Terdengar duodenal kantung empedu

Sampai saat ini, sangat umum mempelajari saluran empedu dengan pemeriksaan duodenum, yang merupakan pengenalan probe ke duodenum untuk mendapatkan isinya. 

[1], [2], [3], [4]

Indikasi untuk prosedur ini

Penelitian ini digunakan dalam diagnosis penyakit kandung empedu dan saluran empedu, duodenum. Namun, saat ini, metode ini jarang digunakan karena penggunaan ekstensif endoskopi dan ultrasound. Isi duodenum adalah campuran empedu, sekresi pankreas dan duodenum dengan sejumlah kecil jus lambung.

Suara duodenal pecahan multimoment memungkinkan untuk mendapatkan empedu dari saluran empedu yang umum, kantong empedu dan saluran empedu intrahepatik dengan pemeriksaan biokimia dan mikroskopik selanjutnya. Selain itu, metode ini memberi gambaran tentang keadaan fungsional kandung empedu dan saluran empedu.

[5], [6], [7], [8]

Persiapan

Sebelum memasukkan probe, apusan faring harus dilakukan untuk pemeriksaan bakteriologis, maka pasien harus membilas rongga mulut dengan larutan desinfektan untuk mengurangi kemungkinan mikroflora melayang dari rongga mulut ke bagian empedu. Probe duodenum disuntikkan ke dalam usus kecil pada pagi hari pada waktu perut kosong. Lebih baik menggunakan probe dua kanal NA Skuya untuk memisahkan ekstraksi isi lambung dan duodenum. Satu saluran probe terletak di perut, yang lainnya di duodenum. Jus lambung harus dilepaskan secara terus menerus oleh semprit atau unit vakum, seperti ketika asam lambung memasuki usus besar-12, empedu menjadi mendung. Selain itu, asam klorida merangsang sekresi pankreas dan sekresi empedu melalui pelepasan sekresi secretin dan cholecystokinin-pankreosimin.

Dengan tidak adanya probe dual-channel, probe duodenal saluran tunggal harus digunakan.

[9], [10], [11]

Perangkat untuk melaksanakan prosedur

Penyelidikan paling baik dilakukan dengan probe dua saluran, yang memiliki logam zaitun dengan lubang di ujungnya. Probe ditandai dengan 3 tanda: pada jarak 45 cm (jarak dari gigi seri ke bagian subcardial perut), 80 cm (jarak ke papilla duodenum besar).

Pemutaran duodenal fraktional (PDD) memiliki kelebihan dibandingkan bunyi duodenal konvensional:

• memungkinkan Anda untuk mendapatkan gagasan yang lebih jelas tentang keadaan fungsional kandung empedu dan saluran empedu;
• memungkinkan untuk mendiagnosis jenis dyskinesia dari kantong empedu.

Teknik duodenal terdengar

Pengumpulan empedu isi duodenum dilakukan di tabung uji nomor setiap 5 menit.

Ada 5 fase bunyi duodenal fraksional.

• 1 - fase choledochus - dimulai setelah probe zaitun terletak di duodenum (sudut bagian horisontal dan turun). Selama periode ini, sfingter Oddi dalam keadaan rileks dan sebagian cairan kuning muda bening dialokasikan dari saluran empedu yang umum (d. Choledochus) akibat iritasi ulkus duodenum probe zaitun.

Waktu dimana empedu disekresikan dan volumenya diperhitungkan.

1 fase mencerminkan sekresi basal empedu (pencernaan luar) dan keadaan fungsional sfingter Oddi.

Biasanya, 15-20 ml empedu dilepaskan dalam waktu 10-15 menit (menurut beberapa data - dalam 20-40 menit).

Setelah akhir sekresi empedu ke dalam duodenum 12 melalui probe duodenum perlahan, dalam waktu 5-7 menit, larutan magnesium sulfat 30 ml yang hangat 33 ml atau 5% -50 ml yang dipanaskan sampai 37 ° C diperkenalkan.

Sebagai tanggapan terhadap pengenalan stimulus, sfingter Oddy secara refleks menutup dan ditutup selama fase kedua penginderaan.

• 2 fase - sfingter tertutup Oddi (fase periode laten ekskresi empedu) - mencerminkan waktu dari pemberian larutan cholecystokinetic hingga munculnya sekresi empedu. Pada saat ini, empedu tidak diekskresikan. Fase ini menandai tekanan kolestatik pada saluran empedu, kesiapan kantong empedu untuk mengosongkan dan nadanya.

Biasanya, fase sfingter tertutup Oddi berlangsung 3-6 menit.

Jika empedu muncul sebelum 3 menit, ini mengindikasikan adanya hipotensi sfingter Oddi. Kenaikan waktu sfingter tertutup Oddi lebih besar dari 6 menit yang mengindikasikan adanya peningkatan nadanya atau penyumbatan mekanik terhadap arus keluar empedu. Untuk mengatasi masalah perubahan, 10 ml larutan novocaine hangat (hangat sampai 37 ° C) 1% dapat dikenalkan melalui probe. Munculnya empedu kuning muda setelah ini membuktikan kejang sfingter Oddi (novocaine mengurangi kejang). Jika setelah injeksi empedu novocaine tidak dilepaskan dalam waktu 15 menit, pasien dapat memberi di bawah lidah 1/2 tablet nitrogliserin dan, jika tidak ada efeknya, masuk kembali melalui penyelidikan ke dalam 12-kolon agen cholekinetic (20 ml minyak sayur atau 50 ml larutan glukosa 40% xylitol). Jika empedu tidak muncul dan setelah itu, periksa posisi probe dalam sinar X duodenum, dan jika probe diposisikan dengan benar, stenosis di wilayah ini dapat diasumsikan. Choledochus.

• 3 fasa - A-empedu (fase saluran kistik) - dimulai dengan pembukaan sfingter Oddi dan munculnya empedu ringan A sebelum pelepasan empedu empedu yang gelap dari empedu.

Biasanya, periode ini berlangsung 3-6 menit, dimana 3-5 ml cairan empedu dilepaskan dari vesikel dan saluran empedu yang umum.

Fase ini mencerminkan keadaan saluran ini. Meningkatkan waktu 3 fase lebih dari 7 menit mengindikasikan peningkatan nada sfingter Lutkens (terletak di persimpangan serviks kandung empedu di duktus sistik) atau hipotensi kantung empedu.

Tentang hipotensi kandung empedu hanya bisa berbicara setelah membandingkan data tahap III dan IV.

Bile 1, 2 dan 3 fase merupakan bagian klasik dari bunyi duodenal normal (tidak fraksional).

• 4 fase - kantong empedu (kandung empedu, fase B-empedu) - mencirikan relaksasi sfingter Lutkens dan pengosongan kandung empedu.

Fase ke-4 dimulai dengan penemuan sfingter Lutkens dan munculnya empedu konsentrat zaitun gelap dan berakhir pada saat menghentikan sekresi empedu ini.

Isolasi kantung empedu pada awalnya sangat intens (4 ml per 1 menit), kemudian berangsur-angsur menurun.

Biasanya, waktu untuk mengosongkan kantong empedu adalah 20-30 menit, selama waktu ini, rata-rata 30-60 ml kantong empedu zaitun gelap dilepaskan (dalam pemeriksaan kromatik, empedu berwarna biru-hijau).

Ekskresi bakteri empedu intermiten menunjukkan disyncisme sfingter Lutkens dan Oddi. Perpanjangan waktu untuk pelepasan empedu kistik (lebih dari 30 menit) dan peningkatan dalam jumlah lebih dari 60-85 ml menunjukkan adanya hipotensi pada kantong empedu. Jika durasi 4 fase kurang dari 20 menit dan kurang dari 30 ml empedu dilepaskan, ini menunjukkan adanya hipertonik dyskinesia dari kantong empedu.

• 5 fase - fase empedu hati-C - terjadi setelah akhir alokasi B-empedu. 5 fase dimulai dari saat alokasi empedu emas (hepar). Fase ini mencirikan fungsi eksokrin hati. 15 menit pertama empedu hati disekresi secara intensif (1 ml atau lebih dalam 1 menit), kemudian pelepasannya menjadi monoton (0,5-1 ml per 1 menit). Ekskresi bakteri empedu yang signifikan pada fase 5, terutama pada 5-10 menit pertama (> 7,5 ml / 5 menit) menunjukkan aktivitas sfingter Mirizzi, yang terletak di bagian distal dari saluran hepatik dan mencegah gerakan empedu empedu dengan kontraksi kantong empedu.

Bile-C disarankan untuk mengumpulkan selama 1 jam atau lebih, mempelajari dinamika sekresinya, dan mencoba untuk mendapatkan empedu vesikula sisa tanpa pemberian stimulus kandung empedu secara berulang.

Kontraksi berulang kantong empedu biasanya terjadi 2-3 jam setelah diperkenalkannya rangsangan. Sayangnya, dalam prakteknya duodenal terdengar selesai 10-15 menit setelah munculnya empedu hati.

• Banyak yang menyarankan untuk mengalokasikan 6 fasa - fase empedu cystic sisa. Seperti yang ditunjukkan di atas, 2-3 jam setelah diperkenalkannya rangsangan, kontraksi kandung empedu berulang terjadi.

Biasanya durasi fase ke-6 adalah 5-12 menit, selama ini 10-15 ml kantong empedu zaitun gelap disekresikan.

Beberapa periset menyarankan untuk tidak menunggu 2-3 jam, dan segera setelah menerima empedu hati (setelah 15-20 menit) untuk mengenalkan stimulus untuk memastikan pengosongan kandung empedu sepenuhnya. Penerimaan sejumlah tambahan cairan empedu (residu) dalam interval waktu ini menunjukkan pengosongan kandung empedu yang tidak lengkap dengan kontraksi pertamanya dan, akibatnya, hipotensinya.

Kinerja normal

Untuk studi lebih rinci tentang fungsi aparatus sfingter dari saluran empedu, disarankan untuk mempelajari ekskresi empedu secara grafis, sedangkan volume empedu yang diperoleh dinyatakan dalam ml, pada saat ekskresi empedu - dalam min.

Mengusulkan untuk menentukan sejumlah indikator ekskresi empedu:

• tingkat ekskresi empedu dari kandung kemih (mencerminkan efisiensi pengusiran empedu oleh kandung kemih) dihitung dengan rumus:

H = Y / T, di mana H adalah laju ekskresi empedu dari kandung kemih; V - volume empedu sistik (porsi B) dalam ml; T - waktu sekresi empedu dalam min. Biasanya, tingkat sekresi empedu sekitar 2,5 ml / menit;

• indeks evakuasi - indeks fungsi motorik kantong empedu - ditentukan oleh rumus:

IE = H / Vostat * 100%. Indeks evakuasi IE; H adalah laju ekskresi empedu dari kandung kemih; Vostat - volume residu empedu kistik dalam ml. Biasanya indeks evakuasi sekitar 30%;

• pelepasan empedu secara efektif oleh hati ditentukan oleh rumus:

VEV = V bagian B dari empedu selama 1 jam dalam ml / 60 menit, dimana EVP merupakan pelepasan empedu hepatik yang efektif. Biasanya, EWL sekitar 1-1,5 ml / menit;

• indeks tekanan hati sekretori dihitung dengan rumus:

Indeks tekanan hati sekretori = EVL / H * 100%, dimana EVL merupakan pelepasan empedu hepatik yang efektif; H adalah laju ekskresi empedu hati dari kandung kemih (efektif pengusiran empedu oleh kandung kemih). Biasanya, indeks tekanan sekretori hati kira-kira 59-60%.

Frustrasi duodenal terdengar bisa dibuat kromatik. Untuk ini, pada malam duodenal terdengar pada 2100 2 jam setelah makan terakhir, pasien memasukkan 0,2 g metilena biru ke dalam kapsul gelatin. Keesokan paginya pukul 9.00 (yaitu, 12 jam setelah pemakaian zat warna), terdengar fraksional dilakukan. Metilena biru, tersedot di usus, dengan aliran darah masuk ke hati dan dipulihkan di dalamnya, berubah menjadi senyawa leuco yang tidak berwarna. Kemudian, setelah masuk ke kantong empedu, metilen biru berubah warna berubah menjadi kromogen dan menodai empedu kandung kemih dengan warna biru-hijau. Hal ini memungkinkan Anda untuk dengan yakin membedakan antara kandung empedu dan fase empedu lainnya yang mempertahankan warna yang biasa.

Empedu yang diperoleh dengan pemeriksaan duodenum diperiksa secara biokimiawi, secara mikroskopis, secara bakteriologis, sifat fisik dan sensitivitas terhadap antibiotik ditentukan.

Untuk mengetahui empedu diperlukan segera setelah penerimaannya, seperti yang terkandung di dalamnya asam empedu dengan cepat menghancurkan unsur-unsur yang seragam. Untuk mengantarkan empedu ke laboratorium harus dalam bentuk hangat (tabung dengan empedu ditempatkan di toples dengan air hangat), sehingga lebih mudah mendeteksi lamblias dengan mikroskopi (pada empedu dingin mereka kehilangan aktivitas motoriknya).

Perubahan dalam indeks suara duodenal (bagian "B"), karakteristik kolesistitis kronis

1. Kehadiran sejumlah besar leukosit, terutama pendeteksian akumulasinya. Akhirnya, pertanyaan tentang nilai diagnostik dari deteksi leukosit empedu, sebagai tanda proses inflamasi, belum terselesaikan. Dalam porsi isi duodenum, leukosit bisa didapat dari membran mukosa rongga mulut, perut, duodenum. Seringkali, leukosit diambil oleh leukocytoids - sel epitel silinder duodenum, ditransformasikan di bawah pengaruh magnesium sulfat ke sel bulat besar yang menyerupai leukosit. Selain itu, perlu diingat bahwa leukosit cepat dicerna oleh empedu, yang tentu saja mengurangi signifikansi diagnostiknya.

Sehubungan dengan ini, sekarang diyakini bahwa deteksi leukosit pada bagian B adalah tanda adanya proses inflamasi hanya jika kondisi berikut ada:

• Jika jumlah leukosit benar-benar besar. Untuk mengidentifikasi leukosit, pewarnaan Romanovsky-Giemsa harus digunakan, serta studi sitokimia terhadap kandungan pada sel peroksidase. Leukosit memberikan respon positif terhadap myeloperoxidase, leukocytoids - no;
• Jika kelompok leukosit dan sel epitel silinder ditemukan pada lendir bersisik (lendir melindungi leukosit dari tindakan pencernaan empedu);
• Jika deteksi leukosit dalam empedu disertai tanda klinis dan laboratorium lain dari kolesistitis kronis.

Deteksi leukositokid tidak diberikan nilai diagnostik. Untuk mendeteksi leukosit dan sel lain di empedu, sebaiknya Anda melihat setidaknya 15-20 sediaan sebelum mikroskop.

2. Identifikasi pemeriksaan visual empedu yang diekspresikan oleh kekeruhan, serpihan dan lendirnya. Pada orang sehat, semua bagian empedu transparan dan tidak mengandung kotoran yang patologis.
3. Deteksi sejumlah besar sel di empedu epitel silinder. Diketahui bahwa tiga jenis epitel silinder dapat ditemukan di empedu: epitel halus saluran empedu intrahepatik - dengan kolangitis (pada bagian "C"); epitel memanjang dari saluran empedu umum dengan peradangannya (bagian "A"); epitel luas kantong empedu dengan kolesistitis.

Kolesistitis kronis ditandai dengan pendeteksian sejumlah besar sel epitel silinder di kandung empedu dalam sejumlah besar sel. Sel epitel silinder ditemukan tidak hanya dalam bentuk sel terpisah, tapi juga dalam bentuk kelompok (tempat tidur) sel 25-35.

4. Turunkan pH kantong empedu. Empedu empedu memiliki pH 6,5-7,5. Pada penyakit inflamasi dari sistem pembuangan empedu, reaksinya menjadi asam. Menurut para peneliti pada eksaserbasi kolesistitis kronis, pH kandung empedu bisa menjadi 4,0-5,5.
5. Munculnya kristal kolesterol dan kalsium bilirubinate. Kolesistitis kronis ditandai dengan munculnya kristal kolesterol dan kalsium bilirubinate. Deteksi sejumlah besar menunjukkan destabilisasi struktur koloid empedu (discrinia). Dengan munculnya konglomerat dari kristal dan lendir ini, kita dapat berbicara tentang sifat lithogenik empedu, pembentukan mikroliter, dan transformasi kolesistitis ganjil dari calculous ke calculous. Seiring dengan mikrolit, pasir sering ditemukan - kecil, hanya bisa dikenali di bawah mikroskop, biji-bijian dengan berbagai ukuran dan warna (tidak berwarna, ringan, coklat), yang berada di serpihan lendir.
6. Pengurangan kerapatan relatif kantung empedu. Biasanya, kerapatan relatif kantung empedu adalah 0,016-1,035 kg / l. Dengan eksaserbasi kronis kolesistitis kronis, kerapatan relatif kantung empedu menurun sebagai akibat pengenceran eksudat inflamasi.
7. Perubahan komposisi biokimia empedu. Empedu adalah larutan koloid kompleks yang mengandung kolesterol, bilirubin, fosfolipid, asam empedu dan garam, mineral, protein, zat mukoid, enzimnya.

Bila kolesistitis kronis memburuk , komposisi biokimia perubahan empedu:

• jumlah zat mucin yang bereaksi dengan reagen DPA meningkat, yang secara signifikan meningkatkan aktivitas reaksi DPA;
• meningkat 2-3 kali kandungan empedu glikoprotein (heksosamin, asam sialat, fucosis);
• kandungan asam empedu berkurang;
• menurunkan rasio cholate-cholesterol (rasio asam empedu dalam empedu terhadap kadar kolesterol di dalamnya);
• Kandungan lipoprotein (lipid) kompleks menurun.

Kompleks makromolekul lipoprotein terbentuk di kompleks kompleks hati, yang mencakup komponen utama empedu: asam empedu, fosfolipid, kolesterol, bilirubin, protein, dikelompokkan di sekitar inti lipoprotein dengan pembentukan kompleks makromolekul. Kompleks lipoprotein memberikan stabilitas koloid empedu dan asupannya dari hati ke dalam usus. Bile phospholipids membentuk misel dengan kolesterol, dan asam empedu menstabilkan mereka dan memindahkan kolesterol menjadi bentuk yang mudah larut;

• Kandungan fibrinogen dan produk metabolismenya di empedu kistik meningkat tajam;
• proteinocholia diamati - peningkatan sekresi protein whey (terutama albumin) dalam empedu, sekaligus mengurangi sekresi imunoglobulin A.

8. Kenaikan kandungan kantung empedu peroksida lipid.

Peningkatan jumlah peroksida lipid dalam empedu adalah konsekuensi dari aktivasi oksidasi lipid radikal bebas yang cepat. Tingkat lipid peroksida jelas berkorelasi dengan tingkat keparahan proses inflamasi di kantong empedu.

9. Studi bakteriologis empedu. Tujuan studi bakteriologis empedu adalah deteksi flora bakteri dan penentuan sensitivitasnya terhadap zat antibakteri. Penelitian ini sangat penting jika jumlah bakteri melebihi 100.000 dalam 1 ml empedu.

[12], [13], [14]