Propofol

Propofol merupakan salah satu anestesi intravena yang paling baru diperkenalkan dalam praktik klinis. Propofol merupakan turunan alkilfenol (2,6-diisopropilfenol), yang dibuat sebagai emulsi 1% yang mengandung 10% minyak kedelai, 2,25% gliserol, dan 1,2% fosfatida telur. Meskipun propofol bukanlah anestesi yang ideal, propofol telah mendapatkan pengakuan yang layak dari para ahli anestesi di seluruh dunia karena sifat farmakokinetiknya yang unik. Penggunaannya yang lebih luas hanya dibatasi oleh biayanya yang tinggi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Propofol: tempat dalam terapi

Pencarian anestesi yang ideal menghasilkan terciptanya propofol. Propofol memiliki ciri-ciri onset efek hipnotik yang cepat dan lancar, terciptanya kondisi optimal untuk ventilasi masker, laringoskopi, pemasangan jalan napas laring. Tidak seperti barbiturat, BD, ketamin, natrium oksibat, propofol hanya diberikan secara intravena sebagai bolus (sebaiknya dengan titrasi) atau infus (tetes atau infus menggunakan pompa). Seperti halnya anestesi lain, pilihan dosis dan kecepatan onset tidur setelah pemberian propofol dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti adanya premedikasi, kecepatan pemberian, usia lanjut dan pikun, beratnya kondisi pasien, dan kombinasi dengan obat lain. Pada anak-anak, dosis induksi propofol lebih tinggi daripada pada orang dewasa karena perbedaan farmakokinetik.

Untuk mempertahankan anestesi, propofol digunakan sebagai hipnotik dasar yang dikombinasikan dengan anestesi inhalasi atau anestesi intravena lainnya (IVAA). Propofol diberikan baik sebagai bolus dalam porsi kecil 10-40 mg setiap beberapa menit tergantung pada kebutuhan klinis, atau sebagai infus, yang tentunya lebih disukai karena terciptanya konsentrasi obat yang stabil dalam darah dan lebih mudah. Regimen pemberian klasik tahun 1980-an 10-8-6 mg/kg/jam (setelah bolus 1 mg/kg, infus selama 10 menit dengan kecepatan 10 mg/kg/jam, 10 menit berikutnya - 8 mg/kg/jam, kemudian - 6 mg/kg/jam) saat ini lebih jarang digunakan, karena tidak memungkinkan peningkatan cepat konsentrasi propofol dalam darah, jumlah bolus tidak selalu mudah ditentukan, dan, jika perlu, untuk mengurangi kedalaman anestesi dengan menghentikan infus; sulit untuk menentukan waktu yang tepat untuk memulainya kembali.

Dibandingkan dengan obat anestesi lainnya, farmakokinetik propofol dimodelkan dengan baik. Ini merupakan prasyarat untuk penerapan praktis metode infus propofol berdasarkan konsentrasi darah target (TBC) dengan membuat perfusor jarum suntik dengan mikroprosesor internal. Sistem seperti itu membebaskan ahli anestesi dari kalkulasi aritmatika yang rumit untuk menciptakan konsentrasi obat yang diinginkan dalam darah (yaitu, memilih laju infus), memungkinkan berbagai laju pemberian, menunjukkan efek titrasi dengan jelas dan memandu pengaturan waktu bangun saat infus dihentikan, menggabungkan kemudahan penggunaan dan pengendalian kedalaman anestesi.

Propofol telah terbukti bermanfaat dalam anestesiologi jantung karena stabilitas hemodinamik intra dan pascaoperasi, serta penurunan frekuensi episode iskemik. Dalam operasi pada otak, tulang belakang, dan sumsum tulang belakang, penggunaan propofol memungkinkan, jika perlu, untuk melakukan uji kesadaran, yang menjadikannya alternatif anestesi inhalasi.

Propofol merupakan obat pilihan pertama untuk memberikan anestesi pada pasien rawat jalan karena cepatnya proses bangun, pemulihan orientasi dan aktivasi, karakteristik yang sebanding dengan perwakilan terbaik anestesi inhalasi, serta kemungkinan PONV yang rendah. Pemulihan refleks menelan yang cepat berkontribusi pada asupan makanan yang aman lebih awal.

Area penerapan lain dari hipnotik non-barbiturat intravena adalah sedasi selama operasi dengan anestesi regional, selama prosedur terapi dan diagnostik jangka pendek, serta di unit perawatan intensif.

Propofol dianggap sebagai salah satu obat terbaik untuk tujuan sedasi. Obat ini ditandai dengan tercapainya tingkat sedasi yang diinginkan secara cepat melalui titrasi dan pemulihan kesadaran yang cepat bahkan dengan periode infus yang lama. Obat ini juga digunakan untuk sedasi yang dikendalikan pasien, memiliki kelebihan dibandingkan midazolam.

Propofol memiliki khasiat yang baik sebagai agen induksi, hipnotik terkontrol selama fase pemeliharaan, dan karakteristik pemulihan terbaik setelah anestesi. Namun, penggunaannya pada pasien dengan defisiensi BCC dan depresi sirkulasi berbahaya.

Mekanisme kerja dan efek farmakologis

Propofol diyakini dapat merangsang subunit beta reseptor GABA dengan mengaktifkan saluran ion klorida. Selain itu, propofol juga menghambat reseptor NMDA.

Mekanisme kerja utama etomidate kemungkinan besar terkait dengan sistem GABA. Dalam kasus ini, subunit alfa, gamma, beta1, dan beta2 dari reseptor GABA sangat sensitif. Mekanisme kerja sedatif dan hipnotik steroid juga terkait dengan modulasi reseptor GABA.

Efek pada sistem saraf pusat

Propofol tidak memiliki aktivitas analgesik dan oleh karena itu terutama dianggap sebagai hipnotik. Tanpa adanya obat lain (opioid, pelemas otot), bahkan pada dosis yang relatif tinggi, gerakan anggota tubuh yang tidak disengaja dapat diamati, terutama dengan rangsangan traumatis apa pun. Konsentrasi propofol di mana 50% pasien tidak menunjukkan reaksi terhadap sayatan kulit sangat tinggi dan berjumlah 16 μg/ml darah. Sebagai perbandingan: dengan adanya dinitrogen oksida 66%, ia menurun menjadi 2,5 μg/ml, dan dengan premedikasi dengan morfin - menjadi 1,7 μg/ml.

Bergantung pada dosis yang digunakan, propofol menyebabkan sedasi, amnesia, dan tidur. Tertidur terjadi secara bertahap, tanpa gairah. Setelah terbangun, pasien biasanya merasa puas dengan anestesi, merasa puas, dan terkadang melaporkan halusinasi dan mimpi seksual. Dalam kemampuannya menyebabkan amnesia, propofol hampir sama dengan midazolam dan lebih unggul daripada natrium tiopental.

Efek pada aliran darah otak

Setelah pemberian propofol pada pasien dengan tekanan intrakranial normal, tekanan tersebut menurun sekitar 30%, dan CPP sedikit menurun (sebesar 10%). Pada pasien dengan tekanan intrakranial yang meningkat, penurunannya lebih jelas (30-50%); penurunan CPP juga lebih terlihat. Untuk mencegah peningkatan parameter ini selama intubasi trakea, opioid atau dosis tambahan propofol harus diberikan. Propofol tidak mengubah autoregulasi pembuluh darah otak sebagai respons terhadap perubahan tekanan darah sistemik dan kadar karbon dioksida. Dengan konstanta metabolik otak utama (glukosa, laktat) tidak berubah, PM02 menurun rata-rata 35%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Gambar elektroensefalografi

Saat menggunakan propofol, EEG ditandai dengan peningkatan awal dalam ritme os yang diikuti oleh dominasi aktivitas gelombang y dan 9. Dengan peningkatan signifikan dalam konsentrasi obat dalam darah (lebih dari 8 μg/ml), amplitudo gelombang menurun secara nyata, dan semburan supresi muncul secara berkala. Secara umum, perubahan dalam EEG serupa dengan yang terjadi saat penggunaan barbiturat.

Konsentrasi propofol dalam darah, kemampuan untuk merespons rangsangan, dan keberadaan memori berkorelasi baik dengan nilai BIS. Propofol menyebabkan penurunan amplitudo respons kortikal awal dan sedikit meningkatkan latensi SSEP dan MEP. Efek propofol pada MEP lebih jelas daripada etomidate. Propofol menyebabkan penurunan amplitudo yang bergantung pada dosis dan peningkatan latensi SEP latensi tengah. Perlu dicatat bahwa propofol adalah salah satu obat yang memberikan kandungan informasi tertinggi dari pilihan yang disebutkan di atas untuk memproses sinyal aktivitas listrik otak selama anestesi.

Informasi tentang efek propofol pada aktivitas EEG kejang dan epileptiform sebagian besar saling bertentangan. Berbagai peneliti telah mengaitkannya dengan sifat antikonvulsan dan, sebaliknya, kemampuan untuk menyebabkan kejang epilepsi mayor. Secara umum, harus diakui bahwa kemungkinan aktivitas kejang terhadap latar belakang penggunaan propofol rendah, termasuk pada pasien dengan epilepsi.

Banyak penelitian telah mengonfirmasi sifat antiemetik dari dosis subhipnotik propofol, termasuk selama kemoterapi. Hal ini membedakannya dari semua anestesi lain yang digunakan. Mekanisme kerja antiemetik propofol tidak sepenuhnya jelas. Ada bukti kurangnya efeknya pada reseptor B2-dopamin dan tidak terlibatnya emulsi lemak dalam efek ini. Tidak seperti hipnotik intravena lainnya (misalnya, natrium tiopental), propofol menekan pusat subkortikal. Ada dugaan bahwa propofol mengubah koneksi subkortikal atau secara langsung menekan pusat muntah.

Tentu saja, dengan anestesi multikomponen, terutama dengan penggunaan opioid, kemampuan propofol untuk mencegah PONV berkurang. Banyak juga yang ditentukan oleh faktor risiko lain untuk terjadinya PONV (karakteristik pasien itu sendiri, jenis intervensi bedah). Jika semua hal lain sama, kejadian sindrom PONV secara signifikan lebih rendah saat menggunakan propofol sebagai hipnotik dasar, tetapi peningkatan durasi anestesi propofol-opioid menyamakan keunggulannya yang disebutkan dibandingkan anestesi thiopental-isoflurane.

Ada laporan tentang penurunan rasa gatal pada kolestasis dan saat menggunakan opioid dengan latar belakang pemberian dosis subhipnotik propofol. Efek ini mungkin terkait dengan kemampuan obat untuk menekan aktivitas sumsum tulang belakang.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Efek pada sistem kardiovaskular

Selama induksi anestesi, propofol menyebabkan vasodilatasi dan depresi miokardium. Terlepas dari adanya penyakit kardiovaskular yang menyertai, pemberian propofol menyebabkan penurunan tekanan darah (sistolik, diastolik, dan rata-rata) yang signifikan, penurunan volume stroke (SV) (sekitar 20%), indeks jantung (CI) (sekitar 15%), resistensi vaskular perifer total (TPVR) (sebesar 15-25%), dan indeks kerja stroke ventrikel kiri (LVSI) (sekitar 30%). Pada pasien dengan penyakit katup jantung, propofol mengurangi beban awal dan akhir. Relaksasi serat otot polos arteriol dan vena terjadi karena penghambatan vasokonstriksi simpatik. Efek inotropik negatif dapat dikaitkan dengan penurunan kadar kalsium intraseluler.

Hipotensi dapat lebih terasa pada pasien dengan hipovolemia, gagal ventrikel kiri, dan pada lansia, dan secara langsung bergantung pada dosis yang diberikan dan konsentrasi obat dalam plasma, kecepatan pemberian, adanya premedikasi, dan penggunaan obat lain secara bersamaan untuk koinduksi. Konsentrasi puncak propofol dalam plasma setelah dosis bolus secara signifikan lebih tinggi daripada metode pemberian infus, oleh karena itu penurunan tekanan darah lebih terasa dengan pemberian bolus dosis yang dihitung.

Sebagai respons terhadap laringoskopi langsung dan intubasi trakea, terjadi peningkatan tekanan darah, tetapi tingkat reaksi presor ini lebih rendah dibandingkan dengan barbiturat. Propofol merupakan hipnotik intravena terbaik, mencegah respons hemodinamik terhadap pemasangan masker laring. Segera setelah induksi anestesi, tekanan intraokular menurun secara signifikan (sebesar 30-40%) dan kembali normal setelah intubasi trakea.

Merupakan karakteristik bahwa ketika menggunakan propofol, barorefleks pelindung ditekan sebagai respons terhadap hipotensi. Propofol menekan aktivitas sistem saraf simpatik lebih signifikan daripada sistem saraf parasimpatis. Propofol tidak memengaruhi konduktivitas dan fungsi sinus dan nodus atrioventrikular.

Kasus langka bradikardia dan asistol parah telah dilaporkan setelah pemberian propofol. Perlu dicatat bahwa kasus ini dialami oleh pasien dewasa sehat yang menerima profilaksis antikolinergik. Angka kematian terkait bradikardia adalah 1,4:100.000 kasus pemberian propofol.

Selama pemeliharaan anestesi, tekanan darah tetap berkurang 20-30% dibandingkan dengan tingkat awal. Dengan penggunaan propofol secara terpisah, OPSS menurun hingga 30% dari tingkat awal, dan SOS dan CI tidak berubah. Sebaliknya, dengan penggunaan dinitrogen oksida atau opioid secara bersamaan, SOS dan CI menurun dengan perubahan OPSS yang tidak signifikan. Dengan demikian, penekanan reaksi refleks simpatis sebagai respons terhadap hipotensi dipertahankan. Propofol mengurangi aliran darah koroner dan konsumsi oksigen miokard, sementara rasio pengiriman/konsumsi tetap tidak berubah.

Karena vasodilatasi, propofol menekan kemampuan untuk mengatur suhu tubuh, yang menyebabkan hipotermia.

Efek pada sistem pernapasan

Setelah pemberian propofol, terjadi penurunan VO yang nyata dan peningkatan RR jangka pendek. Propofol menyebabkan henti napas, yang kemungkinan dan durasinya bergantung pada dosis, kecepatan pemberian, dan adanya premedikasi. Apnea setelah pemberian dosis induksi terjadi pada 25-35% kasus dan dapat berlangsung lebih dari 30 detik. Durasi apnea meningkat dengan penambahan opioid pada premedikasi atau induksi.

Propofol memiliki efek yang lebih lama pada RV daripada pada RR. Seperti anestesi lainnya, propofol menyebabkan penurunan respons pusat pernapasan terhadap kadar karbon dioksida. Namun, tidak seperti anestesi inhalasi, penggandaan konsentrasi plasma propofol tidak menyebabkan peningkatan lebih lanjut pada PaCOa. Seperti halnya barbiturat, PaO2 tidak berubah secara signifikan, tetapi respons ventilasi terhadap hipoksia ditekan. Propofol tidak menekan vasokonstriksi hipoksia selama ventilasi satu paru. Dengan infus yang berkepanjangan, termasuk dosis sedatif, RV dan RR tetap berkurang.

Propofol memiliki beberapa efek bronkodilatasi, termasuk pada pasien dengan PPOK. Namun, dalam hal ini, efeknya jauh lebih rendah daripada halotan. Laringospasme tidak mungkin terjadi.

Efek pada saluran pencernaan dan ginjal

Propofol tidak mengubah motilitas gastrointestinal atau fungsi hati secara signifikan. Penurunan aliran darah hepatik terjadi karena penurunan tekanan darah sistemik. Dengan infus yang berkepanjangan, perubahan warna urin (warna hijau karena adanya fenol) dan transparansinya (kekeruhan karena kristal asam urat) mungkin terjadi, tetapi ini tidak mengubah fungsi ginjal.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Efek pada respon endokrin

Propofol tidak secara signifikan mempengaruhi produksi kortisol, aldosteron, renin, atau respons terhadap perubahan konsentrasi ACTH.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Efek pada transmisi neuromuskular

Seperti natrium tiopental, propofol tidak memengaruhi transmisi neuromuskular yang diblokir oleh relaksan otot. Propofol tidak menyebabkan ketegangan otot, dan menekan refleks faring, yang memberikan kondisi yang baik untuk pemasangan masker laring dan intubasi trakea setelah propofol saja. Namun, propofol meningkatkan kemungkinan aspirasi pada pasien yang berisiko muntah dan regurgitasi.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Efek lainnya

Propofol memiliki sifat antioksidan yang mirip dengan vitamin E. Efek ini mungkin sebagian terkait dengan struktur fenolik obat tersebut. Radikal fenolik propofol memiliki efek penghambatan pada proses peroksidasi lipid. Propofol membatasi aliran ion kalsium ke dalam sel, sehingga memberikan efek perlindungan pada apoptosis sel yang diinduksi kalsium.

Natrium oksibat memiliki sifat antihipoksia sistemik dan radioprotektif yang nyata, meningkatkan ketahanan terhadap asidosis dan hipotermia. Obat ini efektif untuk hipoksia lokal, khususnya hipoksia retina. Setelah pemberian, obat ini secara aktif masuk ke dalam metabolisme sel, oleh karena itu disebut hipnotik metabolik.

Propofol tidak memicu hipertermia maligna. Penggunaan propofol dan etomidate pada pasien dengan porfiria herediter aman.

Toleransi dan ketergantungan

Toleransi terhadap propofol dapat terjadi dengan anestesi berulang atau infus multi-hari untuk sedasi. Ada laporan tentang ketergantungan propofol.

Farmakokinetik

Propofol diberikan secara intravena, yang memungkinkan tercapainya konsentrasi tinggi dalam darah dengan cepat. Kelarutannya yang sangat tinggi dalam lemak menentukan penetrasi obat yang cepat ke dalam otak dan tercapainya konsentrasi yang seimbang. Onset aksinya sesuai dengan satu lingkaran sirkulasi otak-lengan bawah. Setelah dosis induksi, efek puncak terjadi dalam waktu sekitar 90 detik, anestesi berlangsung selama 5-10 menit.

Durasi efek dari kebanyakan hipnotik intravena sangat bergantung pada dosis yang diberikan dan ditentukan oleh laju redistribusi dari otak dan darah ke jaringan lain. Farmakokinetik propofol menggunakan dosis yang berbeda dijelaskan menggunakan model dua atau tiga sektor (tiga bilik), terlepas dari ukuran bolus yang diberikan. Saat menggunakan model dua bilik, T1/2 awal propofol dalam fase distribusi adalah dari 2 hingga 8 menit, T1/2 dalam fase eliminasi adalah dari 1 hingga 3 jam. Model kinetik tiga sektor diwakili oleh persamaan tiga eksponensial dan mencakup distribusi cepat primer, redistribusi lambat, distribusi intersektor, dengan mempertimbangkan akumulasi obat yang tak terelakkan. T1/2 propofol dalam fase distribusi cepat awal bervariasi dari 1 hingga 8 menit, dalam fase distribusi lambat - 30-70 menit, dan dalam fase eliminasi berkisar dari 4 hingga 23 jam. T1/2 yang lebih panjang dalam fase eliminasi ini lebih akurat mencerminkan kembalinya obat secara lambat dari jaringan yang perfusinya buruk ke sektor sentral untuk eliminasi selanjutnya. Namun, hal ini tidak memengaruhi laju kebangkitan. Dengan infus yang diperpanjang, penting untuk memperhitungkan T1/2 obat yang sensitif terhadap konteks.

Volume distribusi propofol segera setelah injeksi tidak terlalu tinggi dan sekitar 20-40 l, tetapi pada kondisi stabil meningkat dan berfluktuasi dari 150 hingga 700 l pada sukarelawan sehat, dan pada orang tua dapat mencapai 1900 l. Obat-obatan tersebut ditandai dengan pembersihan yang tinggi dari sektor sentral dan pengembalian yang lambat dari jaringan yang perfusinya buruk kembali. Metabolisme utama terjadi di hati, tempat propofol membentuk metabolit tidak aktif yang larut dalam air (glukuronida dan sulfat). Hingga 2% obat diekskresikan tidak berubah dalam tinja, dan kurang dari 1% dalam urin. Propofol ditandai dengan pembersihan total yang tinggi (1,5-2,2 l / menit), melebihi aliran darah hati, yang menunjukkan jalur metabolisme ekstrahepatik (mungkin melalui paru-paru).

Dengan demikian, penghentian dini efek hipnotis propofol disebabkan oleh distribusi cepat ke dalam sejumlah besar jaringan yang tidak aktif secara farmakologis dan metabolisme intensif, yang melampaui pengembaliannya yang lambat ke sektor pusat.

Farmakokinetik propofol dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti usia, jenis kelamin, penyakit penyerta, berat badan, dan pengobatan yang bersamaan. Pada pasien lanjut usia, volume bilik sentral dan klirens propofol lebih rendah daripada pada orang dewasa. Sebaliknya pada anak-anak, volume bilik sentral lebih besar (sebesar 50%), dan klirens lebih tinggi (sebesar 25%) jika dihitung berdasarkan berat badan. Dengan demikian, dosis propofol harus dikurangi pada pasien lanjut usia dan ditingkatkan pada anak-anak. Meskipun perlu dicatat bahwa data tentang perubahan dosis induksi propofol pada lansia tidak meyakinkan seperti pada kasus benzodiazepin. Pada wanita, nilai volume distribusi dan klirens lebih tinggi, meskipun T1/2 tidak berbeda dengan pria. Pada penyakit hati, volume bilik sentral dan volume distribusi propofol meningkat, sementara T1/2 sedikit memanjang, dan klirens tidak berubah. Dengan mengurangi aliran darah hepatik, propofol dapat memperlambat klirensnya sendiri. Namun yang lebih penting adalah efeknya pada redistribusinya sendiri di antara jaringan dengan mengurangi SV. Perlu diperhatikan bahwa saat menggunakan perangkat IR, volume ruang tengah meningkat, dan karenanya dosis awal obat yang diperlukan juga meningkat.

Efek opioid pada kinetika propofol sebagian besar kontradiktif dan bersifat individual. Ada bukti bahwa satu bolus fentanil tidak mengubah farmakokinetik propofol. Menurut data lain, fentanil dapat mengurangi volume distribusi dan klirens total propofol, serta mengurangi penyerapan propofol oleh paru-paru.

Waktu yang dibutuhkan konsentrasi propofol untuk berkurang setengahnya setelah infus 8 jam adalah kurang dari 40 menit. Dan karena laju infus yang digunakan secara klinis biasanya memerlukan konsentrasi propofol untuk dikurangi hingga kurang dari 50% dari yang dibutuhkan untuk mempertahankan anestesi atau sedasi, pemulihan kesadaran berlangsung cepat bahkan setelah infus yang lama. Jadi, bersama dengan etomidate, propofol lebih cocok daripada hipnotik lain untuk infus yang lama untuk anestesi atau sedasi.

Kontraindikasi

Kontraindikasi absolut terhadap penggunaan propofol adalah intoleransi terhadap obat ini atau komponennya. Kontraindikasi relatif adalah hipovolemia dari berbagai penyebab, aterosklerosis koroner dan serebral yang parah, kondisi di mana penurunan CPP tidak diinginkan. Propofol tidak direkomendasikan untuk digunakan selama kehamilan dan untuk anestesi dalam kebidanan (kecuali untuk penghentian kehamilan).

Propofol tidak digunakan untuk anestesi pada anak di bawah usia 3 tahun dan untuk sedasi di ICU pada anak-anak dari segala usia, karena keterlibatannya dalam beberapa hasil fatal pada kelompok usia ini masih dipelajari. Penggunaan bentuk sediaan propofol baru yang mengandung campuran trigliserida rantai panjang dan menengah diizinkan mulai dari usia satu bulan. Penggunaan etomidate dikontraindikasikan pada pasien dengan insufisiensi adrenal. Karena penekanan produksi kortikosteroid dan mineralokortikoid, obat ini dikontraindikasikan untuk sedasi jangka panjang di ICU. Dianggap tidak tepat untuk menggunakan etomidate pada pasien dengan risiko tinggi PONV.

[ 30 ], [ 31 ]

Toleransi dan efek samping

Propofol dan etomidate pada umumnya dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien. Namun, dalam banyak kasus, pasien merasa lemah dan lelah selama beberapa waktu setelah anestesi dengan etomidate. Sebagian besar efek samping propofol terkait dengan overdosis dan hipovolemia awal.

Sakit saat dimasukkan

Propofol dan pregnenolon menyebabkan nyeri sedang.

Dengan pemberian propofol, nyeri lebih sedikit dibandingkan dengan etomidate, tetapi lebih banyak dibandingkan dengan sodium thiopental. Nyeri berkurang dengan menggunakan vena berdiameter lebih besar, pemberian awal (20-30 detik) lidokain 1%, anestesi lokal lainnya (prilokain, prokain) atau opioid kerja cepat (alfentanil, remifentanil). Pencampuran propofol dengan lidokain (0,1 mg/kg) dimungkinkan. Efek yang agak berkurang dicapai dengan pengolesan awal (1 jam) krim yang mengandung lidokain 2,5% dan prilokain 2,5% pada area yang akan disuntik propofol. Nyeri berkurang dengan pemberian awal labetalol 10 mg atau ketamin 20 mg. Tromboflebitis jarang terjadi (< 1%). Upaya untuk membuat pelarut non-lipid untuk propofol sejauh ini tidak berhasil karena tingginya insiden tromboflebitis yang disebabkan oleh pelarut (hingga 93%). Pemberian obat secara paravasal menyebabkan eritema, yang dapat sembuh tanpa pengobatan. Pemberian propofol secara intra-arterial secara tidak sengaja disertai dengan nyeri hebat, tetapi tidak mengakibatkan kerusakan pada endotelium vaskular.

Depresi pernapasan

Ketika propofol digunakan, apnea terjadi dengan frekuensi yang sama seperti setelah pemberian barbiturat, tetapi lebih sering berlangsung lebih dari 30 detik, terutama bila dikombinasikan dengan opioid.

Pergeseran hemodinamik

Selama induksi anestesi dengan propofol, signifikansi klinis terbesar adalah penurunan tekanan darah, yang derajatnya lebih tinggi pada pasien dengan hipovolemia, pada orang tua, dan dengan pemberian opioid gabungan. Selain itu, laringoskopi dan intubasi berikutnya tidak menyebabkan respons hiperdinamik yang begitu nyata seperti selama induksi dengan barbiturat. Hipotensi dicegah dan dihilangkan dengan beban infus. Jika profilaksis efek vagotonik dengan obat antikolinergik tidak efektif, perlu menggunakan simpatomimetik seperti isoproterenol atau epinefrin. Selama sedasi berkepanjangan dengan propofol pada anak-anak di unit perawatan intensif, telah dijelaskan perkembangan asidosis metabolik, "plasma lipid", bradikardia refrakter dengan gagal jantung progresif, yang dalam beberapa kasus mengakibatkan kematian.

Reaksi alergi

Meskipun tidak terdeteksi adanya perubahan pada kadar imunoglobulin, komplemen, atau histamin setelah pemberian propofol, obat tersebut dapat menyebabkan reaksi anafilaktoid berupa kemerahan, hipotensi, dan bronkospasme. Insidensi reaksi tersebut dilaporkan kurang dari 1:250.000. Kemungkinan anafilaksis lebih tinggi pada pasien dengan riwayat reaksi alergi, termasuk terhadap relaksan otot. Inti fenolik dan rantai samping diisopropil propofol, bukan emulsi lemak, yang bertanggung jawab atas reaksi alergi. Anafilaksis selama penggunaan pertama mungkin terjadi pada pasien yang peka terhadap radikal diisopropil, yang terdapat dalam beberapa obat dermatologis (finalgon, zinerit). Inti fenolik juga merupakan bagian dari struktur banyak obat. Propofol tidak dikontraindikasikan pada pasien dengan alergi putih telur, karena hal itu diwujudkan melalui fraksi albumin.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Sindrom Mual dan Muntah Pasca Operasi

Propofol jarang dikaitkan dengan provokasi PONV. Sebaliknya, banyak peneliti menganggap propofol sebagai obat hipnotik dengan sifat antiemetik.

Reaksi kebangkitan

Dengan anestesi propofol, kesadaran akan muncul paling cepat, dengan orientasi yang jelas, pemulihan kesadaran dan fungsi mental yang jelas. Dalam kasus yang jarang terjadi, agitasi, gangguan neurologis dan mental, serta astenia mungkin terjadi.

Dampak pada kekebalan tubuh

Propofol tidak mengubah kemotaksis leukosit polimorfonuklear, tetapi menghambat fagositosis, khususnya terhadap Staphylococcus aureus dan Escherichia coli. Selain itu, lingkungan berlemak yang diciptakan oleh pelarut mendorong pertumbuhan mikroflora patogen yang cepat jika tindakan pencegahan aseptik tidak diperhatikan. Keadaan ini membuat propofol berpotensi menyebabkan infeksi sistemik dengan pemberian jangka panjang.

Efek lainnya

Propofol tidak mempunyai efek klinis yang signifikan terhadap hemostasis dan fibrinolisis, meskipun agregasi trombosit in vitro dikurangi oleh emulsi lemak.

Interaksi

Propofol paling sering digunakan sebagai hipnotik dalam kombinasi dengan obat lain untuk anestesi (anestesi intravena lainnya, opioid, anestesi inhalasi, pelemas otot, obat tambahan). Interaksi farmakokinetik antara anestesi dapat terjadi karena perubahan dalam distribusi dan pembersihan yang disebabkan oleh pergeseran hemodinamik, perubahan dalam pengikatan protein atau metabolisme karena aktivasi atau penghambatan enzim. Namun, interaksi farmakodinamik anestesi memiliki signifikansi klinis yang jauh lebih besar.

Dosis terhitung yang direkomendasikan dikurangi pada pasien dengan premedikasi, dengan koinduksi. Kombinasi dengan ketamin memungkinkan untuk menghindari depresi hemodinamik propofol yang melekat dan menetralkan efek hemodinamik negatifnya. Koinduksi dengan midazolam juga mengurangi jumlah propofol yang diberikan, yang mengurangi efek depresi propofol pada hemodinamik dan tidak memperlambat periode terbangun. Kombinasi propofol dengan BD mencegah kemungkinan aktivitas otot spontan. Saat menggunakan propofol dengan natrium tiopental atau BD, sinergisme diamati dalam kaitannya dengan efek sedatif, hipnotik, dan amnestik. Namun, tampaknya tidak diinginkan untuk menggunakan propofol bersama dengan obat-obatan yang memiliki efek serupa pada hemodinamik (barbiturat).

Penggunaan dinitrogen oksida dan isofluran juga mengurangi konsumsi propofol. Misalnya, dengan latar belakang inhalasi campuran dengan 60% dinitrogen oksida, EC50 propofol menurun dari 14,3 menjadi 3,85 μg/ml. Hal ini penting dari sudut pandang ekonomi, tetapi menghilangkan keuntungan utama TIVA. Esmolol juga mengurangi kebutuhan propofol pada tahap induksi.

Opioid poten dari golongan fentanil (sufentanil, remifentanil) bila digunakan bersama-sama dapat mengurangi distribusi dan pembersihan propofol. Hal ini memerlukan kombinasi yang cermat pada pasien dengan defisiensi BCC karena risiko hipotensi berat dan bradikardia. Untuk alasan yang sama, kemungkinan penggunaan gabungan propofol dan obat penstabil vegeto (klonidin, droperidol) terbatas. Bila menggunakan suksametonium selama induksi, efek vagotonik propofol harus diperhitungkan. Sinergisme opioid dan propofol memungkinkan pengurangan jumlah propofol yang diberikan, yang tidak memperburuk parameter pemulihan dari anestesi dalam kasus intervensi jangka pendek. Dengan infus yang berkelanjutan, kesadaran terjadi lebih cepat dengan remifentanil dibandingkan dengan kombinasi propofol dengan alfentanil, sufentanil atau fentanil. Hal ini memungkinkan penggunaan laju infus propofol yang relatif lebih rendah dan laju remifentanil yang lebih tinggi.

Propofol, tergantung pada dosisnya, menghambat aktivitas sitokrom P450, yang dapat mengurangi laju biotransformasi dan meningkatkan efek obat yang dimetabolisme dengan partisipasi sistem enzimatik ini.

Perhatian

Meskipun obat penenang-hipnotik non-barbiturat memiliki keuntungan individual yang jelas dan relatif aman, faktor-faktor berikut harus diperhitungkan:

• usia. Untuk memastikan anestesi yang adekuat pada pasien lanjut usia, diperlukan konsentrasi propofol yang lebih rendah dalam darah (25-50%). Pada anak-anak, dosis induksi dan pemeliharaan propofol berdasarkan berat badan harus lebih tinggi daripada pada orang dewasa;
• durasi intervensi. Sifat farmakokinetik propofol yang unik memungkinkannya digunakan sebagai komponen hipnotik untuk mempertahankan anestesi yang berkepanjangan dengan risiko rendah depresi kesadaran yang berkepanjangan. Namun, akumulasi obat memang terjadi sampai batas tertentu. Hal ini menjelaskan perlunya mengurangi laju infus seiring bertambahnya durasi intervensi. Penggunaan propofol untuk sedasi yang berkepanjangan pada pasien di unit perawatan intensif memerlukan pemantauan berkala kadar lipid darah;
• penyakit kardiovaskular yang menyertai. Penggunaan propofol pada pasien dengan penyakit kardiovaskular dan penyakit yang melemahkan memerlukan kehati-hatian karena efek depresinya pada hemodinamik. Peningkatan denyut jantung kompensasi mungkin tidak terjadi karena beberapa aktivitas vagotonik propofol. Tingkat depresi hemodinamik selama pemberian propofol dapat dikurangi dengan hidrasi awal, pemberian lambat dengan titrasi. Propofol tidak boleh digunakan pada pasien syok dan dalam kasus dugaan kehilangan darah masif. Propofol harus digunakan dengan hati-hati pada anak-anak selama operasi koreksi strabismus karena kemungkinan peningkatan refleks okulokardial;
• Penyakit pernapasan yang menyertai tidak memiliki efek signifikan terhadap dosis propofol. Asma bronkial bukan merupakan kontraindikasi penggunaan propofol, tetapi merupakan indikasi penggunaan ketamin;
• penyakit hati yang menyertai. Meskipun tidak ada perubahan farmakokinetik propofol yang diamati pada sirosis hati, pemulihan setelah penggunaannya pada pasien tersebut lebih lambat. Ketergantungan alkohol kronis tidak selalu memerlukan peningkatan dosis propofol. Alkoholisme kronis hanya menyebabkan perubahan kecil pada farmakokinetik propofol, tetapi pemulihan mungkin juga agak lambat;
• penyakit ginjal yang terjadi bersamaan tidak mengubah farmakokinetik dan dosis propofol secara signifikan;
• pereda nyeri saat persalinan, efek pada janin, GHB tidak berbahaya bagi janin, tidak menghambat kontraktilitas uterus, memperlancar pembukaan serviksnya, dan karenanya dapat digunakan untuk pereda nyeri saat persalinan. Propofol mengurangi tonus basal uterus dan kontraktilitasnya, menembus sawar plasenta dan dapat menyebabkan depresi janin. Oleh karena itu, obat ini tidak boleh digunakan selama kehamilan dan anestesi selama persalinan. Obat ini dapat digunakan untuk mengakhiri kehamilan pada trimester pertama. Keamanan obat ini untuk bayi baru lahir selama menyusui belum diketahui;
• patologi intrakranial. Secara umum, propofol telah memenangkan simpati para ahli neuroanestesi karena sifatnya yang dapat dikendalikan, sifat serebroprotektif, dan kemungkinan pemantauan neurofisiologis selama operasi. Penggunaannya dalam pengobatan parkinsonisme tidak dianjurkan, karena dapat mendistorsi efektivitas operasi stereotaktik;
• Risiko kontaminasi. Penggunaan propofol, terutama selama operasi yang lama atau untuk sedasi (lebih dari 8-12 jam), dikaitkan dengan risiko infeksi, karena intralipid (pelarut lipid propofol) merupakan lingkungan yang baik untuk pertumbuhan kultur mikroorganisme. Patogen yang paling umum adalah Staphylococcus epidermidis dan Staphylococcus aureus, jamur Candida albicans, pertumbuhan yang lebih jarang dari Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella dan flora campuran. Oleh karena itu, kepatuhan yang ketat terhadap aturan aseptik diperlukan. Tidak dapat diterima untuk menyimpan obat dalam ampul atau spuit terbuka, serta penggunaan spuit berulang kali. Setiap 12 jam perlu untuk mengganti sistem infus dan keran tiga arah. Dengan kepatuhan yang ketat terhadap persyaratan ini, frekuensi kontaminasi dari penggunaan propofol rendah.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]