Stroke: diagnosis

Diagnosis stroke mencakup dua fase. Pertama, perlu untuk menetapkan fakta oklusi arteri, yang biasanya dikonfirmasi oleh ciri-ciri perjalanan penyakit dan sifat simtomatologi. Kedua, penyebab oklusi harus diidentifikasi. Langkah kedua tidak penting untuk pilihan intervensi terapeutik yang mendesak, karena pengobatan pada kebanyakan kasus stroke iskemik dilakukan dengan cara yang sama (terlepas dari etiologinya) dan mencakup tindakan untuk melindungi otak dan mengembalikan suplai darahnya. Namun demikian, pembentukan penyebab oklusi penting untuk pilihan pengobatan yang ditujukan untuk mencegah episode iskemik berikutnya.

Hal ini berguna untuk membandingkan iskemia serebral dan jantung, terlepas dari perbedaan mendalam yang ada di antara keduanya. Dengan latar belakang kemajuan pesat dalam pengembangan metode untuk mengobati iskemia miokard, kemajuan terapi stroke terlihat lebih sederhana dan terjadi lebih lambat. Menggambar paralel antara iskemia serebral dan jantung, dimungkinkan untuk menemukan pendekatan baru terhadap pengobatan iskemia serebral, berdasarkan pada keberhasilan yang telah dicapai sehubungan dengan iskemia miokard.

Metode untuk mendiagnosis iskemia miokard sangat dikenal oleh klinisi, dan manifestasi klinis dari kondisi ini adalah untuk pasien dan keluarga mereka. Jadi, nyeri tekan di belakang sternum, sesak napas, keringat banyak dan tanda-tanda kegagalan peredaran darah lainnya biasanya menyebabkan pasien mencari pertolongan medis darurat. Dengan iskemia miokard, pasien segera berkonsultasi ke dokter saat gejala yang kompleks muncul, termasuk rasa sakit yang hebat dan rasa mendekati kematian. Pada pasien dengan iskemia jantung yang tidak mengalami rasa sakit, kemungkinan diagnosis tepat waktu dan pengobatan penyakit ini berkurang secara signifikan, seperti, misalnya, sering terjadi pada pasien diabetes mellitus.

Pada saat bersamaan, karena stroke tidak disertai rasa sakit, penderita sering tidak mementingkan gejala awal. Ini memerlukan penundaan dalam mencari pertolongan medis, dan oleh karena itu, perawatan sering tertunda sampai saat kerusakan otak menjadi tidak dapat diubah lagi. Jadi, seorang pasien yang bangun dengan tangan lumpuh mungkin tidak tahu apakah kelemahan tersebut disebabkan oleh fakta bahwa dia "lain" lengannya saat tidur atau mengalami stroke. Terlepas dari kecurigaan bahwa ini adalah sesuatu yang lebih dari sekedar kompresi saraf, pasien sering menunda untuk mencari pertolongan medis dengan harapan dapat melakukan perbaikan spontan.

Metode diagnostik yang digunakan pada iskemia jantung secara signifikan lebih dapat diandalkan daripada yang digunakan pada iskemia serebral. Jadi, diagnosis iskemia jantung disempurnakan dengan bantuan elektrokardiografi (EKG), yang biasanya cukup mudah diakses, dan datanya mudah ditafsirkan. EKG memberikan informasi yang sangat penting, termasuk episode iskemia sebelumnya, reversibilitas iskemia saat ini, lokalisasi zona iskemik lama dan baru.

Sebaliknya, pada stroke serebral, diagnosis hanya didasarkan pada data klinis. Dalam kasus ini, klinisi harus mengenali sindrom klinis yang disebabkan oleh oklusi akut arteri serebral. Meskipun oklusi pembuluh darah besar - seperti, misalnya, arteri serebral tengah - menyebabkan sindrom yang mudah dikenali, blokade pembuluh darah yang lebih kecil dapat menimbulkan gejala yang sulit ditafsirkan. Selain itu, dengan adanya cedera iskemik sebelumnya, pengenalan lesi baru sulit dilakukan.

Untuk memastikan diagnosis stroke, tidak ada prosedur sederhana seperti EKG. Meskipun computed tomography (CT) dan magnetic resonance imaging (MRI) dapat mengkonfirmasi diagnosis stroke, mereka biasanya tidak mendeteksi perubahan pada saat gejalanya baru muncul dan pengobatannya paling efektif. Dalam hal ini, tanggung jawab khusus dalam diagnosis stroke terletak pada dokter, yang harus menghubungkan sindrom neurologis yang muncul dengan hilangnya fungsi di baskom suatu bejana tertentu. Pada fase akut stroke iskemik, tugas utama neuroimaging adalah menyingkirkan penyebab lain yang dapat menyebabkan gejala neurologis, seperti perdarahan, tumor, atau multiple sclerosis. Pada perkembangan akut defek neurologis CT harus dilakukan segera, dan MRI - setelah 1-2 hari untuk mengkonfirmasi diagnosis stroke jika gejala neurologis tetap ada. Untuk menetapkan etiologi stroke dalam kombinasi dengan metode lain, magnetic resonance angiography (MRA) digunakan.

[1], [2], [3]

Diagnosa pembuluh yang terkena

Stroke iskemik dimanifestasikan oleh perkembangan akut dari cacat neurologis fokal, karakteristik oklusi salah satu arteri otak. Dalam kebanyakan kasus, pasien menyajikan keluhan yang mencerminkan hilangnya fungsi akut salah satu departemen sistem saraf pusat, sesuai dengan sindrom keterlibatan arteri tertentu. Kondisi diagnosis yang benar adalah pengetahuan anatomi fungsional dan vaskular otak, karena manifestasi klinis sindrom bergantung pada pembuluh yang terkena. Terapi yang mendesak, yang dikembangkan sampai saat ini, harus dimulai sebelum metode neuroimaging dapat mengkonfirmasi lokalisasi dan ukuran infark. Oleh karena itu, diagnosis harus cepat dan hanya berdasarkan data klinis.

Stroke ditandai dengan onset yang cepat - simtomatologi yang meningkat secara perlahan bukanlah karakteristik iskemia serebral. Awal yang lamban hanya mungkin terjadi jika terjadi oklusi banyak pembuluh darah kecil. Dalam kasus ini, penyelidikan menyeluruh akan mengungkapkan jenis perkembangan seperti tahap, karakteristik dari beberapa episode iskemik kecil berurutan kecil. Beberapa infark kecil menyebabkan perkembangan demensia vaskular, yang dapat dibedakan dari penyakit Alzheimer dengan adanya gejala neurologis fokal dan beberapa lesi diskrit pada MRI dan CT.

Dengan stroke iskemik, kaliber pembuluh yang menyerang menentukan ukuran lesi otak dan, karenanya, prevalensi gejala neurologis: oklusi pembuluh darah besar biasanya menyebabkan defek neurologis yang lebih luas, sedangkan oklusi pembuluh darah kecil - kelainan neurologis yang lebih terbatas. Bagian dalam otak dipasok dengan bejana penetrasi yang panjang, yang cenderung mengalami perkembangan oklusi dengan pembentukan infark serebral khas fokal. Sindrom yang terkait dengan oklusi pembuluh darah kecil sering disebut lacunar, karena dalam kasus ini, pori-pori kecil (lacunae) biasanya muncul dalam otopsi pada struktur otak dalam. Lesi vaskular otak, yang menyebabkan munculnya simtomatologi yang sesuai, disebut sebagai stroke lacunar.

Meskipun pendeteksian pembuluh yang terkena adalah kunci diagnosis stroke, hanya ada sedikit nilai dalam menetapkan etiologi stroke, karena kaliber pembuluh yang terkena dan lokalisasi oklusi tidak memungkinkan kita untuk menentukan penyebabnya. Untuk mengatasi masalah ini, perlu untuk memeriksa seluruh pohon vaskular yang proksimal ke zona oklusi untuk mengidentifikasi kemungkinan sumber emboli. Meskipun pembuluh penetrasi kecil dapat rusak terutama, mereka juga sering terhalang oleh emboli arterio-arterial, yang sumbernya mungkin merupakan pembuluh darah yang lebih besar dari arteri ini mengalir, atau emboli kecil dari jantung. Selain itu, sumber embolisme bisa menjadi saluran vena - jika ada debit darah dari kanan ke kiri di jantung.

[4], [5]

Metode neuroimaging dan perkembangan perubahan histologis

Tidak ada konsensus kapan harus melakukan neuroimaging pada pasien dengan dugaan stroke iskemik, karena pada saat timbulnya gejala, mereka hanya dapat menyingkirkan tumor atau pendarahan. Jika gejalanya disebabkan oleh iskemia, perubahan pada otak MRI dan CT tidak akan muncul sampai beberapa jam kemudian. Selain itu, perubahan yang disebabkan oleh iskemia tidak dapat dideteksi dengan metode penelitian ini selama beberapa hari. Situasinya semakin diperumit oleh kenyataan bahwa sejumlah besar penderita stroke dengan CT dan MRI sama sekali tidak mendeteksi perubahan fokal.

Mengetahui perubahan patologis yang terjadi pada stroke membantu memahami mengapa CT dan MRI memiliki relevansi klinis yang terbatas pada fase akut stroke. Bergantung pada tingkat hemoperfusi, area otak yang terkena dapat terus mengalami defisit energi selama berjam-jam. Dengan penghentian perfusi yang lengkap, misalnya dengan henti jantung, kekurangan energi berkembang dalam beberapa menit. Dengan tingkat iskemia minimum, yang dapat menyebabkan kerusakan pada substansi otak, defisit energi mungkin muncul setelah 6 jam atau lebih. Inilah saatnya untuk membuat perubahan pada substansi otak yang bisa diidentifikasi dengan pemeriksaan histologis. Bahkan dengan energi yang tidak mencukupi, perubahan histologis mungkin minimal, seperti yang ditunjukkan oleh tidak adanya perubahan iskemik pada otopsi. Jadi, jika terjadi kerusakan iskemik seketika, maka saat autopsi, terjadi perubahan besar pada otak yang muncul pada saat kematian dan tidak terkait dengan lesi iskemik primer yang akan terungkap. Perubahan karakteristik yang terkait dengan iskemia terjadi hanya bila area otak yang terkena dis perfusi selama beberapa jam.

Derajat iskemia menentukan kecepatan dan tingkat keparahan perubahan patologis di zona infark. Perubahan yang paling parah adalah nekrosis, ditandai dengan hilangnya struktur jaringan secara lengkap. Kerusakan yang kurang parah dimanifestasikan oleh selektif hilangnya neuron dengan pelestarian glia dan struktur jaringan. Dalam kedua kasus tersebut, seiring dengan perubahan patologis pada jaringan otak, kelebihan air menumpuk menyebabkan edema. Baru kemudian, karena daerah nekrotik otak direorganisasi, volume jaringan menurun.

Pada CT dan MRI, biasanya tidak ada perubahan pada 6-24 jam pertama setelah onset gejala. Dari dua metode neuroimaging tersebut, MRI memiliki sensitivitas yang lebih tinggi karena lebih baik mengidentifikasi akumulasi air - zona ini pada gambar tertimbang T2 terlihat hiperintensif. Infark yang lebih tua pada MRI memiliki zona hypo-intensive pada gambar tertimbang T1.

Karena perubahan otak adalah karakteristik stroke iskemik, waktu yang dibutuhkan, MRI dan CT tidak dapat memastikan diagnosis pada jam pertama penyakit ini, namun dapat menyingkirkan penyebab lain yang dapat menyebabkan gejala neurologis. Pada semua pasien dengan defek neurologis yang diucapkan, diperlukan neuroimaging yang mendesak, terutama CT, untuk menyingkirkan penyakit lain, seperti perdarahan intrakranial. MRI harus ditunda minimal 1 hari setelah timbulnya gejala.

Diagnosis penyebab stroke iskemik

Stroke iskemik terjadi karena oklusi arteri dan pelanggaran suplai darah pada area otak tertentu. Menentukan penyebab oklusi diperlukan untuk memilih terapi jangka panjang yang paling efektif. Untuk melakukan ini, perlu memeriksa tempat tidur vaskular proksimal ke zona oklusi. Misalnya, dengan oklusi arteri karotid, patologi primer dapat dilokalisasi di jantung, aorta atau arteri itu sendiri. Penyebab oklusi pembuluh darah kecil yang meninggalkan arteri karotid mungkin merupakan embolus yang terbentuk pada tingkat manapun antara jantung dan pembuluh yang diberikan.

Meskipun sulit untuk menahan godaan untuk mengasumsikan bahwa sifat onset dan pembentukan pembuluh yang terkena dapat membantu dalam membangun etiologi stroke, pengalaman klinis menunjukkan bahwa tanda-tanda ini tidak dapat diandalkan. Misalnya, meski stroke dengan perkembangan gejala akut, yang segera mencapai maksimum, seringkali memiliki asal emboli, gambaran serupa mungkin terjadi pada pasien dengan lesi bifurkasi karotis, yang mungkin memerlukan intervensi bedah.

Kaliber pembuluh yang terkena juga tidak membantu dalam membangun etiologi stroke. Di satu sisi, pembuluh darah kecil bisa tersumbat dengan embolus yang terbentuk di jantung atau bagian proksimal arteri besar. Di sisi lain, lumen kapal dapat ditutup oleh plak aterosklerotik di tempat bagiannya dari arteri intrakranial atau akibat kerusakan utamanya. Ada juga beberapa ketidakpastian tentang konsep penyakit lacunar, menunjukkan bahwa di arteri penetrasi kecil mungkin ada jenis perubahan patomorfologi tertentu. Meski proses ini, yang disebut lipogialinosis, pasti ada, ia bisa menjelaskan stroke hanya setelah patologi jantung dan arteri yang lebih proksimal tidak disertakan.

Seringkali juga keliru mengganti konsep "etiologi stroke" dan "faktor risiko stroke." Etiologi dikaitkan dengan perubahan patomorfologi yang secara langsung bertanggung jawab atas perkembangan oklusi arteri. Proses ini bisa meliputi pembentukan bekuan darah di atrium kiri, aterosklerosis dinding pembuluh darah, keadaan hiperkoagulasi. Pada saat yang sama, faktor risiko diidentifikasi menyatakan bahwa meningkatkan kemungkinan stroke. Faktor-faktor ini seringkali berlipat ganda dan mampu berinteraksi satu sama lain. Jadi, merokok merupakan faktor risiko stroke, tapi bukan penyebab langsungnya. Karena merokok menyebabkan berbagai perubahan fisiologis dan biokimia, ada sejumlah cara yang memungkinkan yang mengarah pada peningkatan risiko stroke, termasuk hiperkoagulasi akibat merokok atau peningkatan risiko pengembangan aterosklerosis.

Dengan banyaknya efek ini, dampak faktor risiko sangat kompleks. Misalnya, hipertensi arteri merupakan faktor risiko aterosklerosis pada beberapa tingkatan, termasuk arteri penetrasi kecil, arteri intrakranial yang lebih besar, dan daerah bifurkasi karotis. Ini juga merupakan faktor risiko penyakit jantung koroner, yang pada gilirannya dapat menyebabkan fibrilasi atrium dan infark miokard, yang dapat menyebabkan emboli kardiogenik.

Karena itu, tidak mungkin, dengan memeriksa pasien, untuk memutuskan apakah stroke disebabkan oleh hipertensi, diabetes, merokok, atau beberapa faktor risiko tunggal lainnya. Sebagai gantinya, kondisi dasar harus ditetapkan, yang secara langsung menyebabkan oklusi arteri. Ini bukan hanya kepentingan akademis, karena terapi yang bertujuan mencegah stroke berikutnya dipilih dengan mempertimbangkan etiologi.

[6], [7], [8]

Metode pemeriksaan sistem kardiovaskular

Sejumlah teknik non-invasif telah dikembangkan yang dapat mengungkapkan lesi jantung atau arteri yang menyebabkan oklusi pembuluh serebral. Strategi yang umum adalah dengan cepat mengidentifikasi kemungkinan penyebab yang memerlukan koreksi segera untuk mencegah serangan kedua. Pilihan obat tergantung pada risiko stroke dalam patologi ini. Sebagai aturan, kondisi dengan risiko stroke yang tinggi memerlukan penggunaan warfarin, sedangkan pada risiko rendah, aspirin digunakan.

Pada semua pasien dengan iskemia di cekungan vaskular anterior, pemeriksaan arteri karotid non-invasif diindikasikan, terutama untuk menetapkan indikasi endarterektomi karotis. Efektivitas operasi pengangkatan plak aterosklerotik di endarterektomi telah diperdebatkan selama bertahun-tahun karena kurangnya bukti klinis yang jelas. Sebuah studi Amerika Utara tentang endarterektomi karotis pada pasien yang menjalani TIA atau stroke menunjukkan efektivitas perawatan bedah. Karena keuntungan yang signifikan dari metode ini hanya dicatat pada pasien dengan stenosis melebihi 70%, tingkat stenosis harus dipertimbangkan dalam menentukan indikasi operasi, terlepas dari kerusakan kolam karotis yang menyebabkan iskemia serebral.

Metode non-invasif standar untuk memeriksa bifurkasi karotis adalah pemindaian ultrasonografi dupleks (ultrasonografi), yang memberikan hasil yang dapat dipercaya asalkan dilakukan oleh spesialis terlatih. Alternatifnya adalah MRA, yang memiliki beberapa keunggulan. Jika ultrasonografi dupleks memberikan informasi hanya pada bifurkasi arteri karotid, maka dengan bantuan MRA adalah mungkin untuk memeriksa keseluruhan arteri karotis interna, termasuk daerah sifon. Selain itu, dengan bantuan MRA adalah mungkin untuk mendapatkan gambar arteri vertebralis dan keseluruhan lingkaran Willis. Di sisi lain, ultrasonografi dupleks, berbeda dengan MRA, tidak mengharuskan pasien untuk tinggal dalam keadaan stasioner untuk waktu yang lama dalam kondisi yang sering memicu klaustrofobia, dan oleh karena itu lebih mudah dilakukan. Meskipun keakuratan MRA dalam mengidentifikasi lesi bifurkasi karotid sebanding dengan akurasi ultrasonografi dupleks, namun belum dipelajari dengan cara menyeluruh yang sama. Berbeda dengan MRA, duplex ultrasonography juga memberikan informasi tentang laju aliran darah, yang melengkapi data anatomis.

Karena dupleks ultrasonografi dapat dilakukan lebih cepat, seharusnya dilakukan segera setelah pasien memasuki kolam vaskular anterior. Dengan hasil negatif, MRA nantinya dapat dilakukan untuk mengidentifikasi patologi pada tingkat sistem vaskular lainnya. Dengan MRA tertunda, probabilitas untuk mengidentifikasi daerah iskemik dengan MRI meningkat.

Angiografi tetap menjadi standar emas dalam mempelajari pembuluh serebral. Namun, implementasinya dikaitkan dengan risiko stroke dan kematian yang diketahui, yaitu 0,5%. Karena adanya teknik ultrasonografi dan resonansi magnetik non-invasif, angiografi harus dilakukan hanya untuk mengatasi masalah spesifik, jawaban yang mungkin mempengaruhi pilihan pengobatan.

Transkranial Doplerography (TKD) adalah suplemen yang berguna yang memungkinkan untuk mengidentifikasi lesi pembuluh intrakranial. Meskipun TCD tidak memungkinkan kita untuk mendapatkan gambaran rinci seperti duplex ultrasonography, pengukuran kecepatan aliran darah dan laju denyut memberikan informasi penting tentang lesi aterosklerotik pada pembuluh-pembuluh lingkaran Willis. Misalnya, jika MRA mengungkapkan perubahan pada arteri basilar, arteri serebral tengah, TCD memberikan informasi tambahan yang mungkin penting untuk interpretasi angiogram serebral.

Sementara ultrasound dan MRA memberikan informasi tentang pembuluh ekstraranranial dan intrakranial, echocardiography adalah metode terbaik untuk mengidentifikasi sumber embolisme jantung. Ekokardiografi ditunjukkan pada dua kelompok pasien yang berbeda. Yang pertama mencakup orang-orang dengan patologi jantung, yang terdeteksi anamnestic atau sesuai dengan pemeriksaan klinis (misalnya, dengan adanya tanda-tanda auskultasi dari kerusakan pada katup jantung atau penyakit jantung lainnya). Kelompok kedua termasuk pasien yang penyebab stroke masih belum jelas. Pada sekitar 50% pasien, stroke sebelumnya diklasifikasikan sebagai "kriptogenik", namun banyak dari mereka kemudian mengungkapkan patologi jantung tersembunyi yang menjadi predisposisi emboli atau pelanggaran sistem koagulasi darah. Dengan pemeriksaan tambahan yang intensif, pada kebanyakan kasus dimungkinkan untuk menentukan sifat lesi vaskular, terutama bila menggunakan MRA untuk pemeriksaan invasif pembuluh intrakranial yang tidak invasif.

Beberapa studi telah menunjukkan bahwa echocardiography transthoracic biasanya tidak mengidentifikasi penyebab stroke pada kasus-kasus di mana tidak ada riwayat medis menunjukkan kelainan jantung, dan pemeriksaan fisik dari sistem kardiovaskular belum terdeteksi kelainan yang membuatnya tidak praktis penggunaannya pada pasien dengan cryptogenic stroke. Hal ini juga berlaku untuk pasien obesitas dan pasien dengan emphysema, di mana metode yang lebih informatif adalah transesophageal echocardioscopy (ECT). Tek - sebuah metode pilihan dalam kasus-kasus tersebut ketika tidak memungkinkan untuk mengidentifikasi patologi pembuluh serebral. Di ECT, sensor ultrasound dimasukkan ke dalam kerongkongan untuk memeriksa jantung dengan lebih baik, yang dalam hal ini tidak terhambat oleh tulang rusuk dan paru-paru. Dengan demikian kita dapat memperkirakan keadaan aorta, yang memungkinkan Anda untuk mengidentifikasi besar atau menonjol ke dalam lumen dari plak aterosklerotik kapal di aorta, yang dapat berfungsi sebagai sumber emboli. Dengan tidak adanya patologi jantung dan pembuluh darah, oklusi arteri mungkin merupakan hasil dari gangguan pembekuan darah turun-temurun atau yang didapat. Beberapa kondisi, seperti sindrom Trousseau ditandai dengan peningkatan pembekuan darah pada latar belakang kanker, dapat menjadi satu-satunya penyebab stroke pada pasien dengan kesehatan jantung dan pembuluh darah otak terpengaruh. Kondisi lain hanya bisa menjadi faktor risiko stroke. Ini termasuk, misalnya, adanya antibodi antifosfolipid, yang sering terdeteksi pada orang tua dan meningkatkan risiko stroke. Seperti pada kasus stroke kardioemboli, pengobatan jangka panjang dengan warfarin diindikasikan untuk hiperkoagulabilitas dengan risiko tinggi stroke.