Sequestrektomi

Sequestrektomi adalah jenis nekrektomi, yang intinya adalah pengangkatan sequestrum - sepotong jaringan mati (misalnya segmen tulang nekrotikan pada osteomielitis). Sequestrektomi dilakukan setelah sequestrum benar-benar terpisah dari jaringan normal dan kapsul sequestral telah terbentuk.[1]

Seringkali, sequestrektomi bukanlah intervensi yang berdiri sendiri, namun merupakan komponen dari operasi yang lebih ekstensif untuk menghilangkan proses patologis primer (misalnya, pada osteomielitis kronis).

Indikasi untuk prosedur ini

Dalam kebanyakan kasus, sequestrektomi dilakukan untuk lesi tulang purulen-nekrotik kronis, misalnya, pada osteomielitis kronis, ketika pembentukan saluran fistula, sekuestrasi, sendi palsu, dan gigi berlubang dicatat. Pembedahan diindikasikan jika sering terjadi kekambuhan, terjadi keganasan pada daerah yang terkena, atau proses patologis lainnya berkembang karena adanya fokus infeksi kronis.[2]

Sequestrektomi dapat diindikasikan pada setiap tahap osteomielitis (baik akut maupun kronis) jika terjadi kerusakan tulang yang ireversibel.

Kemungkinan indikasi lain untuk operasi sequestrektomi meliputi:

• Proses ulseratif yang berkembang dengan latar belakang tahap osteomielitis yang terabaikan;
• pembentukan fistula, pustula, sebagai akibat dari proses infeksi internal dengan perjalanan akut;
• Tumor ganas yang menyebar ke jaringan tulang dan menyebabkan kerusakan tulang;
• disfungsi organ dalam, yang disebabkan oleh keracunan berkepanjangan akibat osteomielitis.

Persiapan

Sequestrektomi, seperti intervensi lainnya, memerlukan tindakan persiapan khusus. Diagnostik awal dilakukan, yang mungkin termasuk:

• konsultasi dengan dokter gigi, ahli THT, ahli bedah maksilofasial atau toraks, ahli tulang belakang, ahli ortopedi (tergantung lokasi fokus patologis);
• Pemeriksaan sinar-X pada area yang terkena dalam 2-3 proyeksi, dan jika ada kekurangan informasi - koneksi resonansi magnetik atau tomografi komputer;
• fistulografi dengan suntikan zat kontras ke dalam fistula.

Jika anestesi umum akan digunakan selama sequestrektomi, maka pemberian tambahan:

• konsultasi dengan terapis, ahli anestesi;
• elektrokardiografi;
• tes darah dan urin klinis umum;
• kimia darah, koagulogram;
• tes untuk mengidentifikasi agen infeksi.

Prosedur diagnostik lainnya juga dapat digunakan sesuai indikasi individu.

Persiapan pra operasi untuk sequestrektomi mungkin mencakup tindakan terapeutik:

• Penghambatan proses inflamasi di area fokus patologis (bilas antiseptik, pengobatan saluran fistula dan rongga dengan enzim proteolitik);
• sanitasi kulit pada area yang akan dioperasi;
• penguatan aktivitas imunobiologis organisme;
• normalisasi fungsi sistem vital.

Pembedahan radikal merupakan prasyarat utama untuk pengobatan sekuestrasi. Ini mungkin termasuk sequestrektomi dan eksisi fistula, trepanasi tulang dengan pembukaan kotak sequestral osteomyelitis, pengangkatan kavitas granulasi mati dan dinding supuratif ke jaringan sehat, sanitasi kavitas berulang dengan antiseptik.[3]

Teknik Sequestektomi

Di antara kemungkinan intervensi bedah untuk osteomielitis kronis, yang paling umum adalah:

• reseksi tulang;
• osteoperforasi;
• sequestrektomi.

Sequestrektomi untuk osteomielitis dibagi lagi menjadi varian berikut:

• sequestrektomi dengan osteoperforasi;
• Sequestrektomi dengan pencangkokan bekuan darah (proksimal atau distal);
• sequestrektomi dengan pencangkokan tulang.

Pencangkokan rongga tulang dimungkinkan dengan jaringan autogenous, heterogen, homogen atau bahan aloplastik.

Pengisian tulang rongga dilakukan:

• dengan tambalan implan (spons, bahan berpori);
• pembekuan darah dengan antibiotik (dapat digunakan pada gigi berlubang kecil);
• penutup otot, otot robek, tulang rawan, tulang, atau serpihan tulang.

Pada pasien dengan osteomielitis kronis pasca trauma dengan komplikasi pseudarthrosis, sequestrektomi dilengkapi dengan reseksi sendi palsu dengan reposisi tulang lebih lanjut.[4]

Pembedahan biasanya dilakukan dengan latar belakang terapi jangka panjang, yang melibatkan penghapusan peradangan bernanah dan pemulihan fungsi motorik yang terganggu. Sequestrektomi dilakukan sesuai dengan prinsip-prinsip berikut:

• untuk memastikan keluarnya isi yang bernanah;
• Eksisi jaringan, yang memungkinkan pengangkatan sequestrum secara kualitatif tanpa merusaknya;
• eksisi saluran fistula;
• pelestarian jaringan tulang normal yang baru terbentuk untuk memastikan proses regenerasi tulang.

Sequestrektomi dilakukan dengan menggunakan anestesi umum atau lokal. Sayatan dapat dibuat melalui saluran fistula atau di tempat lain yang nyaman di area jaringan sehat. Untuk memperjelas lokalisasi sequestrum dan fokus inflamasi bernanah, informasi yang diperoleh selama radiografi dan fistulografi digunakan.

Dokter bedah membedah kulit, jaringan lemak subkutan, fasia, otot, setelah itu ia memperlihatkan area periosteum dan mengeluarkan fokus superfisial bersamaan dengan itu. Jika terdapat fokus yang dalam, dokter melakukan diseksi dan pengelupasan periosteum.

Setelah mengangkat semua jaringan mati, ahli bedah menjahit luka, memasang kateter untuk mencuci dan mengeringkan dengan antiseptik dan obat antibakteri. Lukanya dibalut, bila perlu imobilisasi dengan perban yang terbuat dari plester atau plastik. Setelah beberapa saat, jika ada indikasi, pencangkokan tulang dapat dilakukan.

Sequestrektomi untuk osteomielitis rahang sering dilakukan bersamaan dengan intervensi radikal pada sinus maksilaris. Ketika tubuh dan cabang mandibula terpengaruh, sequestrektomi ekstraoral dilakukan:

• kita akan mulai dengan anestesi konduksi;
• tepi mandibula dipotong dari luar (sayatan sekitar 2 cm di bawah tepi mandibula dan sayatan lain yang sejajar dengannya);
• menggunakan sendok khusus untuk menghilangkan jaringan tulang yang terkena;
• Dalam kasus sekuestrasi yang besar, mereka dipisahkan dan dipindahkan secara bertahap, bagian demi bagian;
• rongga yang terbentuk ditutup dengan biomaterial yang mengaktifkan pembentukan jaringan tulang baru;
• menjahit jaringan berlapis-lapis;
• diobati dengan antiseptik.

Dalam beberapa kasus, kateter dipasang sebelum penjahitan untuk mencuci dan mengeringkan luka. Jika imobilisasi rahang diperlukan, perban diterapkan.

Sequestrektomi mandibula juga dapat dilakukan dengan akses intraoral:

• Setelah anestesi, ahli bedah melepaskan penutup mukosa-adkostal trapesium dari rahang di mulut pasien;
• sequestrum dikikis dengan sendok khusus;
• hapus granulasi;
• rongga yang terbentuk diisi dengan biomaterial yang mengaktifkan pembentukan jaringan tulang dan memiliki sifat antiseptik dan antibakteri;
• jaringan dijahit.

Sequestrektomi pankreas dilakukan dengan laparotomi garis tengah atas, lebih jarang digunakan sayatan miring kiri atau melintang. Selama pembukaan rongga perut dan omentum di zona proyeksi pankreas, area nekrosis terdeteksi, mudah dipisahkan dari jaringan yang mengalami perubahan inflamasi menggunakan tampon atau jari steril. Kemungkinan perdarahan minimal, kecuali sequestrum terhubung dengan pembuluh limpa.[5]

Pada tahap akhir dari proses patologis, kapsul fibrosa padat dapat dideteksi: dinding anteriornya dibedah dan sekuestrasi dengan ukuran berbeda diekstraksi. Rongga kapsuler dicuci dengan larutan antiseptik dan semua kantong dan kompartemen yang tersedia dikeringkan menggunakan tabung termoplastik dan sistem drainase dan porolon. Selama 24 jam pertama setelah sequestrektomi, aspirasi aktif dilakukan, diikuti dengan dialisis. Saluran keluar drainase yang optimal ada di daerah pinggang.

Sequestrektomi tulang belakang melibatkan pengangkatan sequestrum (cakram hernia) secara eksklusif, yang tidak menimbulkan trauma; namun, 50% pasien mungkin mengalami kekambuhan di lokasi ini. Pembedahan biasanya dilakukan secara bertahap:

• sequestrum itu sendiri dihilangkan terlebih dahulu;
• kemudian sisa-sisa diskus intervertebralis yang hancur dihilangkan;
• mereka melakukan rekonstruksi (operasi plastik).

Pilihan ideal adalah melakukan prostesis berikutnya untuk mengganti cakram yang rusak dengan implan baru yang terbuat dari bahan modern. Namun, dalam beberapa kasus perlu dilakukan spondylosis - penggabungan vertebra yang berdekatan menjadi segmen monolitik.

Sequestrektomi paru paling sering melibatkan pengangkatan lobus (biasanya lobus bawah) yang berisi tempat sekuestrasi abnormal. Ventilasi endotrakeal standar atau ventilasi paru tunggal dilakukan, tergantung pada usia dan berat badan pasien. Posisi pasien telentang dengan sisi ditinggikan pada sisi intervensi. Luasnya pembedahan tergantung pada variasi anatomi defek.[6]

Sequestrektomi pada anak-anak

Osteomielitis destruktif kronis pada masa kanak-kanak memerlukan pengobatan yang kompleks. Tindakan konservatif ditentukan (desensitisasi, terapi tonik, terapi antibiotik, imunoterapi, vitamin dan terapi fisik). Intervensi bedah - sequestrektomi - diperlukan dalam kasus seperti ini:

• adanya sekuestrasi yang besar dan terletak bebas, tanpa kecenderungan untuk melakukan resorpsi sendiri;
• deteksi dasar-dasar gigi permanen yang tidak dapat hidup;
• peningkatan risiko mengembangkan amiloidosis organ dalam.

Sequestrektomi di masa kanak-kanak dilakukan tidak lebih awal dari 8-12 minggu sejak dimulainya proses patologis. Penting: pada pasien poliomielitis kronis, hal-hal berikut harus dihilangkan:

• semua gigi "akar penyebab";
• Gigi permanen berakar banyak yang merupakan bagian dari sequestrum;
• Gigi berakar banyak yang terlokalisasi di area yang terkena.

Gigi permanen berakar tunggal dengan pulpa yang masih hidup terkadang tetap dipertahankan: dalam beberapa kasus memerlukan trepanasi dan penambalan.

Kebutuhan sequestrektomi pada anak-anak sangat bergantung pada durasi proses patologis. Pada tahap awal, masalahnya dapat diatasi dengan terapi antibiotik yang tepat waktu, prosedur antiinflamasi dan fisioterapi, serta pencabutan gigi yang terkena. Pada tahap awal, imunisasi, fisioterapi, terapi enzim efektif.

Proses jangka panjang memerlukan intervensi bedah, yang meliputi pengangkatan pertumbuhan tulang berlebih, dasar gigi yang terkena, pemodelan tulang, dll.

Kelainan bentuk estetika dan gangguan fungsional (misalnya masalah pembukaan mulut) merupakan indikasi tambahan untuk pembedahan. Pada kasus gangguan estetika, pemodelan tulang dilakukan setelah usia 13-14 tahun atau setelah pertumbuhan tulang selesai.

Kontraindikasi terhadap prosedur

Kontraindikasi utama sequestrektomi adalah:

• kondisi dekompensasi, patologi parah yang menghalangi pengoperasian yang aman (termasuk infark miokard, gangguan sirkulasi serebral akut, dll.);
• penyakit kronis yang mungkin kambuh selama operasi atau menyebabkan komplikasi;
• keadaan imunodefisiensi dalam tahap aktif, penurunan kekebalan yang tajam.

Kontraindikasi relatif terhadap sequestrektomi mungkin termasuk:

• asma bronkial, fungsi pernapasan tidak mencukupi;
• gangguan irama jantung, hipertensi, varises;
• hepatitis akut, sirosis hati;
• anemia berat, gangguan pembekuan darah, leukemia;
• diabetes;
• tingkat obesitas yang tinggi.

Konsekuensi setelah prosedur

Konsekuensi yang mungkin terjadi sebagian besar terkait dengan proses osteomielitis kronis dalam tubuh:

• jaringan parut, kontraktur otot;
• kelengkungan, pemendekan anggota badan;
• penyebaran lesi osteomielitis ke bagian metafisis epifisis tulang tubular panjang, ke artikulasi terdekat dengan perkembangan proses inflamasi reaktif dan penghancuran segmen tulang artikular;
• ankylosis, kerusakan permukaan sendi;
• perkembangan proses purulen-nekrotik, patah tulang patologis.

Osteomielitis adalah bagian dari sekelompok penyakit yang berbahaya tidak hanya pada masa kekambuhan: penyakit ini dapat menyebabkan berkembangnya efek samping bahkan setelah pengobatan.

Kemungkinan komplikasi setelah prosedur sequestrektomi:

• nanah luka pasca operasi;
• berdarah;
• perbedaan jahitan.

Proses inflamasi bernanah di area operasi sequestrektomi mungkin berhubungan dengan pengangkatan jaringan nekrotik yang tidak lengkap, pelanggaran aturan aseptik selama penjahitan, manajemen periode pasca operasi yang tidak tepat (kerusakan jahitan yang tidak disengaja, stres fisik, perawatan luka yang tidak tepat, dll..), dengan adanya masalah lain pada tubuh (obesitas, diabetes melitus).

Jika rahang tidak diamankan tepat waktu, infeksi bisa menyebar ke wajah dan leher. Dalam kasus seperti itu, meningitis, lesi orbital, dan generalisasi infeksi sepsis dapat terjadi.

Periksalah prosedurnya

Tujuan utama tindakan rehabilitasi setelah sequestrektomi adalah untuk mempercepat penyembuhan dan mencegah berkembangnya komplikasi (termasuk kontraktur, proses inflamasi, atrofi otot). Rehabilitasi harus dilakukan di bawah pengawasan dokter yang merawat.

Segera setelah intervensi, masa pemulihan awal dimulai. Paling sering berlangsung tiga hari (sampai drainase pasca operasi diangkat).

Obat-obatan berikut dapat digunakan selama periode ini:

• obat penghilang rasa sakit;
• agen antibakteri;
• obat tonik umum.

Jika diindikasikan, pakaian dalam kompresi, perban elastis, belat, atau ortosis mungkin direkomendasikan. Selama periode waktu pertama, penting untuk mengontrol aktivitas motorik dan, jika itu adalah anggota tubuh, jaga agar tetap pada posisi tinggi. Tekanan pada tulang dan sendi yang terkena harus diminimalkan.

Pada masa pemulihan awal, serangkaian latihan sederhana wajib ditentukan, yang dilakukan pasien dalam posisi terlentang atau setengah duduk. Latihan dipilih oleh dokter. Jika terjadi nyeri hebat, kemerahan atau bengkak saat berolahraga, sebaiknya hentikan LFK dan konsultasikan ke dokter.

Tahap penyembuhan awal terkadang memakan waktu 5-7 hari. 2-3 hari setelah operasi sequestrektomi, Anda mulai menambah beban di bawah pengawasan dokter spesialis. Jika perlu, sesi pijat drainase khusus ditentukan.

Penting: Setelah sequestrektomi, luka harus dirawat dengan hati-hati, tetap kering dan steril. Jika pasien melakukan prosedur air, ia harus menggunakan alat pelindung untuk mencegah masuknya uap air ke dalam luka.

Jahitan paling sering dilepas pada hari ke 7-8 setelah sequestrektomi. Plester dilepas pada hari keempat.

Perhatian khusus juga diberikan pada nutrisi. Pasien dianjurkan untuk memperkaya pola makannya dengan produk protein, asam lemak Omaga-3, dan belerang. Menu harus mencakup makanan laut (ikan, rumput laut), madu, telur, produk susu dan susu asam, buah-buahan kering, jeli dan jeli. Nutrisi seperti itu akan memperbaiki kondisi otot, mempercepat pemulihan secara umum.

Testimonial

Sequestrektomi adalah pilihan pengobatan yang cukup radikal. Ini efektif jika ada kebutuhan untuk menghilangkan rongga osteomielitik, sekuestrasi dan granulasi. Ulasan operasi sebagian besar positif, terutama jika intervensi dilakukan dengan penyakit yang sering kambuh, nyeri hebat, keracunan, disfungsi sendi yang terkena.

Untuk meningkatkan prognosis setelah keluar dari rumah sakit, aturan sederhana harus diikuti:

• hindari prosedur air yang kontras dan perubahan suhu yang tiba-tiba;
• menjaga kulit kering di area luka pasca operasi;
• Jika terjadi pembengkakan, benjolan di area jahitan, keluar cairan, demam, penting untuk segera berkonsultasi ke dokter.

Dalam beberapa kasus, sequestrektomi radikal tidak mungkin dilakukan (misalnya, karena lokasi proses patologis), sehingga fokus mikro infeksi yang tersisa dapat memicu berkembangnya kembali sekuestrasi. Dalam situasi seperti ini, terapi antibiotik intensif dilakukan, dan jika perlu, operasi kedua dilakukan.

Sastra yang digunakan

Timofeev AA Manual tentang bedah maksilofasial dan kedokteran gigi bedah, 2002

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Chernna, AN Minina. DASAR-DASAR BEDAH MAKSILLOFASIAL. Penyakit radang bernanah. Jilid. 2, 2011