Tanda-tanda ultrasonografi kanker pankreas

Pemeriksaan ultrasonografi komprehensif kanker pankreas

Berdasarkan data USG, telah dikembangkan suatu algoritma pemeriksaan pasien penderita kanker pankreas:

• Pencitraan B-mode transkutan waktu nyata, yang banyak digunakan untuk mendeteksi tumor pankreas, pada dasarnya adalah metode penyaringan yang memulai pemeriksaan pasien;
• Pemindaian Doppler warna atau pemeriksaan B-mode yang dikombinasikan dengan penggunaan karbon dioksida (gelembung mikro CO2 ₎ sebagai agen kontras memberikan peluang tambahan dalam diagnosis diferensial proses tumor dan perubahan inflamasi di pankreas;
• Pemindaian Doppler Warna menggunakan mode Doppler warna atau EDC memberikan informasi tentang sifat hubungan antara tumor dan pembuluh sistem vena porta, sistem vena kava inferior, serta aorta dan cabang-cabangnya.

Jika diagnosis belum dapat dipastikan, maka berdasarkan hasil pemeriksaan ultrasonografi komprehensif, keputusan dibuat tentang pilihan metode penelitian tambahan yang diperlukan atau penggunaan gabungannya. Ini termasuk: pemeriksaan endoskopi ultrasonografi, pemeriksaan intraduktal ultrasonografi, biopsi aspirasi perkutan pankreas di bawah kendali ultrasonografi. Pemeriksaan ultrasonografi intraoperatif memungkinkan Anda untuk mengklarifikasi jenis dan ruang lingkup operasi.

Diagnostik kanker pankreas dalam mode B secara real time didasarkan pada tanda-tanda langsung dan tidak langsung. Tanda-tanda langsung meliputi deteksi lesi soliter atau rongga dengan kepadatan tidak seragam dengan garis demarkasi antara tumor dan parenkim pankreas. Reorganisasi tumor pada parenkim pankreas merupakan tanda langsung utama tumor. Reorganisasi struktur di area yang terkena menyebabkan perubahan intensitas pantulan sinyal gema dari tumor. Varian ekogenisitas tumor berikut dibedakan: hipoekoik, hiperekoik, isekoik, dan campuran.

Menurut data ultrasonografi B-mode kami dari 131 pasien dengan adenokarsinoma pankreas, lokalisasi proses di kepala tercatat pada 62% kasus, di badan - pada 12%, di ekor - pada 24% dan lesi total - pada 2% kasus. Dalam kebanyakan kasus, formasi hipoekoik didiagnosis - pada 81,7%, ekogenisitas campuran - pada 10,7% kasus, hiperekoik - pada 4,5% dan isoekoik - pada 3,1% kasus.

Kemampuan USG B-mode untuk mendiagnosis tumor bergantung pada lokasi dan ukuran tumor. Bergantung pada ukuran tumor, ukuran kelenjar mungkin tetap tidak berubah atau mungkin terlihat peningkatan lokal atau difus.

Tanda tidak langsung dari adenokarsinoma meliputi dilatasi duktus pankreatikus dan dilatasi duktus biliaris komunis (CBD). Obstruksi duktus pankreatikus utama (MPD) akibat kompresi atau invasi tumor dapat terjadi langsung di area transisinya ke ampula dengan dilatasi berikutnya distal ke tingkat obstruksi. Dalam kasus ini, duktus dengan diameter lebih dari 3 mm terlihat di badan dan/atau kepala. Kami telah mencatat dilatasi duktus pankreatikus utama dari 4 hingga 11 mm pada 71% kasus dengan lokalisasi tumor di kepala pankreas. Ketika tumor terlokalisasi di kepala pankreas dan dekat dengan bagian intrapankreas dari duktus biliaris komunis, obstruksi duktus biliaris komunis berkembang akibat invasi tumor, kompresi melingkar oleh tumor, atau pertumbuhan tumor ke dalam lumen duktus. Dengan diameter duktus biliaris komunis 12-17 mm, lumen duktus biliaris intrahepatik mencapai 8 mm yang dikombinasikan dengan peningkatan ukuran kantong empedu. Pelebaran duktus biliaris intrahepatik mungkin disebabkan oleh adanya tumor di kepala pankreas atau kelenjar getah bening di area ligamentum hepatoduodenal.

Bila kanker terlokalisasi di area prosesus unsinatus, tidak selalu memungkinkan untuk memvisualisasikan dan mengevaluasi perubahan secara memadai pada tahap awal penyakit menggunakan data ultrasonografi B-mode. Saat proses menyebar dan menyusup ke kepala pankreas, massa tumor mencapai tingkat bagian terminal duktus biliaris komunis. Namun, perubahan ini biasanya didiagnosis pada tahap akhir penyakit. Oleh karena itu, tumor yang berasal dari prosesus unsinatus ditandai dengan dilatasi duktus biliaris komunis, duktus biliaris komunis, dan perkembangan penyakit kuning pada tahap akhir penyakit.

Perlu dibedakan gambaran ekografi kanker terutama dari bentuk pankreatitis lokal, kanker papila duodenum mayor, terkadang pseudokista, limfoma, metastasis di pankreas. Secara taktis penting untuk mempertimbangkan data klinis dan laboratorium yang dikombinasikan dengan hasil biopsi.

Peluang tambahan dalam diagnostik diferensial proses tumor dan perubahan inflamasi pankreas dibuka dengan penerapan pemindaian Doppler warna dalam Doppler warna, EDC dan/atau B-mode dalam kombinasi dengan karbon dioksida. Kami menganalisis peluang tambahan untuk mendapatkan informasi yang diperlukan melalui pemindaian Doppler warna. Saat menggunakan teknik ini, keberadaan pembuluh darah, karakter dan kecepatan aliran darah di dalamnya ditentukan. Selama pemindaian dupleks pada pasien dengan kanker pankreas, tidak adanya aliran darah pembuluh darah di dalam tumor dicatat atau pembuluh darah dengan aliran darah arteri yang dominan dari jenis kolateral, diameter 1-3 mm, BSV-10-30 cm/s terdaftar. Pembuluh darah yang membungkus tumor dalam bentuk tepi tidak terungkap dalam pengamatan apa pun.

Untuk meningkatkan sinyal ultrasound yang dipantulkan dari eritrosit, digunakan agen kontras gema. Dalam penelitian kami, Levovist digunakan. Penelitian dilakukan dalam dua tahap pada tiga pasien dengan kanker pankreas dan enam pasien dengan pankreatitis kronis. Pada tahap pertama, dilakukan penelitian ultrasound pada dasar pembuluh darah di kepala pankreas. Pada tahap kedua, aliran darah di pembuluh kepala pankreas dinilai setelah pemberian Levovist sebanyak 6 ml secara intravena pada konsentrasi 400 mg/ml, dengan perbandingan intensitas sinyal dari aliran darah sebelum dan sesudah penggunaan Levovist. Pada kanker pankreas, pada tahap pertama penelitian, aliran darah di dalam tumor tidak ada pada tiga pasien. Setelah pengenalan Levovist, pembuluh arteri dengan diameter hingga 2 mm dengan jenis aliran darah kolateral terlihat jelas dalam dua kasus selama satu hingga dua menit setelah 15-20 detik. Di antara 6 pasien dengan CP, pada tahap pertama, arteri dengan jenis aliran darah utama dan vena terlihat jelas di kepala pankreas dalam empat kasus. Pada tahap kedua, pendaftaran jalur pembuluh darah yang direkam sebelumnya meningkat secara signifikan. Pada pengamatan yang tersisa, muncul gambar pembuluh darah, terutama vena, yang sebelumnya tidak ditentukan. Jadi, berdasarkan pengalaman yang terkumpul, kami merekomendasikan penggunaan pemindaian Doppler berwarna dalam mode CDC _: EDC dalam situasi diagnostik yang kompleks untuk diagnosis diferensial penyakit pankreas.

Zat paling sederhana yang meningkatkan gambar dalam mode-B adalah karbon dioksida (gelembung mikro CO ₂ ). Pengenalan gelembung mikro CO ₂ ke dalam batang celiac selama pemeriksaan angiografi saat mempelajari pankreas menggunakan ultrasonografi dalam mode-B pada dasarnya adalah metode diagnostik gabungan. Penggunaan karbon dioksida memungkinkan untuk lebih jelas mengkonfirmasi dan membedakan sifat proses di pankreas. Menurut data Kazumitsu Koito et al., saat memeriksa 30 pasien dengan kanker pankreas dan 20 dengan pankreatitis kronis, tergantung pada pengisian area yang terkena dengan gelembung mikro CO ₂, keberadaan dan derajat vaskularisasi didiagnosis. Penulis menemukan bahwa tumor kanker pada 91% kasus adalah hipovaskular, zona CP pada 95% kasus adalah isovaskular. Perbandingan hasil USG B-mode menggunakan karbon dioksida, computed tomography dan digital subtraction angiography dalam diagnosis diferensial kanker pankreas dan CP menunjukkan sensitivitas metode tersebut masing-masing sebesar 98%, 73% dan 67%.

Salah satu momen kunci dalam menentukan reseksi kanker adalah penilaian kondisi pembuluh darah utama dan tingkat keterlibatannya dalam proses tumor. Sudah pada tahap pra operasi, informasi yang diperlukan dapat diperoleh dari data pemeriksaan ultrasonografi. Ketika kanker terlokalisasi di kepala pankreas, sebagai aturan, studi yang ditargetkan dilakukan pada vena mesenterika superior, vena porta dan pertemuannya, arteri mesenterika superior, arteri hepatika komunis dan trunkus celiac, di badan - trunkus celiac, arteri hepatika komunis dan limpa, di ekor - trunkus celiac dan pembuluh limpa. Kondisi vena cava inferior juga penting dalam menentukan reseksi tumor. Menurut pendapat kami, untuk menilai kondisi pembuluh darah menurut data pemindaian Doppler warna, disarankan untuk menganalisis:

1. Lokalisasi dan letak anatomi arteri dan vena utama relatif terhadap tumor (pembuluh darah tidak bersentuhan dengan tumor, bersentuhan dengan tumor, terletak di dalam struktur tumor).
2. Kondisi dinding pembuluh dan lumen (ekogenisitas dinding pembuluh tidak berubah, meningkat; ukuran lumen tidak berubah, berubah di lokasi kontak dengan tumor).
3. Nilai kecepatan aliran darah linear di sepanjang pembuluh darah, yang dapat diakses oleh visualisasi ultrasound.

Ketika pembuluh darah menyentuh tumor, pencatatan peningkatan lokal pada LSC mengindikasikan adanya kompresi ekstravasal yang signifikan secara hemodinamik pada pembuluh darah oleh tumor. Dalam situasi seperti itu, informasi tentang invasi tumor ke dinding pembuluh darah merupakan hal yang sangat penting untuk menentukan reseksi tumor. Peningkatan ekogenisitas dinding pembuluh darah di lokasi kontak dengan tumor mengindikasikan fiksasi tumor atau invasi tumor ke dinding pembuluh darah. Peningkatan ekogenisitas dinding dan keberadaan substrat di lumen pembuluh darah mengindikasikan invasi tumor ke pembuluh darah. Tidak adanya gambaran ultrasonografi pembuluh darah yang jalur anatominya terletak di struktur tumor juga mengindikasikan invasi pembuluh darah. Selain itu, kanker pankreas sering menyebabkan trombus parietal atau oklusif di vena mesenterika superior dan/atau vena lienalis. Trombosis dari vena-vena ini juga dapat menyebar ke vena porta.

Saat ini, rekonstruksi tiga dimensi tumor pankreas dan pembuluh darah utama yang berdekatan menggunakan kombinasi B-mode dan angiografi memungkinkan kita untuk menilai hubungan anatomis dan tingkat kontaknya. Namun, untuk menyelesaikan masalah keadaan dinding pembuluh darah di lokasi kontak dengan tumor, data yang diperoleh menggunakan B-mode menjadi sangat penting. Perbandingan kemampuan B-mode dalam pemindaian dua dimensi dan rekonstruksi tiga dimensi menunjukkan resolusi metode yang lebih tinggi dalam pencitraan ultrasonografi tiga dimensi. Fitur struktural dan kontur dinding, serta keadaan ekogenisitasnya, terekam lebih jelas, yang sangat penting secara klinis dalam menentukan indikasi untuk perawatan bedah pasien yang menderita kanker pankreas.

Metode rekonstruksi tiga dimensi efektif dalam menilai kondisi dinding pembuluh darah dan memiliki signifikansi klinis yang lebih rendah dalam menilai karakteristik ultrasonografi lesi patologis. Peningkatan citra tumor dalam mode-B dengan rekonstruksi tiga dimensi dibandingkan dengan pemindaian dua dimensi (batas tumor lebih jelas divisualisasikan, fitur struktural lebih jelas ditentukan) bukanlah informasi yang benar-benar diperlukan untuk memutuskan reseksi kanker pankreas.

Informasi tersebut pada tahap pra operasi memungkinkan kita menentukan taktik manajemen pasien dan memutuskan kemungkinan pengangkatan tumor dengan atau tanpa rekonstruksi segmen pembuluh darah yang terkena.

Dengan menganalisis materi kami, berdasarkan hasil pemeriksaan lebih dari 50 pasien dengan lesi fokal pankreas, kami sampai pada kesimpulan bahwa untuk menilai kondisi dinding, lumen pembuluh dan untuk memutuskan kemungkinan melakukan perawatan bedah dan volumenya pada pasien dengan kanker pankreas, indikasi untuk rekonstruksi tiga dimensi adalah adanya tumor pankreas yang bersentuhan dengan pembuluh utama.