Rheumatoid arthritis: diagnosis

Saat ini, diagnosis rheumatoid arthritis didasarkan pada kriteria klasifikasi (1987).

[1], [2], [3], [4]

Indikasi untuk berkonsultasi dengan spesialis lainnya

Pasien lansia, serta mengidentifikasi faktor risiko pengembangan patologi kardiovaskular pada pasien usia lanjut, ditunjukkan oleh ahli jantung.

Jika ada penyakit kambuhan dan komplikasi penyakit atau perawatan (infeksi, diabetes, patologi ginjal dengan kebutuhan (biopsi dan lain-lain), perlu berkonsultasi dengan spesialis penyakit menular, ahli bedah purulen, ahli endokrinologi, ahli nefrologi, ahli otorhinolaringologi dan spesialis lainnya.

Jika ada dugaan perkembangan manifestasi sistemik RA yang memerlukan verifikasi (skleritis, manifestasi neurologis, lesi paru), konsultasi dokter spesialis mata, neurologis, pulmonologist diindikasikan.

Untuk merencanakan prostesis atau jenis perawatan bedah lainnya, ahli bedah ortopedi diundang.

Kriteria diagnostik rheumatoid arthritis

[5], [6], [7], [8]

Kekakuan pagi

Kekakuan pagi di persendian atau area dekat-artikular berlangsung minimal 1 jam sampai perbaikan maksimal (selama 6 minggu atau lebih)

Artritis dari tiga atau lebih daerah artikular

Lunak pembengkakan jaringan atau efusi (tidak bertulang pertumbuhan berlebih), ditentukan oleh dokter, dalam tiga atau lebih dari 14 bidang berikut: proksimal interphalangeal, metakarpofalangealis, pergelangan tangan, siku, lutut, pergelangan kaki, sendi metatarsophalangeal (selama 6 minggu atau lebih)

[9], [10], [11], [12],

Artritis dari persendian sikat

Pembengkakan pada sendi prophive interphalangeal, metacarpophalangeal atau radiocarpal (dalam waktu 6 minggu atau lebih)

[13], [14],

Kekalahan simetris

Simultan (kedua sisi) dari daerah lesi artikular yang sama 14 ini (proksimal interphalangeal, metakarpofalangealis, pergelangan tangan, siku, lutut, pergelangan kaki, metatarsophalangeal sendi) (dalam waktu 6 minggu atau lebih)

Nodul reumatoid

Nodul subkutan yang terletak di atas tonjolan tulang, permukaan ekstensor ekstremitas, atau daerah periartikular, yang ditentukan oleh dokter.

Faktor reumatoid

Peningkatan kadar RF dalam serum darah (penentuannya dibuat dengan metode apapun yang memberi hasil positif tidak lebih dari 5% orang sehat)

X-ray berubah

Perubahan khas rheumatoid arthritis pada radiografi tangan dan sendi pergelangan tangan dalam proyeksi langsung, termasuk erosi tulang atau dekalsifikasi signifikan dari tulang pada sendi yang terkena atau daerah periarticular (perubahan terisolasi karakteristik osteoarthritis, tidak diperhitungkan)

Pasien didiagnosis dengan rheumatoid arthritis, jika setidaknya 4 dari 7 kriteria yang tercantum di atas diidentifikasi, harus ditekankan bahwa kriteria pertama harus hadir paling sedikit 6 minggu.

Kriteria ini dikembangkan untuk studi epidemiologi dan klinis. Dalam hal ini, mereka memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tidak mencukupi dan tidak dapat digunakan untuk diagnosis awal rheumatoid arthritis.

Perlu dicatat bahwa 5 dari 7 kriteria klinis dan diidentifikasi saat pasien diperiksa. Pada saat yang sama, kebutuhan akan pendekatan yang obyektif jelas: pembengkakannya harus berbeda, dokter mengevaluasinya, sementara hanya indikasi dan keluhan pasien terhadap rasa sakit yang jelas tidak cukup.

Diagnosis awal rheumatoid arthritis

Perkembangan proses imunopatologis subklinis terjadi selama berbulan-bulan (atau bertahun-tahun) sebelum munculnya tanda-tanda penyakit yang jelas. Menurut biopsi membran sinovial, tanda-tanda sinovitis kronis terungkap sudah pada awal penyakit, tidak hanya meradang, tapi juga sendi "normal". Pada orang sehat yang "kondisional", yang kemudian jatuh sakit dengan rheumatoid arthritis, mereka mendeteksi berbagai karakteristik gangguan imunologi RA (peningkatan tingkat antibodi RF, anti-PKC, CRP), jauh sebelum munculnya gejala klinis pertama dari penyakit ini.

Pada 2/3 pasien, perubahan struktural (erosi) terjadi sangat cepat, sudah dalam dua tahun pertama sejak awitan penyakit. Telah ditetapkan bahwa pencegahan kerusakan struktural pada debut RA berkontribusi terhadap pelestarian aktivitas fungsional pasien dalam jangka panjang. Namun, interval waktu ketika terapi DMAP aktif dapat secara efektif menghambat perkembangan lesi (yang disebut "jendela kesempatan") sangat singkat dan kadang-kadang hanya beberapa bulan sejak timbulnya penyakit.

Jelas, rheumatoid arthritis adalah contoh hidup dari penyakit di mana prognosis jangka panjang sangat bergantung pada seberapa dini diagnosis dilakukan dan farmakoterapi aktif dimulai. Dalam hal ini, RA sampai batas tertentu menyerupai penyakit seperti diabetes melitus dan hipertensi arterial. Namun, jika diagnosis dini hipertensi arteri dan diabetes melitus sangat banyak terjadi, karena didasarkan pada penilaian manifestasi klinis yang diketahui oleh dokter umum dan penggunaan metode laboratorium dan instrumental yang tersedia, diagnosis rheumatoid arthritis pada permulaan penyakit ini jauh lebih sulit (kadang-kadang tak terpecahkan). Hal ini disebabkan sejumlah keadaan obyektif dan subyektif. Pertama, gejala RA dini seringkali tidak spesifik, dapat diamati dengan berbagai penyakit rematik dan non-rematik yang sangat luas, dan kriteria klasifikasi yang diterima secara umum untuk RA yang valid tidak sesuai untuk diagnosis dini. Kedua, untuk menetapkan diagnosis semacam itu, pengetahuan dan keterampilan khusus diperlukan untuk menilai tanda-tanda klinis dan radiologis lesi, serta kemampuan untuk menafsirkan tes laboratorium (imunologis) yang tidak umum dilakukan pada dokter umum.

Jadi, salah satu alasan prognosis yang tidak menguntungkan pada RA adalah periode yang panjang antara onset penyakit dan pengakuan pasien di bawah pengawasan rheumatologist. Jelas, faktor penting yang berkontribusi terhadap peningkatan prognosis pada pasien dengan rheumatoid arthritis, diagnosis aktif penyakit ini pada tahap poliklinik oleh dokter umum.

Sekelompok ahli rheumatologi Eropa dan Amerika (di bawah naungan Liga Antirematik Eropa) telah mengembangkan sebuah algoritma yang memungkinkan identifikasi lebih aktif pasien dengan RA awal pada tahap poliklinik. Sebagai gambaran diagnostik awal RA (dan juga indeks aktivitas penyakit), durasi kekakuan pagi (lebih dari 10 menit) dan ketika memeriksa pasien, "uji kompresi lateral" sendi metacarpophalangeal dan metatarsophalangeal diperhitungkan. Hasil positif mencerminkan onset radang sendi. Terlepas dari kenyataan bahwa perkembangan lesi yang cepat lebih mungkin terjadi pada titer faktor rheumatoid yang tinggi, peningkatan ESR dan tingkat CRP, harus diingat bahwa indikator pada tahap awal penyakit ini sering sesuai dengan norma. Dalam hal ini, hasil negatif dari diagnosis laboratorium tidak menyingkirkan diagnosis rheumatoid arthritis, dan oleh karena itu, menyarankan kebutuhan untuk merujuk pasien ke rheumatologist.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Anamnesis

Saat mengumpulkan anamnesis, perlu untuk mengklarifikasi informasi berikut.

• Lama gejala.
• Durasi kekakuan pagi (RA ditandai dengan durasi 1 jam atau lebih, pada tahap awal penyakit 30 menit atau lebih).
• Adanya irama rasa sakit sehari-hari di persendian dengan peningkatan karakteristik di pagi hari.
• Kegigihan tanda kekalahan (6 minggu atau lebih).
• Selain itu, informasi harus diberikan pada patologi bersamaan, Prior treatment, serta kebiasaan buruk (merokok, penyalahgunaan alkohol, dll). Data ini dapat mempengaruhi pilihan metode untuk mengobati rheumatoid arthritis dan prognosis jangka panjang.

[22], [23]

Pemeriksaan fisik

Dalam pemeriksaan fisik sendi, parameter berikut harus dievaluasi.

• Tanda-tanda peradangan (pembengkakan, defogurasi karena efusi, hipertermia kulit lokal).
• Menyakitkan pada palpasi dan gerakan.
• Jumlah gerakan.
• Munculnya deformasi persisten akibat proliferasi jaringan, subluksasi, kontraktur.

Diagnosis Laboratorium Rheumatoid Arthritis

Tujuan melakukan penelitian laboratorium.

• Konfirmasi diagnosis.
• Mengecualikan penyakit lainnya.
• Penilaian aktivitas penyakit.
• Perkiraan ramalan.
• Evaluasi keefektifan pengobatan.
• Deteksi komplikasi penyakit.

Perubahan indikator laboratorium terungkap pada rheumatoid arthritis.

• Anemia (kadar hemoglobin kurang dari 130 g / l pada pria dan 120 g / l pada wanita). Indeks aktivitas penyakit. Anemia terdeteksi pada 30-50% kasus. Ada bentuk anemia, tapi lebih sering anemia peradangan kronis dan, yang lebih jarang, anemia defisiensi besi. Jika kondisi ini ditemukan, perdarahan gastrointestinal harus dihindari.
• Peningkatan ESR dan tingkat SRV. Kriteria untuk diagnosis banding rheumatoid arthritis dan penyakit sendi non-inflamasi. Memungkinkan untuk mengevaluasi aktivitas peradangan, efektivitas pengobatan, tingkat keparahan penyakit, risiko perkembangan penghancuran.
• Hipoalbuminemia Seringkali karena nefrotoksisitas obat yang digunakan untuk mengobati RA.
• Peningkatan kadar kreatinin. Karena nephrotoxicity obat yang digunakan untuk mengobati RA.
• Leukositosis (trombositosis, eosinofilia). Indikator RA berat, seringkali disertai manifestasi ekstra-artikular (sistemik). Mereka mencatat kombinasi dengan tingkat RF yang tinggi. Pertimbangkan sebuah indikasi untuk penunjukan GC. Saat mengidentifikasi kondisi ini, perlu untuk menyingkirkan pengembangan proses infeksi.
• Neutropenia. Tanda perkembangan sindrom Felty.
• Kenaikan kadar enzim hati. Indeks aktivitas penyakit. Perubahan ini mungkin juga disebabkan oleh hepatotoksisitas obat yang digunakan untuk pengobatan, atau terkait dengan infeksi virus hepatitis B atau C.
• Peningkatan kadar glukosa. Hal ini terkait dengan penggunaan HA.
• Dislipidemia. Hal ini terkait dengan penggunaan HA, namun bisa juga karena aktivitas peradangan.
• Peningkatan tingkat RF. 70-90% pasien didiagnosis. Titer tinggi dalam debut penyakit berkorelasi dengan tingkat keparahan, kecepatan perkembangan proses patologis dan perkembangan manifestasi sistemik. Namun, dinamika titer tidak selalu mencerminkan keefektifan pengobatan. Meskipun demikian, tingkat RF tidak cukup sensitif dan penanda spesifik pada tahap awal RA (dalam debutnya terungkap pada sekitar 50% pasien). Spesifisitas juga rendah di antara orang tua.
• Peningkatan tingkat antibodi anti-PKC. Penanda RA yang lebih spesifik daripada tingkat RF. Peningkatan titer dan RF, dan antibodi anti-PKC memungkinkan untuk mendiagnosis RA dengan sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi daripada peningkatan tingkat hanya satu dari indikator ini. Deteksi antibodi anti-PKC dianggap sebagai kriteria untuk diagnosis banding RA pada tahap awal dengan penyakit lain yang terjadi pada polarthritis (sindrom Sjogren primer, SLE, virus hepatitis B dan C, dll.). Selain itu, untuk meningkatkan tingkat antibodi anti-PKC memprediksi risiko kerusakan pada pasien RA dini.
• Kenaikan tingkat ANF. Identifikasi 30-40% kasus, biasanya dengan RA berat.
• Peningkatan tingkat imunoglobulin (^ C. ^ M, 1 & A), konsentrasi komponen pelengkap. CEC. Perubahannya tidak spesifik, oleh karena itu, tidak disarankan untuk menggunakan definisi indikator ini sebagai penelitian rutin.
• Definisi CD4 HbA. Penanda arus berat RA dan ramalan yang tidak menguntungkan.
• Identifikasi penanda virus hepatitis B, C dan HIV. Dalam hal ini, penunjukan obat hepatotoksik harus dihindari.
• Perubahan cairan cerebrospinal (penurunan viskositas, penggumpalan mukin longgar, leukositosis (lebih dari 6-109 l), neutrofilia (25-90%). Penelitian ini memiliki nilai tambahan, yang digunakan untuk diagnosis banding RA oleh penyakit sendi lainnya, terutama proses peradangan mikrokristalin dan septik. .
• Perubahan dan protein cairan pleura lebih dari 3 g / l (eksudat), glukosa lebih dari S mmol / l, laktat dehidrogenase lebih dari 1000 unit / ml, pH 7.0, titer RF lebih dari 1: 320, tingkat komplemen (CH50) menurun, limfosit (neutrofil, eosinofil)]. Penelitian ini diperlukan untuk diagnosis banding dengan penyakit paru dan pleura lainnya.

Harus diingat bahwa penelitian laboratorium yang spesifik untuk diagnosis rheumatoid arthritis belum dikembangkan.

Diagnosis instrumental rheumatoid arthritis

Diagnosis instrumental penting untuk mengkonfirmasikan diagnosis dan diagnosis banding rheumatoid arthritis.

Diagnostik sinar-X Radiografi kuas dan dengan gop diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis RA, untuk menentukan stadium dan mengevaluasi perkembangan kerusakan. Karakteristik untuk perubahan RA pada persendian lainnya (setidaknya pada tahap awal penyakit) tidak diamati. Untuk mengevaluasi perkembangan kerusakan sendi dengan sinar-X, metode Sharpe yang dimodifikasi dan metode Larsen digunakan.

Para ahli liga anti-rheumatik Eropa merekomendasikan metode Parsen saat perubahan dievaluasi oleh beberapa peneliti. Jika penilaian kehancuran dilakukan oleh satu spesialis, lebih baik menerapkan metode Sharpe yang dimodifikasi (lebih sensitif).

Untuk mengidentifikasi subluksasi pada artikulasi atlanto-aksial atau spondylolisthical serviks, disarankan untuk melakukan roentgenography pada tulang belakang servikal.

Ultrasonografi Doppler. Metode yang lebih sensitif untuk mendeteksi sinovitis di lutut daripada radiografi, tapi tidak untuk diagnosis sinovitis sendi kecil pada tangan dan kaki.

Diagnosa mRI Metode yang lebih sensitif untuk mendeteksi sinovitis pada awitan RA daripada radiografi. Perubahan yang terdeteksi oleh MRI (sinovitis, edema dan erosi jaringan tulang) memungkinkan kita untuk memprediksi perkembangan kerusakan sendi (sesuai dengan penelitian sinar-X). Namun, perubahan serupa kadang ditemukan pada sendi klinis "normal", jadi pentingnya MRI untuk diagnosis dini dan prediksi hasil RA memerlukan penelitian lebih lanjut. Selain itu, MRI dapat digunakan untuk diagnosis dini osteonekrosis.

Diagnostik CT Untuk mendeteksi lesi paru, disarankan menggunakan CT dengan resolusi tinggi.

Artroskopi. Hal ini diperlukan untuk diagnosis banding rheumatoid arthritis dengan synovitis nodus-vinous, arthrosis, luka traumatis pada sendi dan lainnya.

Radiografi oleh organ toraks. Mereka digunakan untuk mendeteksi dan membedakan diagnosis keterlibatan rheumatoid organ dada dengan sarkoidosis, tumor lokalisasi, tuberkulosis dan proses menular lainnya.

Esophagogastroduodenoscopy. Dilakukan untuk pasien yang menerima NSAID dan untuk mendeteksi anemia.

Ekokardiografi. Diterapkan untuk diagnosis rheumatoid arthritis, rumit oleh perikarditis dan miokarditis, lesi jantung yang berhubungan dengan proses aterosklerotik.

Biopsi. Penelitian ini mengambil sampel jaringan (membran mukosa saluran cerna, lapisan lemak subkutan, gusi, ginjal dan organ lainnya) dengan dugaan amyloidosis.

Sinar-X absorptiometri. Metode ini digunakan untuk mendiagnosis osteoporosis. Dengan bantuannya mendefinisikan MGTK. Investigasi IPC berguna dalam mengidentifikasi faktor risiko berikut untuk pengembangan osteoporosis.

• Usia (wanita di atas 50, pria - 60 tahun).
• Aktivitas tinggi penyakit (peningkatan persisten pada tingkat SRV lebih dari 20 mg / l atau ESR lebih dari 20 mm / jam).
• Status fungsional yang sesuai adalah tahap Steinbroker III-IV atau nilai indeks HAQ (Health Assessment Questionnaire) lebih dari 1,25.
• Berat badan kurang dari 60 kg.
• Penerimaan GK.

Sensitivitas (dalam identifikasi tiga dari lima kriteria) untuk diagnosis osteoporosis pada rheumatoid arthritis adalah 76% pada wanita, 83% pada pria dan 54% pada spesifisitas.

Rheumatoid arthritis: diagnosis banding

Rentang penyakit yang perlu untuk membedakan rheumatoid arthritis sangat luas.

Paling sering, kebutuhan untuk diagnosis banding terjadi pada onset penyakit dengan kerusakan sendi dalam bentuk mono- dan oligoarthritis. Pertama-tama, perlu memperhatikan tanda khas RA seperti simetri artritis, kerusakan primer sendi tangan dengan pelanggaran fungsi mereka, pengembangan proses erosif di sendi tangan, deteksi RF dan antibodi anti-PKC.