Transplantasi ginjal

Transplantasi ginjal adalah jenis transplantasi organ yang paling umum; Indikasi utamanya adalah tahap terminal gagal ginjal. Kontraindikasi absolut meliputi penyakit bersamaan yang dapat mengganggu kelangsungan hidup transplantasi (misalnya, penyakit jantung berat, neoplasma ganas) dan terdeteksi selama pemeriksaan. Kontraindikasi relatif adalah diabetes dengan kontrol buruk, yang dapat menyebabkan gagal ginjal. Pasien berusia di atas 60 tahun dapat menjadi calon transplantasi jika mereka umumnya sehat, bebas fungsional, dengan dukungan sosial yang baik, dengan prognosis harapan hidup yang relatif baik dan jika transplantasi ginjal diharapkan dapat meningkatkan kualitas hidup secara signifikan tanpa dialisis. Penderita diabetes tipe I juga mungkin menjadi calon transplantasi, asalkan pankreas dan ginjal atau pankreas setelah transplantasi ginjal bersamaan.

Lebih dari 1/2 ginjal donor diperoleh dari orang sehat dengan kematian otak. Sekitar 1/3 dari ginjal ini marjinal dengan gangguan fisiologis atau kelainan yang terkait dengan prosedur transplantasi, namun penggunaannya karena kebutuhannya sangat tinggi. Sisa ginjal donor diambil dari donor hidup; Karena jumlah organ terbatas, implan lebih dan lebih banyak digunakan dari donor sukarela yang dipilih secara hati-hati.

Metode utama untuk merawat pasien di stadium akhir gagal ginjal kronis adalah program hemodialisis dan transplantasi ginjal. Kebutuhan untuk melanjutkan prosedur hemodialisis secara kontinu untuk tujuan detoksifikasi memaksa pasien untuk mengunjungi klinik khusus setiap dua atau tiga hari dan sering disertai dengan komplikasi iatrogenik yang signifikan (perdarahan, anemia, pusing, pingsan, kemungkinan infeksi dengan hepatitis virus, dll.). Pada saat yang sama, transplantasi ginjal dapat memberikan hasil yang lebih baik secara radikal jika terjadi operasi yang berhasil, memberikan kualitas hidup yang hampir optimal. Tingkat lethality perioperatif dan harapan hidup setelah transplantasi berbeda secara signifikan dari indikator serupa pada pasien hemodialisis. Oleh karena itu, sejumlah besar orang dewasa dengan penyakit ginjal stadium akhir adalah kandidat untuk transplantasi ginjal.

[1], [2], [3], [4], [5]

Gambaran fisiologis anomali dari sistem kemih dan perubahan patofisiologis pada gagal ginjal terminal

Ada banyak penyebab penyakit ginjal tahap akhir: nefropati diabetik, glomerulonefritis berbagai etiologi, ginjal polikistik, pielonefritis kronis, uropati obstruktif, sindrom Alport, lupus nefritis dan lainnya, termasuk kasus etiologi tidak diketahui. Gangguan fungsi ginjal dari setiap etiologi akhirnya mengarah pada pengembangan sindrom uremik. Dengan pasien uremia tidak dapat mengatur volume dan komposisi cairan tubuh, yang menyebabkan kelebihan cairan, asidemia dan ketidakseimbangan elektrolit, seperti potasium, fosfor, magnesium dan kalsium. Mengembangkan tanda-tanda disfungsi sekunder progresif di sistem tubuh lainnya. Bahkan pada pasien yang didukung oleh hemodialisis, neuropati perifer, efusi perikardial atau pleura, osteodistrofi ginjal, disfungsi gastrointestinal dan imunologis dapat diamati.

[6], [7]

Premeditasi

Diazepam v / m 10-20 mg, sekali selama 25-30 menit sebelum persalinan pasien ke ruang operasi atau Midazolam IM 7.5-10 mg, sekali selama 25-30 menit sebelum persalinan pasien ke ruang operasi.

Chloropyramamine IM 20 mg, sekali selama 25-30 menit sebelum persalinan pasien ke ruang operasi

Simetamin dalam / m 200 mg, sekali selama 25-30 menit sebelum persalinan pasien ke ruang operasi

+

Betametason IV IM 4 mg, sekali selama 25-30 menit sebelum persalinan pasien ke ruang operasi.

Bahkan sebelum operasi, imunosupresor bisa diresepkan untuk pasien. Ada berbagai pilihan terapi, namun yang paling banyak digunakan adalah cyclosporine, azathioprine dan GCS. Methylprednisolone sering diberikan secara intravena dengan induksi anestesi atau segera sebelum restorasi aliran darah melalui graft. Imunosupresir memiliki banyak efek samping, namun pengenalan muromonab-CD3 (yang merupakan antibodi monoklonal terhadap limfosit-T), yang dapat menyebabkan edema paru dan kejang, memerlukan perhatian khusus.

Persiapan pra operasi dan penilaian kondisi pasien sebelum operasi

Saat melakukan transplantasi dari donor terkait kehidupan, survei donor terperinci hampir tidak terbatas pada kerangka waktu dan harus dilakukan dengan hati-hati dengan cara yang direncanakan.

Penerima ginjal kadaver dapat segera dipanggil ke klinik setelah menerima organ yang sesuai untuk mereka dan dalam kasus ini dirawat sebagai pasien yang menjalani operasi darurat. Studi dasar utama meliputi:

• penentuan hemoglobin, kreatinin, urea dan elektrolit;
• EKG;
• rontgen dada

Bergantung pada keseimbangan cairan dan status metabolik, pasien dapat menjalani hemodialisis sebelum operasi - perlu memperbaiki hiperkalemia dan pelanggaran CBS. Setelah dialisis, penting untuk menetapkan status status vollemic pasien, hematokrit akhir, tingkat elektrolit dan bikarbonat, apakah ada efek residu heparin. Kadar plasma potasium dan kalsium harus normal untuk menyingkirkan terjadinya aritmia, aritmia jantung dan kejang. Hipovolemia harus dihindari. Hipotensi meningkatkan kemungkinan nekrosis tubular akut (OCN) dalam transplantasi.

Pasien dengan uremia berat bahkan pada dialisis memiliki kadar hematokrit 6-8 g / dL. Waktu protrombin dan waktu tromboplastin parsial biasanya normal, namun hypocoagulation tersisa setelah dialisis harus diperbaiki sebelum operasi. Harus diingat bahwa uremia menyebabkan waktu perdarahan diperpanjang.

Pada banyak pasien, sebelum penggunaan eritropoinsin rekombinan, anemia berat dicatat dan transfusi darah sering diperlukan secara perioperatif. Sekarang, pengobatan dengan eritropoietin digunakan untuk mempertahankan Hb pada tingkat 9,5 g / dL untuk meningkatkan toleransi latihan. Namun, eritropoietin dapat meningkatkan hipertensi dan menyebabkan koagulasi meningkat.

Jika ada gangguan fungsional karena adanya efusi pleura atau perikardial, pengobatannya mungkin diperlukan. Karena ada banyak pasien diabetes di antara penerima dewasa, adanya penyakit jantung iskemik bersamaan biasanya ditentukan selama tes latihan dan angiografi koroner dilakukan jika perlu.

Kandidat untuk transplantasi ginjal ditandai dengan evakuasi tertunda dari perut, yang disebabkan oleh diabetes, neuropati perifer dan kegembiraan pra operasi. Sebelum operasi, disarankan untuk menggunakan antagonis reseptor H2, antiemetik, metoklopramid atau natrium sitrat. Antisipasi dengan anxiolytics, misalnya midazolam atau diazepam, mungkin diperlukan. Seperti dalam semua kasus darurat, induksi dan intubasi pasien yang cepat diperlukan.

Metode dasar anestesi

Saat ini, transplantasi ginjal menggunakan berbagai pilihan untuk anestesi gabungan secara umum, dimana bagian penyusunnya dapat berupa:

• IA;
• dalam / dalam anestesi;
• RAA.

Secara umum anestesi gabungan, disertai dengan analgesia yang andal, relaksasi otot dan perlindungan neurovegetatif, pengendalian ventilator disediakan, yang menjadi sangat penting dalam manipulasi bedah di dekat diafragma, oleh karena itu OA biasanya adalah metode pilihan.

Transplantasi ginjal berhasil menggunakan metode RAA - epidural dan anestesi spinal sebagai komponen anestesi gabungan secara umum. Namun, risiko komplikasi neurologis dengan penempatan kateter jangka panjang di ruang epidural dapat meningkat karena kombinasi kemungkinan hipotensi dan hipokagulasi, terutama dengan latar belakang heparinisasi kelebihan awal setelah hemodialisis. RAA dapat mempersulit penilaian volume intravaskular dan situasi dengan volume preload. Induksi anestesi: Haecobarbital IV 3-5 mg / kg, sodium tunggal atau Thiopental iv 5 sampai 5 mg / kg, dosis tunggal

+

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg, dosis tunggal

+

Midazolam IV 5-10 mg, sekali-bulanan

Propofol iv / 2 mg / kg sekali

+

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg sekali.

Myorelaxation:

Atracuria besylate IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg), sekali atau Pipecuronium bromide IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg / kg), sekali atau Cisatracurium bezylate dalam / dalam 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg), sekali. Induksi anestesi dapat dilakukan dengan propfol, thiopental atau etomidate dengan latar belakang parameter pemantauan hemokimia. LS, yang memiliki afinitas tinggi untuk protein (misalnya thiopental), harus diberikan dalam dosis rendah. Propofol berhasil digunakan untuk TBAV, keuntungannya adalah penurunan sindrom POND.

Jika dicurigai adanya pengosongan lambung yang tidak lengkap (terutama bila ada refluks gastroesophageal atau pada neuropati perifer), induksi dan intubasi yang cepat diindikasikan.

Karena sebagian besar pasien ini memiliki AH, benzodiazepin (midazolam 5-15 mg) dan fentanil 0,2-0,3 mg banyak digunakan untuk mengurangi respons stres terhadap laringoskopi dan intubasi trakea.

Untuk intubasi, pelemas otot non-depolarisasi (atrakurium bezylate dan cisatracurium bezylate) sebagian besar digunakan. Penggunaan mereka dibenarkan, karena ekskresi obat-obatan ini tidak bergantung pada fungsi ginjal dan mereka dihancurkan oleh eliminasi Hoffmann. Atracuria bezylate dan cisatracurium bezylate lebih disukai relaksan otot karena paling tidak bergantung pada metabolisme ginjal, walaupun pasien dengan stadium akhir gagal ginjal dapat mengakumulasi laudanosin, metabolit atrakurium. Laudanosin menimbulkan MAC galotan pada hewan percobaan, namun tidak menyebabkan hasil klinis serupa pada manusia. Respon terhadap vecuronium bromide mungkin tidak dapat diprediksi pada lesi ginjal, dan pemulihan fungsi metabolik ginjal setelah transplantasi direkomendasikan untuk pemantauan neuromuskular. Penggunaan pipecuronium bromide dan pancuronium bromide harus dihindari. Tindakan mereka bisa diperpanjang karena 80% obat ini dieliminasi melalui ginjal.

Transplantasi ginjal secara praktis tidak menggunakan pelemas otot depolarisasi. Suxamethonium chloride dalam dosis untuk intubasi pada pasien dengan insufisiensi ginjal dapat meningkatkan kadar plasma potassium dengan rata-rata 0,5 mmol / l (maksimum 0,7 mmol / l). Ada laporan tentang serangan jantung dan kematian pada pasien dengan hiperkalemia awal dengan pemberian suxamethonium chloride berulang. Tingkat potassium plasma normal yang diberikan oleh hemodialisis terakhir bukanlah kontraindikasi terhadap penggunaan suxamethonium chloride. Ini tidak dapat diberikan kepada pasien dengan tingkat potassium plasma lebih besar dari 5,5 mmol / l atau pada mereka yang memiliki neuropati uremik. Dengan kondisi ini, teknik perubahan induksi cepat berturut-turut dan suxamethonium chloride tidak digunakan.

Menjaga anestesi:

(anestesi seimbang secara umum berdasarkan isofluran) Isoflurane inhalasi 0.6-2 MAK I (dalam mode aliran minimal)

+

Dinitrogen oksida dengan inhalasi oksigen 1: 1 (0.25: 0.25 l / menit)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, frekuensi pemberian ditentukan oleh kelayakan klinis +

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, frekuensi pemberian ditentukan oleh kelayakan klinis atau (TBVA) I Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / jam

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, frekuensi pemberian ditentukan oleh kelayakan klinis atau

(anestesi gabungan secara umum berdasarkan blok epidural yang diperpanjang)

Lidokain 2% rr, epidural I 2,5-4 mg / kg / jam

+

Bupivakain 0,5% rr, epidural 1-2 mg / kg / jam

+

Fentanyl IV bolusno 0,1 mg, frekuensi pemberian ditentukan oleh kelayakan klinis

+

Midazolam IV bolusno 1 mg, frekuensi pemberian ditentukan oleh kelayakan klinis.

Myorelaxation:

Atrakuria bezylate 1-1,5 mg / kg / jam atau Cisatracurium bezylate 0,5-0,75 mg / kg / jam. Isofluran adalah obat pilihan di antara anestesi inhalasi, karena Hanya 0,2% obat ini dimetabolisme.

Isofluran membentuk ion anorganik fluorida dalam jumlah sangat kecil; Selain itu, jarang menyebabkan aritmia pada jantung. Isoflurane juga memiliki efek paling sedikit pada aliran darah CB dan ginjal dibandingkan dengan anestesi inhalasi lainnya.

Sangat menjanjikan untuk digunakan dalam transplantasi, sevofluran karena efek minimal pada fungsi hati dan ginjal. Studi beberapa tahun terakhir telah menunjukkan bahwa hal itu dapat digunakan tanpa batas dalam rezim gas segar dan minim arus.

Enflurane tidak memiliki efek samping yang signifikan pada fungsi graft, namun kadar ion anorganik fluoride mencapai 75% dari tingkat nefrotoksik, dan oleh karena itu tidak disarankan untuk menggunakan enfluran.

Halotan masih banyak digunakan, namun harus diingat bahwa pada pasien dengan CRF, potensi aritmogeniknya dapat meningkat.

Dinitrogen oksida sering dikecualikan dari komposisi campuran obat gas untuk menghindari strain usus terutama pada anak-anak.

Fentanyl digunakan dalam dosis biasa, karena Ekskresi tersebut terutama dilakukan oleh metabolisme di hati.

Morfin dapat menjadi penyebab efek berkepanjangan, seperti sedasi dan depresi pernapasan pada gagal ginjal, karena akumulasi metabolit aktifnya, morfin-6-glukuronida.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Terapi tambahan

Pada orang dewasa, ginjal ditanamkan secara retroperitoneal ke bagian atas panggul, saat menggunakan paramedis akses perut bagian bawah. Anak dengan berat kurang dari 20 kg biasanya menggunakan implantasi di rongga perut. Dengan revaskularisasi cangkok pada orang dewasa, anastomosis pembuluh darah ke pembuluh darah iliaka dan arteri dilakukan. Ini mungkin memerlukan penjepitan pembuluh darah iliaka umum, yang menyebabkan durasi iskemia tungkai biasanya sampai 60 menit. Setelah anastomosis dilakukan, sirkulasi darah cangkok dan tungkai dipulihkan.

Setelah mengeluarkan klem vaskular, larutan pengawet ginjal dan darah vena yang diendapkan dari anggota badan memasuki sistem peredaran darah umum. Darah yang mengalir ini relatif kaya akan metabolit potassium dan asam, yang bahkan pada orang dewasa dapat memiliki efek hipotensi yang nyata. Tahap akhir operasi melibatkan implantasi ureter untuk drainase urin.

[15], [16], [17], [18]

Stimulasi fungsi utama transplantasi ginjal

Untuk merangsang perfusi ginjal, tekanan darah dipertahankan pada tingkat di atas normal, yang dapat dicapai dengan mengurangi kedalaman anestesi, atau dengan pemberian bolus kristaloid dan infus sementara dopamin. Komponen utama terapi infus adalah kristaloid (natrium klorida / kalsium klorida, larutan natrium klorida isotonik, larutan garam seimbang yang tidak mengandung K +), dan CIP:

Dopamin iv / 2-4 mcg / kg / menit, durasi pemberian ditentukan oleh kelayakan klinis

+

Sodium klorida, 0,9% r-r, IV 6-8 ml / kg / jam, durasi pemberian ditentukan oleh kelayakan klinis.

+

Baru beku plasma IV / 4-6 ml / kg / jam, durasi administrasi ditentukan oleh kelayakan klinis

+

Albumin dalam / dalam 3 ml / kg, durasi pemberian ditentukan oleh kelayakan klinis. Sebagai aturan, selama operasi pada pasien dengan CRF terminal dianjurkan meminimalkan injeksi cairan suntik untuk mencegah kelebihan cairan dan mengurangi kebutuhan akan dialisis pasca operasi. Transplantasi ginjal merupakan pengecualian penting untuk aturan ini. Saat mengeluarkan klem vaskular, perfusi ginjal baru yang ditransplantasikan adalah kondisi utama untuk segera memfungsikan transplantasi, yang secara langsung bergantung pada volume intravaskular yang memadai dan tidak adanya hipotensi. CVP target harus sama dengan atau lebih besar dari 10-12 mmHg. Seni. Atau dengan kateter di arteri pulmonalis, DLA diastolik harus lebih besar dari atau sama dengan 15 mmHg. Seni. Jika nilai ini lebih rendah, maka pada transplantasi ginjal lebih sering muncul OKH. Namun, untuk mencapai hipervolemia relatif, volume cairan yang jauh lebih besar mungkin diperlukan. Dalam beberapa penelitian, volume tipikal adalah 60-100 ml / kg, yang menekankan perlunya pemantauan CVP. Menurut pendapat sebagian besar penulis, jenis IV dalam cairan yang disuntikkan kurang penting. Isotonik 0,9% larutan natrium klorida - L C pilihan, t. Ini mengandung sejumlah besar natrium (yang sangat penting jika manitol digunakan) dan tidak mengandung potassium atau laktat. Dalam volume besar, FFP dan albumin ditransfusikan. Transfusi darah hanya dilakukan pada indikasi. Kehilangan darah intraoperatif biasanya kurang dari 500 ml, namun kemungkinan pendarahan masif mendadak tidak dikecualikan. Terkadang penarikan klem pembuluh darah menyebabkan kehilangan darah yang signifikan, yang harus segera diisi ulang untuk mempertahankan perfusi ginjal yang ditransplantasikan.

Untuk merangsang fungsi ginjal yang ditransplantasikan dan meningkatkan produksi urin, diuretik diberikan. Furosemide diberikan dengan bolus satu tahap segera sebelum pengangkatan klem dari arteri dan vena ginjal yang dipulihkan pada dosis 2 mg / kg dan kemudian lagi dengan dosis 6 mg / kg selama satu jam dengan menggunakan perfusi. Perlu dicatat bahwa dengan keberhasilan memasukkan ginjal ke dalam aliran darah dengan gambaran yang memuaskan untuk mengisinya dengan darah dan dengan cepatnya pemulihan produksi urine oleh ginjal, dosis kedua furosemid mungkin tidak sepenuhnya diberikan atau dibatalkan sama sekali. Hal ini disebabkan bahaya pengembangan poliuria pada periode pasca operasi awal, yang sangat penting dalam transplantasi ginjal terkait.

Bersamaan dengan infus dosis kedua furosemid, pemberian dopamin dalam dosis "ginjal" 2 μg / kg / menit dimulai dengan perfusor. Dopamin sering digunakan untuk mencapai dua gol. Ada alasan teoritis untuk menggunakannya sebagai agonis reseptor DA2 dengan dosis 2-3 μg / kg / menit untuk menyediakan aliran darah ginjal. Namun, belum terbukti bahwa hal itu meningkatkan kelangsungan hidup transplantasi, yang mungkin disebabkan oleh vasokonstriksi yang disebabkan oleh siklosporin. Dalam dosis 5-10 μg / kg / menit, efek beta-adrenergik dapat membantu dalam menjaga normotensi. Pada dosis yang lebih tinggi, efek alpha-adrenergik dopamin berlaku dan aliran darah di ginjal yang ditransplantasikan bahkan dapat diturunkan. Jika, meskipun ada penambahan BCC yang adekuat, hipotensi tetap menjadi masalah, lebih baik menggunakan beta-agonis, seperti dobutamin atau dopexamine. Stimulasi diuresis:

Furosemide IV bolus 2 mg / kg, kemudian iv selama satu jam dengan perfusor 6 mg / kg

+

Dopamin iv dalam 2 mcg / kg / menit setelah dimulainya aliran darah melalui ginjal, durasi pemberian ditentukan oleh kemanfaatan klinis.

Prosedur untuk transplantasi ginjal

Ginjal donor dikeluarkan dengan operasi terbuka atau laparoskopi, perfusi dilakukan dengan larutan dingin yang mengandung konsentrasi zat penetrasi yang cukup tinggi (manitol, heta-starch) dan konsentrasi elektrolit yang mendekati tingkat intraselular; ginjal disimpan dalam larutan beku. Dengan metode persiapan ini, fungsi ginjal terpelihara dengan baik asalkan transplantasi ginjal terjadi dalam 48 jam. Jika ginjal tidak digunakan selama ini, adalah mungkin untuk meningkatkan viabilitas ginjal ex vivo sampai 72 jam dengan perfusi hipotermia berdenyut terus menerus dengan larutan perfusi berbasis oksigen beroksigen.

Sebelum transplantasi, dialisis mungkin diperlukan untuk memastikan keadaan metabolisme yang relatif normal, namun semua donor hidup dapat bertahan lebih baik daripada penerima yang tidak memulai dialisis jangka panjang sebelum transplantasi. Nefrektomi biasanya tidak diperlukan jika tidak ada proses menular di ginjal Anda. Tidak diketahui apakah transfusi darah bermanfaat bagi penderita anemia yang akan menerima allograft; Transfusi dapat membuat pasien menjadi sensitif terhadap alloantigen, tetapi allograft dapat bertahan lebih baik pada penerima transfusi namun tidak peka; Mungkin ini karena fakta bahwa transfusi menginduksi beberapa bentuk toleransi.

Ginjal yang ditransplantasikan biasanya terletak di fosa iliaka. Bentuk anastomosis pembuluh darah dengan pembuluh iliaka, ureter donor ditanamkan di kandung kemih atau anastomosis terbentuk dengan ureter penerima. Refluks kandung kemih-uretra diamati pada 30% penerima, namun biasanya tidak memiliki konsekuensi serius.

Regimen terapi imunosupresif beragam. Cyclosporine diberikan secara intravena secara intravena selama atau segera setelah transplantasi, dan kemudian secara oral pada dosis dimana risiko toksisitas dan penolakan minimal, dan konsentrasi darahnya dipertahankan lebih dari 200 ng / ml. Pada hari transplantasi, glukokortikoid diberikan secara intravena atau oral; dosis dikurangi sampai minimum dalam 12 minggu ke depan.

Meskipun penggunaan imunosupresan, sebagian besar penerima memiliki satu atau lebih episode penolakan. Sebagian besar kasus mungkin kecil, subklinis, sehingga tidak terdeteksi; tetapi mereka berkontribusi pada pengembangan insufisiensi, kerusakan pada cangkok atau keduanya. Tanda penolakan bervariasi tergantung dari jenisnya.

Jika diagnosisnya tidak jelas secara klinis, penolakan dapat didiagnosis dengan biopsi tusukan perkutan. Biopsi membantu membedakan dimediasi oleh antibodi dan T-limfosit dimediasi penolakan dan mengidentifikasi penyebab lain kegagalan graft atau kerusakan (misalnya, intoksikasi kalsineurin inhibitor, nefropati diabetik atau hipertensi, infeksi polyoma tipe I). Tes yang lebih akurat untuk mengklarifikasi diagnosis penolakan termasuk menentukan tingkat mRNA yang mengkodekan mediator penolakan dalam urin dan profil ekspresi genetika sampel biopsi dengan menggunakan sampel mikro-DNA.

Nefropati allotransplant kronis menyebabkan insufisiensi atau kerusakan pada transplantasi 3 bulan setelah transplantasi. Sejumlah kasus muncul karena alasan di atas. Beberapa ahli menyarankan bahwa istilah ini harus diterapkan pada deskripsi kegagalan atau kerusakan graft ketika biopsi menetapkan bahwa fibrosis interstisial kronis dan atrofi tubular tidak terjadi karena alasan lain.

Terapi imunosupresif intensif (misalnya, dengan penggunaan terapi denyut nadi dengan glukokortikoid dosis tinggi atau globulin antilymphocytic) biasanya berhenti mengalami akselerasi atau penolakan akut. Jika imunosupresan tidak efektif, dosisnya berkurang dan hemodialisis dilanjutkan sampai transplantasi lain dipilih. Nefrektomi ginjal yang ditransplantasikan diperlukan bila terjadi hematuria, nyeri di daerah transplantasi atau munculnya demam setelah menghentikan penggunaan imunosupresan.

Transplantasi ginjal pada anak-anak

Tidak seperti orang dewasa, transplantasi ginjal pada anak-anak menggunakan pengaturan organ intra-abdomen. Hal ini memungkinkan ginjal orang dewasa, i. Organ berukuran besar, cocok di dalam anak yang sangat kecil dan dengan demikian meningkatkan kumpulan kemungkinan donor. Namun, menempatkan graft dingin dapat menyebabkan hipotermia akut dan mengambil bcc yang relatif besar pada anak. Hipotensi yang disebabkan oleh faktor-faktor ini timbul pada saat perfusi graft diperlukan. Untuk mencegah hipotensi dan OKN sebagai akibat langsungnya, obat vasoaktif digunakan untuk mempertahankan tekanan darah dalam batas normal. Sebagai aturan, ginjal yang diambil dari donor terkait hidup biasanya berfungsi dengan segera, sedangkan ginjal kadaver adalah fungsi yang tertunda adalah karakteristik - produksi urine baru akan dimulai setelah beberapa jam. Saat melakukan terapi infus, ini harus diperhitungkan. Bagaimanapun, ginjal orang dewasa pada awalnya akan menghasilkan volume urin dewasa, yang harus dipertimbangkan saat melakukan terapi infus pemeliharaan.

Koreksi pelanggaran

Periode waktu oliguria atau anuria, yang merupakan konsekuensi dari OKN, dimanifestasikan dalam transplantasi kadaver pada sepertiga kasus. Dengan demikian, volume terapi infus harus dihitung sedemikian rupa sehingga pada tingkat yang cukup hipervolemia relatif menghindari risiko edema paru intra dan pasca operasi. Waktu iskemia untuk organ yang diperoleh dari donor yang hidup terkait minimal, dan biasanya buang air kecil segera diamati (fungsi utama transplantasi).

Bangun sering disertai rasa sakit dan hipertensi, yang sangat berbahaya pada pasien diabetes dengan IHD bersamaan. Dalam kasus tersebut, obat analgesik yang hebat (opioid, tramadol atau anestetik lokal melalui kateter epidural) dan obat antihipertensi harus digunakan untuk menghindari iskemia miokardium.

Komplikasi pascaoperasi awal lainnya meliputi atelektasis, perdarahan dan trombosis anastomosis vaskular, penyumbatan atau ketidakmampuan ureter, dan aspirasi dengan kandungan lambung. Mungkin perkembangan penolakan hiper-akut, yang menyebabkan anuria; Untuk diagnosis akhir, biopsi ginjal diperlukan. Komplikasi ini menjadi sangat jarang terjadi karena secara rutin melakukan prosedur untuk menentukan kompatibilitas sistem ABO dan cross-reaction ("cross-match") dari serum penerima ke limfosit donor.

Imunosupresi dengan "terapi tiga kali lipat" (siklosporin, azathioprine, prednisolon) biasanya dimulai sebelum transplantasi organ dari donor yang hidup atau setelah transplantasi ginjal kadaver.

[19], [20], [21], [22],

Transplantasi ginjal: kontraindikasi

Kontraindikasi utama untuk transplantasi ginjal meliputi keganasan atau infeksi aktif, penyakit kardiovaskular berat, infark miokard baru-baru ini dan stadium akhir penyakit pada sistem lain. Kontraindikasi relatif yang spesifik untuk transplantasi ginjal adalah penyakit di mana kekambuhan pada ginjal yang ditransplantasikan dimungkinkan, sindrom uremik hemolitik, glomerulonefritis proporeran proliferatif, dan gangguan metabolik yang menyebabkan toksisitas racun di ginjal (misalnya encok, oksalat). Namun, pasien dengan masalah seperti itu dapat berada dalam kondisi baik selama bertahun-tahun setelah transplantasi, dan varian semacam itu sering dianggap sesuai. Nefropati diabetik juga dapat kambuh dalam transplantasi, namun diabetes mellitus tidak lagi dianggap sebagai kontraindikasi terhadap transplantasi, dan yang paling berhasil dan menjanjikan adalah transplantasi ginjal dan pankreas satu tahap. Kehadiran kombinasi kerusakan hati dan ginjal dengan manifestasi klinis insufisiensi ginjal dan hati tidak lagi menjadi hambatan yang tidak dapat diatasi. Pengalaman sukses menggabungkan transplantasi hati dan ginjal simultan, termasuk dari donor yang terkait, meyakinkan kemungkinan luas untuk melakukan operasi semacam itu.

Apa prognosis transplantasi ginjal?

Jumlah terbesar kasus penolakan dan komplikasi lainnya terjadi dalam 3-4 bulan setelah transplantasi; kebanyakan pasien memulihkan kesehatan dan aktivitas normal mereka, namun mereka harus terus-menerus merawat dosis imunosupresan.

Selama tahun pertama, tingkat kelangsungan hidup transplantasi dari donor hidup adalah 98% untuk pasien dan 94% untuk transplantasi; Saat menggunakan graft dari mayat donor, frekuensi ini masing-masing 94 dan 88%. Selanjutnya, kematian tahunan transplantasi adalah 3-5% untuk transplantasi ginjal dari donor hidup dan 5-8% untuk transplantasi ginjal dari mayat donor.

Dari pasien yang bertahan hidup cangkok lebih dari 1 tahun, / meninggal akibat sebab lain dengan transplantasi normal; Mengembangkan nefropati allograft kronis dengan latar belakang kegagalan fungsi transplantasi dalam 1-5 tahun. Frekuensi gangguan akhir lebih tinggi pada pasien ras Negroid daripada pada pasien kulit putih.

Pengukuran Doppler ultrasonografi puncak sistolik dan akhir diastolik minimum saat ini di arteri segmental ginjal setelah 3 bulan atau lebih setelah prosedur seperti transplantasi ginjal dapat membantu menilai prognosis, tetapi "standar emas" adalah penentuan secara periodik kreatinin serum.

Pemantauan

Bahkan sebelum induksi anestesi, pemantauan EKG rutin harus dimulai (sebaiknya dengan pemantauan ST-shift). Pemantauan suhu dan neuromuskular (suhu pusat dan perifer) juga harus digunakan. Hipotermia menyebabkan vasokonstriksi, meningkatkan perdarahan, dan saat pasien memanas, manajemen keseimbangan cairan menjadi rumit. Hal ini diperlukan untuk menjaga dan menjaga kondisi normothermy, menggunakan kasur yang dipanaskan, pemanas udara dan pemanasan cairan untuk pemberian intravena.

Pemantauan CVP adalah wajib, karena ini adalah indikator utama yang tersedia dalam penilaian volume intravaskular, walaupun stenosis dialisis sentral sering terjadi pada pasien yang menerima dialisis melalui jalur vena sentral. Kateterisasi arteri pulmonalis dan pengukuran BP invasif mungkin diperlukan pada pasien dengan penyakit kardiovaskular berat. Melakukan pemantauan tekanan darah sistemik secara terus menerus dapat memberikan jaminan bahwa dinamika apapun tidak akan luput dari perhatian. Perubahan tekanan darah yang mendadak dan sangat cepat, karakteristik untuk pasien dengan CRF, tidak dapat diterima selama reperfusi akut, karena tingkat dan kecepatan hipotensi secara signifikan menentukan frekuensi terjadinya OKH pada periode pasca operasi. Tugas ahli anestesi adalah deteksi tepat waktu tanda-tanda awal hipotensi dan koreksi tepat waktu dan memadai.

Penilaian kondisi pasien setelah operasi

Durasi operasi (3-5 jam), penggunaan obat-obatan dengan metabolisme ekstrahepatik menunjukkan kemungkinan adanya ekstubasi dini pada meja operasi. Oleh karena itu, perhatian utama pada periode pasca operasi awal harus diberikan pada pencegahan mual dan muntah, oksigenasi efektif oleh suplai oksigen secara konstan melalui topeng Hudson, pengecualian prasyarat untuk pengembangan hipotermia, pencegahan terjadinya kedinginan dan getaran otot. Untuk tujuan ini, kasur berpemanas, thermoplids, membungkus pasien dengan selimut, foil, dan lain-lain digunakan. Observasi terhadap rezim suhu yang memadai sangat penting, karena prosedur untuk melakukan detoksifikasi ekstrasorporeal awal dengan plasmapheresis, yang sering digunakan baru-baru ini dalam transplantasi ginjal, dapat secara signifikan mengurangi suhu tubuh. Dalam kondisi terapi infus secara aktif, terutama dengan adanya poliuria paradoks, pemantauan voliemia secara konstan sangat penting, yang dilakukan dengan pemantauan CVP secara konstan atau berkala.

Perlu dicatat kecenderungan aktivasi awal pasien dengan transplantasi ginjal. Sejumlah besar gerakan dan kemampuan untuk berjalan pada akhir hari pertama periode pasca operasi harus menyiratkan pemantauan pasien dengan sangat ketat oleh staf.

[23], [24], [25]