Terapi detoksifikasi

Terapi detoksifikasi, pada hakikatnya, mencakup serangkaian tindakan terapeutik yang ditujukan untuk memerangi penyakit, tetapi yang terutama, adalah pembuangan zat-zat beracun dari dalam tubuh. Jenis perawatan ini dapat dilakukan dengan menggunakan sumber daya internal tubuh - terapi detoksifikasi intrakorporeal (ID), pembuangan isi yang diikuti dengan pembersihan saluran pencernaan, atau dengan membersihkan darah di luar tubuh - terapi detoksifikasi ekstrakorporeal (ED).

Intoksikasi adalah reaksi organisme yang tidak spesifik terhadap aksi racun dari berbagai sumber, yang ditandai dengan keseimbangan dinamis relatif dan stabilitas tertentu dari waktu ke waktu. Reaksi ini diwakili oleh serangkaian reaksi protektif dan adaptif organisme yang bertujuan untuk menghilangkan racun dari organisme.

Toksikosis adalah reaksi tubuh yang tidak spesifik dan menyimpang terhadap aksi racun mikroba dan virus. Dalam asal-usul toksikosis, kerusakan tubuh sendiri memainkan peran utama karena transisi cepat reaksi adaptif menjadi reaksi patologis.

Terapi detoksifikasi spesifik meliputi pengobatan antitoksik etiotropik (imunoterapi, penggunaan antidot). Metode ID non-spesifik meliputi IT, stimulasi aktivitas sistem enzim yang memastikan pengikatan dan metabolisme zat-zat beracun dalam tubuh, dan pemulihan fungsi organ-organ tubuh sendiri dan sistem detoksifikasi (hati, ginjal, paru-paru, usus, sistem retikuloendotelial).

Jika kerusakan organ dan sistem begitu signifikan sehingga tubuh tidak dapat mengatasi peningkatan toksemia, mereka menggunakan metode terapi detoksifikasi ekstrakorporeal.

Ini termasuk dialisis, filtrasi, aferesis, penyerapan dan efek elektrokimia pada darah.

Kompleks gejala keracunan meliputi perubahan fungsi sistem saraf pusat (gangguan aktivitas psikomotorik, kesadaran), warna kulit (berbagai manifestasi penurunan sirkulasi perifer), gangguan sistem kardiovaskular (bradikardia dan takikardia, tingkat tekanan darah) dan fungsi gastrointestinal (paresis usus).

Karena sindrom keracunan disebabkan oleh faktor eksogen dan endogen, koreksinya mencakup dua komponen yang saling terkait - pengobatan etiotropik dan patogenetik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pengobatan etiotropik

Dalam pengobatan kompleks pasien dengan infeksi virus berat, agen antivirus digunakan, khususnya imunoglobulin - sandoglobin, cytotect, imunoglobulin domestik untuk pemberian intravena, serta obat lain (virolex, asiklovir, ribavirin, reaferon, intron-A, dll.).

Antibiotik digunakan untuk infeksi bakteri.

Pengobatan etiotropik sindrom toksik harus mencakup penggunaan komponen hiperimun. Selain plasma antistaphylococcal dan imunoglobulin yang dikenal luas, serum antidifteri, saat ini plasma yang berhasil digunakan - antimeningococcal, antiproteus, antiescherichia, dll., dititrasi dengan pemberian anatoksin kepada donor. Serum antitoksik khusus - antidifteri, antitetanus, antibotulinum, antigangren, yang merupakan dasar untuk pengobatan pasien dengan infeksi eksotoksik, juga efektif.

[ 6 ]

Terapi detoksifikasi patogenetik

• pengenceran darah (hemodilusi),
• pemulihan sirkulasi darah yang efektif,
• penghapusan hipoksia,
• pemulihan dan dukungan fungsi organ detoksifikasi seseorang.

Pengenceran darah (hemodilusi) mengurangi konsentrasi racun dalam darah dan ruang ekstraseluler. Peningkatan VCP merangsang baroreseptor dinding pembuluh darah dan atrium kanan, serta merangsang buang air kecil.

Pemulihan sirkulasi darah yang efektif dipastikan dengan pengenalan elektrolit atau preparat koloid aksi volemik - pengganti plasma.

Pada defisiensi VCP derajat pertama, cairan (pengganti plasma) diberikan dengan kecepatan 7 ml/kg, pada derajat kedua - 8-15 ml/kg, pada derajat ketiga - 15-20 ml/kg atau lebih selama 1-2 jam pertama pengobatan, dan pada defisiensi VCP derajat ringan, seluruh volume dapat diberikan secara oral, pada defisiensi VCP sedang dan berat - sebagian intravena melalui infus atau jet. Sirkulasi perifer ditingkatkan dengan pemberian rheoprotectors (rheopolyglucin), obat dengan aksi antiagregasi dan antispasmodik (trental, complamin, euphyllin dengan asam nikotinat, dll.), disagregan (curantil dengan dosis 1-2 mg/kg, aspirin dengan dosis 5 mg/kg per hari), inhibitor trombin (heparin, antitrombin III - AT III).

Selanjutnya, hemodinamik dipertahankan dengan pemberian cairan oral dan/atau intravena secara terus-menerus, dengan mempertimbangkan kehilangan cairan dan volume makanan yang terus terjadi (lihat Bagian 2.4 untuk prinsip perhitungan volume), dan keseimbangan air dipertahankan dengan infus larutan basa selama 1 hari atau lebih atau dengan pemberian cairan enteral. Pada hari-hari pertama perawatan pada bayi dan bayi baru lahir yang tidak sadar, cairan dan makanan dapat diberikan melalui selang nasogastrik dalam beberapa bagian (fraksi) atau terus-menerus melalui infus.

Penghapusan semua jenis hipoksia menggunakan oksigenasi pada konsentrasi oksigen di udara yang dihirup dalam 30-40 vol.%. Terapi oksigen dilakukan di tenda oksigen, di bawah tenda, melalui tabung nasofaring, kanula hidung, masker oksigen, durasinya ditentukan menggunakan oksimetri nadi, penentuan gas. Dalam kasus toksikosis, ventilasi buatan diresepkan, dalam kasus anemia berat, massa sel darah merah diberikan. Normalisasi parameter keseimbangan asam-basa dan penurunan suhu tubuh menunjukkan saturasi hemoglobin dengan oksigen dan pemulihan afinitas hemoglobin terhadap oksigen.

Oksigenasi hiperbarik (HBO) dan membran (MO) merupakan metode tambahan yang efektif untuk menangani konsekuensi kerusakan hipoksia, tetapi juga dapat digunakan selama kondisi kritis yang berkembang dengan latar belakang sindrom gangguan pernapasan atau kegagalan beberapa organ. HBO biasanya dilakukan dengan tekanan oksigen yang meningkat secara bertahap hingga 0,5-1,0 ATI (1,5-2,0 ATA); total 5-10 sesi setiap hari atau (lebih sering) setiap dua hari.

Pemulihan dan pemeliharaan sistem detoksifikasi tubuh (terutama fungsi hati, ginjal dan RES), yang bergantung pada kualitas hemodinamik sentral dan perifer, dan penyediaan cairan (air) pada tubuh.

Indikator sederhana dan objektif dari detoksifikasi yang efektif adalah volume diuresis harian atau per jam, karena hingga 95% racun hidrofobik dikeluarkan melalui urin, dan pembersihan zat-zat ini sesuai dengan laju filtrasi glomerulus (sebagian besar racun tidak diserap kembali dalam tubulus ginjal). Biasanya, diuresis harian berkisar antara 20 ml/kg pada anak yang lebih besar hingga 50 ml/kg pada bayi, per jam - masing-masing 0,5-1,0 dan 2,0-2,5 ml/kg.

Total volume cairan saat keracunan, sebagai aturan, tidak melebihi FP; hanya dalam kasus keracunan yang sangat parah dan tidak adanya gagal ginjal akut, dimungkinkan untuk meningkatkannya menjadi 1,5 FP. Pada hari pertama pada anak-anak di bulan-bulan pertama kehidupan, dengan adanya hipotrofi, kelainan jantung, pasien dengan pneumonia, total tidak lebih dari 80% FP diberikan, kemudian - sekitar 1,0 FP.

Untuk merangsang diuresis, Anda dapat menambahkan lasix (furosemide) dengan dosis 0,5-1,0 mg/kg sekali secara oral atau intravena, dan juga menggunakan obat yang meningkatkan mikrosirkulasi darah di ginjal: euphyllin (2-3 mg/kg), asam nikotinat (0,02 mg/kg), trental (hingga 5 mg/kg per hari), dopamin dengan dosis 1-2 mcg/kg-menit), dll.

Terapi detoksifikasi oral terdiri dari pemberian air matang, air mineral, teh, infus beri atau buah. Untuk bayi dan bayi baru lahir, cairan dapat diberikan melalui selang nasogastrik dalam jumlah sedikit atau terus-menerus melalui infus.

Terapi detoksifikasi infus

Terapi detoksifikasi infus dilakukan dengan menggunakan larutan glukosa-garam (biasanya dengan perbandingan 2:1 atau 1:1). Volumenya tergantung pada derajat keracunan: pada derajat I, setengah dari volume dapat diberikan secara intravena melalui infus selama 2-3 jam, pada derajat II, volume ini bersama dengan cairan pengganti plasma diberikan selama 4-6 jam (hingga 8 jam), dan sisanya - hingga akhir hari pertama (perlahan), pada derajat III, 70-90% dari total volume cairan diberikan secara intravena secara merata selama hari pertama, kemudian - tergantung pada dinamika manifestasi klinis keracunan dengan penambahan diuretik wajib.

Pada keracunan berat dan tidak adanya gagal ginjal akut yang sebenarnya, metode yang ampuh adalah diuresis paksa menggunakan infus intravena larutan glukosa-garam dalam volume 1,0-1,5 FP dalam kombinasi dengan lasix (dosis tunggal 1-2 mg/kg), manitol (larutan 10% dengan dosis 10 ml/kg) sehingga volume cairan yang disuntikkan sama dengan diuresis. Diuresis paksa digunakan terutama pada anak-anak yang lebih besar; pada hari pertama, mereka biasanya tidak menerima makanan, dan lavage lambung dan usus dilakukan untuk meningkatkan efeknya.

Diuresis paksa paling sering dilakukan dengan menggunakan infus intravena (pemuatan air oral dimungkinkan jika kondisi pasien memungkinkan) dengan kecepatan rata-rata 8-10 ml/(kg-jam). Hemodilutan kerja pendek digunakan (larutan Ringer atau campuran elektrolit obat lainnya dalam kombinasi dengan larutan glukosa 5 atau 10%). Untuk mempertahankan VCP yang dibutuhkan dan memastikan mikrosirkulasi dengan hemodilusi sedang (pengenceran darah), pengganti darah diindikasikan: rheopolyglucin 10 ml/kg-hari) dan, jika diindikasikan, preparat protein - larutan albumin 5-10% dengan dosis 10 ml/(kg-hari). Jika peningkatan diuresis yang diinginkan tidak terjadi, diuretik digunakan (lasix dengan dosis harian 1-3 mg/kg).

Pada akhir diuresis paksa, kandungan elektrolit dan hematokrit dipantau, diikuti dengan kompensasi untuk setiap pelanggaran yang terdeteksi.

Metode diuresis paksa dikontraindikasikan pada kasus keracunan yang disertai dengan insufisiensi kardiovaskular akut dan kronis, serta pada kasus gangguan fungsi ginjal.

Terapi detoksifikasi: obat-obatan

Untuk meningkatkan efek terapi detoksifikasi parenteral, obat-obatan dengan sifat pembersihan digunakan: hemodez, rheogluman (larutan rheopoliglukan yang mengandung glukosa dan manitol dalam konsentrasi 5%), albumin hanya diresepkan untuk hipoalbuminemia <35 g / l, hipovolemia berat. Efek positif dicapai dengan pemberian oral berbagai enterosorben (smecta, enterodez, polysorb, entersgel, dll.), Serta eliminasi paresis usus yang tepat waktu, yang dengannya penetrasi produk metabolisme mikroba dan bakteri dari usus ke dalam pembuluh darah ditingkatkan. Juga diindikasikan obat-obatan yang meningkatkan fungsi hepatosit (hepatoprotektor), aktivitas motorik saluran empedu dan saluran pencernaan (kole- dan enterokinetik, antispasmodik, dll.).

Adanya insufisiensi sejati organ detoksifikasi (gagal ginjal akut, hepatargia, paresis usus tingkat III) menjadi indikasi untuk memasukkan metode DE dalam kompleks perawatan (dalam 1-2 hari pertama). Terapi detoksifikasi ekstrakorporeal dianjurkan pada sebagian besar pasien dengan toksikosis, dengan latar belakang atau risiko mengalami gagal ginjal, hati, atau poliorgan.

[ 7 ], [ 8 ]

Terapi detoksifikasi pada anak-anak

Dalam pengobatan darurat untuk anak-anak, hemosorpsi (HS), plasmaferesis (PP) atau OPZ, hemodialisis (HD) paling sering digunakan, dan lebih jarang, penyinaran ultraviolet (UFO) dan laser (LOC).

Terapi detoksifikasi (hemosorpsi) didasarkan pada penyerapan zat asing pada permukaan fase padat dari sorben biologis (albumin), tanaman (kayu, arang batu) dan buatan (karbon sintetis, resin penukar ion) dan memungkinkan pembuangan zat beracun molekul sedang dan besar dari tubuh, termasuk racun bakteri dan mikroba itu sendiri. Efek GS terjadi jauh lebih cepat (setelah 0,5-1 jam) daripada HD dan bahkan PF, yang memungkinkan metode ini digunakan sebagai pertolongan darurat bagi pasien.

Saat merawat bayi dan anak kecil, kolom dengan kapasitas 50-100 ml dan sirkuit darah dengan kapasitas tidak lebih dari 30 ml digunakan. Laju perfusi sepanjang sirkuit adalah 10-20 ml/menit, dan pada awal dan akhir prosedur harus berubah secara bertahap - dalam waktu 5 menit dari 0 hingga indikator kerja. Kolom dengan sorben paling baik diisi dengan larutan albumin 5%. Untuk heparinisasi total, biasanya diperlukan 300 unit/kg heparin. Efek detoksifikasi GS dicapai dengan perfusi darah dalam jumlah yang relatif kecil (1,5-2,0 BCC), durasi prosedur adalah 40-60 menit.

PF intermiten (diskrit) banyak digunakan pada anak-anak dengan toksikosis lunas, pneumonia konfluen, sepsis, penyakit alergi, hepatitis virus. PF paling nyaman jika terjadi hemodinamik yang tidak stabil pada anak-anak dan keracunan parah. Dianjurkan untuk melakukan substitusi plasma pada bayi hanya dengan FFP dari satu donor. Pada anak-anak bulan-bulan pertama kehidupan, karena kesulitan memobilisasi vena besar dan risiko destabilisasi sirkulasi sistemik saat menyalakan sirkuit eksternal, preferensi diberikan pada dialisis peritoneal. Sebagai metode tambahan, dialisis usus dan lambung (lavage, lavage) masih sering digunakan, tetapi metode hemofiltrasi aliran rendah menjadi semakin penting, yang membutuhkan struktur yang tepat untuk memantau VEO dan fungsi organ pendukung kehidupan.

UFO dan LOC jarang diresepkan, biasanya jika terjadi proses septik. Iradiasi dilakukan dalam rangkaian 5-10 prosedur setiap hari atau dua hari sekali.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]