Stenokardia ketegangan: pengobatan

Faktor risiko yang bisa diperbaiki harus dieliminasi semaksimal mungkin. Orang dengan kecanduan nikotin harus berhenti merokok: setelah 2 tahun berhenti merokok, risiko infark miokard menurun ke tingkat pada pasien yang tidak pernah merokok. Pengobatan hipertensi yang tepat diperlukan, karena bahkan hipertensi arterial moderat menyebabkan peningkatan beban kerja di jantung. Penurunan berat badan (bahkan sebagai satu-satunya faktor yang dapat diperbaiki) sering mengurangi keparahan angina pektoris.

Terkadang pengobatan bahkan kekurangan kecil ventrikel kiri menyebabkan penurunan keparahan angina pectoris yang ditandai. Paradoksnya, persiapan foxglove kadang-kadang meningkatkan angina pektoris, kemungkinan karena adanya kontraktilitas miokard dan peningkatan kebutuhan oksigen, atau karena peningkatan nada arteri (atau dengan partisipasi kedua mekanisme). Penurunan yang signifikan dalam jumlah kolesterol dan kolesterol LDL (melalui diet dan obat-obatan sesuai kebutuhan) memperlambat perkembangan IHD, dapat menyebabkan hilangnya beberapa perubahan patologis, memperbaiki fungsi endotel dan, dengan demikian, stabilitas arteri menjadi stres. Program latihan fisik, terutama berjalan kaki, seringkali meningkatkan kualitas hidup pasien, mengurangi risiko penyakit jantung koroner dan meningkatkan ketahanan terhadap aktivitas fisik.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Obat untuk angina pektoris

Tujuan utamanya adalah untuk mengurangi gejala akut dan mencegah atau mengurangi tingkat iskemia.

Jika terjadi serangan akut, nitrogliserin paling efektif di bawah lidah.

Untuk mencegah iskemia, semua pasien dengan IHD terdiagnosis atau berisiko tinggi mengalami perkembangan harus memakai obat antiplatelet setiap hari. B-Adrenoblocker, jika tidak ada kontraindikasi dan toleransi terhadapnya, diresepkan ke sebagian besar pasien. Beberapa pasien membutuhkan calcium channel blocker atau nitrat long-acting untuk mencegah serangan.

Agen antiplatelet mengganggu agregasi trombosit. Asam asetilsalisilat mengikat secara ireversibel ke platelet dan menghambat agregasi siklooksigenase dan platelet. Clopidogrel blok adenosin diphosphate-induced agregasi trombosit. Setiap obat dapat mengurangi risiko komplikasi iskemik (infark miokard, kematian mendadak), namun efektivitas terbesar dicapai dengan penunjukan simultan mereka. Pasien dengan kontraindikasi terhadap obat apapun harus menerima yang lain, setidaknya satu. Beta-adrenoblocker mengurangi manifestasi angina dan mencegah serangan jantung dan kematian mendadak lebih baik daripada obat lain. Obat-obatan ini memblokir stimulasi jantung simpatis, mengurangi tekanan darah sistolik, detak jantung, kontraktilitas miokard dan curah jantung, sehingga mengurangi kebutuhan oksigen miokard dan meningkatkan ketahanan terhadap aktivitas fisik. Mereka juga meningkatkan ambang batas untuk pengembangan fibrilasi ventrikel. Kebanyakan pasien mentolerir obat ini dengan baik. Banyak b-adrenoblocker tersedia dan efektif. Dosis dipilih secara bertahap meningkatkannya, sampai bradikardia atau efek samping terjadi. Pasien yang tidak dapat menerima b-adrenoblocker, misalnya penderita asma bronkial, diberi resep calcium channel blocker dengan efek chronotropic negatif (seperti diltiazem, verapamil).

Obat-obatan yang digunakan dalam penyakit jantung iskemik

Produk obat

Dosis

Aplikasi

Obat antiplatelet

Asam asetilsalisilat (aspirin)	Dengan angina stabil: 81 mg sekali sehari (bentuk larut). Saat ACS: 160-325 mg mengunyah (bentuk tablet) saat melahirkan ke ruang penerima, kemudian 81 mg * 1 kali / hari di seluruh rawat inap dan setelah keluar	Semua pasien dengan IHD atau berisiko tinggi mengalami perkembangan, kecuali intoleransi terhadap asam asetilsalisilat atau kontraindikasi penggunaannya; Berlaku untuk waktu yang lama
Clopidogrel (didominasi) atau Ticlopidine	75 mg 1 kali / hari 250 mg 2 kali / hari	Diterapkan dengan asam asetilsalisilat atau (dengan intoleransi asam asetilsalisilat) dalam bentuk monoterapi.
IIb / IIIa inhibitor reseptor glikoprotein	Secara intravena selama 24-36 jam	Beberapa pasien dengan ACS, kebanyakan mereka yang melakukan NDA dengan stenting, dan pasien dengan
Abciximab	0,25 mg / kg bolus, kemudian 10 μg / menit	Angina berisiko tinggi tidak stabil, atau IM tanpa elevasi segmen ST
Epiphybsia	180 μg / kg bolus, kemudian 2 μg / kg per menit
Tirofiban	0,4 μg / kg per menit selama 30 menit, kemudian 0,1 μg / kg per menit

B-adrenoblokatory

Atenolol	50 mg setelah 12 jam pada fase akut. 50-100 mg dua kali sehari untuk waktu yang lama	Semua pasien dengan ACS, kecuali intoleransi terhadap b-blocker atau kontraindikasi untuk penggunaannya, terutama yang berisiko tinggi; Berlaku untuk waktu yang lama
Metoprolol	1 -3 bolus 5 mg diberikan pada interval 2-5 menit, sesuai dengan tolerabilitas (sampai dosis 15 mg); kemudian 25-50 mg setiap 6 jam, dimulai 15 menit setelah injeksi intravena terakhir, selama 48 jam; Selanjutnya 100 mg 2 kali sehari atau 200 mg sekali sehari (sesuai kebijaksanaan dokter)

Opioat

Morfin

2-4 mg intravena sesuai kebutuhan

Semua pasien dengan nyeri dada akibat ACS

Nitrat dari aksi pendek

Nitrogliserin secara sublingual (tablet atau semprotan)	0,3-0,6 mg setiap 4-5 menit untuk Sraz	Semua pasien - untuk menghilangkan nyeri dengan cepat di dada; ambil seperlunya
Nitrogliserin dalam bentuk pemberian intravena kontinyu	Tingkat pemberian awal adalah 5 μg / menit dengan kenaikan 2,5-5,0 μg setiap beberapa menit sampai laju yang disampaikan	Beberapa pasien dengan ACS: selama 24-48 jam pertama. Juga pasien dengan gagal jantung (kecuali untuk pasien dengan AH), infark miokard anterior yang luas, serangan angina, hipertensi yang sedang berlangsung (BP berkurang 10-20 mmHg, tapi tidak lebih dari daripada pada 80-90 mmHg untuk tekanan sistolik). Untuk penggunaan jangka panjang - pada pasien dengan angina rekuren dan insufisiensi pulmoner persisten

Nitrat terus menerus dilakukan

Isosorbida dinitratat	10-20 mg 2 kali sehari; Bisa sampai 40 mg 2 kali sehari	Pasien dengan angina tidak stabil terus mendeteksi kejang setelah mencapai dosis maksimal b-adrenoblocker
Mononitrate di Izosorbi	20 mg 2 kali sehari dengan interval 7 jam antara dosis pertama dan kedua
Isosorbide mononitrate dengan pelepasan yang berkelanjutan	30-60 mg sekali sehari, mungkin dengan peningkatan sampai 120 mg, kadang sampai 240 mg
Pakan dengan nitrogliserin	0,2-0,8 mg / jam, pasta antara jam 6 dan 9 pagi, buang setelah 12-14 jam untuk mencegah toleransi.
Salep dengan nitrogliserin 2% (15 mg / 2,5 shmmazi)	1,25 cm menyebar di bagian atas dada atau lengan setiap 6-8 jam, meningkatkan dosis menjadi 7,5 cm dengan ketidakefektifan, tutup dengan selofan, lepaskan setelah 8-12 jam; setiap hari untuk mencegah toleransi

Antitrombotik

Sodium Enoxaparin	30 mg intravena (bolus), kemudian 1 mg / kg per detik selama 12 jam, maksimal 100 mg	Pasien dengan angina tidak stabil atau MI tanpa elevasi segmen Penderita lebih muda dari 75 tahun yang menerima tenecteplase. Hampir semua pasien dengan elevasi MI dan ST- segment , kecuali mereka yang diberi NDA dalam waktu 90 menit; Pengobatan dilanjutkan sampai NDA, CABG atau discharge
Bentuk heparin natrium yang tidak terfragmentasi	60-70 unit / kg intravena (maksimum 5000 unit bolus), lebih lanjut 12-15 unit / kg per jam (maksimal 1000 U / jam selama 3-4 hari	Pasien dengan angina tidak stabil atau infark miokard tanpa kenaikan segmen dapat menggunakan sodium enoxaparin sebagai alternatif
	60 unit / kg intravena (maksimum 4000 unit bolus) diberikan pada awal injeksi alteplase, retiplaza atau tenecteplase, kemudian dilanjutkan pada 12 U / kg per jam (maksimum 1000 U / jam) selama 48-72 jam.	Pasien dengan infark miokard dengan elevasi segmen dapat menggunakan sodium enoxaparin sebagai alternatif, terutama yang berusia di atas 75 (karena sodium enoxaparin bersama dengan tenecteplase dapat meningkatkan risiko stroke hemoragik)
Warfarin	Dosis disesuaikan untuk mencapai MHO 2,5-3,5	Kemungkinan penggunaan jangka panjang

* Asam asetilsalisilat yang lebih tinggi tidak menyebabkan efek disaggregant yang lebih jelas, namun meningkatkan risiko efek samping. Natrium Enoxaparin lebih disukai daripada bentuk berat molekul rendah lainnya dari sodium heparin.

Nitrogliserin adalah pelepas kuat otot polos dan vasodilator. Poin utama penerapan aksinya ada di tempat tidur vaskular perifer, terutama di depot vena, dan juga di pembuluh koroner. Bahkan pembuluh darah yang terkena dampak proses aterosklerotik dapat berkembang di tempat di mana tidak ada plak atheromatosa. Nitrogliserin menurunkan tekanan darah sistolik dan melebarkan pembuluh darah sistemik, sehingga mengurangi tekanan dinding miokard - alasan utama meningkatnya kebutuhan oksigen miokard. Sublingually, nitrogliserin diresepkan untuk menghilangkan serangan angina akut atau mencegahnya sebelum melakukan aktivitas fisik. Kelegaan yang diungkapkan biasanya terjadi dalam waktu 1,5-3 menit, menahan serangan secara lengkap - dalam 5 menit, efeknya berlangsung hingga 30 menit. Penerimaan bisa diulang 4-5 menit sampai 3 kali, jika efeknya tidak maksimal. Pasien harus selalu memakai tablet nitrogliserin atau aerosol di tempat yang mudah diakses untuk digunakan dengan cepat pada awal serangan angina. Tablet disimpan dalam wadah kaca tertutup rapat yang tidak memungkinkan cahaya mempertahankan sifat sediaan. Karena obat tersebut dengan cepat kehilangan keefektifannya, disarankan untuk menyimpannya dalam jumlah kecil, namun sering diganti dengan yang baru.

Nitrat yang bekerja lama (untuk konsumsi atau transeksposur aktif) digunakan jika manifestasi angina bertahan setelah pemberian dosis maksimum b-blocker. Jika penampilan serangan angina bisa diramalkan, nitrat diresepkan dengan harapan "pemblokiran" kali ini. Nitrat untuk pemberian oral meliputi isosorbide dinitrate dan isosorbide mononitrate (metabolit aktif dinitrat). Efeknya terjadi dalam 1-2 jam dan berlangsung dari 4 sampai 6 jam. Bentuk pelepasan monoitrate isosorbida dengan pelepasan lambat efektif sepanjang hari. Pakan dengan nitrogliserin, yang bekerja secara percutan, sebagian besar mengganti salep dengan nitrogliserin, terutama karena salepnya tidak nyaman dan bisa menodai pakaian. Patch perlahan melepaskan obat ini, yang memberi efek yang berkepanjangan; toleransi beban fisik meningkat setelah 4 jam setelah perekatan tempelan dan berlangsung selama 18-24 jam. Toleransi nitrat dapat berkembang terutama pada kasus-kasus ketika konsentrasi obat dalam plasma darah konstan. Karena risiko infark miokard paling tinggi pada pagi hari, gangguan yang masuk akal dalam asupan nitrat pada siang dan sore hari, jika pasien tidak mengembangkan serangan angina pada latar belakang ini. Untuk nitrogliserin, interval 8-10 jam mungkin bisa dianggap cukup. Untuk isosorbid dinitrat dan isosorbida mononitrate, interval 12 jam mungkin diperlukan. Bentuk pelepasan monoitrate isosorbida yang berkepanjangan, tampaknya, tidak mengarah pada pembentukan toleransi.

Penghambat saluran kalsium dapat digunakan jika gejala angina tetap ada walaupun penggunaan nitrat, atau jika nitrat tidak dapat ditentukan. Penghambat saluran kalsium terutama ditunjukkan untuk hipertensi atau kejang arteri koroner. Berbagai jenis obat ini memiliki efek yang berbeda. Dihydropiridin (seperti nifedipin, amlodipin, felodipin) tidak memiliki efek chronotropik dan hanya berbeda pada efek inotropik negatifnya. Penghidroiridin kerja pendek dapat menyebabkan takikardia refleks dan peningkatan angka kematian pada pasien dengan IHD; Mereka tidak boleh digunakan untuk mengobati angina pektoris yang stabil. Penghidroiridin kerja panjang kurang dari ekspresi "menyebabkan takikardia; Mereka paling sering digunakan dengan b-adrenoblocker. Pada kelompok ini, efek inotropik negatif terlemah adalah amlodipin, yang dapat digunakan untuk disfungsi sistolik ventrikel kiri. Diltiazem dan verapamil, penghambat saluran kalsium jenis lain, memiliki efek chronotropik dan inotropik yang negatif. Mereka dapat diresepkan sebagai satu obat untuk pasien dengan intoleransi terhadap b-adrenoblocker dan fungsi sistolik normal dari ventrikel kiri, namun dapat meningkatkan mortalitas kardiovaskular pada pasien dengan disfungsi sistolik ventrikel kiri.

Operasi perkutan pada arteri koroner

Kemungkinan NOVA (misalnya, angioplasty, stenting) dipertimbangkan dalam kasus-kasus tersebut bila gejala angina tetap ada meskipun pengobatan dengan obat-obatan dan memperburuk kualitas hidup pasien atau jika cacat anatomis arteri koroner (yang ditunjukkan oleh angiografi) menunjukkan risiko kematian yang tinggi. Pilihan antara NOVA dan CABG bergantung pada tingkat dan lokasi cacat anatomis, pengalaman ahli bedah dan pusat medis, dan (sampai batas tertentu) pada pilihan pasien. NOVA biasanya lebih disukai untuk lesi satu atau dua pembuluh dengan fitur anatomis yang sesuai. Cacat yang sebagian besar atau berada di persimpangan kapal sering menjadi kendala bagi pelaksanaan NOVA. Dalam kebanyakan kasus, NOVA dilakukan dengan stenting, dan bukan dengan dilatasi balon, dan, seiring peningkatan teknologi stenting, NOVA digunakan pada kasus yang semakin kompleks. Risiko yang diciptakan oleh operasi ini sebanding dengan CABG. Kematian berkisar antara 1 sampai 3%; frekuensi perkembangan ventrikel kiri - dari 3 sampai 5%. Kurang dari 3% kasus, ada stratifikasi dinding pembuluh darah, yang menciptakan hambatan penting bagi aliran darah, yang membutuhkan CABG darurat. Setelah stenting, clopidogrel ditambahkan ke asam asetilsalisilat paling sedikit 1 bulan, tetapi sebaiknya untuk jangka waktu 6-17 bulan, serta statin jika pasien belum menerimanya sebelumnya. Sekitar 5 sampai 15% stent dipulihkan setelah beberapa hari atau minggu, yang memerlukan penempatan stent baru di stent sebelumnya atau memegang CABG. Terkadang stent tertutup tidak menimbulkan gejala. Angiografi yang dilakukan setelah 1 tahun, menunjukkan lumen hampir normal sekitar 30% dari pembuluh darah di mana manipulasi dilakukan. Pasien bisa cepat kembali bekerja dan aktivitas fisik normal, namun kerja keras harus dihindari selama 6 minggu.

Operasi bypass aortocoronary

Dalam bypass aortocoronary, lokasi vena autologous (misalnya vena saphena pada kaki) atau (sebaiknya) arteri digunakan untuk memotong daerah yang terkena arteri koroner. Setelah 1 tahun, sekitar 85% fungsi shunts vena, sedangkan dalam 10 tahun sampai 97% shunt dari fungsi arteri torakalis internal. Arteri juga bisa mengalami hipertrofi untuk beradaptasi dengan aliran darah yang meningkat. Pemutihan aortocornary lebih baik untuk pasien dengan penyakit arteri mayor kiri, patologi tiga pembuluh darah atau adanya diabetes mellitus.

Shunting aortocornary biasanya dilakukan dengan menggunakan sistem peredaran darah buatan (artificial circulatory system / AIC) pada jantung yang berhenti. AIC memompa dan mengoksigenasikan darah. Risiko operasi meliputi stroke dan infark miokard. Pada pasien dengan ukuran jantung normal, tidak ada riwayat infark miokard, fungsi ventrikel yang baik, dan tidak adanya faktor tambahan lainnya, risiko infark miokard perioperatif adalah <5%, stroke 2% sampai 3%, kematian <1%; risikonya meningkat seiring bertambahnya usia dan dengan adanya penyakit lain. Kematian operasional pada shunting aortocorn kedua adalah 3-5 kali lebih tinggi daripada yang pertama; Dengan demikian, waktu shunting aortocornary pertama harus optimal.

Setelah AIC, sekitar 25-30% pasien mengalami gangguan kognitif, kemungkinan disebabkan oleh mikroemboli yang diproduksi di AIC. Gangguan berkisar dari ringan sampai berat dan bisa bertahan selama berminggu-minggu bahkan bertahun-tahun. Untuk meminimalkan risiko ini, beberapa pusat menggunakan teknik "jantung pemukul" (yaitu, tanpa AIC), di mana perangkat khusus secara mekanis menstabilkan bagian jantung yang terlibat dalam operasi.

Pemindaian aortocornary sangat efektif dengan pemilihan pasien angina pectoris yang tepat. Kandidat yang ideal memiliki angina yang parah dan terbatasnya lokalisasi lesi arteri, tanpa perubahan organik lainnya pada myo (endo) carda. Sekitar 85% pasien mengalami gejala hilang secara lengkap atau gejala gejala yang ditandai. Tes stres dengan aktivitas fisik menunjukkan korelasi positif antara patensi shunt dan peningkatan ketahanan terhadap olahraga, namun dalam beberapa kasus, peningkatan toleransi latihan dipertahankan bahkan dengan oklusi shunt.

IHD bisa berkembang meski menjalani operasi bypass aortocornary. Pada periode pasca operasi, penyumbatan pembuluh darah bypass bypass proksimal sering meningkat. Implan vena ditutup lebih awal dalam kasus trombosis dan kemudian (setelah beberapa tahun) jika aterosklerosis menyebabkan degenerasi lambat intima dan cangkang tengah kapal. Asam asetilsalisilat memperpanjang fungsi shunt vena; Merokok memiliki efek buruk yang menonjol pada fungsi shunt.

Shunting aortocornary meningkatkan kelangsungan hidup pasien dengan penyakit arteri mayor kiri, patologi tiga pembuluh darah dan fungsi ventrikel kiri rendah, serta beberapa pasien dengan keterlibatan dua pembuluh darah. Namun, pada pasien dengan angina moderat atau sedang (grade I atau II) atau patologi tiga pembuluh darah dan fungsi ventrikel yang baik, operasi bypass aortocornary hanya sedikit meningkatkan kelangsungan hidup. Pada pasien dengan kerusakan pembuluh tunggal, hasil pengobatan obat, NOVA dan shunting aortocornary sebanding. Pengecualiannya adalah lesi pada bagian kiri dan proksimal kiri arteri anterior kiri, yang revaskularisasinya memiliki kelebihan. Pasien dengan diabetes tipe 2 juga memiliki hasil yang lebih baik setelah operasi bypass aortocorn daripada setelah NDA.

[7], [8], [9], [10]