Tanda-tanda rontgen penyakit tulang dan sendi

Radiodiagnosis penyakit muskuloskeletal merupakan bidang ilmu pengetahuan yang menarik dan sekaligus sangat kompleks. Lebih dari 300 penyakit dan anomali perkembangan tulang dan sendi telah dideskripsikan. Setiap penyakit dicirikan oleh dinamika tertentu - dari manifestasi awal, yang seringkali sulit dipahami selama pemeriksaan radiologis, hingga deformasi dan kerusakan yang parah. Selain itu, proses patologis dapat berkembang baik di seluruh kerangka maupun di hampir semua dari 206 tulang yang menyusunnya. Gejala penyakit dipengaruhi oleh fitur kerangka yang berkaitan dengan usia, sifat patogen, berbagai pengaruh regulasi, termasuk endokrin. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, jelaslah betapa heterogennya radiografi setiap pasien, betapa cermatnya dokter harus mempertimbangkan totalitas data anamnesis, klinis, radiologis, dan laboratorium untuk membuat diagnosis yang tepat.

Lesi sistemik dan luas

Lesi sistemik dan luas didasarkan pada salah satu dari 5 kondisi patologis:

1. anomali perkembangan sistem muskuloskeletal;
2. gangguan metabolisme protein, vitamin atau fosfor-kalsium;
3. kerusakan pada organ dan sistem lain (kelenjar endokrin, sistem darah, hati, ginjal);
4. proses tumor umum;
5. keracunan eksogen (termasuk efek iatrogenik, seperti pengobatan dengan hormon steroid).

Gangguan perkembangan bawaan terjadi di dalam rahim. Setelah lahir, gangguan ini dapat berkembang, tetapi terutama selama pertumbuhan dan diferensiasi sistem muskuloskeletal berlanjut. Beberapa anomali ini bersifat laten dan secara tidak sengaja terdeteksi selama pemeriksaan sinar-X, sementara yang lain menyebabkan disfungsi rangka yang signifikan. Anomali sistemik memengaruhi kondisi seluruh sistem muskuloskeletal, tetapi kerusakan pada bagian-bagian tertentu paling menonjol. Jika gangguan perkembangan terjadi selama pembentukan kerangka jaringan ikat, berbagai jenis displasia fibrosa terjadi, dan jika selama pembentukan kerangka tulang rawan, displasia tulang rawan (diskonoplasia) terjadi. Banyak anomali yang dikaitkan dengan gangguan yang terjadi selama penggantian kerangka tulang rawan dengan tulang (displasia tulang). Ini termasuk cacat terisolasi dan gabungan dari osifikasi enchondral, periosteal, dan endosteal.

Gejala radiografi anomali sistemik dan luas bervariasi. Di antaranya adalah perubahan ukuran, bentuk, dan struktur tulang. Misalnya, displasia tulang rawan seperti kondrodistrofi ditandai dengan tulang tungkai yang pendek dan padat secara tidak proporsional dengan metafisis melebar dan epifisis masif. Sebaliknya, pada cacat seperti araknodaktili, tulang tubular memanjang dan tipis secara berlebihan. Pada beberapa eksostosis tulang rawan, tonjolan aneh yang terdiri dari tulang dan jaringan tulang rawan muncul di permukaan tulang tungkai. Pada kondromatosis tulang, radiografi menunjukkan inklusi tulang rawan berbagai bentuk dalam metafisis tulang tubular panjang yang melebar.

Kelainan osifikasi endosteal sering kali terwujud dalam pemadatan jaringan tulang. Pengamat terserang penyakit marmer; di dalamnya, tulang tengkorak, tulang belakang, tulang panggul, tulang paha proksimal dan distal sangat padat, dalam gambar tampak terbuat dari gading dan tidak berstruktur. Dan dalam cacat seperti osteopoikilosis, beberapa pulau substansi tulang kompak ditentukan di hampir semua tulang.

Gangguan endokrin dan metabolik memanifestasikan dirinya dalam bentuk keterlambatan atau perubahan pertumbuhan normal tulang dan osteoporosis sistemik. Rakhitis adalah contoh klasik dari gangguan tersebut. Tulang sangat jarang dan sering melengkung, karena tidak dapat menahan beban normal. Bagian metafisis tulang mengembang dalam bentuk piring, ujungnya yang menghadap epifisis tampak seperti pinggiran. Di antara metafisis dan epifisis terdapat garis tipis lebar, yang merupakan jumlah tulang rawan pertumbuhan dan substansi osteoid, yang tidak mengalami kalsifikasi pada waktunya. Intoksikasi eksogen paling sering menyebabkan osteoporosis sistemik, tetapi ketika garam logam berat memasuki tubuh anak, ditemukan garis gelap melintang yang intens di bagian distal metafisis. Gambaran yang aneh dapat diamati dengan penetrasi senyawa fluorida yang berkepanjangan ke dalam tubuh: gambar menunjukkan sklerosis sistemik pada tulang, yang mengingatkan pada penyakit marmer. Dalam praktik klinis, lesi rangka sistemik paling sering diamati pada lesi tumor: metastasis kanker ke tulang, mieloma, leukemia, limfoblastoma, termasuk limfogranulomatosis. Pada semua penyakit ini, fokus tumor dapat terbentuk di sumsum tulang, yang menyebabkan kerusakan jaringan tulang. Meskipun kerusakannya kecil, kerusakan tersebut dapat dideteksi terutama melalui osteoscintigraphy. Ketika fokus meningkat, fokus tersebut ditentukan pada radiografi sebagai area kerusakan. Fokus tersebut disebut osteolitik.

Jaringan tulang terkadang merespons pembentukan nodul tumor dengan reaksi osteoblastik yang nyata. Dengan kata lain, zona sklerosis terbentuk di sekitar nodul kanker. Fokus tersebut tidak menyebabkan cacat pada radiografi, tetapi fokus pemadatan pada tulang, yang disebut metastasis osteoblastik. Mereka mudah dibedakan dari anomali perkembangan di mana pulau osteosklerotik padat terbentuk di jaringan tulang: yang terakhir, berbeda dengan metastasis tumor, tidak memusatkan radiofarmasi selama osteoscintigraphy.

Perlu disebutkan penyakit lain yang sering kali bersifat sistemik - osteodistrofi deformasi (penyakit Paget). Manifestasi karakteristiknya adalah reorganisasi struktur tulang, terutama penebalan yang aneh dan pada saat yang sama pengelupasan lapisan kortikal: seolah-olah terbagi menjadi lempeng tulang kasar. Tulang tubular mengalami deformasi, kanal sumsumnya tersumbat oleh gambaran balok tulang yang melengkung dan menebal yang berpotongan ke arah yang berbeda. Pada tulang kubah tengkorak dan panggul, biasanya diamati area sklerosis yang menebal dan tidak berbentuk, terkadang bergantian dengan cacat jaringan tulang. Penyebab penyakit ini belum diketahui, tetapi gambaran radiografinya khas dan biasanya berfungsi sebagai dasar diagnosis yang dapat diandalkan.

Osteoporosis adalah salah satu penyakit sistemik yang paling umum dan sekaligus penting pada kerangka. Rotteg pertama kali menggambarkan gambaran klinis osteoporosis dan mengisolasinya dari osteomalasia pada tahun 1885. Namun, baru pada tahun 1940, setelah karya ahli osteologi Amerika yang terkenal F. Albright dan perwakilan sekolahnya, penyakit ini dikenal oleh banyak dokter. Osteoporosis memperoleh relevansi khusus pada tahun 60-an karena peningkatan yang signifikan dalam jumlah orang tua dan, yang tidak kalah pentingnya, karena pengembangan metode untuk diagnostik radiologis penyakit ini. Signifikansi sosial osteoporosis sangat besar, karena merupakan penyebab paling umum patah tulang pada orang setengah baya dan terutama orang tua. Dengan demikian, 17% pria dan 32% wanita berusia 80 tahun mengalami patah tulang pinggul, 20% dari mereka meninggal, 25% menjadi cacat.

Osteoporosis sistemik adalah kondisi kerangka yang ditandai dengan menurunnya massa tulang dan kelainan mikroarsitektur jaringan tulang, yang menyebabkan meningkatnya kerapuhan tulang dan risiko patah tulang.

Kemungkinan besar, osteoporosis harus dianggap bukan sebagai bentuk nosologis yang terpisah, tetapi sebagai respons seragam kerangka terhadap pengaruh berbagai faktor endogen dan eksogen.

Pertama-tama, perlu dibedakan secara jelas osteoporosis primer (juga disebut senilis atau involusional). Salah satu jenisnya adalah osteoporosis pascamenopause (presenil) pada wanita. Osteoporosis idiopatik juvenil (penyakit tulang belakang ikan) jarang terjadi. Osteoporosis sekunder terjadi akibat berbagai penyakit atau beberapa jenis terapi obat.

Osteoporosis, baik primer maupun sekunder, harus dibedakan dari osteomalasia (demineralisasi kerangka karena pengaruh berbagai faktor dengan terjaganya struktur matriks organik tulang), hipostasis (pembentukan jaringan tulang yang tidak mencukupi selama perkembangan rangka) dan atrofi fisiologis terkait usia.

Faktor risiko osteoporosis meliputi riwayat penyakit dalam keluarga, jenis kelamin perempuan, menstruasi yang terlambat, menopause dini atau yang disebabkan oleh pembedahan, kekurangan kalsium dalam makanan, penggunaan kafein dan alkohol, merokok, pengobatan dengan kortikosteroid, antikoagulan, antikonvulsan, metotreksat, puasa berulang untuk mengurangi berat badan ("penurunan berat badan karena diet"), dan hipermobilitas. Ada jenis khusus "orang osteoporosis" - wanita pendek dan kurus dengan mata biru dan rambut pirang, bintik-bintik, dan hipermobilitas sendi. Wanita seperti itu tampaknya menua sebelum waktunya.

Dalam memahami osteoporosis sebagai kondisi patologis kerangka, penting untuk mempelajari dinamika mineralisasi tulang sepanjang hidup seseorang. Seperti diketahui, pada kedua jenis kelamin, tulang terbentuk hingga sekitar usia 25 tahun, tetapi pada wanita, jumlah massa tulang 13% lebih sedikit daripada pada pria. Dimulai dari usia 40 tahun, massa tulang kortikal menurun pada pria rata-rata 0,4%, pada wanita sebesar 1% setiap tahun. Dengan demikian, total kehilangan zat padat pada usia 90 mencapai 19% pada pria dan 32% pada wanita. Dinamika zat spons berbeda: kehilangannya dimulai jauh lebih awal daripada zat padat - dari 25-30 tahun, pada tingkat yang sama pada pria dan wanita - rata-rata 1% per tahun. Total kehilangan zat spons pada usia 70 mencapai 40%. Massa tulang menurun terutama dengan cepat pada wanita dalam periode pascamenopause.

Diagnostik osteoporosis dengan sinar-X mencakup sejumlah metode penelitian. Pertama-tama, perlu dilakukan rontgen tulang belakang dalam dua proyeksi, tulang panggul, tengkorak, dan tangan. Tanda-tanda osteoporosis melalui sinar-X adalah peningkatan transparansi tulang dan deformasi vertebra, mulai dari ringan hingga parah ("vertebra ikan"). Namun, perlu dicatat bahwa penilaian visual transparansi tulang dengan sinar-X sangat subjektif: mata manusia mampu menilai perubahan transparansi sinar-X hanya ketika massa tulang berkurang setidaknya 30-40%. Dalam hal ini, berbagai metode kuantitatif untuk menilai kepadatan mineral jaringan tulang lebih penting.

Dalam beberapa tahun terakhir, metode penyerapan radionuklida dan densitometri sinar-X untuk menentukan kepadatan tulang telah diperkenalkan ke dalam praktik klinis. Beberapa indikator utama dibedakan.

• Kandungan mineral tulang (BMC), diukur dalam gram per 1 cm (g/cm).
• Kepadatan mineral tulang (BMD), diukur dalam gram per 1 cm ² (g/cm ² ).
• Kepadatan volume mineral tulang (BMVD), diukur dalam gram per 1 cm3 ⁽ g/ ^cm3 ).

Indikator yang paling akurat adalah BMV. Akan tetapi, indeks BMD lebih penting, karena lebih sesuai dengan peningkatan risiko patah tulang, oleh karena itu memiliki nilai prognostik yang lebih besar. Indikator BMVD saat ini relatif jarang digunakan, karena perolehannya memerlukan tomografi terkomputasi dengan program pemrosesan data yang sangat rumit dan mahal.

Sesuai dengan rekomendasi WHO, pembagian osteoporosis dan osteopenia berikut diadopsi.

• Norma. Nilai BMD dan IUD tidak lebih tinggi dari 1 SD - simpangan baku kuadrat yang diperoleh selama pemeriksaan kelompok referensi subjek muda.
• Penurunan massa tulang (osteopenia). Nilai BMC dan BMD berada dalam kisaran 1 hingga 2,5 SD.
• Osteoporosis. Nilai BMD dan BMC melebihi 2,5 SD.
• Osteoporosis berat (stabil). Nilai BMD dan BMC lebih besar dari 2,5 SD, dan terdapat satu atau beberapa patah tulang.

Saat ini, terdapat beberapa metode kuantitatif untuk menentukan mineralisasi rangka. Dalam absorptiometri foton tunggal, ^{125 I digunakan sebagai sumber radiasi, yang memiliki energi kuantum gamma sebesar 27,3 keV, sedangkan untuk absorptiometri dua foton,153} Gd digunakan sebagai sumber radiasi dengan energi kuantum sebesar 44 dan 100 keV. Namun, absorptiometri sinar-X foton tunggal adalah yang paling populer. Studi ini dilakukan pada perlekatan sinar-X kompak khusus: bagian distal (kandungan tulang kortikal 87%) dan epifisis (kandungan tulang trabekular 63%) tulang lengan bawah dipelajari.

Metode yang paling maju dan tersebar luas adalah absorptiometri sinar-X foton ganda. Inti dari metode ini adalah analisis komparatif dari dua puncak energi radiasi sinar-X (biasanya 70 dan 140 keV). Dengan menggunakan komputer, parameter IUD dan BMD ditentukan dalam "zona minat" individual - biasanya di vertebra lumbar, tulang lengan bawah, dan femur proksimal. Saat ini, metode ini merupakan uji diagnostik utama dalam menyelenggarakan skrining untuk tujuan mengidentifikasi osteoporosis involusional pada lansia dan wanita dalam periode pra dan pascamenopause. Deteksi mineralisasi rangka yang berkurang memungkinkan terapi tepat waktu dan mengurangi risiko patah tulang.

Tomografi terkomputasi kuantitatif digunakan untuk menentukan mineralisasi kerangka, terutama tulang belakang, lengan bawah, dan tibia. Fitur mendasar dari metode ini adalah kemampuan untuk menentukan mineralisasi tulang spons, yang diketahui paling awal diserap dalam osteoporosis. Arah baru dalam CT telah menjadi analisis volumetrik mineralisasi kerangka, menggunakan indeks yang paling indikatif - BMVD (g/cm ³ ) sebagai unit pengukuran. Hal ini memungkinkan untuk meningkatkan akurasi pengukuran secara signifikan, terutama pada vertebra dan leher femur.

Pengukuran kuantitatif mineralisasi rangka menggunakan biolokasi ultrasonik memungkinkan kita menentukan parameter tulang yang unik, khususnya sifat arsitekturnya, seperti elastisitas, kelelahan trabekula, dan anisotropi struktur tulang. Bidang baru MRI mencakup perolehan citra resonansi magnetik resolusi tinggi dari struktur trabekula tulang. Keuntungan utama dari studi ini adalah peluang unik untuk mempelajari arsitektur substansi trabekula tulang dengan penetapan sejumlah parameter penting: rasio trabekula dan ruang sumsum tulang, panjang total trabekula per unit permukaan tulang, karakteristik kuantitatif derajat anisotropi pola tulang, dll.

Lesi tulang fokal

Sekelompok besar lesi fokal adalah perubahan lokal pada tulang yang disebabkan oleh proses inflamasi dengan berbagai sifat. Di antaranya, osteomielitis dan tuberkulosis, serta artritis, memiliki kepentingan praktis tertentu.

Osteomielitis adalah peradangan pada sumsum tulang. Namun, setelah dimulai di sumsum tulang, proses peradangan menyebar ke jaringan tulang dan periosteum di sekitarnya, yaitu mencakup ostitis dan periostitis. Bergantung pada asal penyakit, perbedaan dibuat antara osteomielitis hematogen dan traumatis (termasuk tembakan).

Osteomielitis hematogen akut dimulai secara tiba-tiba. Pasien mengalami suhu tubuh tinggi, menggigil, denyut nadi cepat, sakit kepala, dan nyeri samar di area tulang yang terkena. Gambaran klinis dilengkapi dengan leukositosis neutrofilik dalam darah tepi dan peningkatan LED. Meskipun gambaran klinisnya jelas, tidak ada perubahan pada tulang yang ditentukan pada radiografi selama periode ini. Metode radiasi lain harus digunakan untuk mengonfirmasi data klinis dan memulai pengobatan tepat waktu. Pada jam-jam pertama penyakit, pemeriksaan radionuklida pada kerangka mengungkapkan peningkatan akumulasi RFP di area yang terkena. Sonografi dapat mendeteksi keberadaan cairan (nanah) di bawah periosteum relatif dini, dan kemudian - abses di jaringan lunak. Data klinis dan radiologis menjadi dasar untuk terapi antibiotik dini dalam dosis besar. MRI membuka prospek baru dalam diagnosis osteomielitis. Tomogram secara langsung mendeteksi kerusakan sumsum tulang.

Dengan pengobatan yang berhasil, perubahan tulang mungkin tidak tampak sama sekali pada radiografi dan prosesnya berakhir dengan pemulihan. Namun, dalam kebanyakan kasus, osteomielitis hematogen disertai dengan gejala radiografi yang jelas, yang terdeteksi terutama pada akhir minggu ke-2 setelah timbulnya penyakit akut (pada anak-anak - pada akhir minggu ke-1). Jika area peradangan terletak jauh di dalam tulang, tanda-tanda radiografi paling awal adalah osteoporosis lokal dan fokus kecil kerusakan jaringan tulang (fokus destruktif). Awalnya, mereka dapat dideteksi pada pemindaian CT dan MRI. Pada radiografi, pencerahan, semacam "porositas" dengan garis-garis tidak rata yang samar-samar ditentukan dalam jaringan tulang spons metafisis tulang tubular atau pada tulang pipih.

Jika peradangan terlokalisasi di bawah periosteum, gejala radiografi pertama adalah stratifikasi periosteum. Sepotong sempit periosteum yang mengalami kalsifikasi muncul di sepanjang tepi tulang pada jarak 1-2 mm dari permukaannya. Kontur luar lapisan kortikal di area ini menjadi tidak rata, seolah-olah terkikis.

Selanjutnya, fokus destruktif kecil bergabung menjadi yang lebih besar. Dalam kasus ini, fragmen tulang dengan ukuran dan bentuk yang berbeda terpisah dari tepi tulang yang memburuk, mengapung dalam nanah, menjadi nekrotik dan berubah menjadi sekuestrasi, yang pada gilirannya mendukung peradangan. Lapisan periosteal tumbuh, garis besarnya menjadi tidak rata (periostitis berjumbai). Akibatnya, pada fase akut penyakit, proses penghancuran, nekrosis dan peradangan jaringan bernanah mendominasi. Refleksi radiografi mereka adalah fokus destruktif, sekuestrasi dan lapisan periosteal.

Secara bertahap, tanda-tanda peradangan reaktif di sekitar area nekrotik, pembatasan fokus peradangan, dan gejala proses osteoblastik reparatif muncul pada gambar sinar-X. Kerusakan tulang berhenti, tepi fokus destruktif menjadi lebih tajam, dan zona osteosklerosis muncul di sekitarnya. Lapisan periosteal menyatu dengan permukaan tulang (lapisan ini diasimilasi oleh lapisan kortikal). Perjalanan osteomielitis menjadi kronis.

Massa purulen sering kali menemukan jalan keluar di permukaan tubuh - terbentuklah fistula. Cara terbaik untuk memeriksa fistula adalah dengan kontras buatannya - fistulografi. Zat kontras dimasukkan ke dalam lubang fistula eksternal, setelah itu sinar-X diambil dalam dua proyeksi yang saling tegak lurus, dan, jika perlu, pemindaian CT. Fistulografi memungkinkan Anda untuk menentukan arah dan jalur fistula, sumber pembentukannya (sequester, rongga purulen, benda asing), keberadaan cabang dan kebocoran purulen.

Sayangnya, osteomielitis kronis tidak selalu dapat disembuhkan dengan satu kali operasi. Penyakit ini rentan kambuh. Penyakit ini ditandai dengan nyeri yang berulang, peningkatan suhu tubuh, dan perubahan dalam darah. Pemeriksaan radionuklida merupakan metode yang efektif untuk mendeteksi kekambuhan. Radiografi menunjukkan fokus destruktif baru dan lapisan periosteal yang "segar".

Gambaran radiografi osteomielitis akibat tembakan lebih bervariasi dan sulit ditafsirkan. Radiografi yang diambil setelah cedera menunjukkan fraktur tulang akibat tembakan. Dalam 10 hari setelah cedera, celah fraktur bertambah, osteoporosis regional terlihat, tetapi gejala-gejala ini diamati setelah fraktur apa pun dan tidak dapat digunakan sebagai dasar untuk mendiagnosis osteomielitis. Hanya pada awal minggu ke-3 dan terutama menjelang akhir, fokus kerusakan kecil muncul di tepi fragmen, yang dapat dibedakan dari osteoporosis lokal karena distribusinya yang tidak merata, garis luar yang kabur, dan adanya sekuester kecil di tengah fokus. Peradangan bernanah menyebabkan nekrosis dan pemisahan bagian-bagian tulang. Ukuran dan bentuk sekuester bervariasi: potongan-potongan kecil jaringan tulang spons, lempengan lonjong dari substansi tulang kompak, bagian dari epifisis atau diafisis dapat terpisah. Dengan latar belakang osteoporosis, sekuester menonjol sebagai area yang lebih padat yang telah kehilangan hubungannya dengan tulang di sekitarnya.

Pada minggu-minggu pertama penyakit, seperti pada osteomielitis hematogen, proses nekrosis, kerusakan, dan pelelehan jaringan mendominasi. Pembentukan kalus tulang sangat terganggu, akibatnya konsolidasi fragmen tertunda, dan dalam keadaan yang tidak menguntungkan, sendi palsu dapat terbentuk. Namun, terapi antibiotik dan intervensi bedah yang tepat waktu mencegah hasil seperti itu. Ketika fenomena inflamasi akut mereda, proses proliferatif meningkat. Fokus destruktif secara bertahap berkurang dan menghilang, dan area sklerosis ditemukan di tempatnya. Lapisan periosteal menjadi halus, dan celah di dalamnya dihilangkan. Akhirnya, lapisan ini menyatu dengan tulang, yang akibatnya menebal. Ujung-ujung fragmen difiksasi dengan kalus tulang. Biasanya, radiografi dapat mendeteksi pembersihan pada tulang sklerotik. Beberapa di antaranya dibatasi oleh pelat penutup tipis dan mewakili bidang fibrosa-osteoid, yang lain dikelilingi oleh tulang sklerotik dan merupakan rongga sisa yang terkurung di zona sklerotik. Mereka dapat menjadi penyebab osteomielitis berulang.

Lesi tuberkulosis pada tulang terjadi akibat perpindahan Mycobacterium tuberculosis dari fokus primer di paru-paru atau, yang lebih jarang, di usus ke sumsum tulang. Granuloma tuberkulosis terbentuk di sumsum tulang, yang menyebabkan resorpsi dan kerusakan trabekula tulang. Fokus granulasi seperti itu terbentuk di epifisis dan biasanya tidak bermanifestasi secara klinis atau gejalanya diekspresikan dengan lemah. Pada radiografi, hal itu menyebabkan satu area pencerahan atau sekelompok fokus yang berdekatan dengan garis luar yang tidak rata. Dengan perjalanan yang baik, jaringan granulasi berubah menjadi fibrosa dan kemudian digantikan oleh tulang. Pada nekrosis kaseosa dengan kalsifikasi tulang, fokus yang padat dapat dideteksi.

Dalam keadaan yang kurang menguntungkan, jaringan granulasi yang tumbuh menggantikan balok tulang, dan satu atau lebih fokus destruktif yang besar terbentuk. Di tengah fokus tersebut, sekuestrasi tulang spons sering muncul. Secara bertahap, tepi fokus menjadi lebih padat, dan berubah menjadi rongga tulang. Tidak seperti osteomielitis hematogen yang disebabkan oleh stafilokokus atau streptokokus, pada osteomielitis tuberkulosis, fenomena reparatif berkembang secara perlahan. Hal ini dijelaskan, khususnya, oleh lokasi fokus di epifisis. Lapisan periosteal diekspresikan dengan lemah, karena periosteum di area ini tipis dan lemah.

Karena terlokalisasi di epifisis, proses tuberkulosis sangat sering berpindah ke sendi. Hingga saat ini, penyakit ini berada dalam apa yang disebut fase pra-artritis, tetapi penyebaran jaringan granulasi di sepanjang membran sinovial secara bertahap mengarah pada perkembangan artritis tuberkulosis (fase artritis penyakit), yang tidak diragukan lagi merupakan tahap utama kerusakan tuberkulosis.

Secara klinis, timbulnya fase artritis ditandai dengan penurunan fungsi sendi secara bertahap, munculnya atau peningkatan nyeri, dan atrofi otot yang berkembang perlahan. Osteoskintigrafi dan termografi memungkinkan kita untuk menetapkan keterlibatan sendi dalam proses patologis bahkan sebelum munculnya gejala radiografi. Yang pertama adalah osteoporosis. Jika pada osteomielitis tuberkulosis osteoporosis bersifat lokal dan hanya ditentukan di area fokus tuberkulosis yang berkembang, maka pada artritis menjadi regional. Ini berarti bahwa osteoporosis mempengaruhi seluruh area anatomi - ujung sendi dan bagian tulang yang berdekatan.

Tanda-tanda langsung artritis meliputi penyempitan ruang sendi sinar-X dan fokus destruktif. Yang terakhir ini sering terdeteksi sebagai erosi kecil di tempat-tempat kapsul sendi dan ligamen menempel pada bagian tulang epifisis. Kontur pelat ujung kedua epifisis menjadi tidak rata, menipis di beberapa tempat, dan menjadi sklerotik di beberapa tempat. Fokus destruksi menyebabkan gangguan nutrisi pada area epifisis, yang menjadi nekrotik (nekrotik) dan terpisah.

Atenuasi artritis tuberkulosis tercermin pada radiografi dengan penggantian fokus destruktif kecil dengan jaringan tulang, pemadatan dan pembatasan sklerotik pada fokus besar. Ruang sendi sinar-X tetap menyempit, tetapi kontur pelat ujung epifisis dipulihkan dan menjadi kontinu. Secara bertahap, penyakit ini masuk ke fase pascaartritis (osteoarthrosis metuberkulosis), ketika stabilisasi jaringan yang berubah terjadi. Ini bisa stabil selama bertahun-tahun. Osteoporosis tetap ada, tetapi memperoleh fitur baru: sesuai dengan kondisi beban baru, balok tulang longitudinal menebal di tulang. Mereka menonjol tajam dengan latar belakang tulang yang jarang. Osteoporosis semacam itu disebut reparatif. Lapisan kortikal tulang menebal.

Di antara lesi inflamasi fokal, orang tidak dapat mengabaikan panaritium - proses inflamasi purulen akut di jaringan jari. Radiografi sangat penting untuk menyingkirkan atau memastikan perkembangan panaritium tulang atau osteoartikular dan untuk membedakannya dari lesi jaringan lunak yang terisolasi. Dengan panaritium tulang, osteoporosis falang tulang ditentukan sudah 5-8 hari setelah timbulnya penyakit dan fokus destruktif kecil mulai muncul. Sequester kecil dapat bergabung dengan ini. Sepotong sempit periostitis yang terkelupas muncul di sepanjang tepi falang yang terkena. Fokus kerusakan berkembang terutama di tempat perlekatan kapsul sendi, itulah sebabnya prosesnya sering menyebar ke sendi interphalangeal. Celahnya menyempit, dan fokus kerusakan jaringan tulang juga muncul di ujung sendi yang lain.

Panaritium osteoartikular adalah contoh bagaimana artritis purulen terlihat dalam kasus-kasus umum. Kondisi ini ditandai dengan tanda-tanda radiografi berikut: penyempitan ruang sendi pada sinar-X (tidak rata dan berkembang dengan cepat), fokus destruktif pada permukaan artikular tulang yang mengartikulasi, osteoporosis regional, peningkatan volume sendi. Peningkatan konsentrasi radiofarmasi dalam osteoscintigraphy, tanda-tanda kerusakan tulang rawan artikular dalam sonografi dan CT melengkapi gambaran ini.

Dalam beberapa dekade terakhir, artritis reumatoid telah menyebar luas - penyakit sistemik kronis yang kambuh yang terjadi dengan kerusakan dominan pada sendi. Penyakit ini ditandai dengan perjalanan penyakit yang progresif dan gangguan pada sistem kekebalan tubuh. Imunoglobulin khusus, faktor reumatoid, ditemukan dalam darah pasien. Artritis reumatoid hanya dapat diklasifikasikan secara kondisional sebagai lesi fokal, karena perubahan radiografi dapat ditentukan pada beberapa sendi.

Pada periode awal penyakit, radiografi dengan kualitas sempurna tidak dapat dibedakan dari yang normal, sehingga metode pemeriksaan radiasi lainnya memiliki keuntungan yang jelas. Osteoscintigram menunjukkan peningkatan akumulasi radiofarmasi di area sendi yang terkena. Sonogram mencerminkan penebalan membran sinovial, munculnya cairan di sendi, perubahan pada tulang rawan artikular, perkembangan kista sinovial, tingkat edema periartikular.

Kemudian, gejala radiografi artritis reumatoid muncul. Pertama-tama, ini adalah pembengkakan jaringan lunak sendi, osteoporosis, dan sedikit penyempitan ruang sendi. Kemudian, erosi (cacat marginal kecil di ujung artikular tulang) dan pencerahan racemose bulat di epifisis ditambahkan ke ini. Cacat ini, serta pelanggaran integritas pelat ujung, terungkap lebih awal dan lebih jelas menggunakan radiografi dengan perbesaran langsung gambar. Saat proses berlangsung, penyempitan ruang sendi lebih lanjut, peningkatan signifikan dalam tingkat keparahan osteoporosis dan fokus kerusakan baru pada jaringan tulang epifisis diamati, akibatnya kerusakan parah dengan subluksasi dan deformasi buruk ujung artikular tulang dapat berkembang.

Dengan tidak adanya faktor reumatoid, kita berbicara tentang artritis seronegatif, yang mencakup banyak lesi sendi. Beberapa di antaranya muncul sebagai manifestasi lokal dari penyakit sistemik jaringan ikat (lupus eritematosus sistemik, periarteritis nodosa, skleroderma, dll.), komplikasi penyakit hati dan usus, diatesis asam urat (asam urat). Yang lainnya adalah bentuk nosologis khusus: sindrom Reiter, artritis psoriatis, ankylosing spondylitis (penyakit Bechterew). Pengenalan dan diagnosis bandingnya yang terkadang sulit didasarkan pada kombinasi data klinis, laboratorium, dan radiologis. Penting untuk dicatat bahwa paling sering gejala yang paling signifikan terdeteksi selama radiografi sendi yang terkena, serta sendi kecil tangan dan kaki, sendi sakroiliaka, dan tulang belakang.

Disarankan untuk memperhatikan lesi ligamen dan tendon yang sangat sering diamati. Lesi tersebut dibagi menjadi fibroostosis (tendinosis) dan fibroostitis (tendinitis). Pada fibroostosis, tidak ada peningkatan akumulasi RFP di area yang terkena, dan radiografi dapat menunjukkan osifikasi tempat perlekatan ligamen dan tonjolan tulang (osteofit). Tonjolan ini memiliki kontur halus dan struktur tulang. Fibroostitis adalah proses inflamasi. Fibroostitis sering menyertai penyakit rematik dan spondilitis seronegatif. Tonjolan pada tulang memiliki bentuk yang tidak teratur, terkadang tidak jelas garis tepinya. Defek marginal dapat ditentukan di tempat perlekatan ligamen. RFP terkonsentrasi secara intens di area yang terkena. Contoh khas tendinitis adalah periartritis skapulohumeral dan bursitis Achilles, serta fibroostitis kalkaneal yang berasal dari rematik.

Kelompok besar lesi fokal tulang dan sendi lainnya adalah proses distrofik dan nekrosis aseptik. Perubahan distrofik berkembang terutama pada sendi dan pada dasarnya merupakan keausan dini tulang rawan artikular (di tulang belakang - tulang rawan intervertebralis). Partikel tulang rawan yang kehilangan keadaan normalnya dan mati memiliki sifat antigenik dan menyebabkan perubahan imunopatologis pada membran sinovial. Beban berlebih pada sendi menyebabkan reaksi sekunder, termasuk kompensasi, pada jaringan tulang epifisis.

Gambaran radiografi kerusakan sendi distrofik cukup stereotip. Gambaran ini terdiri dari gejala-gejala utama berikut: penyempitan ruang sendi radiografi, pemadatan dan perluasan pelat ujung epifisis, sklerosis lapisan subkondral jaringan tulang (yaitu lapisan yang terletak di bawah pelat ujung), pertumbuhan tulang di sepanjang tepi permukaan artikular. Secara umum, proses ini disebut "osteoartrosis deformasi".

Osteoartritis yang mengalami deformasi sangat sering terjadi dan dapat memengaruhi sendi mana pun. Penyakit degeneratif-distrofik tulang belakang adalah yang paling umum, dan di antaranya adalah osteochondrosis. Semiotika radiasi dari kondisi ini telah dijelaskan di atas. Sekelompok besar pasien adalah orang-orang dengan artritis yang mengalami deformasi pada sendi pinggul dan lutut, sendi interphalangeal tangan, dan sendi metatarsophalangeal ke-1. Dalam beberapa tahun terakhir, metode bedah untuk mengobati osteoartritis telah banyak digunakan, khususnya, mengganti ujung artikular tulang yang cacat dengan prostesis.

Kelompok nekrosis aseptik mencakup berbagai proses patologis. Proses-proses tersebut disatukan oleh tiga ciri umum:

1. perkembangan nekrosis aseptik pada materi tulang dan sumsum tulang;
2. perjalanan penyakit jinak kronis;
3. evolusi klinis dan morfologis alami dengan hasil yang relatif baik.

Kelebihan beban pada bagian tertentu dari kerangka memainkan peran utama dalam asal mula penyakit ini. Jika kelebihan beban tersebut mengenai seluruh tulang, maka terjadi nekrosis aseptik pada seluruh tulang (misalnya, tulang navicular kaki). Jika seluruh epifisis kelebihan beban, maka terjadi nekrosis pada epifisis ini atau bagiannya. Contohnya adalah jenis nekrosis aseptik yang paling sering diamati - kerusakan pada kepala femur. Kelebihan beban pada bagian diafisis menyebabkan pembentukan apa yang disebut zona remodeling, dan kelebihan beban pada apofisis - menyebabkan nekrosisnya.

Gambaran radiografi nekrosis aseptik dapat dengan mudah dijelaskan dengan menggunakan contoh kepala femur seorang anak (jenis nekrosis aseptik ini disebut osteochondropathy pada kepala femur atau penyakit Legg-Calve-Perthes). Anak tersebut mengeluhkan nyeri ringan. Fungsi sendi terbatas terlihat. Diagnosis dini sangat penting, tetapi perubahan patologis tidak terlihat pada radiografi. Hal utama selama periode ini adalah menggunakan teknik khusus. Osteoscintigraphy memungkinkan kita untuk mendeteksi peningkatan akumulasi radiofarmasi di kepala femur, dan CT dan MRI memungkinkan untuk secara langsung mendeteksi area nekrosis substansi tulang dan sumsum tulang.

Kemudian, gejala radiografi muncul. Area tulang yang terkena terlihat pada gambar sebagai lesi yang lebih padat, tanpa struktur tulang. Hal ini terutama disebabkan oleh beberapa fraktur dan kompresi balok tulang, yang menyebabkan deformasi epifisis - perataan dan ketidakrataan garis luarnya.

Bahasa Indonesia: Pada fase ini, diagnostik diferensial nekrosis aseptik dan tuberkulosis sendi memainkan peran yang sangat penting, karena pada yang terakhir, nekrosis substansi tulang juga terjadi di ujung sendi. Namun, titik referensi untuk diferensiasi cukup solid: pada tuberkulosis, ruang sendi menyempit, dan pada nekrosis aseptik pada anak, ia melebar. Pada tuberkulosis, ujung sendi kedua juga terpengaruh (dalam contoh kita, acetabulum), dan pada nekrosis aseptik, ia tetap utuh untuk waktu yang lama. Kemudian, diferensiasi menjadi lebih sederhana. Pada nekrosis aseptik, area mati dipecah menjadi beberapa pulau tulang padat (fragmentasi), epifisis semakin mendatar, ruang sendi melebar dan sedikit subluksasi diamati.

Semakin dini penyakit ini dikenali, semakin baik pula konsekuensinya. Struktur tulang epifisis dipulihkan, hanya sedikit mengalami deformasi. Ruang sendi sedikit melebar. Namun, jika penyakit ini terdeteksi terlambat, sendi tetap rusak karena deformasi yang terjadi di dalamnya.

Pada orang dewasa, nekrosis aseptik pada bagian kepala yang biasanya paling banyak terbebani, yaitu bagian atas-luar epifisis, diamati. Dalam kasus ini, ruang sendi tidak melebar, subluksasi tidak terjadi, artrosis selalu berkembang, dan fragmen tulang rawan atau tulang yang mati dapat menembus ke dalam rongga sendi, berubah menjadi "tikus" sendi. Lesi rangka fokal yang sering diamati termasuk tumor tulang. Secara konvensional, tumor ini dibagi menjadi jinak dan ganas, meskipun neoplasma jinak hampir selalu bukan tumor sejati, tetapi cacat perkembangan lokal.

Tergantung pada struktur dan komposisi jaringan, tumor jinak meliputi formasi dari jaringan tulang (osteoma), jaringan ikat (fibroma), tulang rawan (kondroma), tulang rawan dan jaringan tulang (osteochondroma), dan pembuluh darah (hemangioma, limfangioma).

Ciri-ciri umum dari semua tumor ini adalah perkembangannya yang lambat, kontur yang relatif tajam dan batas yang jelas dari jaringan di sekitarnya (tidak adanya pertumbuhan infiltratif), pola struktur yang benar. Tumor tidak merusak, tetapi menggantikan substansi tulang. Hal ini dapat menyebabkan deformasi tulang dengan peningkatan volumenya.

Pengenalan radiografi tumor jinak jarang menemui kendala serius. Osteoma kompak terlihat jelas pada gambar sebagai formasi padat tanpa struktur. Osteoma spons mempertahankan struktur tulang lamelar. Osteoma dapat terletak jauh di dalam tulang atau di permukaannya. Fibroma dan kondroma menyebabkan cacat pada tulang - area terang dengan garis luar yang tajam, dan dalam kasus kondroma, bayangan berbintik inklusi kapur dan tulang dapat terlihat dengan latar belakang cacat. Osteokondroma mungkin yang paling demonstratif: ia memiliki dasar atau tangkai yang lebar dan tumbuh menjauh dari tulang. Area tulang rawan terlihat sebagai celah pada gambar tumor, dan balok tulang membentuk kasau yang menyimpang. Hemangioma juga menyebabkan cacat tulang, tetapi sering kali menunjukkan pola tulang berenda atau lempeng tulang yang menyimpang secara radial. Hemangioma cukup umum terjadi di kubah tengkorak. Tumor menyebabkan cacat bulat, dibatasi dari tulang di sekitarnya oleh strip sklerosis yang sempit. Tepi defeknya jelas dan mungkin sedikit bergelombang. Pada badan vertebra, hemangioma menyebabkan banyak celah yang dipisahkan oleh balok tulang vertikal yang kasar. Badan vertebra membengkak. Celah kecil dan garis berkelok-kelok juga dapat terlihat pada lengkung vertebra yang terkena. Dalam kasus ini, tomogram resonansi magnetik dan komputer sangat penting, karena memungkinkan untuk mendeteksi perkembangan jaringan pembuluh darah ekstraoseus (khususnya, di kanal tulang belakang).

Ada banyak tumor ganas tulang dan sendi yang berbeda. Beberapa di antaranya ditandai dengan pertumbuhan yang cepat dan kerusakan jaringan tulang yang signifikan, yang lain berkembang relatif lambat dan lebih menekan jaringan di sekitarnya daripada menyusup ke dalamnya. Namun, semua tumor ganas ditandai dengan perjalanan penyakit yang progresif, peningkatan nyeri, perubahan dalam darah tepi (anemia, peningkatan laju endap darah), munculnya metastasis regional atau jauh.

Tanda klasik tumor ganas adalah kerusakan jaringan tulang. Pada radiografi, defek ditentukan di dalamnya, paling sering dengan kontur yang tidak rata dan tidak jelas. Pada saat yang sama, yang sangat penting untuk membedakannya dari lesi inflamasi, tidak terjadi sekuestrasi atau periostitis yang terkelupas atau berjumbai.

Bentuk tumor tulang yang unik adalah osteoblastoclastoma (juga disebut tumor sel raksasa). Tumor ini berkembang di tulang pipih, vertebra, atau epimetafisis tulang tubular, ditandai dengan bentuk yang relatif teratur dan batas yang tegas dari jaringan tulang di sekitarnya. Pada banyak osteoblastoclastoma, pola tulang sel besar terbentuk, yang memungkinkan tumor ini dibedakan dari neoplasma ganas lainnya.

Tumor tulang ganas yang paling terkenal adalah sarkoma osteogenik. Tumor ini tumbuh dengan cepat dan menyusup ke tulang, dan pada radiografi tampak sebagai area kerusakan tulang dengan garis luar yang tidak rata dan tidak jelas. Di tepi tumor, tempat tumor mengganggu periosteum, terbentuk tonjolan kalsifikasi - pelindung periosteal. Tumor ini ditandai dengan periostitis seperti jarum, di mana beberapa jarum tulang - spikula - terletak tegak lurus dengan permukaan lapisan kortikal yang telah dimakan.

Sel sarkoma osteogenik mampu menghasilkan substansi tulang, sehingga sering kali ditemukan fokus osifikasi yang tersebar secara acak di dalam tumor. Terkadang mereka mengaburkan area kerusakan dengan bayangannya. Jenis sarkoma ini disebut osteoblastik, berbeda dengan yang pertama - osteolitik. Namun, di perbatasan area yang digelapkan oleh massa tulang, kerusakan lapisan kortikal, pelindung periosteal, dan spikula dapat terlihat. Sarkoma cenderung memberikan metastasis dini ke paru-paru, sehingga pasien perlu diresepkan pemeriksaan rontgen organ dada.

Salah satu varian tumor ganas yang relatif sering diamati adalah sarkoma Ewing, yang berasal dari sel sumsum tulang. Dalam gambar, hal itu menyebabkan sekelompok fokus destruktif, terutama di bagian diafisis tulang. Kebetulan, kami menekankan bahwa lokalisasi tumor memiliki nilai diagnostik diferensial tertentu. Jika osteoblastoklastoma ditandai dengan penyebaran ke epifisis tulang tubular, maka sarkoma osteogenik terlokalisasi di metafisis dan bagian diafisis yang berdekatan, dan sarkoma Ewing terlokalisasi di diafisis. Yang berbahaya dari yang terakhir adalah bahwa gejala klinis dan fokus destruktif dapat mirip dengan yang terjadi pada osteomielitis hematogen. Pasien mengalami demam, leukositosis, nyeri pada tungkai. Namun, dengan tumor, tidak ada penyerapan tulang dan periostitis yang terkelupas. Perubahan pada periosteum pada tumor Ewing disebut periostitis bulbus atau berlapis, di mana potongan-potongan periosteum yang mengalami pengapuran terletak dalam beberapa baris di sepanjang permukaan tulang yang terkena.

Gambaran radiografi lesi tumor metastasis umum pada kerangka telah dijelaskan di atas. Namun, metastasis tunggal atau sedikit sering ditemukan. Metastasis juga terbagi dalam dua jenis: osteolitik dan osteoblastik.

Yang pertama menyebabkan fokus destruktif pada tulang. Pada yang kedua, kerusakan mungkin tidak terlihat, karena osteosklerosis jaringan tulang di sekitarnya hanya muncul sebagai fokus padat pada gambar. Sifat lesi mudah ditentukan jika pasien memiliki riwayat tumor ganas atau terdeteksi bersamaan dengan metastasis di tulang. Jika tidak ada data yang relevan, maka mereka dipandu oleh gejala radiasi. Kehadiran metastasis ditunjukkan oleh banyaknya fokus, sifat destruktifnya, tidak adanya sekuestrasi dan reaksi periosteal.

Osteoscintigraphy telah memperoleh makna khusus. Peningkatan akumulasi senyawa fosfor 99mTc pada lesi, yang menunjukkan aktivitas proses metabolisme, merupakan ciri neoplasma ganas. Penting untuk mendeteksi tanda-tanda radionuklida jauh sebelum, terkadang beberapa bulan sebelum, gejala radiologis kerusakan tulang yang jelas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]