Trabeculectomy dan pengobatan glaukoma

Pembedahan fistulisasi - trabeculectomy paling sering dilakukan untuk mengurangi tekanan intraokular pada pasien dengan glaukoma. Trabeculectomy mengurangi tekanan intraokular, karena selama operasi itu menciptakan fistula antara bagian dalam mata dan ruang subconjunctival dengan pembentukan pad filtrasi.

Cairns melaporkan operasi pertama pada tahun 1968. Sejumlah teknik yang ada memungkinkan pembuatan dan pemeliharaan bantalan filtrasi dalam keadaan berfungsi, menghindari komplikasi.

Deskripsi trabeculectomy

Saat ini, segala jenis anestesi regional digunakan (retrobulbar, peribulbar, atau pemberian anestesi di bawah kapsul duri). Mungkin anestesi lokal menggunakan gel lidokain 2%, 0,1 ml larutan lidokain 1% intracameral dan 0,5 ml larutan lidokain 1% secara subkonjungtiva dari kuadran temporal atas sehingga membentuk bantal konjungtiva di atas otot lurus atas.

Trabeculectomy paling baik dilakukan pada ekstremitas atas, karena bantalan filtrasi rendah dikaitkan dengan risiko lebih besar terkena komplikasi infeksi. Bola mata dapat diputar ke bawah menggunakan jahitan traksi lurus atas (sutera hitam 4-0 atau 5-0) atau jahitan traksi kornea (sutera hitam 7-0 atau 8-0 atau vicryl pada jarum atraumatic).

Tutup konjungtiva dengan alas ke limbus atau lengkungan dibentuk dengan bantuan gunting Vescott dan pinset anatomi (tanpa gigi). Flap dengan alas ke lengkungan lebih disukai dalam kasus ketika ekstremitas telah memiliki bekas luka dari operasi sebelumnya; penutup seperti itu lebih cenderung dikaitkan dengan bantalan kistik. Saat membentuk flap dengan alas ke tungkai, sayatan konjungtiva dilakukan 8-10 mm di belakang limbus. Sayatan pada konjungtiva dan kapsul duri harus diperpanjang sekitar 8-12 mm. Kemudian flap dimobilisasi anterior untuk membuka alur root-scleral. Saat membuat dasar penutup ke lemari besi, konjungtiva dan kapsul duri dipisahkan. Cukup membuat peritomi limbal selama kurang lebih 2 jam (6-8 mm). Posterior melakukan diseksi tumpul.

Tutup scleral harus benar-benar menutupi fistula yang terbentuk di sklera untuk memberikan resistensi terhadap aliran air. Cairan akan mengalir di sekitar flap skleral.

Perbedaan dalam bentuk dan ukuran scleral flap cenderung memiliki sedikit efek pada hasil operasi. Ketebalan flap harus dari setengah hingga dua pertiga dari ketebalan sklera. Penting untuk membedah flap ke arah anterior (sekitar 1 mm kornea) untuk memastikan bahwa fistula mencapai taji skleral dan badan siliaris. Sebelum membuka bola mata, parasentesis kornea dilakukan dengan jarum kaliber 30 atau 27G atau pisau berujung tajam. Kemudian blok jaringan dipotong di wilayah persimpangan corneoscleral.

Pertama, dengan pisau atau pisau bedah yang tajam membuat dua sayatan radial, mulai dari kornea transparan, mereka memanjang kembali sekitar 1-1,5 mm. Potongan radial dibuat berjarak sekitar 2 mm. Untuk menghubungkannya, gunakan bilah atau gunting Baths, sehingga memisahkan lipatan kain persegi panjang. Metode lain melibatkan sayatan kornea anterior yang sejajar dengan limbus dan tegak lurus terhadap sumbu mata, memungkinkan Anda untuk masuk ke ruang anterior. Untuk eksisi jaringan, gunakan tinju Kelly atau Gass.

Saat melakukan iridektomi, kerusakan pada iris akar dan badan ciliary, serta pendarahan harus dihindari. Flap scleral pertama kali dijahit dengan dua jahitan terputus tunggal dengan nilon 10-0 (dalam kasus flap persegi panjang) atau satu jahitan (jika flap berbentuk segitiga).

Slip knot digunakan untuk mendapatkan keketatan pada scleral flap dan aliran air yang normal. Lapisan tambahan dapat digunakan untuk lebih mengontrol aliran cairan. Setelah menjahit flap scleral, ruang anterior diisi melalui paracentesis, aliran keluar mengelilingi flap. Jika aliran keluar tampak berlebihan atau kedalaman bilik anterior menurun, simpul geser mengeras atau memaksakan jahitan tambahan. Jika uap air tidak mengalir melalui flap skleral, dokter bedah dapat melonggarkan simpul geser atau menjahit dengan kencang, membiarkan beberapa di antaranya pergi.

Kita bisa melonggarkan jahitan. Jahitan yang longgar dilepas ke luar dapat dengan mudah dihilangkan, mereka efektif dalam kasus konjungtiva meradang atau hemoragik atau kapsul duri yang menebal.

Dengan flap dengan alas di tungkai, konjungtiva dijahit dengan jahitan kontinu ganda atau sederhana dengan jahitan 8-0 atau 9-0 yang dapat diserap atau nilon 10-0. Banyak ahli bedah lebih suka menggunakan jarum bulat. Dengan dasar flap ke lengkungan, perlu untuk membuat sendi konjungtiva-kornea yang padat. Untuk melakukan ini, Anda dapat menggunakan dua jahitan dengan nilon 10-0 atau jahitan kasur di sepanjang tepi sayatan.

Setelah luka ditutup, ruang anterior diisi dengan larutan garam seimbang melalui paracentesis menggunakan kanula 30G untuk mengangkat bantalan konjungtiva dan mengevaluasi kebocoran. Di daerah lengkung bawah dapat memasukkan obat antibakteri dan glukokortikoid. Penutup mata diterapkan secara individual, tergantung pada penglihatan pasien dan metode anestesi yang digunakan.

[1], [2], [3], [4], [5]

Penggunaan antimetabolit secara intraoperatif

Untuk mengurangi fibrosis subconjunctival pasca operasi, yang sangat penting pada risiko tinggi operasi yang tidak berhasil. Mitomycin-C dan 5-fluorouracil digunakan. Penggunaan antimetabolit dikaitkan dengan keberhasilan besar, dan dengan insiden komplikasi yang tinggi dalam trabeculectomy primer dan operasi berisiko tinggi. Rasio risiko / manfaat harus dipertimbangkan untuk setiap pasien secara individual.

Mitomycin-C (larutan 0,2-0,5 mg / ml) atau 5-fluorourasil (larutan 50 mg / ml) diterapkan selama 1-5 menit dengan spons selulosa yang direndam dalam larutan obat. Seluruh spons atau sepotong ukuran yang diperlukan terletak di atas episklera. Dimungkinkan untuk menggunakan obat di bawah scleral flap. Lapisan duri konjungtiva dilemparkan ke spons untuk menghindari kontak mitomisin dengan tepi luka. Setelah aplikasi, spons dihilangkan, seluruh area dicuci dengan larutan garam seimbang. Perangkat plastik yang mengumpulkan cairan keluar diganti dan dibuang sesuai dengan aturan pembuangan limbah beracun.

[6], [7], [8], [9], [10]

Perawatan pasca operasi

Pemasangan lokal glukokortikoid (larutan prednison 1% 4 kali sehari) secara bertahap dibatalkan setelah 6-8 minggu. Beberapa dokter menggunakan obat antiinflamasi nonsteroid (2-4 kali sehari selama 1 bulan). Pengangkatan obat antibakteri harus dalam 1-2 minggu setelah operasi. Pada periode pasca operasi, obat sikloplegik digunakan secara individual pada pasien dengan ruang anterior dangkal atau peradangan parah.

Dengan probabilitas tinggi untuk mengalami komplikasi awal (bantalan filtrasi vaskularisasi dan penebalan), direkomendasikan untuk melakukan aplikasi subconjunctival berulang 5-fluorouracil (5 mg dalam 0,1 ml larutan) selama 2-3 minggu pertama.

Tekanan jari pada bola mata di bagian bawah sklera atau kornea melalui kelopak mata bawah yang tertutup, serta tekanan titik pada tepi tutup scleral dengan kapas kapas yang dibasahi dapat berguna untuk meningkatkan bantalan filtrasi dan mengurangi tekanan intraokular pada periode pasca operasi awal, terutama setelah laser lisis jahitan.

Lisis jahitan dan pengangkatan jahitan yang longgar diperlukan untuk tekanan intraokular yang tinggi, bantalan filtrasi datar, dan ruang anterior yang dalam. Sebelum melakukan pemantauan laser, perlu melakukan gonioskopi untuk memastikan sklerostomi terbuka dan tidak ada jaringan atau bekuan darah di lumennya. Lisis jahitan dan pengangkatan jahitan yang longgar harus dilakukan dalam 2-3 minggu pertama setelah operasi, hasilnya bisa berhasil, bahkan sebulan setelah operasi untuk menerima mitomycin-C.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Komplikasi trabeculectomy

Komplikasi	Perawatan
Lubang konjungtiva	Benang jahitan Kissetny 10-0 atau 11-0 pada jarum bulat ("vaskular")
Superfiltrasi awal	Jika ruang anterior dangkal atau rata, tetapi tidak ada kontak lensa dengan kornea, gunakan preparat sikloplegik, kurangi beban dan hindari meminum Valsalva. Jika ada kontak antara lensa dan kornea, restorasi mendesak dari ruang anterior diperlukan. Pasang jahitan ke tutup scleral
Efusi koroidal (detasemen koroid)	Pengamatan, obat sikloplegik, glukokortikoid. Drainase diindikasikan dengan efusi berlebihan, yang berhubungan dengan ruang anterior dangkal.
Pendarahan suprahoroid
Intraoperatif	Cobalah untuk mengambil mata dan dengan lembut mengisi koroid prolaps. Manitol intravena dan asetetazolamid intravena.
Pasca operasi	Pengamatan, kontrol tekanan intraokular dan nyeri. Drainase ditunjukkan setelah 7-10 hari dalam kasus ruang anterior dangkal terus menerus dan rasa sakit yang tak tertahankan
Arah aliran salah	Perawatan obat awal - obat cycloplegic topikal intensif dan midriatik, penekan cairan lokal dan oral dan diuretik osmotik. Pada mata pseudophakic - hyaloidotomy dengan laser neodymium YIG atau vitrectomy anterior melalui ruang anterior Di mata phakic - fakoemulsifikasi dan vitrektomi anterior. Vitrektomi melalui pars plana
Enkapsulasi bantalan	Pengamatan pertama. Cairan penekan pada tekanan intraokular tinggi. Pertimbangkan kemungkinan menggunakan 5-fluorourasil atau revisi bedah
Bantalan filtrasi fistula telat	Dalam kasus kebocoran kecil, pemantauan dan penggunaan obat antibakteri secara lokal. Jika kebocoran berkepanjangan - revisi bedah (konjungtiva plasty)
Hipotensi kronis	Dengan makulopati dan kehilangan penglihatan - darah subconjunctival atau revisi bedah dari scleral flap
Bantalan filtrasi inflamasi, endophthalmitis	Bantalan infeksi tanpa keterlibatan struktur intraokular - perawatan intensif obat antibakteri yang kuat dengan spektrum aksi yang luas. Infeksi membalut dengan reaksi seluler moderat dari segmen anterior - perawatan lokal intensif dengan obat antibakteri yang kuat. Bantalan infeksi dengan respon seluler yang jelas dari segmen anterior atau keterlibatan tubuh vitreous: pengambilan sampel tubuh vitreous dan pengenalan obat antibakteri secara intravitreal

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]