyakit menular sebelumnya.

Masalah kesehatan sebelumnya harus dijelaskan, termasuk kondisi yang sudah terselesaikan. Hal ini diperlukan untuk merekam luka-luka sebelumnya dan gangguan psikologis atau perilaku masa lalu atau sekarang.

• Anamnesis intervensi bedah.

Hal ini diperlukan untuk membuat daftar operasi dan komplikasi, sebaiknya dalam urutan kronologis, karena beberapa kasus nyeri kronis adalah hasil dari prosedur pembedahan. Informasi ini diperlukan untuk mendiagnosis dan menentukan taktik pengobatan.

Sejarah medis

Bpac harus membatasi dan memperbaiki penerimaan pasien terhadap obat-obatan, karena perlu mempertimbangkan komplikasi, interaksi dan efek samping dari obat ini. Survei tersebut harus mencakup obat penghilang rasa sakit, obat bebas dan obat yang saling eksklusif (misalnya, asetaminofen, aspirin, ibuprofen, dan vitamin). Perlu dicatat alergi dan obat-obatan dan lainnya (misalnya pada latex, makanan, faktor lingkungan). Hal ini diperlukan untuk menjelaskan secara rinci sifat reaksi alergi tertentu terhadap setiap obat atau agen.

Anamnesis sosial

• Anamnesis sosial umum

Dalam analisis faktor psikologis, perlu dipahami status sosial pasien, dukungan material dan motivasi perilaku. Itu penting apakah pasien sudah menikah, apakah ia memiliki anak dan bekerja. Tingkat pendidikan, kepuasan kerja, dan sikap terhadap kehidupan pada umumnya penting. Merokok dan riwayat ketergantungan alkohol atau obat penting dalam mengevaluasi dan mengembangkan strategi pengobatan. Pertanyaan tentang cara hidup, berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mulai bekerja atau berapa banyak waktu yang dihabiskan di depan TV, kegiatan rekreasi dan hobi favorit, olahraga dan tidur memberi gambaran yang lebih lengkap pada pasien kepada pasien.

• Sejarah keluarga

Riwayat keluarga yang terperinci, termasuk kesehatan orang tua, saudara, dan keturunan pasien, memberikan petunjuk penting untuk memahami profil biologis dan genetik pasien tersebut. Perlu dicatat adanya penyakit langka. Riwayat sakit kronis, penyalahgunaan alkohol atau obat terlarang, dan kecacatan anggota keluarga (termasuk pasangan suami istri) harus ditetapkan. Kunci yang tidak memiliki basis genetik atau biologis langsung dapat membantu mendeteksi mekanisme turun temurun dan perilaku yang saling bergantung.

• Anamnesis profesional

Hal ini diperlukan untuk menentukan apakah pasien telah menyelesaikan pendidikan tinggi dan memperoleh gelar ilmiah. Perhatikan secara spesifik pekerjaan ini dan profesi sebelumnya. Jumlah waktu yang dihabiskan untuk setiap pekerjaan, alasan pemecatan, cerita tentang percobaan, kepuasan kerja, namun informasi tentang apakah pasien bekerja penuh waktu atau paruh waktu penting untuk evaluasi profesional. Penting untuk menentukan apakah pasien memiliki kelompok penyandang cacat, cacat tubuh, apakah pelatihan kejuruan untuk orang-orang cacat

Pemeriksaan pasien

Pemeriksaan klinis adalah alat diagnostik utama dan berharga. Selama beberapa dekade terakhir, kemajuan dalam bidang kedokteran dan teknologi dan pemahaman yang lebih baik tentang patofisiologi rasa sakit telah memperbaiki metode penilaian status berbagai sistem, namun kekurangan diagnosis yang akurat pada kebanyakan pasien yang merujuk ke klinik nyeri menekankan perlunya survei yang berfokus pada detail dan detail.

Jenis survei meliputi studi sistemik umum (sepuluh sistem organ: muskuloskeletal, saraf, kardiovaskular, pernafasan, telinga / tenggorokan / hidung, visual, genitourinari, peredaran darah / limfatik / kekebalan tubuh, mental dan kutaneous), dan satu sistem. Dalam pengobatan rasa sakit, sistem yang paling sering diperiksa bersifat muskuloskeletal dan gugup

Jika bagian dari prosedur diagnostik atau terapeutik bersifat invasif, penelitian ini harus menunjukkan apakah pasien tidak memiliki faktor risiko untuk manipulasi ini yang perlu diperhitungkan. Coagulopathy, infeksi yang tidak diobati, dan disfungsi neurologis konstitusional harus dicatat sebelum diperkenalkannya jarum atau kateter, atau sebelum implantasi perangkat apapun. Perhatian khusus harus dilakukan saat anestesi lokal diresepkan untuk pasien dengan paroksisme etiologi yang tidak dapat dijelaskan, anestesi konduktif kepada pasien dengan toleransi rendah terhadap vasodilatasi, atau pemberian glukokortikoid pada pasien diabetes.

Inspeksi dimulai dengan evaluasi sistem individu dan biasanya berpindah dari kepala sampai ke kaki.

Pemeriksaan umum

• Faktor konstitusional.

Berat, berat dan indikator utama kondisi tubuh (tekanan darah, detak jantung, laju pernafasan, suhu tubuh, dan intensitas nyeri) harus diukur dan dicatat. Perhatikan penampilan, perkembangan, deformasi, nutrisi dan perawatan permukaan tubuh. Hal ini diperlukan untuk mempelajari perangkat yang dibawa oleh pasien dengan hati-hati. Dari pasien yang menyalahgunakan alkohol atau perokok, bau tertentu mungkin timbul. Menonton seorang pasien yang tidak tahu bahwa mereka menengoknya, Anda dapat menemukan ketidakkonsistenan, tanpa disadari selama survei berlangsung.

• Perilaku yang menyakitkan.

Perhatikan ekspresi wajah, warna dan serapannya. Fitur pidato menunjukkan adanya faktor emosional, serta keracunan alkohol atau obat. Beberapa pasien mencoba meyakinkan dokter bahwa mereka menderita rasa sakit yang sangat parah, membenarkan keluhan lisan mereka dengan erangan, ratapan, gerakan kejang, mencengkeram daerah yang menyakitkan, terlalu menekankan gaya berjalan atau postur antikanker, atau menguatkan kelompok otot. Sayangnya, ini mempersulit pemeriksaan objektif.

• Kulit menutupi.

Kaji warna, suhu, ruam dan pembengkakan jaringan lunak. Perubahan pada kulit trofik, kuku dan rambut sering diamati pada sindrom nyeri regional yang kompleks. Pada pasien diabetes, patologi vaskular dan neuropati perifer, orang harus mencari lesi yang mungkin merupakan penyebab bakteriemia kronis yang memerlukan perawatan sebelum penanaman struktur logam (misalnya stimulan sumsum tulang belakang atau aparatus pompa infus).

Pemeriksaan sistem

• Sistem kardiovaskular.

Sistolik kebisingan proliferasi menunjukkan stenosis aorta, dan pasien mungkin memiliki toleransi dikurangi menjadi hipovolemia dan takikardia yang menyertai vasodilatasi yang cepat (misalnya, setelah aplikasi anestesi lokal dan blokade simpatik tulang belakang atau ulu hati). Pada pasien dengan aritmia mungkin fibrilasi atrium, dan dapat mengambil antikoagulan. Anda perlu memeriksa denyut arteri (diabetes, sindrom nyeri regional kompleks dan sindrom dada), mengisi vena, kehadiran varises dan jaringan kapiler. Klaudikasio vaskular harus dibedakan dari klaudikasio neurogenik pada pasien. Diterapkan pada diagnosis stenosis tulang belakang pada tulang belakang lumbal. Pertumbuhan jumlah prosedur jantung invasif, seperti operasi bypass arteri koroner, meningkatkan jumlah pasien muda yang menerima agen antiplatelet.

• Sistem paru

Pemeriksaan paru-paru dapat mendeteksi suara pernafasan, seperti mengi yang membengkak, yang bisa menjadi tanda gagal jantung kongestif dan penurunan cadangan jantung. Menghirup mengi kering yang tinggi dapat mengindikasikan penyakit paru obstruktif kronik. Perhatian harus dilakukan dengan penyumbatan di daerah dada karena risiko pneumotoraks.

• Sistem otot-skeletal.

Pemeriksaan sistem muskuloskeletal meliputi penilaian berjalan dan postur tubuh. Deformasi dan asimetri diperkirakan. Setelah mengumpulkan anamnesis, dokter biasanya sudah memiliki gagasan tentang bagian tubuh di mana gejala lesi muncul. Jika tidak, diperlukan pemeriksaan singkat terhadap area yang relevan secara klinis. Tes positif merupakan dasar untuk pemeriksaan lebih lanjut dan lebih menyeluruh terhadap segmen yang terkena dampak. Palpasi jaringan lunak, struktur tulang, sendi yang tidak aktif dan mobile dapat menunjukkan perbedaan suhu, adanya pembengkakan, akumulasi cairan, celah-celah, bunyi berderak, klik dan nyeri. Perbandingan fungsional sisi kanan dan kiri, pengukuran tikungan tulang belakang normal dan provokasi gejala khas dengan manipulasi dapat membantu dalam menentukan mekanisme dan lokalisasi proses patologis. Pengukuran amplitudo gerakan membantu mengidentifikasi hiper dan hipo-mobilitas persendian. Memeriksa gerakan aktif menentukan fleksibilitas, kekuatan otot dan kemauan pasien untuk bekerja sama. Gerakan pasif, di sisi lain, jika terjadi eksekusi yang benar, memungkinkan untuk mengungkapkan adanya rasa sakit, untuk menentukan amplitudo, dan volume. Sebagian besar kesulitan timbul saat memeriksa pasien dengan nyeri persisten, karena mereka cenderung merespons sebagian besar manipulasi secara positif, sehingga membuat spesifisitas uji rendah.

• Tes khusus

Bangkitnya tungkai bawah yang diluruskan (gejala Laceg): menentukan mobilitas dura mater dan kantung dural pada tingkat L4-S2. Sensitivitas tes ini dalam diagnosis disc hernia 0,6-0,97, spesifisitas 0,1-0,6.

Tegangan saraf peregangan, mulai dari 15 sampai 30 derajat, dievaluasi pada posisi telentang. Hal ini menyebabkan ketegangan akar saraf dari L4 sampai S2 dan dura mater. Biasanya amplitudo dibatasi oleh ketegangan paha belakang pada tingkat 60 sampai 120 derajat. Kenaikan lebih dari 60 derajat menyebabkan gerakan di sendi sakroiliaka dan oleh karena itu dapat menyakitkan dengan adanya disfungsi artikulasi ini.

Tes utama sendi sakroiliaka, menyebabkan rasa sakit di daerah gluteal: (tes ini dilakukan untuk mengetahui kapan rasa sakit di pantat terjadi):

• Pada posisi pasien, manset di punggungnya dengan lengan disilangkan, dorong tulang iliaka ke arah luar dan ke bawah. Jika ada nyeri dan bokong, ulangi tes dengan lengan bawah pasien di bawah tulang belakang lumbal untuk menstabilkan vertebra lumbalis.
• Pasien berada di sisi yang sakit, penyidik dengan paksa menekan tulang iliaka ke arah garis median, meregangkan ligamen sakral.
• Pasien berbaring di perutnya, tekan bagian tengah sakrum di arah tengah.
• Tes Patrick (rasa sakit yang disebabkan oleh tali ketegangan) - fleksi, penculikan dan rotasi ke arah luar tulang paha pada sendi pinggul dengan simultan mendesak iliaka tulang belakang bagian atas depan sisi kontralateral, yang mengarah ke ketegangan sacroiliac ligamen depan.
• Putaran lateral diputar secara paksa untuk membungkuk di sendi lutut hingga 90 ° pada posisi pasien berbaring telentang.

Penilaian fleksibilitas tulang belakang: fleksi, ekstensi, lereng ke samping dan rotasi dapat dibatasi dan / atau menyakitkan karena patologi sendi arkuata, cakram, otot dan ligamen.

Penerimaan Adson: Penerimaan Adson digunakan untuk mengkonfirmasi sindrom aperture bagian atas dada. Dokter menentukan perubahan denyut nadi yang mengisi arteri radial pada pasien yang berdiri dengan lengan terpisah. Memutar kepala ipsilateral selama inspirasi bisa menyebabkan kompresi pembuluh darah dengan tangga anterior. Saat modifikasi masuk Adson dilakukan, kepala pasien berputar ke sisi kontralateral. Mengubah denyut nadi melibatkan kompresi oleh otot tangga tengah. Beberapa ahli menganggap kedua metode tersebut tidak dapat diandalkan, karena dapat positif pada 50% orang sehat.

Tes Tynel terdiri dari perkusi terowongan karpal. Jika terjadi hasil positif, parestesia tampak distal ke tempat perkusi. Hal ini dapat dilakukan di tempat lain (misalnya saluran saraf ulnaris atau tarsal), di mana diasumsikan bahwa saraf berkontraksi. Tes Fahlen positif bila terjadi sindroma terowongan karpal jika terjadi sensasi mati rasa kurang dari 1 menit setelah fleksi pergelangan tangan pasif.

Pemeriksaan neurologis

• Penilaian sistem motor dimulai dengan evaluasi massa otot, nada otot, adanya kejang.

Kekuatan otot diukur pada tungkai atas dan bawah. Kelemahan dapat disebabkan oleh keengganan pasien untuk bekerja sama, takut akan rasa sakit, usaha yang tidak mencukupi, penekanan refleks impuls motor pada anggota tubuh yang terkena dampak karena rasa sakit, atau kerusakan organik. Informasi tambahan dapat diperoleh dengan memeriksa refleks tendon dalam, klonus, dan refleks patologis, seperti refleks Babinsky. Evaluasi koordinasi dan keterampilan motorik yang lebih tinggi dapat membantu dalam mengidentifikasi disfungsi terkait.

Fungsi keamanan saraf kranial diuji studi bidang visual, gerakan mata, murid, sensitivitas shtsa, simetri dan kekuatan otot-otot wajah, telinga (misalnya, menggunakan garpu tala, suara berbisik, atau menggosok jari-jari), spontan dan refleks (Visi velum, dan menonjol bahasa.

Sensitivitas ditentukan oleh sentuhan ringan (ab-fiber), tusukan jarum (A8-fiber), dan stimulus panas dan dingin (A8 dan C-fibers). Sensitivitas taktil dapat diukur secara kuantitatif dengan rambut Frey. Dengan nyeri neuropatik, gejala berikut sering diamati: hiperestesi, disestesi, allodynia, hiperpathy, penjumlahan sementara (peningkatan sensasi nyeri secara bertahap dengan paparan berulang pada ujung jarum yang tajam Dalam selang waktu lebih dari 3 detik).

Penilaian keadaan intelijen adalah bagian dari pemeriksaan neuropsikologis. Anda harus menilai tingkat kemampuan mental, orientasi dalam ruang dan waktu, ucapan, mood, pengaruh, perhatian, pemikiran. Metode evaluasi yang berguna adalah skala singkat untuk menilai status mental (Ujian Status Mini-Mental). Orientasi di tempat dan waktu, praksis, perhatian, akun, memori dan ujaran diuji. Setiap jawaban yang benar diberikan 1 poin. Jumlah maksimum poin adalah 30. Gangguan kognitif dapat diasumsikan dengan jumlah poin yang nilainya kurang dari 24.

Anamnesis dan pemeriksaan objektif adalah dasar untuk menilai rasa sakit dan perawatan, merupakan prasyarat untuk terapi nyeri yang efektif. Mereka adalah individu untuk setiap pasien, yang disebabkan oleh kompleksitas masalah rasa sakit dan kondisi pasien.

[1], [2], [3]