Rhabdomyolysis

Ketika rhabdomyolysis disebutkan, biasanya itu adalah sindrom yang terjadi akibat kerusakan otot lurik. Proses ini, pada gilirannya, menyebabkan pelepasan produk pemecahan sel otot dan munculnya protein pengikat oksigen bebas, mioglobin, dalam sistem peredaran darah. “Rhabdomyolysis” secara harfiah berarti bahwa tubuh mengalami kerusakan besar-besaran pada struktur sel otot. [ 1 ]

Mioglobin merupakan zat protein khusus otot rangka dan otot jantung. Pada jaringan otot normal, protein ini tidak ada dalam darah. Saat memasuki aliran darah dalam patologi, mioglobin mulai memiliki efek toksik, dan molekulnya yang besar “menyumbat” tubulus ginjal, menyebabkan nekrosisnya. Persaingan dengan hemoglobin eritrosit untuk koneksi dengan oksigen paru dan kegagalan mengangkut oksigen ke jaringan menyebabkan kemunduran proses respirasi jaringan dan perkembangan hipoksia. [ 2 ]

Epidemiologi

Sindrom rabdomiolisis didiagnosis saat kadar kreatin kinase plasma terdeteksi meningkat, melebihi 10.000 unit/liter (kisaran normal: 20-200 unit/liter). Perlu dicatat bahwa aktivitas fisik yang intens dapat menyebabkan peningkatan kadar hingga 5.000 unit/liter, yang dikaitkan dengan nekrosis otot akibat kelebihan beban yang tidak biasa.

Intensitas proses kerusakan meningkat selama 24 jam pertama setelah latihan atau faktor kerusakan lainnya. Puncaknya terjadi kira-kira dalam jangka waktu 24 hingga 72 jam, kemudian terjadi perbaikan bertahap - selama beberapa hari (hingga satu minggu).

Orang-orang dari segala usia dan jenis kelamin rentan terhadap penyakit ini, tetapi atlet yang tidak terlatih dengan tingkat kebugaran fisik dasar yang tidak memadai berada pada risiko khusus.

Penyebab rhabdomyolysis

Meskipun rhabdomyolysis paling sering disebabkan oleh trauma langsung, kondisi ini juga dapat disebabkan oleh obat-obatan,[ 3 ] paparan racun, infeksi,[ 4 ] iskemia otot,[ 5 ] gangguan elektrolit dan metabolisme, kelainan genetik, olahraga[ 6 ],[ 7 ] atau istirahat di tempat tidur dalam waktu lama dan kondisi suhu seperti sindrom ganas terkait neuroleptik (NMS) dan hipertermia ganas (MH).[ 8 ]

Tidak ada penyebab tunggal untuk perkembangan penyakit ini: paling sering ada banyak dan beragam. Misalnya, salah satu penyebabnya adalah miopati metabolik. Kita berbicara tentang sejumlah patologi keturunan yang disatukan oleh ciri umum - mioglobinuria. Di antara ciri-ciri umum lainnya, seseorang dapat menyebutkan kurangnya transportasi energi ke otot, yang dipicu oleh gangguan metabolisme glukosa, serta metabolisme lemak, glikogen, nukleosida. Akibatnya, terjadi kekurangan ATP jaringan dan, sebagai akibatnya, terjadi penguraian struktur sel otot.

Alasan lainnya mungkin karena kelebihan beban fisik. Rhabdomyolysis selama latihan dapat terjadi jika kelebihan beban tersebut dikombinasikan dengan suhu tinggi dan kurangnya kelembaban dalam tubuh.

Penyebab umum lainnya: [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

• cedera otot parah, Sindrom Hancur;
• sindrom emboli, trombosis;
• kompresi pembuluh darah;
• keadaan syok;
• kejang epilepsi berkepanjangan (status epileptikus);
• tetanus;
• sengatan listrik tegangan tinggi, sambaran petir;
• kepanasan karena suhu tubuh yang meningkat; [ 12 ]
• keracunan darah umum;
• neurolepsi ganas;
• sindrom hipertermia maligna;
• keracunan alkohol dan penggantinya, keracunan dengan racun tanaman, ular, dan serangga.
• Infeksi. Bakteri legionella telah dikaitkan dengan rhabdomyolysis bakteri.[ 13 ] Infeksi virus juga telah dikaitkan dengan perkembangan rhabdomyolysis, yang paling umum adalah virus influenza A dan B.[ 14 ],[ 15 ] Kasus rhabdomyolysis yang disebabkan oleh virus lain juga telah dijelaskan, seperti HIV,[ 16 ] coxsackievirus,[ 17 ] virus Epstein-Barr,[ 18 ] cytomegalovirus,[ 19 ] virus herpes simpleks,[ 20 ] virus varicella-zoster,[ 21 ] dan virus West Nile.[ 22 ]

Rhabdomyolisis yang disebabkan obat terjadi akibat amfetamin, statin, neuroleptik, dan beberapa obat lainnya. Miopati dan rhabdomyolisis sangat umum terjadi akibat statin. Misalnya, Simvastatin dapat menyebabkan nyeri otot yang parah, kelemahan otot, dan peningkatan kadar kreatin kinase yang nyata.

Rhabdomyolysis terjadi baik secara terpisah maupun bersamaan dengan gagal ginjal akut, tetapi kematian jarang terjadi. Risiko penyakit meningkat dengan latar belakang aktivitas statin yang tinggi dalam serum darah. Dalam situasi ini, faktor risikonya adalah:

• usia di atas 65 tahun;
• termasuk jenis kelamin perempuan;
• hipotiroidisme;
• gagal ginjal.

Perkembangan rhabdomyolysis juga dikaitkan dengan dosis statin. Misalnya, dengan dosis harian kurang dari 40 mg, kejadian penyakit ini secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan penggunaan obat lebih dari 80 mg. [ 23 ]

Faktor risiko

Faktor risiko yang meningkatkan kemungkinan berkembangnya rhabdomyolysis otot meliputi:

• kekurangan air dalam tubuh, dehidrasi;
• kekurangan oksigen pada otot;
• pelatihan dalam kondisi suhu udara tinggi atau suhu tubuh tinggi;
• bermain olahraga selama infeksi virus pernapasan akut, dengan latar belakang keracunan alkohol, serta selama pengobatan dengan obat-obatan tertentu - misalnya, analgesik.

Rhabdomyolysis terutama umum terjadi pada atlet yang melakukan olahraga siklik, seperti lari jarak jauh, triatlon, dan lari maraton.

Patogenesis

Apa pun penyebab awalnya, langkah selanjutnya yang menyebabkan rhabdomyolysis melibatkan kerusakan langsung pada miosit atau gangguan pasokan energi ke sel otot.

Selama fisiologi otot istirahat normal, saluran ion (termasuk pompa Na+/K+ dan saluran Na+/Ca2+) yang terletak pada membran plasma (sarkolema) mempertahankan konsentrasi Na+ dan Ca2+ intraseluler yang rendah dan konsentrasi K+ yang tinggi di dalam serat otot. Depolarisasi otot mengakibatkan masuknya Ca2+ dari cadangan yang disimpan dalam retikulum sarkoplasma ke dalam sitoplasma (sarkoplasma), yang menyebabkan sel otot berkontraksi melalui kontraksi kompleks aktin-miosin. Semua proses ini bergantung pada ketersediaan energi yang cukup dalam bentuk adenosin trifosfat (ATP). Oleh karena itu, setiap kerusakan yang merusak saluran ion, baik melalui cedera langsung pada miosit atau dengan mengurangi ketersediaan ATP untuk energi, akan mengganggu keseimbangan konsentrasi elektrolit intraseluler yang tepat.

Bila terjadi kerusakan otot atau penipisan ATP, hasilnya adalah masuknya Na+ dan Ca2+ intraseluler yang berlebihan. Peningkatan Na+ intraseluler menarik air ke dalam sel dan mengganggu integritas ruang intraseluler. Kehadiran kadar Ca2+ intraseluler yang tinggi dalam jangka waktu lama mengakibatkan kontraksi miofibrilasi yang berkelanjutan, yang selanjutnya menguras ATP. Selain itu, peningkatan kadar Ca2+ mengaktifkan protease dan fosfolipase yang bergantung pada Ca2+, yang mendorong lisis membran sel dan kerusakan lebih lanjut pada saluran ion. Hasil akhir dari perubahan lingkungan sel otot ini adalah kaskade miolitik inflamasi yang menyebabkan nekrosis serat otot dan melepaskan isi otot ke dalam ruang ekstraseluler dan aliran darah.[ 24 ]

Poin-poin utama mekanisme perkembangan rhabdomyolysis dianggap sebagai berikut:

• Metabolisme miosit terganggu, yang menyangkut struktur otot lurik. Kelebihan beban miosit yang berlebihan menyebabkan peningkatan masuknya air dan natrium ke sarkoplasma, yang menyebabkan edema dan kerusakan sel. Kalsium masuk ke dalam sel, bukan natrium. Kadar kalsium bebas yang tinggi memicu kontraksi sel, akibatnya - kekurangan energi dan kerusakan sel. Pada saat yang sama, aktivitas enzimatik diaktifkan, bentuk oksigen aktif diproduksi, yang selanjutnya memperburuk gambaran kerusakan pada struktur otot.
• Kerusakan reperfusi meningkat: semua zat beracun memasuki aliran darah secara massal, dan bentuk keracunan yang parah berkembang.
• Di ruang tertutup pada dasar otot, tekanan meningkat drastis, yang memperparah kerusakan dan menyebabkan matinya serat otot. Saraf tepi rusak parah, dan sindrom kompartemen pun berkembang.

Akibat dari proses di atas, tubulus ginjal tersumbat oleh mioglobin, dan terjadi gagal ginjal akut. Nekrosis jaringan otot dan aktivasi lebih lanjut dari proses inflamasi menyebabkan akumulasi cairan dalam struktur yang terkena. Jika tidak ada bantuan yang diberikan, pasien mengalami hipovolemia dan hiponatremia. Bentuk hiperkalemia yang parah dapat menyebabkan kematian karena serangan jantung.

Gejala rhabdomyolysis

Rhabdomyolysis berkisar dari penyakit asimtomatik dengan peningkatan kadar kreatin kinase hingga kondisi yang mengancam jiwa yang terkait dengan peningkatan ekstrem kadar kreatin kinase, ketidakseimbangan elektrolit, gagal ginjal akut (ARF), dan koagulasi intravaskular diseminata.[ 25 ]

Secara klinis, rhabdomyolysis muncul dengan tiga gejala: mialgia, kelemahan, dan mioglobinuria, yang ditandai dengan urin berwarna teh. Namun, deskripsi gejala ini mungkin menyesatkan, karena tiga gejala ini hanya terjadi pada <10% pasien, dan >50% pasien tidak mengeluhkan nyeri otot atau kelemahan, dengan gejala awal berupa urin yang berubah warna.

Para ahli membagi gejala rhabdomyolysis menjadi tingkat manifestasi ringan dan berat. Bentuk penyakit yang parah dikatakan terjadi jika kerusakan otot terjadi dengan latar belakang gagal ginjal. Dalam kasus ringan, gagal ginjal akut tidak terjadi.

Tanda-tanda pertama pelanggaran terlihat seperti ini:

• kelemahan pada otot muncul;
• urin menjadi lebih gelap dari biasanya, yang mengindikasikan adanya disfungsi ginjal dan dianggap sebagai salah satu tanda utama rhabdomyolysis;
• otot rangka membengkak dan menjadi nyeri. [ 26 ]

Dengan latar belakang fungsi ginjal yang tidak memadai, kesehatan pasien tiba-tiba memburuk. Gambaran klinis dilengkapi dengan gejala-gejala berikut:

• anggota badan membengkak;
• jumlah cairan yang dikeluarkan berkurang drastis, sehingga menyebabkan anuria;
• jaringan otot membengkak, menekan organ dalam di dekatnya, yang mengakibatkan sesak napas, hipotensi, dan timbulnya keadaan syok;
• detak jantung menjadi lebih cepat, dan saat kondisinya memburuk, denyut nadinya menjadi seperti benang.

Jika perawatan medis yang diperlukan tidak diberikan, keseimbangan air-elektrolit terganggu dan pasien mengalami koma.

Pada tahap awal rhabdomyolysis, dehidrasi dapat menyebabkan hiperalbuminemia, dan kemudian terjadi hipoalbuminemia, yang disebabkan oleh proses inflamasi, kekurangan nutrisi, hiperkatabolisme, peningkatan permeabilitas kapiler, dan kelebihan cairan. Hal ini dapat menyebabkan interpretasi yang salah terhadap kandungan kalsium total plasma.

Upaya untuk mengkorelasikan peningkatan kadar kreatin kinase dengan tingkat keparahan cedera otot dan/atau gagal ginjal telah menghasilkan hasil yang beragam, meskipun kadar kreatin kinase >5000 IU/L kemungkinan besar mengindikasikan cedera otot yang signifikan.[ 27 ]

Komplikasi dan konsekuensinya

Penting untuk dipahami bahwa intervensi medis pada tahap awal rhabdomyolysis dapat memperlambat patologi dan mencegah banyak kemungkinan komplikasi yang merugikan. Oleh karena itu, bahkan pada kecurigaan penyakit sekecil apa pun, Anda harus melakukan diagnosa terlebih dahulu, melakukan tes laboratorium darah dan urine. [ 28 ]

Jika tidak ada bantuan yang diberikan, rhabdomyolysis mungkin menjadi rumit karena kondisi berikut:

• kerusakan pada sebagian besar jaringan dalam tubuh, serta organ-organ vital yang mengalami tekanan berlebihan akibat otot yang bengkak;
• perkembangan gagal ginjal akut;
• perkembangan sindrom koagulasi intravaskular diseminata (DIC) yang terkait dengan gangguan koagulasi;
• Pada kasus rhabdomyolysis yang parah, akibatnya fatal.

Penelitian telah menunjukkan bahwa persentase anak-anak dengan rhabdomyolysis yang mengembangkan ARF mungkin lebih tinggi, hingga 42%-50%.[ 29 ],[ 30 ]

Diagnostik rhabdomyolysis

Semua pasien yang diduga menderita rhabdomyolysis menjalani semua pemeriksaan klinis dan biokimia umum yang diperlukan, elektrokardiogram, USG rongga perut dan ruang retroperitoneal. Beberapa pasien juga diresepkan pemeriksaan ekokardiografi, computed tomography, pemindaian Doppler pada pembuluh darah ginjal. Bergantung pada data anamnestik, informasi klinis dan laboratorium yang diperoleh, dan keadaan hemodinamik ginjal, ruang lingkup janji temu diagnostik dapat berubah dan ditambah.

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pertama kali:

• studi tentang tingkat kreatin kinase dalam plasma darah;
• studi tentang tingkat elektrolit dalam plasma darah;
• analisis urin untuk menilai kapasitas fungsional ginjal;
• Versi lanjutan dari tes darah.

Diagnostik instrumental, antara lain, dapat mencakup biopsi jaringan otot - ini adalah prosedur penelitian invasif yang melibatkan pengangkatan area kecil jaringan untuk pemeriksaan histologis lebih lanjut.

Diagnosis rhabdomyolysis dianggap terkonfirmasi apabila tanda-tanda diagnostik berikut terdeteksi:

• peningkatan kadar kreatin fosfokinase;
• adanya mioglobin dalam aliran darah;
• peningkatan kandungan kalium dan fosfor, penurunan keberadaan ion kalsium;
• perkembangan gagal ginjal dengan latar belakang peningkatan kadar kreatinin dan urea;
• deteksi mioglobin dalam cairan urin.

Perbedaan diagnosa

Diagnosis diferensial rhabdomyolysis melibatkan pengecualian semua jenis penyakit yang diturunkan. Penentuan kadar glikogen membantu menyingkirkan penyakit McArdle, dan penilaian kadar omoylcarnitine dan palmitoylcarnitine membantu membedakan rhabdomyolysis dari defisiensi carnitine palmitoyltransferase.

Pengobatan rhabdomyolysis

Pengobatan untuk rhabdomyolysis harus dilakukan segera, sesegera mungkin - yaitu, segera setelah diagnosis dibuat. Terapi dilakukan dalam kondisi rumah sakit, karena ini adalah satu-satunya cara untuk mengendalikan kualitas keseimbangan air-elektrolit dalam tubuh pasien. Pertama-tama, prosedur rehidrasi dilakukan: dalam kasus rhabdomyolysis yang parah, infus larutan natrium klorida isotonik dilakukan.

Azotemia dicegah terutama dengan hidrasi agresif pada tingkat 1,5 L/jam.[ 31 ] Pilihan lain adalah 500 mL/jam larutan garam fisiologis, bergantian setiap jam dengan 500 mL/jam larutan glukosa 5% dengan 50 mmol natrium bikarbonat untuk setiap 2-3 L larutan berikutnya. Keluaran urin 200 mL/jam, pH urin > 6,5, dan pH plasma < 7,5 harus dicapai. 2 Perlu dicatat, alkalinisasi urin dengan natrium bikarbonat atau natrium asetat belum terbukti, begitu pula penggunaan manitol untuk merangsang diuresis.

Kaitan penting adalah menjaga keseimbangan air-elektrolit. Untuk mengoreksi diuresis, terapi dilengkapi dengan pemberian diuretik - misalnya, Manitol atau Furosemide. Dalam kasus kritis, hemodialisis dihubungkan. Jika tekanan otot meningkat di atas 30 mm Hg, diperlukan intervensi bedah - eksisi bedah jaringan, atau fasiotomi. Operasi ini membantu menghentikan peningkatan kompresi organ dengan cepat.

Allopurinol digunakan untuk menghambat produksi asam urat dan memblokir kerusakan sel akibat radikal bebas. Di antara obat-obatan berbasis purin lainnya, Pentoxifylline secara aktif digunakan untuk rhabdomyolysis; obat ini dapat meningkatkan sirkulasi darah kapiler, mengurangi sifat adhesif neutrofil, dan menghambat produksi sitokin.

Salah satu tujuan penting pengobatan adalah koreksi hiperkalemia, karena kadar kalium yang tinggi dalam aliran darah dapat mengancam jiwa pasien. Resep yang sesuai digunakan ketika nilainya melebihi 6,0 mmol/liter. Hiperkalemia yang terus-menerus dan cepat merupakan indikasi langsung untuk hemodialisis.

Pencegahan

Perkembangan rhabdomyolysis dapat dicegah dengan melakukan “pemanasan” otot secara wajib sebelum melakukan aktivitas olahraga: latihan khusus awal mempersiapkan jaringan otot untuk menghadapi stres dan memperkuat perlindungannya.

Selama latihan, Anda harus mengisi kembali cairan tubuh untuk menghindari dehidrasi. Konsumsi air sangat dibutuhkan selama latihan kekuatan dan aerobik yang intens.

Tubuh harus diberi beban secara bertahap. Sesi latihan pertama harus dilakukan tanpa menambah beban, dengan mempraktikkan teknik latihan yang benar. Anda tidak boleh langsung berusaha mencapai rekor kekuatan, atau mengatur kompetisi dengan lawan yang lebih siap.

Perlu jeda di antara sesi latihan agar denyut jantung dapat kembali ke nilai yang lebih tenang. Latihan harus dihentikan jika pusing mulai muncul, atau mual atau gejala tidak menyenangkan lainnya muncul.

Ramalan cuaca

Tidak ada prognosis yang jelas untuk rhabdomyolysis: prognosisnya tergantung pada tingkat keparahan penyakit dan ketepatan waktu perawatan medis.

Tahap awal patologi dapat diperbaiki dengan baik melalui pengobatan. Eksaserbasi hanya mungkin terjadi jika terjadi kerusakan berulang pada jaringan otot.

Perjalanan penyakit yang parah memiliki prognosis yang kurang optimis: dalam situasi seperti itu, rhabdomyolysis dapat disembuhkan menggunakan pendekatan yang komprehensif, termasuk terapi konservatif dan intervensi bedah. Penambahan gagal ginjal akut secara signifikan memperburuk kualitas prognosis: dengan diagnosis seperti itu, dua dari sepuluh pasien meninggal.