Prinsip-prinsip umum pemeriksaan klinis pasien dengan nyeri

Kunci untuk diagnosis yang tepat adalah riwayat lengkap dan pemeriksaan fisik. Temuan dari pemeriksaan, bersama dengan tinjauan ulang dari pasien yang keluar dari rumah sakit sebelumnya dan pemeriksaan diagnostik, menjadi kunci untuk diagnosis banding dan pengobatan. Dalam pengobatan nyeri, sebagian besar pasien telah menemui berbagai spesialis, menjalani berbagai tes diagnostik, dan akhirnya datang ke klinik nyeri sebagai pilihan terakhir. Dengan kemajuan dalam penelitian dan pelatihan yang lebih baik untuk penanggap pertama, tren ini mulai berubah, dengan lebih banyak pasien yang dirujuk ke spesialis nyeri lebih awal dalam perjalanan penyakit mereka, dengan hasil yang lebih baik sebagai hasilnya.

• Survei pasien

Riwayat nyeri: lokasi nyeri, waktu timbulnya serangan, intensitas, karakter, gejala terkait, faktor yang memperberat dan mengurangi nyeri.

Penting untuk mengetahui kapan dan bagaimana nyeri dimulai. Timbulnya nyeri harus dijelaskan secara akurat (misalnya tiba-tiba, bertahap, atau cepat). Jika pemicu, waktu, dan keadaan timbulnya nyeri diketahui, maka penyebabnya lebih mudah ditentukan. Dalam kasus cedera akibat kerja dan kecelakaan mobil, kondisi pasien sebelum dan sesudah cedera harus ditafsirkan dan didokumentasikan dengan benar.

Durasi nyeri sangatlah penting. Jika episode nyeri berlangsung singkat, seperti nyeri akut, pengobatan harus ditujukan untuk menghilangkan penyebabnya. Dalam kasus nyeri kronis, penyebab yang mendasarinya biasanya telah dihilangkan dan pengobatan harus difokuskan pada terapi jangka panjang yang optimal.

Berbagai metode digunakan untuk menentukan intensitas nyeri. Karena keluhan nyeri sepenuhnya subjektif, nyeri hanya dapat dibandingkan dengan nyeri yang pernah dialami orang tersebut; nyeri tidak dapat dibandingkan dengan deskripsi nyeri orang lain. Beberapa skala digunakan untuk menggambarkan apa yang disebut tingkat nyeri. Skala yang paling umum digunakan adalah skala analog visual (VAS) untuk intensitas nyeri. Dengan menggunakan skala ini, pasien diminta untuk memberi penanda pada garis kontinu sepanjang 100 mm antara nilai "tidak nyeri" dan "nyeri maksimum yang dapat dibayangkan". Tanda tersebut dinilai menggunakan penggaris standar dan dicatat sebagai nilai numerik antara 0 dan 100. "Metode alternatif untuk menilai intensitas nyeri adalah dengan menggunakan skala penilaian numerik verbal. Pasien segera mengidentifikasi angka dari 0 (tidak nyeri) hingga 100 (nyeri maksimum yang dapat dibayangkan). Skala penilaian numerik verbal sering digunakan dalam praktik klinis. Metode lain yang umum digunakan adalah skala penilaian verbal, di mana intensitas diberi peringkat dari tidak nyeri hingga ringan, sedang, berat hingga maksimum yang dapat ditoleransi.

Deskripsi pasien tentang pola nyeri cukup berguna saat mempertimbangkan berbagai jenis nyeri. Misalnya, nyeri seperti terbakar atau tertusuk sering menggambarkan nyeri neuropatik, sedangkan nyeri kram biasanya menggambarkan nyeri viseral nociceptif (misalnya, spasme, stenosis, atau oklusi). Nyeri yang digambarkan sebagai berdenyut atau berdenyut menunjukkan adanya komponen vaskular.

Yang juga perlu diperhatikan adalah perkembangan nyeri sejak awal serangan. Beberapa jenis nyeri mengubah lokasi atau meluas melampaui lokasi utama cedera atau trauma. Arah penyebaran nyeri memberikan petunjuk penting mengenai etiologi dan, akhirnya, diagnosis dan pengobatan kondisi tersebut. Contohnya adalah sindrom nyeri regional kompleks (CRPS), yang dapat dimulai di area terlokalisasi, seperti ekstremitas distal, lalu meluas ke proksimal dan, dalam beberapa kasus, bahkan ke sisi kontralateral.

Pasien harus ditanyai tentang adanya gejala terkait, termasuk mati rasa, lemas, gangguan gastrointestinal dan/atau genitourinari, pembengkakan, kepekaan terhadap dingin, dan/atau berkurangnya mobilitas anggota tubuh akibat nyeri.

Penting untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang memperparah nyeri, karena terkadang faktor-faktor tersebut mengungkap mekanisme patofisiologis nyeri. Faktor mekanis yang mengganggu seperti postur tubuh atau aktivitas yang berbeda (misalnya duduk, berdiri, berjalan, membungkuk, mengangkat) dapat membantu membedakan satu penyebab nyeri dari penyebab lainnya. Perubahan biokimia (misalnya kadar glukosa dan elektrolit atau ketidakseimbangan hormon), faktor psikologis (misalnya depresi, stres, dan masalah emosional lainnya), dan faktor lingkungan (dampak perubahan pola makan dan cuaca, termasuk perubahan tekanan barometrik) dapat menjadi petunjuk diagnostik yang penting. Penting juga untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang meredakan nyeri. Posisi tubuh tertentu dapat meredakan nyeri lebih dari yang lain (misalnya, dalam sebagian besar kasus klaudikasio neurogenik, duduk merupakan faktor yang meredakan, sedangkan berdiri atau berjalan memperburuk nyeri). Intervensi farmakologis dan "blok saraf" membantu dokter menegakkan diagnosis dan memilih pengobatan yang tepat.

Pasien harus ditanyai tentang perawatan sebelumnya. Informasi tentang khasiat analgesik, durasi perawatan, dosis, dan efek samping obat membantu menghindari pengulangan metode atau penggunaan obat yang tidak efektif sebelumnya. Daftar tersebut harus mencakup semua perawatan, termasuk terapi fisik, terapi okupasi, terapi manual, akupunktur, intervensi psikologis, dan kunjungan ke klinik nyeri lainnya.

Anamnesis kehidupan

• Evaluasi sistem.

Penilaian sistem merupakan bagian integral dari evaluasi lengkap pasien dengan nyeri kronis dan akut. Beberapa sistem mungkin secara langsung atau tidak langsung terkait dengan gejala pasien, sementara yang lain mungkin penting untuk pengelolaan atau pengobatan kondisi penyakit. Contohnya adalah pasien dengan pembekuan darah yang buruk yang tidak dapat menerima terapi injeksi; atau seseorang dengan gangguan ginjal atau hati yang memerlukan penyesuaian dosis obat.

• Sebelumnya menderita penyakit.

Masalah kesehatan sebelumnya harus dijelaskan, termasuk yang sudah teratasi. Cedera sebelumnya dan gangguan psikologis atau perilaku di masa lalu atau saat ini harus dicatat.

• Sejarah intervensi bedah.

Daftar operasi dan komplikasi harus disusun, sebaiknya dalam urutan kronologis, karena beberapa kasus nyeri kronis merupakan konsekuensi dari prosedur pembedahan. Informasi ini penting untuk diagnosis dan keputusan pengobatan.

Riwayat Obat-obatan

Dokter harus membatasi dan menyesuaikan asupan obat pasien karena komplikasi, interaksi, dan efek samping obat-obatan ini harus diperhitungkan. Survei harus mencakup obat pereda nyeri, obat bebas, dan obat-obatan yang saling eksklusif (misalnya, asetaminofen, aspirin, ibuprofen, dan vitamin). Alergi terhadap obat-obatan dan alergi lainnya (misalnya, lateks, makanan, faktor lingkungan) harus dicatat. Sifat reaksi alergi spesifik terhadap setiap obat atau agen harus dijelaskan secara rinci.

Sejarah sosial

• Sejarah sosial umum.

Dalam menganalisis faktor psikologis, penting untuk memahami status sosial, keamanan finansial, dan motivasi perilaku pasien. Penting untuk mengetahui apakah pasien sudah menikah, memiliki anak, dan memiliki pekerjaan. Tingkat pendidikan, kepuasan kerja, dan sikap terhadap kehidupan secara umum penting. Merokok dan riwayat kecanduan alkohol atau narkoba penting dalam menilai dan mengembangkan strategi pengobatan. Pertanyaan tentang gaya hidup, seperti berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk berangkat kerja atau berapa banyak waktu yang dihabiskan di depan TV, jenis rekreasi dan hobi favorit, olahraga, dan tidur memberikan gambaran yang lebih lengkap tentang pasien kepada praktisi.

• Sejarah keluarga

Riwayat keluarga yang terperinci, termasuk kesehatan orang tua, saudara kandung, dan keturunan pasien, memberikan petunjuk penting mengenai profil biologis dan genetik pasien. Keberadaan penyakit langka harus dicatat. Riwayat nyeri kronis, penyalahgunaan alkohol atau narkoba, dan disabilitas pada anggota keluarga (termasuk pasangan) harus ditetapkan. Petunjuk yang tidak memiliki dasar genetik atau biologis langsung dapat membantu mengungkap mekanisme keturunan dan perilaku saling ketergantungan.

• Riwayat profesional

Penting untuk memastikan apakah pasien telah menyelesaikan pendidikan tinggi dan gelar akademis apa pun. Perhatikan secara spesifik pekerjaan saat ini dan profesi sebelumnya. Jumlah waktu yang dihabiskan untuk setiap pekerjaan, alasan untuk berhenti, riwayat litigasi, kepuasan kerja, dan apakah pasien bekerja penuh waktu atau paruh waktu penting untuk penilaian profesional. Penting untuk memastikan apakah pasien memiliki kelompok disabilitas, penurunan kemampuan untuk bekerja, atau apakah ia telah menjalani pelatihan kejuruan untuk penyandang disabilitas.

Pemeriksaan pasien

Pemeriksaan klinis merupakan alat diagnostik yang mendasar dan berharga. Selama beberapa dekade terakhir, kemajuan dalam bidang kedokteran dan teknologi serta pemahaman yang lebih baik tentang patofisiologi nyeri telah sangat meningkatkan cara kita menilai status berbagai sistem, tetapi kekurangan dalam diagnosis yang akurat pada sebagian besar pasien yang dirujuk ke klinik nyeri menyoroti perlunya pemeriksaan yang berfokus pada detail dan terperinci.

Jenis pemeriksaan meliputi pemeriksaan multisistem umum (sepuluh sistem organ: muskuloskeletal, saraf, kardiovaskular, pernapasan, telinga/hidung/tenggorokan, penglihatan, genitourinari, peredaran darah/limfatik/imun, mental, dan kulit) dan pemeriksaan satu sistem. Dalam pengobatan nyeri, sistem yang paling sering diperiksa adalah muskuloskeletal dan saraf.

Jika bagian dari prosedur diagnostik atau terapi bersifat invasif, pemeriksaan harus menunjukkan apakah pasien memiliki faktor risiko untuk prosedur ini yang perlu dipertimbangkan. Koagulopati, infeksi yang tidak diobati, dan disfungsi neurologis konstitusional harus diperhatikan sebelum pemasangan jarum atau kateter atau implantasi perangkat apa pun. Kehati-hatian khusus harus dilakukan saat memberikan anestesi lokal kepada pasien dengan paroksisma yang tidak ditentukan, anestesi konduksi kepada pasien dengan toleransi yang buruk terhadap vasodilatasi, atau glukokortikoid kepada pasien dengan diabetes.

Pemeriksaan dimulai dengan penilaian sistem individual dan biasanya berpindah dari kepala ke kaki.

Inspeksi umum

• Faktor konstitusional.

Berat badan, tanda-tanda vital (tekanan darah, denyut jantung, laju pernapasan, suhu tubuh, dan intensitas nyeri) harus diukur dan dicatat. Perhatikan penampilan, perkembangan, kelainan bentuk, nutrisi, dan perawatan tubuh. Semua peralatan yang dibawa pasien harus diperiksa dengan saksama. Pasien yang menyalahgunakan alkohol atau merokok dapat mengeluarkan bau tertentu. Mengamati pasien yang tidak menyadari bahwa dirinya sedang diawasi dapat mengungkap ketidakkonsistenan yang tidak diperhatikan selama pemeriksaan.

• Perilaku nyeri.

Perhatikan ekspresi wajah, warna kulit, dan seringai. Pola bicara menunjukkan adanya faktor emosional, serta keracunan alkohol atau obat-obatan. Beberapa pasien mencoba meyakinkan dokter bahwa mereka menderita nyeri hebat dengan mengonfirmasi keluhan verbal mereka dengan mengerang, menangis, gerakan kejang, memegangi area nyeri, terlalu menekankan gaya berjalan atau postur antalgik, atau menegangkan kelompok otot. Sayangnya, hal ini mempersulit pemeriksaan objektif.

• Kulit.

Kaji warna, suhu, ruam, dan pembengkakan jaringan lunak. Perubahan trofisme kulit, kuku, dan rambut sering diamati pada sindrom nyeri regional kompleks. Pada pasien dengan diabetes, patologi vaskular, dan neuropati perifer, perlu dicari lesi yang mungkin menjadi penyebab bakteremia kronis, yang memerlukan perawatan sebelum implantasi struktur logam (misalnya, stimulator sumsum tulang belakang atau pompa infus).

Pemeriksaan sistemik

• Sistem kardiovaskular.

Murmur sistolik dengan distribusi menunjukkan stenosis aorta, dan pasien mungkin mengalami penurunan toleransi terhadap hipovolemia dan takikardia yang menyertai vasodilatasi cepat (misalnya, setelah anestesi lokal spinal dan blok simpatis atau pleksus solar). Pasien dengan aritmia mungkin mengalami fibrilasi atrium dan mungkin mengonsumsi antikoagulan. Pulsasi arteri (diabetes, sindrom nyeri regional kompleks, dan sindrom outlet toraks), pengisian vena, varises, dan spider veins harus diperiksa. Klaudikasio vaskular harus dibedakan dari klaudikasio neurogenik pada pasien yang datang dengan diagnosis stenosis tulang belakang lumbar. Meningkatnya prosedur jantung invasif seperti cangkok pintas arteri koroner telah meningkatkan jumlah pasien muda yang menerima agen antiplatelet.

• Sistem paru-paru.

Pemeriksaan paru-paru dapat menunjukkan suara napas seperti bunyi berderak, yang dapat mengindikasikan gagal jantung kongestif dan penurunan cadangan jantung. Mengi dengan nada tinggi dapat mengindikasikan penyakit paru obstruktif kronik. Kehati-hatian harus dilakukan saat melakukan blok dada karena risiko pneumotoraks.

• Sistem muskuloskeletal.

Pemeriksaan sistem muskuloskeletal meliputi penilaian gaya berjalan dan postur. Deformitas dan asimetri dinilai. Setelah mengumpulkan anamnesis, dokter biasanya sudah memiliki gambaran tentang bagian tubuh tempat gejala lesi berkembang. Jika tidak, pemeriksaan singkat pada area yang signifikan secara klinis diperlukan. Tes positif berfungsi sebagai dasar untuk pemeriksaan lebih lanjut dan lebih menyeluruh pada segmen yang terkena. Palpasi jaringan lunak, struktur tulang, sendi yang sedikit bergerak dan bergerak dapat mengungkapkan perbedaan suhu, adanya pembengkakan, akumulasi cairan, retakan, bunyi klik, dan nyeri. Perbandingan fungsional sisi kanan dan kiri, pengukuran kurva tulang belakang normal dan provokasi gejala khas dengan manipulasi dapat membantu dalam menentukan mekanisme dan lokalisasi proses patologis. Mengukur amplitudo gerakan membantu mengidentifikasi hiper dan hipomobilitas sendi. Memeriksa gerakan aktif menentukan fleksibilitas, kekuatan otot, dan kemauan pasien untuk bekerja sama. Gerakan pasif, di sisi lain, jika dilakukan dengan benar, memungkinkan kita untuk mengidentifikasi adanya nyeri, menentukan amplitudo dan volume. Kesulitan yang paling banyak muncul saat memeriksa pasien dengan nyeri persisten adalah karena mereka cenderung memberikan respons positif terhadap sebagian besar manipulasi, sehingga spesifisitas tes menjadi rendah.

• Tes khusus.

Pengangkatan tungkai bawah yang diluruskan (tanda Lasegue): menentukan mobilitas dura mater dan kantung dural pada level L4-S2. Sensitivitas tes ini dalam mendiagnosis herniasi diskus lumbal adalah 0,6-0,97, spesifisitas 0,1-0,6.

Ketegangan saraf skiatik, mulai dari 15 hingga 30 derajat, dinilai dalam posisi terlentang. Hal ini memberikan ketegangan pada akar saraf dari L4 hingga S2 dan dura mater. Biasanya, amplitudo dibatasi oleh ketegangan otot hamstring pada tingkat 60 hingga 120 derajat. Elevasi lebih dari 60 derajat menyebabkan pergerakan pada sendi sakroiliaka dan karenanya dapat menimbulkan rasa nyeri jika terjadi disfungsi sendi ini.

Tes sendi sakroiliaka dasar yang menyebabkan nyeri bokong: (Tes ini dilakukan untuk mengetahui kapan nyeri bokong terjadi):

• Dengan pasien berbaring telentang, tekan tulang iliaka ke luar dan ke bawah dengan lengan disilangkan. Jika nyeri terjadi di bokong, ulangi tes dengan meletakkan lengan bawah pasien di bawah tulang belakang lumbar untuk menstabilkan vertebra lumbar.
• Pasien berbaring pada sisi yang sakit, pemeriksa menekan keras ilium ke arah garis tengah, meregangkan ligamen sakral.
• Pasien berbaring tengkurap, tekan bagian tengah sakrum ke arah tengah.
• Tes Patrick (nyeri akibat ketegangan ligamen) - fleksi, abduksi, dan rotasi luar tulang paha pada sendi panggul dengan kompresi simultan spina iliaka anterior superior pada sisi kontralateral, yang menyebabkan ketegangan ligamen sakroiliaka anterior.
• rotasi lateral paksa paha dengan tungkai bawah ditekuk pada sendi lutut sebesar 90° dengan pasien berbaring telentang.

Penilaian fleksibilitas tulang belakang: fleksi, ekstensi, tekukan lateral dan rotasi mungkin terbatas dan/atau nyeri karena patologi sendi facet, cakram, otot dan ligamen.

Manuver Adson: Manuver Adson digunakan untuk mengonfirmasi sindrom outlet toraks. Pemeriksa mendeteksi perubahan pengisian denyut nadi radial saat pasien berdiri dengan lengan terentang. Memutar kepala ke arah ipsilateral selama inspirasi dapat menyebabkan kompresi pembuluh darah oleh otot skalenus anterior. Dalam manuver Adson yang dimodifikasi, kepala pasien diputar ke sisi kontralateral. Perubahan pengisian denyut nadi menunjukkan kompresi oleh otot skalenus tengah. Beberapa ahli menganggap kedua manuver tersebut tidak dapat diandalkan, karena keduanya dapat memberikan hasil positif pada 50% individu yang sehat.

Tes Tinel melibatkan perkusi terowongan karpal. Jika positif, parestesia tampak distal dari lokasi perkusi. Tes ini dapat dilakukan di area lain (misalnya, kanal saraf ulnaris atau tarsal) yang diduga terjadi penjepitan saraf. Tes Phalen positif untuk sindrom terowongan karpal jika mati rasa terjadi kurang dari 1 menit setelah fleksi pergelangan tangan pasif.

Pemeriksaan neurologis

• Evaluasi sistem motorik dimulai dengan penilaian massa otot, tonus otot, dan adanya kejang.

Kekuatan otot diukur pada ekstremitas atas dan bawah. Kelemahan mungkin disebabkan oleh keengganan pasien untuk bekerja sama, takut akan rasa sakit, usaha yang tidak memadai, penghambatan refleks impuls motorik pada anggota tubuh yang terkena karena rasa sakit, atau kerusakan organik. Informasi tambahan dapat diperoleh dengan menguji refleks tendon dalam, klonus, dan refleks abnormal seperti refleks Babinski. Evaluasi koordinasi dan keterampilan motorik yang lebih tinggi dapat membantu mengidentifikasi disfungsi terkait.

Integritas fungsi saraf kranial diperiksa dengan memeriksa lapang pandang, gerakan mata, pupil, kepekaan mata, simetri dan kekuatan otot wajah, pendengaran (misalnya menggunakan garpu tala, bisikan, atau gesekan jari), gerakan spontan dan refleks (gerakan langit-langit lunak, dan penjuluran lidah).

Sensitivitas ditentukan oleh sentuhan ringan (serabut Ab), tusukan jarum (serabut A8), dan rangsangan panas dan dingin (serabut A8 dan C). Sensitivitas taktil dapat diukur secara kuantitatif menggunakan rambut Frey. Gejala-gejala berikut sering diamati pada nyeri neuropatik: hiperestesia, disestesia, alodinia, hiperpati, penjumlahan sementara (peningkatan bertahap dalam sensasi nyeri dengan dampak berulang dari ujung tajam jarum B pada interval lebih dari 3 detik).

Penilaian status kecerdasan merupakan bagian dari pemeriksaan neuropsikologis. Penilaian ini diperlukan untuk menilai tingkat kemampuan mental, orientasi dalam ruang dan waktu, bicara, suasana hati, afek, perhatian, dan berpikir. Metode penilaian yang berguna adalah Ujian Status Mental Mini. Orientasi dalam tempat dan waktu, praksis, perhatian, penghitungan, memori, dan bicara diuji. Untuk setiap jawaban yang benar diberikan 1 poin. Jumlah poin maksimum adalah 30. Gangguan kognitif dapat diasumsikan jika jumlah poin yang diperoleh kurang dari 24.

Riwayat dan pemeriksaan fisik merupakan dasar untuk penilaian dan penanganan nyeri dan merupakan prasyarat penting untuk terapi nyeri yang efektif. Keduanya bersifat individual untuk setiap pasien, karena kompleksitas masalah nyeri dan kondisi pasien.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]