Sindrom nyeri regional yang kompleks

Istilah "sindrom nyeri regional kompleks" (CRPS) mengacu pada sindrom yang diwujudkan oleh nyeri kronis parah pada anggota tubuh yang dikombinasikan dengan gangguan vegetatif lokal dan kelainan trofik, yang terjadi, sebagai suatu peraturan, setelah berbagai trauma perifer. Gejala sindrom nyeri regional yang kompleks sangat akrab bagi hampir semua dokter, namun pada saat bersamaan, masalah terminologi, klasifikasi, patogenesis dan pengobatan sindrom ini tetap kontroversial.

Pada tahun 1855, N.I. Pirogov menggambarkan rasa sakit yang hebat di ekstremitas, disertai dengan gangguan vegetatif dan trofik, yang terjadi pada tentara beberapa waktu setelah cedera. Gangguan ini, dia disebut "postest traumatic hyperesthesia." Setelah 10 tahun, S. Mitchell dkk. (Mitchell S., Morehouse G., Keen W.) menggambarkan gambaran klinis serupa di antara tentara yang terkena dampak perang saudara di Amerika Serikat. Negara bagian ini S. Mitchell awalnya ditunjuk sebagai "eritromelalgia", dan kemudian, pada tahun 1867, mengusulkan istilah "sebabalgia". Pada tahun 1900, P.G. Zudek menggambarkan manifestasi tersebut dalam kombinasi dengan osteoporosis dan menyebutnya "distrofi." Di masa depan, penulis yang berbeda menggambarkan kondisi klinis yang serupa, yang selalu menawarkan istilah mereka sendiri ("atrofi tulang akut", "algoneurodistrofi", "neurosis trofik akut", "osteoporosis posttraumatic", "simpati posttraumatic", dll.). Pada tahun 1947, O. Steinbrocker menggambarkan sindroma sikat bahu (nyeri, edema, kelainan trofik di tangan yang terjadi setelah infark miokard, stroke, trauma dan penyakit inflamasi). Pada tahun yang sama, Evans J. Mengusulkan istilah "reflex sympathetic dystrophy," yang sampai saat ini diterima secara umum. Pada tahun 1994, untuk menunjukkan sindrom nyeri lokal, dikombinasikan dengan gangguan vegetatif dan trofik, sebuah istilah baru diusulkan - "sindrom nyeri regional yang kompleks".

Klasifikasi sindrom nyeri regional yang kompleks

Ada 2 jenis sindrom nyeri regional yang kompleks. Dengan lesi yang tidak disertai kekalahan saraf perifer, tipe I CRPS terbentuk. Tipe CRRS II didiagnosis dengan perkembangan sindrom setelah kerusakan saraf perifer dan dianggap sebagai varian nyeri neuropatik.

[1], [2], [3], [4], [5]

Penyebab dan patogenesis sindrom nyeri regional yang kompleks

Penyebab daerah jenis sindrom nyeri kompleks saya bisa lembut tungkai cedera jaringan, patah tulang, dislokasi, keseleo, fasciitis, bursitis, ligamentity, trombosis vena dan arteri, vaskulitis, infeksi herpes. Tipe CRRS II berkembang dengan kerusakan saraf akibat kompresi, dengan sindrom terowongan, radikulopati, plexopati, dll.

Patogenesis sindrom nyeri regional kompleks tidak dipahami dengan baik. Pada asal mula sindrom nyeri regional kompleks tipe II, kemungkinan peran regenerasi menyimpang antara serat aferen (sensorik) dan serat eferen (vegetatif) dibahas. Postulat bahwa sakit yang berkepanjangan dapat diperbaiki dalam ingatan, menyebabkan sensitivitas yang lebih tinggi terhadap stimulus nyeri berulang. Ada pandangan bahwa situs kerusakan saraf menjadi alat pacu jantung ektopik dengan jumlah reseptor alfa-adrenergik yang meningkat secara dramatis yang sangat gembira secara spontan dan di bawah tindakan beredar atau dilepaskan dari akhiran noradrenalin simpatik. Menurut konsep lain, dalam sindrom nyeri regional yang kompleks, aktivasi neuron tulang belakang dari berbagai kelompok yang berpartisipasi dalam transfer informasi nociceptive sangat penting. Hal ini diyakini bahwa, setelah trauma, stimulasi intens neuron ini terjadi, menyebabkan sensitisasi mereka. Di masa depan, rangsangan aferen yang lemah sekalipun, yang bekerja pada neuron ini, menyebabkan aliran nociceptive yang kuat.

Karena gangguan mikrosirkulasi yang menyebabkan perkembangan hipoksia, asidosis dan akumulasi produk metabolik asam dalam darah, terjadi peningkatan disintegrasi senyawa tulang fosfor-kalsium dengan perkembangan osteoporosis. "Terlihat" osteoporosis, biasanya diamati pada tahap pertama penyakit, dikaitkan dengan dominasi resorpsi lacunar jaringan tulang. Faktor penting dalam pengembangan osteoporosis adalah imobilisasi. Dalam beberapa kasus, hal ini disebabkan oleh rasa sakit yang parah, pada orang lain dikaitkan dengan penyakit yang mendasarinya (misalnya paresis atau plegy setelah stroke) atau dengan manipulasi terapeutik (imobilisasi setelah patah tulang). Dalam semua kasus, penurunan aktivitas fisik, imobilitas berkepanjangan menyebabkan demineralisasi tulang dan perkembangan osteoporosis.

[6], [7], [8], [9], [10]

Gejala sindrom nyeri regional yang kompleks

Di antara pasien, wanita mendominasi (4: 1). Penyakit ini bisa terjadi pada hampir semua umur (dari 4 sampai 80 tahun). CRPS pada tungkai bawah dicatat pada 58%, di atas - dalam 42% kasus. Keterlibatan beberapa zona diamati pada 69% pasien. Kasus sindrom nyeri regional yang kompleks pada wajah dijelaskan.

Manifestasi klinis sindrom nyeri regional kompleks semua jenis identik dan terdiri dari 3 kelompok gejala: nyeri, gangguan vaso- dan sudomotor vegetatif, perubahan distal pada kulit, jaringan subkutan, otot, ligamen, tulang.

• Untuk sindrom nyeri regional yang kompleks, pembakaran spontan yang intens, jahitan, nyeri berdenyut sangat khas. Fenomena allodynia sangat khas. Sebagai aturan, zona rasa sakit melampaui kelestarian saraf manapun. Seringkali intensitas rasa sakit jauh lebih besar daripada tingkat keparahan cedera. Nyeri yang meningkat dicatat dengan tekanan emosional, gerakan.
• Gangguan vegetatif pada sindrom nyeri regional yang kompleks meliputi gangguan vaso dan sudomotor. Yang pertama meliputi edema, tingkat keparahannya bisa bermacam-macam, begitu pula pelanggaran sirkulasi perifer (reaksi vasokonstriksi dan vasodilatasi) dan suhu kulit, perubahan warna kulit. Kelainan sudomotor dimanifestasikan oleh gejala hiperhidrosis lokal atau penurunan berkeringat (hypohidrosis).
• Perubahan Dystrophic pada sindrom nyeri regional yang kompleks dapat mencakup hampir seluruh jaringan tungkai. Ada penurunan elastisitas kulit, hiperkeratosis, perubahan garis rambut (hipertrikosis lokal) dan pertumbuhan kuku, atrofi jaringan subkutan dan otot, kontraktur otot, kekakuan persendian. Demineralisasi tulang dan perkembangan osteoporosis adalah karakteristik sindrom nyeri regional yang kompleks. Tipe CRRS I ditandai dengan nyeri konstan pada bagian tertentu dari anggota badan setelah cedera yang tidak mempengaruhi batang saraf besar. Nyeri biasanya diamati pada anggota badan distal, bersebelahan dengan area yang cedera, serta di lutut dan pinggul, pada jari atau kaki I-II. Membakar rasa sakit terus-menerus, biasanya terjadi beberapa minggu setelah luka awal, diintensifkan oleh gerakan, rangsangan dan stres kulit.

Tahapan pengembangan sindrom nyeri regional kompleks tipe I

Panggung	Karakteristik Klinis
1 (0-3 bulan)	Membakar rasa sakit dan edema distal dahan. Tubuhnya hangat, edematous dan nyeri, terutama di daerah persendian. Berkeringat lokal dan pertumbuhan rambut semakin meningkat. Sentuhan sedikit bisa menyebabkan rasa sakit (tepuk tangan), yang berlanjut bahkan setelah berhentinya paparan. Sendi menjadi kaku, nyeri hadir baik dengan gerakan aktif maupun pasif di sendi
II (setelah 3-6 bulan)	Kulit menjadi kurus, berkilau dan dingin. Semua gejala lain dari Tahap 1 bertahan dan memburuk
III (6-12 mes)	Kulit menjadi atrofik dan kering. Kontraktor otot dengan cacat tangan dan kaki

Tipe CRRS II disertai rasa sakit terbakar, allodynia dan hiperpathy pada lengan atau kaki yang sesuai. Biasanya, rasa sakit segera terjadi setelah cedera saraf, tapi mungkin akan muncul beberapa bulan setelah cedera. Awalnya, nyeri spontan dilokalisasi di zona inervasi saraf yang rusak, dan kemudian bisa menutupi area yang lebih luas.

Manifestasi utama sindrom nyeri regional kompleks tipe II

Gejala	Deskripsi
Karakteristik nyeri	Pembakaran konstan, mengintensifkan dengan sentuhan ringan, stres dan emosi, perubahan suhu atau gerakan di luar pada tungkai yang terkena, rangsangan visual dan pendengaran (cahaya terang, suara keras mendadak). Allodynia / hyperalgesia tidak terbatas pada zona persarafan saraf yang rusak
Manifestasi lainnya	Perubahan suhu dan warna kulit. Kehadiran edema. Gangguan fungsi motorik

Penelitian tambahan

Dengan bantuan thermography, adalah mungkin untuk mendeteksi perubahan suhu kulit pada ekstremitas yang terkena, yang mencerminkan gangguan vaso- dan sudomotor periferal. Pemeriksaan sinar-X pada tulang adalah wajib bagi semua pasien dengan sindrom nyeri regional yang kompleks. Pada tahap awal penyakit ini, ditemukan osteoporosis osteoporosis ditemukan, seiring perkembangan penyakit, ia menjadi menyebar.

Pengobatan sindrom nyeri regional yang kompleks

Terapi sindrom nyeri regional yang kompleks ditujukan untuk menghilangkan rasa sakit, menormalkan fungsi simpati vegetatif. Hal ini juga penting untuk mengobati penyakit latar belakang atau kelainan yang menyebabkan CRPS.

Untuk menghilangkan rasa sakit, blokade regional berulang atas ganglia simpatik dengan anestetik lokal digunakan. Bila rasa sakit dieliminasi, fungsi otonom juga menormalkan. Berbagai anestesi lokal juga digunakan (misalnya, salep, krim dan piring lidokain). Efek yang baik memiliki aplikasi dimetil sulfoksida, yang memiliki efek analgesik. Efek analgesik yang lebih menonjol dicapai dengan penerapan dimetilsulfoksida dengan novokain. Secara tradisional, akupunktur, electroneurostimulation perkutan, terapi ultrasound dan jenis fisioterapi lainnya digunakan untuk mengurangi rasa sakit. Oksigenasi hiperbarik efektif. Hasil yang baik diperoleh dengan penetapan prednisolon (100-120 mg / hari) selama 2 minggu. Untuk mengurangi hiperaktivitas simpatis, beta-blocker (anaprilin pada dosis 80 mg / hari) digunakan. Yang juga digunakan adalah calcium channel blocker (nifedipine dengan dosis 30-90 mg / hari), obat yang memperbaiki aliran keluar vena (troxevasin, tribenozide). Dengan mempertimbangkan peran patogenetik mekanisme nyeri sentral, penunjukan obat psikotropika (antidepresan, antikonvulsan - gabapentin, pregabalin) dan terapi psikoterapi dianjurkan. Bifosfonat digunakan untuk mengobati dan mencegah osteoporosis.

Sebagai kesimpulan, perlu dicatat bahwa CRPS tetap merupakan sindrom yang tidak cukup dipelajari dan efektivitas metode pengobatan yang diterapkan belum dipelajari dalam penelitian terkontrol dengan hati-hati sesuai dengan prinsip-prinsip obat berbasis bukti.