Rhabdomyolysis

Menyebutkan rhabdomyolysis, mereka biasanya berarti sindrom yang terjadi sebagai akibat dari kerusakan otot lurik. Proses ini, pada gilirannya, menyebabkan pelepasan produk penguraian sel-sel otot dan penampilan dalam sistem peredaran protein pengikat oksigen bebas - mioglobin. "Rhabdomyolysis" secara harfiah berarti bahwa dalam tubuh struktur sel otot dihancurkan secara masif. [1]

Myoglobin adalah substansi protein spesifik otot rangka dan jantung. Dalam keadaan normal jaringan otot, protein ini tidak ada dalam darah. Ketika patologi memasuki aliran darah, mioglobin mulai memberikan efek toksik, dan molekul-molekul besar "menyumbat" tubulus ginjal, yang menyebabkan nekrosis mereka. Persaingan dengan hemoglobin eritrosit untuk koneksi dengan oksigen paru dan kegagalan untuk mengangkut oksigen ke jaringan menyebabkan penurunan proses respirasi jaringan dan perkembangan hipoksia. [2]

Epidemiologi

Sindrom Rhabdomyolysis didiagnosis ketika peningkatan kadar creatine kinase plasma terdeteksi hingga indeks melebihi 10.000 unit / liter (normal - 20-200 unit / liter). Harus diingat bahwa aktivitas fisik yang intens dapat menyebabkan peningkatan moderat pada level hingga 5.000 unit / liter, yang berhubungan dengan nekrosis otot karena kelebihan yang tidak biasa.

Intensitas proses kerusakan meningkat selama hari-hari pertama setelah pelatihan atau faktor merusak lainnya. Puncaknya terjadi kira-kira dalam kurun waktu 24 hingga 72 jam, kemudian ada peningkatan bertahap - selama beberapa hari (hingga satu minggu).

Orang-orang dari segala usia dan jenis kelamin rentan terhadap penyakit ini, namun atlet yang tidak terlatih dengan kebugaran fisik dasar yang tidak memadai termasuk dalam kelompok risiko khusus.

Penyebab rhabdomiolisis

Meskipun rhabdomiolisis paling sering disebabkan oleh trauma langsung, kondisi ini juga bisa merupakan akibat dari pengobatan,  [3] paparan racun, infeksi,  [4] iskemia otot,  [5] gangguan elektrolit dan metabolisme, gangguan genetik, aktivitas fisik  [6],  [7] atau istirahat yang lama dan kondisi suhu, seperti sindrom ganas yang terkait dengan antipsikotik. (NMS) dan hipertermia maligna (MH). [8]

Tidak ada satu alasan untuk pengembangan penyakit: paling sering ada banyak dan beragam. Sebagai contoh, salah satu alasannya adalah miopati metabolik. Kita berbicara tentang seluruh rangkaian patologi herediter yang disatukan oleh gejala umum - mioglobinuria. Di antara fitur umum lainnya, seseorang dapat menyebutkan kurangnya transportasi energi ke otot, yang dipicu oleh gangguan metabolisme glukosa, serta lemak, glikogen, metabolisme nukleosida. Akibatnya, ada kekurangan jaringan ATP dan, akibatnya, penguraian struktur sel otot.

Kelebihan fisik yang berlebihan mungkin menjadi penyebab lain. Rhabdomyolysis selama latihan dapat berkembang jika kelebihan beban dikombinasikan dengan demam dan kurangnya kelembaban dalam tubuh.

Penyebab umum lainnya adalah:  [9],  [10], [11]

• cedera otot yang parah, ATP (crash syndrome); 
• sindrom emboli, trombosis;
• memeras pembuluh darah;
• kondisi kejut;
• serangan epilepsi yang berkepanjangan (status epilepticus);
• pilar;
• kekalahan dengan sengatan listrik tegangan tinggi, sambaran petir;
• terlalu panas dengan latar belakang suhu tubuh yang tinggi; [12]
• keracunan darah umum;
• neurolepsi ganas;
• sindrom hipertermik maligna;
• alkohol dan pengganti keracunan, keracunan oleh racun tanaman, ular, serangga.
• infeksi. Bakteri Legionella telah dikaitkan dengan rhabdomyolysis bakteri. [13] Infeksi virus juga terlibat dalam pengembangan rhabdomyolysis, sering influenza virus A dan B  [14],  [15] kasus rhabdomyolysis karena virus lain seperti HIV, juga telah dijelaskan  [16] virus coxsackie,  [17] virus Epstein-Barr,  [18] cytomegalovirus,  [19] virus herpes simplex,  [20] virus varicella zoster,  [21] dan virus West Nile. [22]

Pengobatan rhabdomyolysis terjadi dengan penggunaan amfetamin, statin, antipsikotik, dan beberapa obat lain. Miopati dan rhabdomiolisis saat menggunakan statin sangat umum. Sebagai contoh, simvastatin dapat menyebabkan nyeri otot yang parah, kelemahan otot, peningkatan yang nyata pada konten kreatin kinase.

Rhabdomyolysis terjadi baik dalam isolasi dan dalam kombinasi dengan gagal ginjal akut, tetapi kematian jarang terjadi. Risiko penyakit meningkat dengan latar belakang aktivitas tinggi statin dalam serum darah. Dalam situasi ini, faktor-faktor risikonya adalah:

• usia di atas 65 tahun;
• afiliasi gender;
• penurunan fungsi tiroid;
• gagal ginjal.

Perkembangan rhabdomyolysis juga dikaitkan dengan dosis statin. Misalnya, dengan dosis harian kurang dari 40 mg, angka kejadian penyakit ini jauh lebih rendah daripada ketika menggunakan lebih dari 80 mg obat. [23]

Faktor risiko

Faktor-faktor risiko yang meningkatkan kemungkinan mengembangkan rhabdomyolysis otot adalah:

• kekurangan air dalam tubuh, dehidrasi;
• defisiensi oksigen otot;
• pelatihan dalam kondisi suhu udara tinggi atau suhu tubuh tinggi;
• bermain olahraga selama infeksi virus pernapasan akut, dengan latar belakang keracunan alkohol, serta selama perawatan dengan obat-obatan tertentu - misalnya, analgesik.

Rhabdomyolysis sangat umum pada atlet yang berlatih olahraga siklik. Ini lari lari jarak jauh, triathlon, maraton.

Patogenesis

Terlepas dari penyebab aslinya, langkah-langkah selanjutnya yang mengarah ke rhabdomyolysis termasuk kerusakan langsung pada miosit atau gangguan dalam pasokan energi ke sel-sel otot.

Selama fisiologi otot normal, saluran ion istirahat (termasuk Na + / K + pompa dan saluran Na + / Ca 2+) yang terletak di membran plasma (sarcolemma) mempertahankan konsentrasi Na + dan Ca 2+ dan konsentrasi K yang tinggi intraseluler. + di dalam serat otot. Depolarisasi otot menyebabkan masuknya Ca 2+ dari cadangan yang disimpan dalam retikulum sarkoplasma ke dalam sitoplasma (sarkoplasma), yang menyebabkan sel-sel otot berkontraksi karena berkurangnya kompleks aktin-myosin. Semua proses ini tergantung pada ketersediaan energi yang cukup dalam bentuk adenosin trifosfat (ATP). Oleh karena itu, setiap kerusakan yang merusak saluran ion akibat kerusakan langsung pada miosit atau mengurangi ketersediaan ATP untuk energi akan mengganggu keseimbangan konsentrasi elektrolit intraseluler yang tepat.

Ketika kerusakan otot atau penipisan ATP terjadi, hasilnya adalah masuknya Na + dan Ca 2+ intraseluler secara berlebihan. Peningkatan Na + intraseluler menarik air ke dalam sel dan melanggar integritas ruang intraseluler. Kehadiran tingkat Ca 2+ intraseluler yang tinggi menyebabkan penurunan berkelanjutan pada miofibrilasi, yang selanjutnya menghabiskan ATP. Selain itu, peningkatan kadar Ca 2+ mengaktifkan protease dan fosfolipase yang bergantung pada Ca 2+, berkontribusi terhadap lisis membran sel dan kerusakan lebih lanjut pada saluran ion. Hasil akhir dari perubahan dalam lingkungan sel otot ini adalah peradangan, kaskade miolitik yang menyebabkan nekrosis serat otot dan melepaskan isi otot ke dalam ruang ekstraseluler dan aliran darah. [24], [25]

Poin utama dari mekanisme pengembangan rhabdomyolysis dianggap sebagai berikut:

• Metabolisme miosit terganggu, mengenai struktur otot lurik. Kelebihan miosit menyebabkan peningkatan aliran ke sarkoplasma air dan natrium, yang menyebabkan edema dan kerusakan sel. Kalsium masuk sel bukan natrium. Kandungan kalsium bebas yang tinggi memicu kontraksi seluler, sebagai akibatnya - kekurangan energi dan kerusakan sel. Pada saat yang sama, aktivitas enzimatik diaktifkan, bentuk oksigen aktif diproduksi, yang semakin memperburuk pola kerusakan struktur otot.
• Cedera reperfusi meningkat: semua zat beracun memasuki aliran darah secara massal, dan keracunan parah terjadi.
• Di ruang tertutup dari tempat tidur otot, tekanan meningkat pesat, yang memperburuk kerusakan dan menyebabkan nekrosis serat otot. Saraf perifer rusak permanen, dan sindrom kompartemen berkembang.

Sebagai konsekuensi dari proses ini, ada penyumbatan tubulus ginjal oleh mioglobin, gagal ginjal akut berkembang. Kematian jaringan otot dan aktivasi lebih lanjut dari proses inflamasi menyebabkan akumulasi cairan dalam struktur yang terkena. Jika tidak ada bantuan, pasien mengalami hipovolemia, hiponatremia. Hiperkalemia berat bisa berakibat fatal sebagai akibat henti jantung.

Gejala rhabdomiolisis

Rhabdomyolysis berkisar dari penyakit tanpa gejala dengan peningkatan kadar kreatin kinase hingga kondisi yang mengancam jiwa yang terkait dengan peningkatan ekstrem HC, ketidakseimbangan elektrolit, gagal ginjal akut (OD), dan koagulasi intravaskular diseminata. [26]

Secara klinis, rhabdomyolysis dimanifestasikan oleh tiga serangkai gejala: mialgia, kelemahan, dan mioglobinuria, bermanifestasi dalam urin berwarna teh. Namun, deskripsi gejala ini dapat menyesatkan, karena triad diamati hanya pada <10% pasien, dan> 50% pasien tidak mengeluh nyeri otot atau kelemahan, dan gejala awal adalah urin yang berubah warna.

Spesialis membagi gejala rhabdomyolysis menjadi manifestasi ringan dan parah. Mereka mengatakan tentang bentuk serius dari penyakit ini jika kerusakan otot terjadi dengan latar belakang fungsi ginjal yang tidak mencukupi. Dengan perjalanan yang ringan, gagal ginjal akut tidak berkembang.

Tanda-tanda pertama pelanggaran adalah sebagai berikut:

• kelemahan otot muncul;
• cairan urin menjadi lebih gelap dari biasanya, yang mengindikasikan gangguan fungsi ginjal dan dianggap sebagai salah satu tanda utama rhabdomiolisis;
• otot rangka membengkak, menjadi nyeri. [27]

Terhadap latar belakang fungsi ginjal yang tidak mencukupi, kesejahteraan pasien tiba-tiba memburuk. Gambaran klinis dilengkapi dengan gejala-gejala berikut:

• anggota badan membengkak;
• jumlah cairan yang ditarik menurun tajam, hingga anuria;
• jaringan otot membengkak, menekan organ-organ internal yang berdekatan, yang akibatnya dimanifestasikan oleh sesak napas, hipotensi, perkembangan keadaan syok;
• palpitasi menjadi lebih sering, ketika kondisi memburuk, denyut nadi menjadi seperti benang.

Jika Anda tidak memberikan perawatan medis yang diperlukan, keseimbangan air-elektrolit terganggu, pasien jatuh koma.

Pada tahap awal rhabdomyolysis, dehidrasi dapat menyebabkan hiperalbuminemia, dan kemudian terjadi hipoalbuminemia, yang disebabkan oleh proses inflamasi, defisiensi nutrisi, hiperkabolisme, peningkatan permeabilitas kapiler dan kelebihan cairan. Ini dapat menyebabkan interpretasi yang salah dari kandungan plasma total kalsium.

Upaya untuk mengkorelasikan peningkatan kadar kreatin kinase dengan keparahan kerusakan otot dan / atau gagal ginjal telah memberikan hasil yang beragam, meskipun kerusakan otot yang signifikan kemungkinan terjadi pada tingkat kreatin kinase> 5000 IU / L. [28]

Komplikasi dan konsekuensinya

Penting untuk memahami bahwa intervensi medis pada tahap awal rhabdomyolysis dapat menghambat patologi dan mencegah banyak kemungkinan komplikasi yang merugikan. Oleh karena itu, bahkan pada kecurigaan sekecil apa pun dari penyakit, perawatan harus diambil di muka tentang diagnosis, lulus tes laboratorium darah dan cairan urin. [29]

Jika bantuan tidak diberikan, rhabdomyolysis dapat menjadi rumit dengan kondisi berikut:

• kerusakan pada sebagian besar jaringan dalam tubuh, serta organ-organ vital, yang mengalami tekanan berlebihan dari otot-otot edematous;
• perkembangan gagal ginjal akut;
• pengembangan sindrom koagulasi intravaskular diseminata (DIC) terkait dengan gangguan koagulasi;
• di rhabdomyolysis parah - kematian.

Studi telah menunjukkan bahwa persentase anak-anak dengan rhabdomyolysis yang mengembangkan gagal ginjal akut bahkan mungkin lebih tinggi, hingga 42% -50%. [30], [31]

Diagnostik rhabdomiolisis

Semua pasien dengan dugaan rhabdomyolysis menjalani semua studi klinis, biokimia umum yang diperlukan, elektrokardiogram, USG rongga perut dan ruang retroperitoneal. Beberapa pasien juga diberi resep ekokardiografi, computed tomography, pemindaian Doppler pada pembuluh ginjal. Bergantung pada data anamnestik yang diperoleh dari informasi klinis dan laboratorium, pada keadaan hemodinamik ginjal, skala resep diagnostik dapat diubah dan ditambah.

Tes laboratorium, yang dilakukan terutama:

• sebuah studi tentang tingkat creatine kinase dalam plasma darah;
• studi tentang tingkat elektrolit dalam plasma darah;
• urinalisis untuk menilai kemampuan fungsional ginjal;
• versi terperinci dari tes darah.

Diagnostik instrumental, antara lain, dapat mencakup biopsi jaringan otot - ini adalah prosedur penelitian invasif yang melibatkan pengangkatan area kecil jaringan untuk pemeriksaan histologis lebih lanjut.

Diagnosis rhabdomyolysis dianggap dikonfirmasi ketika tanda-tanda diagnostik tersebut terdeteksi:

• peningkatan konten creatine phosphokinase;
• adanya mioglobin dalam aliran darah;
• peningkatan kandungan kalium dan fosfor, penurunan kehadiran ion kalsium;
• perkembangan gagal ginjal karena peningkatan kadar kreatinin dan urea;
• deteksi mioglobin dalam cairan urin.

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding rhabdomyolysis adalah dengan mengecualikan jenis herediter dari penyakit ini. Penentuan kandungan glikogen menghilangkan penyakit McArdle, dan penilaian tingkat omoylcarnitine dan palmitoylcarnitine membantu membedakan rhabdomiolisis dari defisiensi karnitine palmitoyl transferase.

Pengobatan rhabdomiolisis

Tindakan pengobatan untuk rhabdomyolysis harus dilakukan sebagai keadaan darurat, sesegera mungkin - yaitu, segera setelah diagnosis yang sesuai telah dibuat. Terapi dilakukan dalam kondisi stasioner, karena satu-satunya cara untuk mengontrol kualitas keseimbangan air-elektrolit dalam tubuh pasien. Pertama-tama, prosedur rehidrasi dilakukan: dalam kasus rhabdomyolysis parah, infus larutan natrium klorida isotonik dilakukan. 

Azotemia dicegah terutama dengan hidrasi agresif pada kecepatan 1,5 l / jam.  [32] Pilihan lain adalah 500 ml / jam larutan garam fisiologis, bergantian setiap jam dengan 500 ml / jam larutan glukosa 5% dengan 50 mmol natrium bikarbonat untuk setiap 2-3 l berikutnya solusi. Produktivitas urin 200 ml / jam, pH urin> 6,5 dan pH plasma <7,5 harus dicapai. 2 Perlu dicatat bahwa alkaliisasi urin dengan natrium bikarbonat atau natrium asetat belum terbukti, serta penggunaan manitol untuk merangsang diuresis. 

Tautan penting adalah pemeliharaan keseimbangan air-elektrolit. Untuk memperbaiki diuresis, terapi dilengkapi dengan pengenalan diuretik - misalnya, Mannitol atau Furosemide. Dalam kasus kritis, hemodialisis terhubung. Dengan peningkatan tekanan otot di atas 30 mm. Hg. Seni ada kebutuhan untuk intervensi bedah - eksisi bedah jaringan, atau fasciotomy. Operasi ini membantu menghentikan kompresi organ yang tumbuh dengan cepat.

Allopurinol digunakan untuk menghambat produksi asam urat dan untuk memblokir kerusakan sel oleh radikal bebas. Di antara obat-obat berbasis purin lain dalam rhabdomyolysis, Pentoxifylline secara aktif digunakan, yang dapat meningkatkan sirkulasi kapiler, mengurangi sifat perekat neutrofil dan menghambat produksi sitokin.

Salah satu tujuan pengobatan yang penting adalah koreksi hiperkalemia, karena kadar kalium yang tinggi dalam aliran darah dapat menimbulkan ancaman bagi kehidupan pasien. Mereka menggunakan janji yang sesuai bahkan ketika mereka mencapai nilai lebih dari 6,0 mmol / liter. Hyperkalemia yang berkelanjutan dan cepat adalah indikasi langsung untuk hemodialisis.

Pencegahan

Pengembangan rhabdomyolysis dapat dicegah dengan "pemanasan" otot wajib sebelum sesi olahraga: latihan khusus pendahuluan mempersiapkan jaringan otot untuk beban, memperkuat perlindungan mereka.

Selama latihan, Anda harus mengisi kembali tubuh dengan cairan untuk menghindari dehidrasi. Kebutuhan khusus untuk penggunaan air hadir selama daya intensif dan beban aerobik.

Anda perlu memuat tubuh secara bertahap. Kelas-kelas pertama harus dilakukan tanpa pembobotan, dengan pengembangan teknik latihan yang benar. Anda seharusnya tidak segera berusaha untuk catatan kekuatan, mengatur kompetisi dengan saingan yang lebih terlatih.

Di antara pendekatan, perlu untuk mengambil periode jeda sehingga frekuensi aktivitas jantung dapat kembali ke indikator yang lebih tenang. Latihan harus dihentikan jika pusing dimulai, atau mual atau gejala tidak menyenangkan lainnya muncul.

Ramalan cuaca

Tidak ada prognosis ambigu rhabdomyolysis: tergantung pada keparahan penyakit, pada ketepatan waktu perawatan medis.

Tahap awal patologi disesuaikan dengan baik secara medis. Eksaserbasi hanya dimungkinkan dengan kerusakan berulang pada jaringan otot.

Perjalanan penyakit yang parah memiliki prognosis yang kurang optimis: dalam situasi yang sama, rhabdomyolysis dapat disembuhkan dengan menggunakan pendekatan terpadu yang mencakup terapi konservatif dan intervensi bedah. Penambahan gagal ginjal akut secara signifikan memperburuk kualitas prognosis: dengan diagnosis ini, dua dari sepuluh pasien meninggal.