Angina tegang: pengobatan

Faktor risiko yang dapat diubah harus dihilangkan sebisa mungkin. Orang yang kecanduan nikotin harus berhenti merokok: setelah 2 tahun berhenti merokok, risiko infark miokard menurun ke tingkat pasien yang tidak pernah merokok. Penanganan hipertensi arteri yang tepat diperlukan, karena hipertensi arteri sedang pun menyebabkan peningkatan beban kerja jantung. Penurunan berat badan (bahkan sebagai satu-satunya faktor yang dapat diubah) sering kali mengurangi keparahan angina.

Kadang-kadang, pengobatan gagal ventrikel kiri yang ringan sekalipun menghasilkan perbaikan angina yang nyata. Paradoksnya, preparat digitalis kadang-kadang memperburuk angina, mungkin dengan meningkatkan kontraktilitas miokardium dan dengan demikian meningkatkan kebutuhan oksigen, atau dengan meningkatkan tonus arteri (atau keduanya). Penurunan kolesterol total dan LDL yang signifikan (dengan diet dan pengobatan sesuai kebutuhan) memperlambat perkembangan penyakit jantung koroner, dapat membalikkan beberapa perubahan patologis, dan meningkatkan fungsi endotel dan dengan demikian ketahanan arteri terhadap stres. Program latihan, terutama berjalan, sering kali meningkatkan kualitas hidup, mengurangi risiko penyakit jantung koroner, dan meningkatkan ketahanan terhadap aktivitas fisik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Obat untuk angina pektoris

Tujuan utamanya adalah untuk mengurangi gejala akut dan mencegah atau mengurangi keparahan iskemia.

Jika terjadi serangan akut, cara yang paling efektif adalah dengan meminum nitrogliserin secara sublingual.

Untuk mencegah iskemia, semua pasien yang didiagnosis menderita penyakit arteri koroner atau berisiko tinggi terkena penyakit ini harus mengonsumsi obat antiplatelet setiap hari. Penghambat β-adrenergik, kecuali jika dikontraindikasikan dan ditoleransi, diresepkan kepada sebagian besar pasien. Beberapa pasien memerlukan penghambat saluran kalsium atau nitrat lepas lambat untuk mencegah serangan.

Obat antiplatelet mencegah agregasi platelet. Asam asetilsalisilat mengikat platelet secara ireversibel dan menghambat siklooksigenase dan agregasi platelet. Clopidogrel menghambat agregasi platelet yang diinduksi adenosin difosfat. Setiap obat dapat mengurangi risiko komplikasi iskemik (infark miokard, kematian mendadak), tetapi efektivitas terbesar dicapai ketika obat-obatan tersebut diresepkan secara bersamaan. Pasien dengan kontraindikasi terhadap satu obat harus menerima yang lain, setidaknya satu. Beta-blocker mengurangi manifestasi angina dan mencegah infark miokard dan kematian mendadak lebih baik daripada obat-obatan lainnya. Obat-obatan ini menghambat stimulasi simpatik jantung, mengurangi tekanan darah sistolik, denyut jantung, kontraktilitas miokard dan curah jantung, sehingga mengurangi kebutuhan oksigen miokard dan meningkatkan resistensi terhadap aktivitas fisik. Obat-obatan ini juga meningkatkan ambang batas untuk pengembangan fibrilasi ventrikel. Sebagian besar pasien mentoleransi obat-obatan ini dengan baik. Banyak b-blocker tersedia dan efektif. Dosis dipilih dengan meningkatkannya secara bertahap sampai bradikardia atau efek samping terjadi. Pasien yang tidak dapat menerima b-blocker, seperti penderita asma bronkial, diresepkan blocker saluran kalsium dengan efek kronotropik negatif (seperti diltiazem, verapamil).

Obat yang digunakan untuk penyakit jantung iskemik

Obat

Dosis

Aplikasi

Obat antiplatelet

Asam asetilsalisilat (aspirin)	Untuk angina stabil: 81 mg 1 kali per hari (bentuk larut). Untuk ACS: 160-325 mg dikunyah (bentuk tablet) saat dibawa ke ruang gawat darurat, kemudian 81 mg* 1 kali/hari selama dirawat di rumah sakit dan setelah keluar dari rumah sakit	Semua pasien dengan penyakit jantung koroner atau risiko tinggi perkembangannya, kecuali mereka yang tidak toleran terhadap asam asetilsalisilat atau kontraindikasi terhadap pemberiannya; digunakan dalam jangka panjang
Clopidogrel (utamanya) atau Ticlopidine	75 mg 1 kali/hari 250 mg 2 kali/hari	Digunakan dengan asam asetilsalisilat atau (dalam kasus intoleransi terhadap asam asetilsalisilat) sebagai monoterapi
Inhibitor reseptor glikoprotein IIb/IIIa	Intravena selama 24-36 jam	Beberapa pasien ACS, terutama mereka yang menjalani PCI dengan pemasangan stent, dan pasien dengan
Abksimab	0,25 mg/kg bolus, kemudian 10 mcg/menit	Angina tidak stabil berisiko tinggi atau infark miokard non-elevasi segmen ST
Eptifibatida	180 mcg/kg bolus, kemudian 2 mcg/kg per menit
Tirofiban	0,4 mcg/kg per menit selama 30 menit, kemudian 0,1 mcg/kg per menit

Penghambat beta

Obat Atenolol	50 mg setiap 12 jam pada fase akut. 50-100 mg 2 kali sehari untuk waktu lama.	Semua pasien dengan ACS, kecuali yang tidak toleran terhadap beta-blocker atau kontraindikasi terhadap penggunaannya, terutama pasien berisiko tinggi; digunakan dalam jangka panjang
Obat Metoprolol	1-3 bolus 5 mg diberikan dengan interval 2-5 menit, sesuai toleransi (hingga dosis 15 mg); kemudian 25-50 mg setiap 6 jam, dimulai 15 menit setelah pemberian intravena terakhir, selama 48 jam; kemudian 100 mg 2 kali sehari atau 200 mg 1 kali sehari (sesuai kebijaksanaan dokter)

Opiat

Morfin

2-4 mg intravena sesuai kebutuhan

Semua pasien dengan nyeri dada akibat ACS

Nitrat kerja pendek

Nitrogliserin sublingual (tablet atau semprotan)	0,3-0,6 mg setiap 4-5 menit sampai 3 kali sehari	Semua pasien - untuk meredakan nyeri dada dengan cepat; diminum sesuai kebutuhan
Nitrogliserin sebagai pemberian intravena berkelanjutan	Kecepatan awal pemberian adalah 5 mcg/menit dengan peningkatan 2,5-5,0 mcg setiap beberapa menit hingga kecepatan yang dapat ditoleransi tercapai.	Beberapa pasien dengan ACS: selama 24-48 jam pertama. Juga pasien dengan gagal jantung (kecuali pasien dengan hipertensi), infark miokard anterior yang luas, serangan angina yang berkelanjutan, hipertensi (TD menurun 10-20 mmHg, tetapi tidak lebih dari 80-90 mmHg untuk tekanan sistolik). Untuk penggunaan jangka panjang - pada pasien dengan angina berulang dan insufisiensi paru persisten

Nitrat kerja panjang

Isosorbid dinitrat	10-20 mg 2 kali sehari; dapat ditingkatkan hingga 40 mg 2 kali sehari	Pasien dengan angina tidak stabil yang terus mengalami serangan setelah mencapai dosis maksimum beta-blocker
Isosorbid mononitrat	20 mg 2 kali sehari dengan interval 7 jam antara dosis pertama dan kedua
Isosorbid mononitrat pelepasan berkelanjutan	30-60 mg sekali sehari, mungkin meningkat menjadi 120 mg, terkadang hingga 240 mg
Koyo nitrogliserin	0,2-0,8 mg/jam, aplikasikan antara jam 6 dan 9 pagi, hilangkan setelah 12-14 jam untuk mencegah toleransi
Salep dengan nitrogliserin 2% (salep 15 mg / 2,5 cm)	1,25 cm didistribusikan di dada bagian atas atau lengan setiap 6-8 jam, meningkat menjadi 7,5 cm jika tidak efektif, tutup dengan selofan, lepaskan setelah 8-12 jam; setiap hari untuk mencegah toleransi

Obat antitrombotik

Natrium enoksaparin	30 mg IV (bolus), kemudian 1 mg/kg tiap detik selama 12 jam, maksimum 100 mg	Pasien dengan angina tidak stabil atau infark miokard non-elevasi segmen Pasien berusia di bawah 75 tahun yang menerima tenekteplase Hampir semua pasien dengan STEMI, kecuali yang menjalani PCI dalam waktu 90 menit; pengobatan dilanjutkan hingga PCI, CABG, atau pasien keluar dari rumah sakit
Bentuk heparin natrium yang tidak terfraksinasi	60-70 U/kg intravena (maksimum 5000 U bolus), kemudian 12-15 U/kg per jam (maksimum 1000 U/jam selama 3-4 hari)	Pasien dengan angina tidak stabil atau NSTEMI dapat menggunakan natrium enoxaparin sebagai alternatif.
	60 U/kg intravena (maksimum 4000 U bolus) diberikan pada awal pemberian alteplase, reteplase, atau tenekteplase, kemudian dilanjutkan pada 12 U/kg per jam (maksimum 1000 U/jam) selama 48-72 jam.	Pasien dengan STEMI dapat menggunakan enoxaparin sodium sebagai alternatif, terutama pada mereka yang berusia di atas 75 tahun (karena enoxaparin sodium yang dikombinasikan dengan tenecteplase dapat meningkatkan risiko stroke hemoragik)
Obat perangsang nafsu makan	Dosis dipilih hingga INR berada dalam kisaran 2,5-3,5.	Penggunaan jangka panjang dimungkinkan

*Dosis asam asetilsalisilat yang lebih tinggi tidak menyebabkan efek antiplatelet yang lebih nyata, tetapi meningkatkan risiko efek samping. Natrium enoxaparin lebih baik daripada bentuk natrium heparin dengan molekul rendah lainnya.

Nitrogliserin adalah pelemas otot polos dan vasodilator yang kuat. Titik kerja utamanya adalah di pembuluh darah perifer, terutama di depo vena, serta di pembuluh koroner. Bahkan pembuluh darah yang terkena proses aterosklerosis mampu mengembang di tempat-tempat yang tidak terdapat plak ateromatosa. Nitrogliserin menurunkan tekanan darah sistolik dan melebarkan vena sistemik, sehingga mengurangi ketegangan dinding miokardium - penyebab utama peningkatan kebutuhan oksigen miokardium. Nitrogliserin sublingual diresepkan untuk meredakan serangan angina akut atau untuk mencegahnya sebelum aktivitas fisik. Kelegaan yang signifikan biasanya terjadi dalam 1,5-3 menit, kelegaan serangan yang lengkap - setelah 5 menit, efeknya bertahan hingga 30 menit. Asupan dapat diulang setelah 4-5 menit hingga 3 kali jika efek penuh tidak berkembang. Pasien harus selalu membawa tablet atau aerosol nitrogliserin di tempat yang mudah dijangkau untuk digunakan dengan cepat saat serangan angina dimulai. Tablet disimpan dalam wadah kaca yang tertutup rapat dan tidak tembus cahaya untuk menjaga khasiat obat. Karena obat cepat kehilangan khasiatnya, sebaiknya disimpan dalam jumlah sedikit, tetapi sering diganti dengan yang baru.

Nitrat kerja panjang (oral atau transdermal) digunakan jika angina berlanjut setelah dosis maksimum beta-blocker diberikan. Jika timbulnya serangan angina dapat diantisipasi, nitrat diresepkan untuk mengatasi waktu tersebut. Nitrat oral meliputi isosorbid dinitrat dan isosorbid mononitrat (metabolit aktif dinitrat). Efeknya terjadi dalam 1 hingga 2 jam dan berlangsung selama 4 hingga 6 jam. Bentuk isosorbid mononitrat lepas lambat efektif sepanjang hari. Plester nitrogliserin transdermal sebagian besar telah menggantikan salep nitrogliserin, terutama karena salep tidak praktis dan dapat menodai pakaian. Plester melepaskan obat secara perlahan, yang memberikan efek yang berkepanjangan; Toleransi latihan meningkat 4 jam setelah pemasangan plester dan berlanjut selama 18-24 jam. Toleransi terhadap nitrat dapat berkembang terutama dalam kasus di mana konsentrasi obat dalam plasma konstan. Karena risiko MI tertinggi terjadi pada dini hari, jeda pemberian nitrat pada waktu makan siang dan sore hari adalah wajar kecuali pasien mengalami serangan angina selama waktu tersebut. Untuk nitrogliserin, interval 8-10 jam mungkin sudah cukup. Untuk isosorbid dinitrat dan isosorbid mononitrat, interval 12 jam mungkin diperlukan. Bentuk pelepasan lambat isosorbid mononitrat tampaknya tidak menimbulkan toleransi.

Penghambat saluran kalsium dapat digunakan jika gejala angina berlanjut meskipun telah diberikan nitrat atau jika nitrat tidak dapat diberikan. Penghambat saluran kalsium khususnya diindikasikan pada hipertensi atau spasme arteri koroner. Berbagai jenis obat ini memiliki efek yang berbeda. Dihidropiridin (seperti nifedipin, amlodipin, felodipin) tidak memiliki efek kronotropik dan hanya berbeda pada efek inotropik negatifnya. Dihidropiridin kerja pendek dapat menyebabkan refleks takikardia dan peningkatan mortalitas pada pasien dengan penyakit arteri koroner; obat ini tidak boleh digunakan untuk mengobati angina stabil. Dihidropiridin kerja panjang cenderung tidak menyebabkan takikardia; obat ini paling sering digunakan dengan beta-blocker. Pada kelompok ini, amlodipin memiliki efek inotropik negatif paling lemah, yang dapat digunakan pada disfungsi sistolik ventrikel kiri. Diltiazem dan verapamil, jenis lain dari penghambat saluran kalsium, memiliki efek kronotropik dan inotropik negatif. Obat-obatan tersebut dapat diberikan sebagai agen tunggal kepada pasien dengan intoleransi beta-blocker dan fungsi sistolik ventrikel kiri yang normal, tetapi dapat meningkatkan mortalitas kardiovaskular pada pasien dengan disfungsi sistolik ventrikel kiri.

Pencangkokan bypass arteri koroner perkutan

NOVA (misalnya, angioplasti, pemasangan stent) dipertimbangkan ketika gejala angina menetap meskipun telah menjalani perawatan medis dan merugikan kualitas hidup pasien, atau ketika defek anatomi arteri koroner (terdeteksi oleh angiografi) menunjukkan risiko mortalitas yang tinggi. Pilihan antara NOVA dan CABG bergantung pada luas dan lokasi defek anatomi, pengalaman dokter bedah dan pusat medis, dan (sampai batas tertentu) pilihan pasien. NOVA biasanya lebih disukai ketika satu atau dua pembuluh darah dengan fitur anatomi yang sesuai terlibat. Defek yang lebih panjang atau terletak di tempat percabangan sering kali menghalangi NOVA. Sebagian besar NOVA dilakukan dengan pemasangan stent daripada dilatasi balon, dan seiring dengan peningkatan teknologi pemasangan stent, NOVA digunakan dalam kasus yang semakin kompleks. Risiko prosedur ini sebanding dengan CABG. Angka mortalitasnya adalah 1 hingga 3%; Insiden pemasangan stent ventrikel kiri adalah 3 hingga 5%. Dalam kurang dari 3% kasus, terjadi diseksi dinding pembuluh darah, yang menciptakan obstruksi kritis pada aliran darah, yang memerlukan CABG darurat. Setelah pemasangan stent, clopidogrel ditambahkan ke aspirin setidaknya selama 1 bulan, tetapi lebih disukai selama 6 hingga 17 bulan, dan statin, jika pasien belum pernah menerimanya sebelumnya. Sekitar 5 hingga 15% stent menjadi restenotik dalam beberapa hari atau minggu, yang memerlukan penempatan stent baru di dalam stent sebelumnya atau CABG. Terkadang, stent tertutup tidak menimbulkan gejala. Angiografi yang dilakukan setelah 1 tahun menunjukkan lumen yang hampir normal pada sekitar 30% pembuluh darah tempat manipulasi dilakukan. Pasien dapat dengan cepat kembali bekerja dan melakukan aktivitas fisik normal, tetapi pekerjaan berat harus dihindari selama 6 minggu.

Pencangkokan bypass arteri koroner

Pencangkokan pintas arteri koroner menggunakan bagian vena autologus (seperti vena saphena) atau (lebih disukai) arteri untuk memotong bagian arteri koroner yang sakit. Sekitar 85% cangkok vena berfungsi dalam 1 tahun, sementara hingga 97% cangkok arteri mamaria interna berfungsi dalam 10 tahun. Arteri juga dapat mengalami hipertrofi untuk mengakomodasi peningkatan aliran darah. Pencangkokan pintas arteri koroner lebih disukai untuk pasien dengan penyakit utama kiri, penyakit tiga pembuluh darah, atau diabetes.

Pencangkokan bypass aortocoronary biasanya dilakukan menggunakan mesin bypass kardiopulmonary (CPB) pada jantung yang berhenti. CPB memompa dan mengoksigenasi darah. Risiko dari prosedur ini termasuk stroke dan infark miokard. Pada pasien dengan ukuran jantung normal, tidak memiliki riwayat infark miokard, fungsi ventrikel baik, dan tidak ada faktor penyebab lainnya, risiko infark miokard perioperatif adalah <5%, stroke 2% hingga 3%, dan kematian <1%; risiko meningkat seiring bertambahnya usia dan adanya penyakit lain. Angka kematian operasi untuk cangkok bypass aortocoronary kedua adalah 3-5 kali lebih tinggi daripada yang pertama; dengan demikian, waktu cangkok bypass aortocoronary pertama harus optimal.

Setelah CPB, sekitar 25% hingga 30% pasien mengalami gangguan kognitif, yang mungkin disebabkan oleh mikroemboli yang terbentuk selama CPB. Gangguan tersebut berkisar dari sedang hingga berat dan dapat berlangsung selama berminggu-minggu atau bahkan bertahun-tahun. Untuk meminimalkan risiko ini, beberapa pusat menggunakan teknik off-pump (yaitu, off-pump), di mana perangkat khusus secara mekanis menstabilkan bagian jantung yang sedang dioperasi.

Pencangkokan bypass aortokoronari sangat efektif jika pasien dengan angina dipilih dengan benar. Kandidat yang ideal memiliki angina berat dan lesi arteri lokal, tanpa perubahan mio(endo)kardial organik lainnya. Sekitar 85% pasien mengalami resolusi gejala yang lengkap atau pengurangan gejala yang nyata. Uji stres latihan menunjukkan korelasi positif antara patensi bypass dan peningkatan toleransi latihan, tetapi dalam beberapa kasus peningkatan toleransi latihan tetap ada bahkan dengan oklusi bypass.

IHD dapat berkembang meskipun telah dilakukan cangkok bypass aortokoroner. Obstruksi pembuluh darah lokasi bypass proksimal sering meningkat pada periode pascaoperasi. Cangkok vena ditutup lebih awal jika terjadi trombosis dan kemudian (setelah beberapa tahun) jika aterosklerosis menyebabkan degenerasi lambat pada intima dan media pembuluh darah. Asam asetilsalisilat memperpanjang fungsi bypass vena; merokok memiliki efek buruk yang nyata pada fungsi bypass.

Pencangkokan bypass aortakoroner meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan penyakit utama kiri, penyakit tiga pembuluh darah, dan fungsi ventrikel kiri yang buruk, dan pada beberapa pasien dengan penyakit dua pembuluh darah. Namun, pada pasien dengan angina ringan hingga sedang (kelas I atau II) atau penyakit tiga pembuluh darah dan fungsi ventrikel yang baik, pencangkokan bypass aortakoroner hanya sedikit meningkatkan kelangsungan hidup. Pada pasien dengan penyakit satu pembuluh darah, hasil terapi medis, NOVA, dan pencangkokan bypass aortakoroner sebanding. Pengecualiannya adalah penyakit arteri desenden anterior kiri utama dan proksimal, yang revaskularisasinya lebih unggul. Pasien dengan diabetes tipe 2 juga memiliki hasil yang lebih baik setelah pencangkokan bypass aortakoroner daripada setelah PCI.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]