Takut akan suntikan

Ada banyak ketakutan patologis yang berbeda, dan di antaranya, ketakutan akan suntikan sangat umum, yang dalam kedokteran disebut trypanophobia. Fobia ini dapat dibenarkan atau spontan, dan seringkali menjadi hambatan utama untuk prosedur medis yang diperlukan dan, khususnya, vaksinasi. Ketakutan akan suntikan bisa menjadi fenomena sementara, tetapi kadang-kadang menjadi jalur permanen, dengan meningkatnya intensitas dan transformasi lebih lanjut menjadi serangan panik. [1]

Penyebab Takut disuntik

Dalam pemeriksaan pasien yang takut suntikan, para ahli telah mengidentifikasi penyebab kondisi ini:

• Kelalaian dalam pekerjaan pendidikan, ancaman dan intimidasi bayi ("Jika Anda tidak patuh, kami akan mencobanya", dll.). Anak-anak yang terlalu sensitif dan mudah dipengaruhi mungkin takut suntikan setelah mengunjungi kantor dokter, hanya setelah mendengar teriakan dan menangis anak-anak lain.
• Menghadapi kasus-kasus unprofessionalism dan ketidakberdayaan profesional medis.
• Takut melihat darah, fobia lain yang diprogram secara genetik yang dapat memicu penampilan dan ketakutan akan suntikan.
• Periode pengobatan yang berkepanjangan di masa kanak-kanak, perawatan intensif yang berkepanjangan di awal kehidupan.
• Insiden komplikasi pasca-injeksi (pada pasien atau komunitasnya).

Pembentukan ketakutan akan suntikan terjadi di masa kanak-kanak, yang difasilitasi baik oleh kecemasan seseorang dan perilaku orang dewasa, serta saudara kandung dan teman sebaya. Sebagian besar anak-anak menerima suntikan pertama mereka pada usia dini - khususnya, sebagai bagian dari vaksinasi. Dalam hal ini, beberapa anak praktis tidak bereaksi terhadap prosedur, atau dengan cepat melupakan ketidaknyamanan, sementara yang lain mengalami stres parah, yang kemudian berfungsi sebagai dasar untuk pembentukan ketakutan.

Munculnya masalah lebih sering dicatat pada anak-anak yang berlebihan, mudah dipengaruhi dan tidak percaya, memiliki ambang batas sensitivitas nyeri yang rendah. Dalam beberapa kasus, ketakutan akan suntikan diprovokasi bukan oleh pengalaman mereka sendiri, tetapi oleh kisah-kisah orang asing, membaca dongeng, ilustrasi atau kartun yang terlihat, dan sebagainya. Bahkan kisah menakutkan yang lama didengar, tampaknya sudah dilupakan, tersembunyi di alam bawah sadar dan memanifestasikan dirinya dengan membentuk hubungan antara pengalaman dan suntikan, jarum suntik, dll.

Saat suntikan pertama juga penting. Jika ibu khawatir, gugup, dan anak melihat dan merasakan semua ini, tingkat kecemasan meningkat dalam dirinya. Ada banyak orang tua yang benar-benar mengancam anak-anak mereka - misalnya, "Anda tidak ingin minum pil, dokter akan datang dan mencobanya", "jika Anda tidak makan dengan baik, Anda akan sakit, dan Anda akan disuntikkan", dll. Seringkali setelah pernyataan pertama atau kedua anak itu mulai mengembangkan rasa takut akan manipulasi seperti itu, atau dokter pada umumnya.

Kadang-kadang peran yang memprovokasi juga dimainkan oleh pengalaman pribadi yang tidak menguntungkan - prosedur yang dilakukan secara tidak berhasil, ketidakmampuan tenaga medis, pengembangan komplikasi pasca-injeksi, penggunaan jarum suntik yang tidak pantas dan sebagainya.

Seperti yang ditunjukkan oleh statistik, ketakutan yang paling umum akan suntikan terbentuk pada anak-anak yang orang tua dan kerabatnya juga memiliki fobia yang sama dan secara tidak sadar "menetapkan" anak di atasnya.

Faktor risiko

Spesialis telah mengidentifikasi kategori penyebab yang dapat menyebabkan ketakutan akan suntikan:

1. Faktor sosial. Kategori ini mencakup tidak profesional dan kurangnya pengalaman kesehatan, pengabaian perawat terhadap aturan sanitasi dan etika medis. Peran khusus dimainkan oleh pengalaman negatif mereka sendiri - misalnya, manipulasi yang tidak berhasil, munculnya efek samping.
2. Faktor psikologis. Ketakutan akan suntikan berasal dari masa kanak-kanak: peran utama dimainkan oleh intimidasi (bahkan bercanda, menurut orang dewasa). Prinsip moral yang bermasalah diperkuat secara tidak sadar, semakin tumbuh menjadi gangguan kecemasan-fobia penuh dimensi. Awal untuk kemunculan fobia sering kali merupakan episode dari kartun atau dongeng, di mana karakter itu "terancam" dengan suntikan untuk perbuatan yang tidak dapat dipercaya, atau kunjungan ke klinik, di mana Anda dapat mendengar teriakan dan menangis anak-anak lain.
3. Faktor keturunan. Spesialis mengakui bahwa ketakutan akan suntikan dapat menjadi alam bawah sadar dan diteruskan secara genetik.

Dalam kebanyakan kasus, anak tidak mewarisi fobia, tetapi memperolehnya - misalnya, ketika dia melihat atau mendengar rekan-rekannya atau kerabatnya panik terhadap dokter dan suntikan. Akibatnya, anak itu sendiri mulai merasa takut pada suntikan. Intimidasi dan celaan berkontribusi pada pembentukan reaksi negatif.

Patogenesis

Ada banyak mekanisme patogenetik untuk munculnya ketakutan spesifik akan suntikan. Dalam kebanyakan situasi, ini adalah tentang beberapa insiden stres di masa kanak-kanak, yang selanjutnya memengaruhi persepsi orang tersebut tentang prosedur atau obat-obatan tertentu secara umum. Namun, satu faktor yang jelas yang memprovokasi fobia, tidak ada: akar masalah dapat bersembunyi dalam pola keluarga, prinsip-prinsip pendidikan. Terkadang ketakutan berkembang secara aktif tidak pada masa kanak-kanak, tetapi sudah pada masa remaja, setelah itu secara aktif dikonsolidasikan dan bertahan hingga usia tua.

Tidak selalu pasien hanya takut suntikan. Perlu dicatat bahwa trypanophobia juga bervariasi:

• Orang tidak takut pada suntikan itu sendiri, tetapi situasi: misalnya, bahwa jarum akan tumpul, bahwa mereka harus menyuntikkan lagi, dll.;
• Hanya suntikan intravena yang menakutkan - khususnya, kemungkinan udara masuk ke vena;
• Pasien takut dengan konsekuensi dalam bentuk memar, segel, abses, dan terutama yang akan membutuhkan intervensi bedah;
• Orang tersebut takut jarum akan pecah selama injeksi, kerusakan tulang, dll.;
• Pasien tidak takut suntikan secara umum, tetapi hanya vaksinasi (dan konsekuensinya);
• Takut tertular penyakit menular yang berbahaya melalui suntikan.

Mayoritas kasus ketakutan akan suntikan masih terkait dengan keinginan alami untuk mencegah penampilan rasa sakit, yang, di satu sisi, cukup alami, dan pada saat yang sama tanpa dasar apa pun.

Fobia dapat berjalan dalam beberapa variasi: vasovagal, asosiatif, dan resistif.

• Varian vasovagal mungkin ditentukan secara genetik: ketakutan sampai-sampai pingsan terjadi sudah saat melihat jarum suntik dan bahkan memikirkan kemungkinan suntikan. Fobia vasovagal ditandai dengan gejala berikut:
  • Palpitasi, berdering di telinga;
  • Pucat kulit, kelemahan otot;
  • Keringat berlebih, pusing, mual;
  • Perubahan tekanan darah.

Bentuk vasovagal juga mencakup keengganan terhadap suntikan, yang dikaitkan tidak hanya secara langsung dengan suntikan, tetapi juga dengan takut pingsan dan jatuh, menjadi tongkat tawa bagi pasien lain, dll.

• Varian asosiatif terjadi terutama sebagai konsekuensi dari pengalaman negatif pada masa kanak-kanak-khususnya, itu dapat disebabkan oleh hubungan sebab-dan-akibat yang salah. Sebagai contoh, anak itu melihat kru ambulans datang ke kakeknya dan memberinya suntikan, dan setelah beberapa saat dia meninggal. Akibatnya, anak itu mungkin menarik kesimpulan yang salah bahwa kakek itu meninggal setelah dia disuntikkan. Manifestasi utama fobia asosiatif dianggap:
  • Histeria, serangan panik;
  • Kecemasan yang berkepanjangan;
  • Kehilangan tidur, nyeri di kepala.
• Varian resistif disebabkan oleh rasa takut bukan suntikan secara keseluruhan, tetapi karena kehilangan pilihan, dipaksa melakukan sesuatu yang tidak ingin mereka lakukan. Masalah seperti itu sering kali merupakan hasil dari fakta bahwa di masa kanak-kanak anak itu secara kasar dipegang, terikat untuk melakukan manipulasi. Secara fisik, fobia dimanifestasikan oleh gejala seperti:
  • Peningkatan denyut jantung;
  • Peningkatan tekanan darah;
  • Getaran;
  • Eksitasi berlebihan ke titik agresi.

Serangan panik sering terjadi tidak hanya segera sebelum prosedur, tetapi juga saat melihat tenaga medis atau poster dengan jarum suntik, ketika mendekati fasilitas medis.

Gejala Takut disuntik

Ketakutan patologis akan suntikan tidak sulit dikenali. Pasien tidak hanya menghindari manipulasi seperti itu dengan segala cara yang memungkinkan, tetapi juga lebih suka untuk tidak berbicara tentang subjek, karena penyebutan dangkal menambah penderitaannya. Beberapa pasien hanya takut suntikan atau tetesan intravena, yang lain mengalami stres dari tusukan intramuskuler atau dari mengambil tes darah dengan scarifier. Manifestasi fobia berbeda, tetapi semua orang dengan trypanophobia dengan segala cara cobalah untuk menghindari suntikan, bersikeras menggantikannya dengan tablet atau obat lain. Jika Anda tidak bisa menjauh dari manipulasi, maka ada tanda-tanda yang sesuai:

• Peningkatan denyut jantung;
• Kesulitan bernapas, siklus pernapasan yang bingung;
• Getaran;
• Peningkatan keringat;
• Pusing sampai pingsan;
• Mual, ketidaknyamanan perut;
• Keinginan untuk bersembunyi, bersembunyi;
• Terkadang kehilangan kontrol diri.

Seseorang dengan jenis kelainan fobia ini mungkin benar-benar normal, menjalani kehidupan normal dan tidak berbeda dengan orang lain. Masalahnya tidak mempengaruhi aktivitas mental, kehidupan keluarga, dan pertumbuhan karier. Pelanggaran terdeteksi hanya ketika mendekati kontak langsung atau tidak langsung dengan objek yang menakutkan. Pada saat seperti itu, seseorang berhenti mengendalikan dirinya sendiri, kehilangan kemampuan untuk berpikir secara logis dan rasional.

Takut suntikan pada anak-anak

Sebagian besar anak-anak takut atau cemas tentang satu atau lain hal, dan tidak ada yang patologis tentang hal itu, selama itu menyangkut situasi yang berpotensi berbahaya atau tidak dapat dipahami. Namun, pada beberapa anak, ketakutan hipertrofi dan diubah menjadi fobia - khususnya, trypanophobia. Ketakutan akan suntikan di masa kanak-kanak sangat intens, kaya akan manifestasi emosional. Seorang anak yang secara patologis takut manipulasi medis, pada saat bertemu mereka mengalami keadaan teror, ia menjadi histeris, menunjukkan agresi, kehilangan kendali atas dirinya sendiri.

Terutama rentan terhadap gangguan seperti itu yang terlalu mudah dipengaruhi, rentan, tidak percaya, dan mencurigakan anak-anak yang memberikan perhatian berlebihan pada perasaan dan pengalaman mereka sendiri, menghabiskan banyak waktu untuk memikirkan apa yang membuat mereka khawatir.

Ketakutan pada masa kanak-kanak akan suntikan dapat berkembang menjadi keadaan neurotik dan gangguan panik lebih dekat ke dewasa. Fobia diubah menjadi tics, kedutan otot, berkedip cepat. Seringkali ada pelanggaran tidur dan kualitas istirahat malam: bayi itu lama dilemparkan dan berbalik, tidak bisa tidur, dan sering bangun di malam hari. Karena mimpi mimpi buruk dan sering kebangkitan, anak itu tidak cukup tidur, dan di pagi hari dan di siang hari terasa lelah dan mengantuk.

Anak-anak dengan trypanophobia sering hadir dengan manifestasi somatik seperti nyeri perut, episode berulang dari tinja cair, dan demam singkat yang tidak dapat dijelaskan. Dalam kasus seperti itu, penting untuk berkonsultasi dengan dokter anak atau dokter keluarga untuk mendiagnosis dan mengesampingkan penyakit somatik.

Jika ketakutan pada anak memiliki tanda-tanda patologis, mengganggu pengobatan atau vaksinasi, dapat tumbuh menjadi gangguan mental yang lebih serius, perlu berkonsultasi dengan psikiater atau psikoterapis, lebih jarang - dengan neuropsikolog (dengan indikasi).

Komplikasi dan konsekuensinya

Fobia dan gangguan kecemasan dapat memperumit jika intervensi terapeutik yang diperlukan tidak tersedia. Komplikasi dapat memanifestasikan diri sebagai gangguan fisiologis atau psiko-emosional.

Pada saat stres, mengenai ketakutan akan suntikan, jantung manusia mulai bekerja lebih cepat, yang berdampak buruk pada kondisi umum tubuh dan fungsionalitas sistem saraf. Dengan serangan panik yang nyata, risiko mengembangkan infark miokard, serangan jantung meningkat secara signifikan. Ada percepatan kelenjar adrenal, peningkatan produksi hormon stres, yang memperburuk kondisi serat dan tulang otot, menekan aktivitas sistem kekebalan tubuh.

Komplikasi dapat melibatkan saluran pencernaan, karena stres mengganggu fungsi pencernaan dan produksi enzim.

Episode fobia yang berkepanjangan atau sering dapat secara negatif dapat mempengaruhi kualitas hidup seseorang, memperburuk adaptasinya di masyarakat. Konsekuensi negatif sering adalah keadaan depresi, isolasi sosial, isolasi. Dalam kasus yang diabaikan, depresi yang berkepanjangan dan neurosis dapat berkembang.

Keputusan untuk tidak memvaksinasi seorang anak yang memiliki rasa takut akan tembakan juga membawa risiko dan menempatkan bayi dan yang lainnya berisiko tertular penyakit yang berpotensi fatal. Misalnya, anak-anak yang belum diimunisasi terhadap campak menjalankan risiko 35 kali lebih besar terkena infeksi daripada anak-anak yang divaksinasi. Penyakit semacam itu diketahui menyebar di antara orang-orang dengan menginfeksi mereka yang tidak terlindungi - yaitu, mereka yang tidak diimunisasi atau yang diimunisasi tetapi tidak sepenuhnya diimunisasi (di luar jadwal).

Konsekuensinya bisa sangat beragam, hingga transformasi trypanophobia menjadi serangan panik dan psikopatologi lainnya. Masalah utama adalah kemungkinan kesulitan dengan adaptasi sosial dan menurunkan kualitas hidup pasien. Dalam beberapa kasus, orang tidak berkonsultasi dengan dokter tentang penyakit yang cukup serius untuk menghindari kemungkinan suntikan. Ini menjadi penyebab pembangunan dan kejengkelan berbagai patologi, hingga kecacatan dan kematian.

Diagnostik Takut disuntik

Selama pemeriksaan awal, dokter mengumpulkan informasi anamnestik yang diperlukan, mendengarkan dengan cermat pasien (dan/atau orang tua anak), melakukan pemeriksaan fisik:

• Memeriksa dan mengevaluasi karakteristik eksternal;
• Mengukur tinggi, berat;
• Menilai tingkat perkembangan fisik;
• Mencatat ada/tidak adanya cedera fisik;
• Menentukan status somatik.

Diagnosis yang dapat diandalkan dibuat jika kondisi pasien tidak dijelaskan oleh gangguan lain. Jika ada alasan untuk mencurigai gangguan lain, sejumlah studi tambahan diresepkan - pertama-tama, untuk mengecualikan patologi somatik yang mungkin disertai dengan manifestasi kecemasan-fobia. Dokter paling sering meresepkan:

• Analisis Darah Klinis Umum (Pemeriksaan Umum, Formula Leukositik, COE);
• Tes Darah Biokimia Terapi Umum (memberikan kesempatan untuk menilai keadaan ginjal, hati, proses metabolisme, keadaan umum tubuh);
• Urinalisis umum (untuk mengecualikan patologi ginjal dan sistem kemih);
• Skrining hormon (hormon tiroid);
• Electroencephalography (untuk menilai keadaan fungsional otak);
• Dopplerografi ultrasonik, studi pembuluh darah serebral untuk mengesampingkan penyakit pembuluh darah;
• Pencitraan resonansi magnetik otak, untuk mengesampingkan patologi otak organik;
• Elektrokardiografi untuk mendeteksi penyakit kardiovaskular.

Selama konsultasi, dokter mengajukan pertanyaan terkemuka kepada pasien, menentukan keberadaan fobia lain, jika memungkinkan - menemukan penyebab yang mungkin telah memicu ketakutan akan suntikan. Dalam praktiknya, ia menggunakan berbagai tes diagnostik klinis dan skala untuk mengklasifikasikan ketakutan dan menentukan keparahannya, yang selanjutnya mempengaruhi spesifik pengobatan.

Perbedaan diagnosa

Diagnosis trypanophobia sering rumit oleh fakta bahwa pasien memiliki tanda-tanda kecemasan sekunder yang dianggap sebagai masalah utama utama. Namun demikian, pertanyaan yang cermat mengungkapkan beberapa fitur dari kondisi patologis.

• Iatrophobia - berbeda dari ketakutan suntikan karena objek fobia di sini bukan suntikan atau jarum suntik, tetapi dokter atau tenaga medis, serta siapa pun yang mengenakan pakaian dokter (apoteker di apotek, dokter gigi, dll.).
• Nosophobia adalah ketakutan untuk sakit, dan tidak masalah jika perawatannya melibatkan manipulasi injeksi.
• Farmakofobia adalah ketakutan akan obat apa pun, baik dalam bentuk bidikan, pil atau campuran.
• Agoraphobia adalah ketakutan tidak hanya suntikan, tetapi juga rasa sakit secara umum.
• Hemofobia adalah ketakutan melihat darah, terlepas dari alasannya.
• Trypophobia adalah ketakutan untuk mendapatkan luka atau tusukan, baik dengan suntikan atau jenis tusukan lainnya.

Garis antara varietas fobia di atas cukup tipis, jadi kadang-kadang sulit untuk dipertimbangkan dan memisahkannya. Spesialis mengatakan bahwa gangguan fobia cenderung digabungkan, terjalin, yang membuat diagnosis jauh lebih sulit.

Patologi lain yang membutuhkan diferensiasi dari trypanophobia adalah sifat takut-takut yang ekstrem. Meskipun kondisi ini lebih umum di alam dan tidak memiliki fokus yang jelas pada prosedur dan manipulasi tertentu.

Faktanya, gangguan fobia tidak biasa seperti yang terlihat pada pandangan pertama. Sebagian besar kasus seperti itu normal, ketakutan yang memadai dari suntikan, atau kecemasan ringan atau keengganan terhadap prosedur serupa. Fobia, di sisi lain, dibicarakan ketika merupakan kondisi yang sangat jelas dan tidak rasional yang menentang logika. Pada orang dengan fobia patologis, bahkan penyebutan suntikan menyebabkan reaksi panik: seseorang gemetar, berkeringat meningkat, detak jantung meningkat. Ketakutan patologis tidak dapat dikendalikan, sedangkan ketakutan normal dapat ditekan atau diperbaiki.

Pengobatan Takut disuntik

Ketakutan akan suntikan, jika itu adalah kelainan fobia, dapat diobati dengan keterlibatan psikiater dan psikolog. Namun, hanya spesialis berpengalaman yang dapat mengenali masalah dan secara kompeten meresepkan pengobatan dan perawatan yang mendukung. Paling sering, psikoterapi dan terapi obat digunakan untuk menghilangkan fobia.

Psikoterapi sesuai dalam hal menerapkan koreksi kognitif-perilaku. Selama konsultasi, dokter membawa pasien ke dalam kontak dengan objek fobia, secara bersamaan mengubah persepsi sensasi dan mengarahkan kembali proses pemikiran orang tersebut. Akibatnya, reaksi pasien terhadap perubahan objek fobia. Teknik lain juga dapat digunakan, seperti konfrontasi dan desensitisasi - secara bertahap menghadirkan objek fobia kepada pasien dan mengubah sikap pasien terhadapnya.

Terapi obat diindikasikan hanya untuk kasus yang lebih rumit. Obat-obatan berikut diresepkan:

• Antidepresan;
• Obat anti-kecemasan;
• β-blocker yang membatasi efek negatif dari stres pada tubuh.

Dalam beberapa kasus, sesi relaksasi, meditasi, kelas yoga memiliki efek positif.

Tidak mungkin untuk mengatasi rasa takut suntikan sendiri jika Anda memiliki gangguan fobia yang benar. Perawatan harus dilakukan oleh seorang spesialis - seorang psikiater atau psikoterapis yang memenuhi syarat. Keberhasilan terbesar dicatat ketika menggunakan koreksi kognitif-perilaku, yang memungkinkan Anda untuk menemukan penyebab sebenarnya dari masalah tersebut. Seorang dokter yang berpengalaman tidak akan menekan pasien, membujuknya untuk mengatasi rasa takut. Tujuannya adalah mengubah keyakinan kunci seseorang yang mengaktifkan rantai serangan panik. Dimungkinkan untuk melakukan sesi individu atau kelompok, dengan praktik hipnosis, saran, pemrograman neurolinguistik. Metode relaksasi otot yang dalam, autotraining menunjukkan efek positif.

Penting untuk disadari bahwa masalah ketakutan akan suntikan tidak dapat diabaikan. Orang tua dari anak-anak yang secara kategoris menghindari suntikan dan imunisasi harus menghubungi spesialis sedini mungkin: fobia yang baru saja dimulai jauh lebih mudah untuk diperbaiki.

Pencegahan

Sebagian besar kasus yang terkait dengan ketakutan akan suntikan berkembang pada anak usia dini. Orang tua harus sangat sabar dan penuh perhatian terhadap anak-anak yang rentan dan sensitif. Penting untuk mengecualikan momen apa pun yang dapat menakuti bayi: hindari perilaku yang tidak pantas, reaksi emosional yang berlebihan terhadap anak.

Orang dewasa dan bahkan orang tua tidak kebal terhadap takut suntikan. Dalam situasi seperti itu, Anda tidak boleh "menyembunyikan" ketakutan dan kekhawatiran Anda, mereka harus dibagikan dengan teman dan keluarga. Penting untuk secara sistematis mengendalikan keadaan psiko-emosional Anda, untuk mempertahankan kondisi yang menguntungkan bagi kehidupan dan kesehatan, untuk makan diet penuh dan rasional, untuk mengamati rezim kerja dan beristirahat dengan tidur malam yang wajib dan cukup.

Adalah wajib untuk mematuhi psychohygiene - yaitu, mengecualikan menonton adegan kekerasan, film horor, menghindari tema kekerasan dan kekasaran. Adalah optimal untuk berjalan-jalan lebih banyak, bersosialisasi, bepergian, mendapatkan emosi yang positif.

Ada banyak cara untuk menghilangkan rasa takut suntikan. Namun, jauh lebih efektif untuk mencegah masalah sebelumnya.

Ramalan cuaca

Ketakutan akan suntikan didiagnosis dengan latar belakang berbagai patologi dan kondisi - dari gangguan neurotik hingga skizofrenia. Oleh karena itu, dalam setiap kasus individu, prognosis dievaluasi secara individual - tergantung pada gangguan yang ada. Secara umum, masalahnya mungkin hilang dari waktu ke waktu, atau, sebaliknya, memburuk.

Probabilitas perkembangan konsekuensi yang merugikan dikaitkan dengan intensitas gejala patologis, dengan adanya patologi bersamaan. Prognosis yang lebih menguntungkan memiliki kekhawatiran yang berkembang secara pribadi dan emosional, tetapi tidak dengan latar belakang gangguan psikopatologis.

Seseorang (dan bahkan lebih dari seorang anak) tidak boleh dipermalukan karena takut suntikan. Dalam situasi tertentu di mana kontak dengan objek fobia diantisipasi, penting untuk mendukung pasien dan meyakinkan mereka tentang kemampuan dan keberanian mereka.