Sindrom nyeri regional yang kompleks

Istilah "sindrom nyeri regional kompleks" (CRPS) merujuk pada sindrom yang memanifestasikan dirinya sebagai nyeri kronis parah pada anggota tubuh yang dikombinasikan dengan gangguan otonom lokal dan gangguan trofik, yang biasanya terjadi setelah berbagai cedera perifer. Gejala sindrom nyeri regional kompleks sudah tidak asing lagi bagi hampir setiap dokter, tetapi pada saat yang sama, masalah terminologi, klasifikasi, patogenesis, dan pengobatan sindrom ini sebagian besar masih kontroversial.

Pada tahun 1855, NI Pirogov menggambarkan rasa sakit terbakar yang hebat di bagian ekstremitas, disertai dengan gangguan vegetatif dan trofik, yang terjadi pada prajurit beberapa saat setelah terluka. Ia menyebut gangguan ini "hiperestesia pascatrauma". Sepuluh tahun kemudian, S. Mitchell dan rekan penulis (Mitchell S., Morehouse G., Keen W.) menggambarkan gambaran klinis yang serupa pada prajurit yang menderita dalam Perang Saudara Amerika. S. Mitchell awalnya menyebut kondisi ini sebagai "eritromelalgia", dan kemudian, pada tahun 1867, mengusulkan istilah "kausalgia". Pada tahun 1900, PG Sudek menggambarkan manifestasi serupa yang dikombinasikan dengan osteoporosis dan menyebutnya "distrofi". Kemudian, penulis yang berbeda menggambarkan kondisi klinis yang serupa, selalu menawarkan istilah mereka sendiri ("atrofi tulang akut", "algoneurodistrofi", "neurosis trofik akut", "osteoporosis pascatrauma", "simpatalgia pascatrauma", dll.). Pada tahun 1947, O. Steinbrocker mendeskripsikan sindrom bahu-tangan (nyeri, pembengkakan, gangguan trofik pada lengan yang terjadi setelah infark miokard, stroke, trauma, dan penyakit inflamasi). Pada tahun yang sama, Evans (Evans J.) mengusulkan istilah "distrofi simpatis refleks", yang hingga saat ini diterima secara umum. Pada tahun 1994, istilah baru diusulkan untuk menunjuk sindrom nyeri lokal yang dikombinasikan dengan gangguan vegetatif dan trofik - "sindrom nyeri regional kompleks".

Klasifikasi sindrom nyeri regional kompleks

Terdapat 2 jenis sindrom nyeri regional kompleks. Jika kerusakan tidak disertai kerusakan saraf tepi, maka terbentuk CRPS tipe I. CRPS tipe II didiagnosis ketika sindrom tersebut berkembang setelah kerusakan saraf tepi dan dianggap sebagai varian nyeri neuropatik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Penyebab dan patogenesis sindrom nyeri regional kompleks

Penyebab sindrom nyeri regional kompleks tipe I dapat berupa cedera pada jaringan lunak tungkai, fraktur, dislokasi, terkilir, fasciitis, bursitis, ligamentitis, trombosis vena dan arteri, vaskulitis, infeksi herpes. CRPS tipe II berkembang dengan kerusakan saraf akibat kompresi, dengan sindrom terowongan, radikulopati, pleksopati, dll.

Patogenesis sindrom nyeri regional kompleks kurang dipahami. Kemungkinan peran regenerasi abnormal antara serat aferen (sensorik) dan eferen (otonom) dibahas dalam asal mula sindrom nyeri regional kompleks tipe II. Dipostulatkan bahwa nyeri yang berkepanjangan dapat terfiksasi dalam memori, menyebabkan sensitivitas yang lebih tinggi terhadap rangsangan nyeri yang berulang. Ada sudut pandang bahwa area kerusakan saraf menjadi alat pacu jantung ektopik dengan jumlah alfa-adrenoreseptor yang meningkat tajam, yang tereksitasi secara spontan dan di bawah aksi norepinefrin yang bersirkulasi atau dilepaskan dari simpatik. Menurut konsep lain, dalam sindrom nyeri regional kompleks, aktivasi neuron tulang belakang dari jangkauan luas, yang berpartisipasi dalam transmisi informasi nosiseptif, sangat penting. Dipercayai bahwa setelah cedera, eksitasi intens neuron ini terjadi, yang menyebabkan sensitisasinya. Selanjutnya, bahkan rangsangan aferen yang lemah, yang bekerja pada neuron ini, menyebabkan aliran nosiseptif yang kuat.

Akibat gangguan mikrosirkulasi yang menyebabkan hipoksia, asidosis, dan akumulasi produk metabolisme asam dalam darah, terjadi peningkatan pemecahan senyawa fosfor-kalsium pada tulang dengan perkembangan osteoporosis. Osteoporosis "berbintik", biasanya terjadi pada tahap awal penyakit, dikaitkan dengan dominasi proses resorpsi tulang lakuna. Faktor penting dalam perkembangan osteoporosis adalah imobilisasi. Dalam beberapa kasus, hal ini disebabkan oleh nyeri hebat, dalam kasus lain - terkait dengan penyakit yang mendasarinya (misalnya, paresis atau plegia setelah stroke) atau manipulasi terapeutik (imobilisasi setelah patah tulang). Dalam semua kasus, penurunan aktivitas fisik, imobilisasi yang berkepanjangan menyebabkan demineralisasi tulang dan perkembangan osteoporosis.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Gejala sindrom nyeri regional kompleks

Wanita mendominasi di antara pasien (4:1). Penyakit ini dapat terjadi pada hampir semua usia (dari 4 hingga 80 tahun). CRPS pada ekstremitas bawah tercatat pada 58%, pada ekstremitas atas - pada 42% kasus. Keterlibatan beberapa zona diamati pada 69% pasien. Kasus sindrom nyeri regional kompleks pada wajah telah dijelaskan.

Manifestasi klinis sindrom nyeri regional kompleks dari semua jenis identik dan terdiri dari 3 kelompok gejala: nyeri, gangguan vasomotor dan sudomotor otonom, perubahan distrofik pada kulit, jaringan subkutan, otot, ligamen, tulang.

• Rasa nyeri spontan yang hebat seperti terbakar, menusuk, dan berdenyut merupakan ciri khas sindrom nyeri regional kompleks. Fenomena allodynia cukup khas. Biasanya, zona nyeri melampaui persarafan saraf mana pun. Seringkali, intensitas nyeri jauh melebihi tingkat keparahan cedera. Peningkatan nyeri dicatat dengan stres emosional, gerakan.
• Gangguan vegetatif pada sindrom nyeri regional kompleks meliputi gangguan vasomotor dan sudomotor. Gangguan vasomotor meliputi edema, yang tingkat keparahannya dapat bervariasi, serta gangguan sirkulasi perifer (reaksi vasokonstriktor dan vasodilatasi) dan suhu kulit, perubahan warna kulit. Gangguan sudomotor dimanifestasikan oleh gejala peningkatan keringat lokal (hiperhidrosis) atau penurunan keringat (hipohidrosis).
• Perubahan distrofik pada sindrom nyeri regional kompleks dapat memengaruhi hampir semua jaringan anggota tubuh. Elastisitas kulit menurun, hiperkeratosis, perubahan pada rambut (hipertrikosis lokal) dan pertumbuhan kuku, atrofi jaringan subkutan dan otot, kontraktur otot, dan kekakuan sendi dicatat. Demineralisasi tulang dan perkembangan osteoporosis merupakan karakteristik sindrom nyeri regional kompleks. CRPS tipe I ditandai dengan nyeri konstan di bagian tertentu dari anggota tubuh setelah cedera yang tidak mempengaruhi batang saraf besar. Nyeri biasanya diamati di bagian distal anggota tubuh yang berdekatan dengan area yang cedera, serta di lutut dan pinggul, di jari I-II tangan atau kaki. Nyeri konstan yang membakar, sebagai suatu peraturan, terjadi beberapa minggu setelah cedera awal, meningkat dengan gerakan, rangsangan kulit, dan stres.

Tahapan perkembangan sindrom nyeri regional kompleks tipe I

Panggung	Karakteristik klinis
1 (0-3 bulan)	Rasa nyeri seperti terbakar dan pembengkakan pada anggota tubuh bagian distal. Anggota tubuh terasa hangat, bengkak, dan nyeri, terutama di area persendian. Keringat lokal dan pertumbuhan rambut meningkat. Sentuhan ringan dapat menimbulkan rasa nyeri (tepuk tangan) yang bertahan setelah benturan berhenti. Sendi menjadi kaku, nyeri muncul saat melakukan gerakan aktif maupun pasif pada sendi
II (setelah 3-6 bulan)	Kulit menjadi tipis, berkilau dan dingin. Semua gejala tahap 1 lainnya bertahan dan meningkat.
III (6-12 bulan)	Kulit menjadi atrofi dan kering. Kontraktur otot dengan deformasi tangan dan kaki.

CRPS tipe II ditandai dengan nyeri seperti terbakar, alodinia, dan hiperpati pada tangan atau kaki yang bersangkutan. Nyeri biasanya terjadi segera setelah saraf cedera, tetapi dapat juga muncul beberapa bulan setelah cedera. Awalnya, nyeri spontan terlokalisasi di zona persarafan saraf yang rusak, dan kemudian dapat meliputi area yang lebih luas.

Manifestasi utama sindrom nyeri regional kompleks tipe II

Tanda	Keterangan
Karakteristik nyeri	Rasa terbakar terus-menerus, diperburuk oleh sentuhan ringan, stres dan emosi, perubahan suhu eksternal atau gerakan pada anggota tubuh yang terkena, rangsangan visual dan pendengaran (cahaya terang, suara keras yang tiba-tiba). Allodynia/hyperalgesia tidak terbatas pada zona persarafan saraf yang rusak.
Manifestasi lainnya	Perubahan suhu dan warna kulit. Adanya edema. Gangguan fungsi motorik

Penelitian tambahan

Termografi dapat mendeteksi perubahan suhu kulit pada anggota tubuh yang terkena, yang mencerminkan gangguan vasomotor dan sudomotor perifer. Pemeriksaan tulang dengan sinar-X wajib dilakukan untuk semua pasien dengan sindrom nyeri regional kompleks. Pada tahap awal penyakit, osteoporosis periartikular "berbintik" terdeteksi, seiring perkembangan penyakit, osteoporosis menjadi menyebar.

Pengobatan sindrom nyeri regional kompleks

Terapi untuk sindrom nyeri regional kompleks ditujukan untuk menghilangkan rasa sakit dan menormalkan fungsi simpatis vegetatif. Pengobatan penyakit atau gangguan yang mendasari yang menyebabkan CRPS juga penting.

Untuk menghilangkan rasa sakit, blokade regional berulang ganglia simpatis dengan anestesi lokal digunakan. Ketika rasa sakit dihilangkan, fungsi vegetatif juga dinormalisasi. Berbagai anestesi lokal juga digunakan (misalnya, salep, krim, dan pelat dengan lidokain). Aplikasi dimetil sulfoksida, yang memiliki efek analgesik, memiliki efek yang baik. Efek analgesik yang lebih nyata dicapai dengan aplikasi dimetil sulfoksida dengan novocaine. Secara tradisional, akupunktur, neurostimulasi listrik transkutan, terapi ultrasound dan jenis fisioterapi lainnya digunakan untuk mengurangi rasa sakit. Oksigenasi hiperbarik efektif. Hasil yang baik diperoleh dengan penunjukan prednisolon (100-120 mg / hari) selama 2 minggu. Beta-blocker (anaprilin dengan dosis 80 mg / hari) digunakan untuk mengurangi hiperaktivitas simpatis. Penghambat saluran kalsium (nifedipine dengan dosis 30-90 mg/hari), obat yang meningkatkan aliran vena (troxevasin, tribenoside) juga digunakan. Dengan mempertimbangkan peran patogenetik mekanisme nyeri sentral, obat psikotropika (antidepresan, antikonvulsan - gabapentin, pregabalin) dan psikoterapi direkomendasikan. Bifosfonat digunakan untuk mengobati dan mencegah osteoporosis.

Sebagai kesimpulan, perlu dicatat bahwa CRPS masih merupakan sindrom yang kurang diteliti dan efektivitas metode pengobatan yang digunakan belum dipelajari dalam studi terkontrol ketat yang mematuhi prinsip-prinsip kedokteran berbasis bukti.