Transplantasi paru

Transplantasi paru - kemungkinan menyelamatkan nyawa pasien dengan gangguan pernafasan, dengan risiko kematian yang tinggi, meski mendapat pengobatan yang optimal. Indikasi yang paling umum adalah COPD (penyakit paru obstruktif kronik, COPD - penyakit paru obstruktif kronik), fibrosis paru idiopatik, fibrosis kistik, defisiensi a1-antitripsin, hipertensi pulmonal primer. Indikasi yang kurang umum adalah penyakit paru interstisial (misalnya sarkoidosis), bronkiektasis, penyakit jantung kongenital.

Transplantasi satu atau kedua paru digunakan dengan keberhasilan yang sama pada kebanyakan penyakit paru-paru tanpa keterlibatan jantung; Pengecualian adalah infeksi diffuse kronis (misalnya bronkiektasis), dimana transplantasi kedua paru lebih baik. Transplantasi kompleks jantung-paru diindikasikan dengan sindrom Eisenmenger dan penyakit paru-paru lainnya dengan disfungsi ventrikel berat yang ireversibel; corpulmonale (jantung paru-paru) bukanlah indikasi untuk transplantasi seperti itu, karena sering kali kondisi ini berulang setelah transplantasi paru-paru. Transplantasi satu atau dua paru-paru dilakukan sama-sama sering dan paling sedikit 8 kali lebih sering daripada transplantasi kompleks jantung-paru.

Kontraindikasi relatif adalah usia (65 tahun untuk transplantasi paru-paru, 60 untuk transplantasi paru-paru, 55 untuk transplantasi paru-paru), merokok aktif, operasi toraks sebelumnya, dan beberapa pasien dengan fibrosis kistik dan di beberapa pusat kesehatan - infeksi paru-paru yang disebabkan oleh strain tahan Burkholderia cepacia, yang secara signifikan meningkatkan risiko kematian.

Hampir semua paru menerima dari mayat donor dengan kematian otak dan jantung kerja. Seringkali, jika organ mayat donor tidak sesuai, bagian donor digunakan untuk transplantasi (biasanya saat transplantasi dari orang tua kepada anak-anak). Donor bisa menjadi orang yang berusia kurang dari 65 tahun yang tidak pernah merokok dan tidak memiliki penyakit paru aktif, seperti yang dibuktikan dengan oksigenasi (Pa ₀₂ / Fi ₀₂ > 250-300 mm Hg), pemanjangan paru-paru (tekanan inspirasi puncak <30 cm H O pada V _T 15 ml / kg dan tekanan ekspirasi positif = 5 cm H O) dan gambaran makroskopis normal dengan bronkoskopi. Donor dan penerima harus sesuai anatomi (ditentukan oleh pemeriksaan radiografi) dan / atau secara fisiologis (volume paru total).

Waktu transplantasi harus ditentukan oleh faktor-faktor seperti tingkat obstruksi (FEV1, volume ekspirasi paksa dalam 1 s, volume ekspirasi FEV - <25-30% dari pada pasien dengan PPOK, insufisiensi fibrosis a1-antitrypsin atau kistik); Pa <55 mmHg. Hal. Ra dengan> 50 mmHg. Hal. Tekanan di atrium kanan lebih besar dari 10 mmHg. Seni. Dan tekanan sistolik puncak> 50 mmHg. Seni. Untuk pasien dengan hipertensi pulmonal primer; perkembangan gejala klinis, radiografi dan fisiologis penyakit ini.

Transplantasi paru masih merupakan salah satu daerah transplantasi modern yang paling tidak berkembang. Implementasi transplantasi paru yang berhasil bergantung pada pemilihan donor dan penerima yang tepat, diagnosis dini krisis penolakan, efektivitas penekanan kekebalan, terapi antiinfektif yang benar pada periode pascaoperasi.

Perkembangan tahap terminal cedera paru-paru dalam penghancuran parenkim paru atau pembuluh darah adalah salah satu penyebab utama kecacatan dan kematian pada pasien dewasa. Beberapa varian transplantasi telah dikembangkan untuk pengobatan stadium akhir penyakit paru-paru, yang masing-masing memiliki kelebihan teoritis dan praktis tertentu. Ini termasuk transplantasi paru-paru, kompleks jantung-paru. Pilihan prosedur untuk transplantasi paru didasarkan pada sebagian besar konsekuensi meninggalkan paru-paru asli di tempat. Sebagai contoh, transplantasi paru paru tunggal tidak ditunjukkan dengan adanya infeksi atau emphysema bulosa berat yang ada di paru-paru kontralateral. Infeksi silang akan menginfeksi paru-paru transplantasi yang sehat, dan lesi bulosa yang diucapkan di paru-paru asli dapat menyebabkan perbedaan besar antara perfusi dan ventilasi dan perpindahan mediastinum. Dalam kasus tersebut, preferensi diberikan pada transplantasi kedua paru-paru. Transplantasi paru tunggal cukup layak tanpa IR dan jarang dipersulit oleh pendarahan. Keuntungan lain dari transplantasi paru tunggal adalah bahwa anastomosis bronkial ini sembuh dengan komplikasi yang jauh lebih sedikit dibandingkan dengan anastomosis trakea tunggal dalam transplantasi blok dua paru-paru.

Transplantasi dua paru sekaligus dapat menyebabkan hasil fungsional lebih baik dalam pengobatan tahap terminal pulmonary hypertension. Saat melakukan transplantasi dua paru sekaligus, wajib menggunakan IR dengan heparinisasi sistemik lengkap dan pembedahan mediastinum yang luas - kedua faktor ini secara dramatis meningkatkan risiko koagulopati pasca operasi. Transplantasi paru sekuensial bilateral, yang baru-baru ini digunakan dalam praktik klinis, dapat menjadi alternatif untuk transplantasi blok dua paru-paru, karena menggabungkan keuntungan menggunakan anastomosis bibronkial dan memungkinkan IR untuk ditinggalkan.

Saat menetapkan diagnosis hipertensi pulmonal kronis dengan kegagalan ventrikel kanan, metode pilihannya adalah transplantasi jantung-paru. Namun, dengan kemampuan fungsional jantung yang tersimpan, transplantasi paru yang terisolasi dapat optimal untuk pasien dengan penyakit paru stadium akhir.

Gambaran anatomis dan fisiologis dari sistem pernafasan dan perubahan patofisiologis pada stadium akhir penyakit paru parenkim. Tahap terminal penyakit parenkim paru adalah, dalam etiologinya, bersifat membatasi, obstruktif atau menular. Penyakit paru yang membatasi ditandai dengan fibrosis interstisial dengan hilangnya elastisitas dan perluasan paru. Secara alami, sebagian besar penyakit fibrotik bersifat idiopatik (asal tidak diketahui), namun bisa juga disebabkan oleh kerusakan inhalasi atau proses kekebalan tubuh. Penyakit paru interstisial mempengaruhi pembuluh darah dengan manifestasi hipertensi pulmonal berikutnya. Penyakit pada kategori ini secara fungsional dimanifestasikan oleh penurunan volume paru dan kapasitas difusi pada laju aliran udara yang terjaga.

Penyebab paling umum dari tahap terminal penyakit paru obstruktif adalah emfisema yang disebabkan oleh merokok, namun ada penyebab lain, termasuk asma dan beberapa penyakit bawaan yang jarang terjadi. Diantaranya, defisiensi alpha1-antitripsin yang terkait dengan emfisema bulosa berat. Pada penyakit obstruktif, resistensi saluran pernapasan meningkat tajam, laju aliran ekspirasi berkurang dan volume residu meningkat tajam, hubungan ventilasi-perfusi dilanggar.

Etiologi infeksi stadium akhir penyakit paru adalah fibrosis kistik dan penyakit bronchoectatic. Cystic fibrosis menyebabkan obturasi lendir saluran pernafasan, bronkitis kronis dan bronkiektasis. Selain itu, stadium terminal penyakit vaskular pulmonal dapat menjadi konsekuensi hipertensi pulmonal primer, yang merupakan penyakit yang jarang ditemukan pada etiologi yang tidak diketahui dan dimanifestasikan oleh peningkatan LSS karena hiperplasia otot LA dan fibrosis arteriol berdiameter kecil. Alasan lain untuk deformasi dari tempat tidur arteri pulmonalis adalah EPS dengan sindrom Eisenmenger dan malformasi arteriovenosa difus.

Indikasi utama transplantasi pada stadium akhir penyakit paru-paru adalah penurunan toleransi yang progresif, meningkatnya kebutuhan oksigen dan penundaan CO2. Faktor lain yang menentukan transplantasi adalah munculnya kebutuhan akan dukungan infus permanen dan manifestasi kebangkrutan fisik dan sosial.

Operasi ini tergantung pada tingkat peningkatan gangguan fungsional dan kemampuan prostat untuk mengkompensasi perkembangan hipertensi pulmonal. Mengingat terbatasnya ketersediaan organ donor, kontraindikasi khusus untuk transplantasi paru termasuk penipisan parah, penyakit neuromuskular atau ketergantungan pada ventilasi (karena kekuatan otot pernafasan sangat penting untuk pemulihan yang berhasil); deformitas dada parah atau penyakit pleura (komplikasi prosedur operasi dan ventilasi pasca operasi); perkembangan kegagalan ventrikel kanan atau ketergantungan glukokortikoid (karena penyembuhan saluran napas anastomosis terhambat oleh steroid).

[1], [2], [3], [4]

Transplantasi paru: persiapan pra operasi

Studi tentang fungsi paru pra operasi dan kateterisasi jantung kanan, studi rasio perfusi ventilasi dan parameter gas darah arterial sangat berguna untuk memprediksi kemungkinan kesulitan yang mungkin terjadi selama dan setelah induksi. Misalnya, penurunan laju alir selama pernafasan dan retensi udara abnormal di paru-paru dapat meningkatkan hipoksemia dan hiperkkapnia dan menyebabkan ketidakstabilan hemodinamik selama ventilasi topeng dan setelah intubasi trakea. DLA yang meningkat dapat berfungsi sebagai indikator kebutuhan IR, karena kegagalan ventrikel kanan dapat berkembang hampir tiba-tiba pada saat permulaan ventilasi tunggal atau paru dari arteri pulmonalis. Bahkan jika tidak ada hipertensi pulmonal, dianjurkan untuk memiliki alat untuk bypass venoven untuk kasus ini, karena pertukaran gas sangat terganggu. Jelas, pemantauan tekanan darah sistemik dan pulmonal sangat penting untuk transplantasi paru-paru, walaupun diucapkan dyspnea dapat menyebabkan kesulitan yang signifikan pada kateterisasi vena jugularis internal sebelum induksi.

Transplantasi satu paru

Prosedur untuk transplantasi satu paru termasuk pneumonektomi dan implantasi paru baru, serta mobilisasi omentum pada pedikel vaskular untuk berpindah ke bronkus. Jika paru-paru asli rusak sama dan tidak ada tanda-tanda transplantasi jaringan parut pleura dipilih paru kiri karena alasan teknis: pembuluh darah paru kanan penerima kurang tersedia dari kiri, bronkus kiri lebih panjang, apalagi, setengah kiri dada lebih mudah untuk beradaptasi dengan cahaya donor lebih besar dari penerima, ukuran Kebanyakan ahli bedah memilih bahwa selama pengangkatan paru-paru donor ambruk, bronkial blocker dan tabung endobronkial lumen ganda digunakan untuk tujuan ini.

Untuk anestesi pengantar, teknik intubasi cepat digunakan, preferensi diberikan pada obat-obatan yang tidak memiliki efek kardiodepresan dan histamin (misalnya etomidate, vecuronium bromide). Penggunaan dinitrogen oksida dihindari pada pasien dengan bullae atau LSS tinggi, dan juga pada kasus di mana oksigen 100% diperlukan untuk mempertahankan saturasi darah arteri yang dapat diterima. Untuk menjaga anestesi berhasil menggunakan opioid dalam dosis tinggi, IA kuat dalam kombinasi dengan long-acting muscle relaxant. Dengan onset ventilasi tunggal-paru, secara umum ada gangguan tajam pada pertukaran gas dan hemodinamika. Metode untuk memperbaiki oksigenasi dalam kondisi ini termasuk penggunaan PEEP pada paru-paru yang bergantung, CPAP atau ventilasi frekuensi tinggi di paru-paru independen bila arteri pulmonalis saling terkait silang. Jika pada saat itu DL meningkat tajam, kegagalan ventrikel kanan bisa terjadi.

Obat vasodilator dan / atau inotropika dapat mengurangi beban di jantung kanan, jika tidak efektif, ventilasi satu paru harus dilanjutkan. Demikian pula, jika parameter hemodinamik atau saturasi arteri sistemik memburuk saat arteri pulmonalis dikompres sebelum pneumonektomi, mungkin perlu menggunakan AIC.

Setelah pemulihan suplai darah paru-paru donor, iskemia berakhir, namun sampai ventilasi normal saturasi arteri sistemik transplantasi biasanya berkurang. Pada tahap ini, prosedur bronchoscopy mungkin diperlukan untuk menghilangkan rahasia atau darah dari saluran pernafasan untuk mengembalikan pengisian cangkok dengan udara. Begitu anastomosis bronkial dilakukan, omentum bergerak di dada pada pedikel vaskular utuh, yang terbungkus anastomosis bronkial. Setelah dada tertutup, tabung endobronkial diganti dengan tabung endotrakeal standar.

Transplantasi kedua paru

Transplantasi kedua paru paling sering digunakan pada pasien dengan hipertensi pulmonal primer atau cystic fibrosis. Operasi transplantasi blok dua paru dilakukan pada posisi terlentang, dan karena kedua paru-paru diganti bersamaan, penggunaan AIC adalah wajib. Cardioplegic cardiac arrest digunakan untuk melakukan anastomosis pada tunggul atrium kiri yang berisi keempat bilik vena paru. Saluran pernafasan terganggu pada tingkat trakea, oleh karena itu, tabung endotrakeal standar digunakan. Seiring suplai darah arteri trakea sistemik terganggu, itu dibungkus dengan omentum vaskularisasi. Pembedahan retrosardial yang ekstensif sering menyebabkan pelepasan jantung; Selain itu, sulit untuk mengontrol terjadinya pendarahan pasca operasi. Transplantasi paru tunggal dua sisi berurutan diperkenalkan untuk perawatan bedah dari kontingen pasien yang sama yang menjalani transplantasi blok dua paru-paru, namun menghilangkan kebutuhan akan IC dan anastomosis trakea. Kerugian relatif dari operasi ini adalah bahwa dengan implantasi berturut-turut, saat iskemia transplantasi paru kedua secara signifikan berkepanjangan.

Prosedur transplantasi paru

Solusi pengawet kristaloid dingin yang mengandung prostaglandin disuntikkan melalui arteri pulmonalis ke paru-paru. Organ donor didinginkan dengan larutan es-garam di tempat atau dengan cara pirau paru-paru, kemudian disingkirkan. Terapi pencegahan terapi antibiotik diresepkan.

Transplantasi satu paru memerlukan torakotomi posterolateral. Paru sendiri diangkat, anastomosis terbentuk dengan tunggul yang sesuai pada bronkus, arteri pulmonalis, vena paru paru donor. Anastomosis bronkial untuk mencapai penyembuhan yang memadai memerlukan intususepsi (penyisipan satu ujung ke ujung lainnya) atau membungkus dengan omentum atau perikardium. Keuntungannya adalah teknik operasi yang lebih sederhana, tidak adanya kebutuhan untuk menggunakan perangkat sirkulasi buatan dan antikoagulan sistemik (biasanya), ukuran dan kesesuaian yang tepat dari paru kontralateral dari donor yang sama untuk penerima lainnya. Kekurangan meliputi kemungkinan adanya ketidaksesuaian antara ventilasi / perfusi antara paru-paru yang ditransplantasikan sendiri dan kemungkinan penyembuhan anastomosis bronkus yang buruk.

Transplantasi kedua paru membutuhkan sternotomi atau torakotomi transversal anterior; Prosedurnya mirip dengan dua transplantasi satu paru secara berturut-turut. Keuntungan utama adalah menghilangkan seluruhnya semua jaringan yang rusak. Kerugiannya adalah penyembuhan yang buruk dari anastomosis trakea.

Transplantasi kompleks jantung-paru memerlukan sternotomi medial dengan pirau paru-paru. Aorta, anastomosis atrium dan anastomosis kanan terbentuk, anastomosis trakea terbentuk tepat di atas tempat bifurkasi. Keuntungan utama adalah memperbaiki fungsi transplantasi dan penyembuhan masturbasi trakea yang lebih andal, karena agunan koroner-bronkial berada di dalam kompleks paru-paru. Kekurangannya adalah operasi yang panjang dan kebutuhan akan penggunaan perangkat sirkulasi buatan, pemilihan ukuran yang akurat, penggunaan tiga organ donor untuk satu pasien.

Sebelum reperfusi paru transplantasi, penerima sering diberi resep methylprednisolone secara intravena. Terapi imunosupresif yang biasa termasuk penghambat kalsineurin (siklosporin atau tacrolimus), penghambat metabolisme purin (azatioprin atau mycophenolate mofetil) dan methylprednisolone. Selama dua minggu pertama setelah transplantasi, globulin antitimosit atau OKTZ dikenalkan secara profilaksis. Glukokortikoid dapat dihapuskan untuk penyembuhan normal anastomosis bronkial; Mereka diganti dengan dosis obat lain yang lebih tinggi (misalnya siklosporin, azatioprin). Terapi imunosupresif berlangsung tak terbatas.

Penolakan terjadi pada kebanyakan pasien, meski terapi imunosupresif. Gejala dan tanda obyektif serupa pada hyperosteroid, bentuk akut dan kronis dan termasuk demam, dyspnea, batuk, penurunan Sa0 ₂, munculnya infiltrat interstisial pada radiografi, penurunan FEV lebih dari 10-15%. Penolakan hyperosteal harus dibedakan dari disfungsi graft dini, penyebabnya adalah cedera iskemik selama prosedur transplantasi. Diagnosis ditegakkan dengan biopsi transbronchial bronkoskopik, di mana infiltrasi limfositik perivaskular pembuluh darah kecil terdeteksi. Biasanya, glukokortikoid intravena efektif. Pengobatan kasus rekuren atau resisten dilakukan dengan cara yang berbeda dan termasuk dosis tinggi glukokortikoid, siklosporin aerosol, globulin antitumosit dan SCC.

Penolakan kronis (setelah satu tahun atau lebih) terjadi pada kurang dari 50% pasien; Dibutuhkan bentuk obliterasi bronkiolitis atau tidak begitu sering, aterosklerosis. Penolakan akut dapat meningkatkan risiko penyakit kronis. Pada pasien dengan bronchiolitis obliterans, batuk, dyspnea, penurunan FEV dengan tanda fisik atau radiografi proses di saluran pernafasan atau tanpa mereka. Untuk diagnosis banding, pneumonia harus dihindari. Diagnosis ditegakkan berdasarkan data bronkoskopi dan biopsi. Tidak ada pengobatan yang sangat efektif, namun penunjukan glukokortikoid, globulin antithymocytic, OKTZ, inhalasi siklosporin dan transplantasi ulang mungkin direkomendasikan.

Komplikasi bedah yang paling sering adalah penyembuhan epilepsi trakea atau bronkial yang buruk. Kurang dari 20% penerima satu paru mengembangkan stenosis bronkial, yang menyebabkan sesak napas dan hambatan jalan napas; Bisa diatasi dengan dilatasi dan pemasangan dinding. Komplikasi bedah lainnya meliputi suara serak dan kelumpuhan diafragma, yang merupakan akibat dari lesi pada saraf laring dan diafragma rekuren; pelanggaran motilitas saluran pencernaan karena lesi pada bagian torasik nervus vagus; pneumotoraks. Pada beberapa pasien, aritmia supraventrikular berkembang, mungkin karena adanya perubahan konduksi pada jahitan antara vena pulmonal dan atrium.

Apa prognosis transplantasi paru-paru?

Pada tahun pertama, tingkat kelangsungan hidup adalah 70% untuk pasien dengan transplantasi dari donor hidup dan 77% untuk transplantasi dari mayat donor. Secara umum, tingkat kelangsungan hidup setelah 5 tahun adalah 45%. Tingkat kematian lebih tinggi pada pasien dengan hipertensi pulmonal primer, fibrosis paru idiopatik atau sarkoidosis dan lebih rendah pada pasien dengan PPOK atau dengan defisiensi antitripsin. Tingkat kematian lebih tinggi untuk satu transplantasi paru daripada untuk kedua transplantasi paru. Penyebab paling umum kematian pada bulan pertama adalah kegagalan transplantasi primer, iskemia dan gangguan reperfusi, infeksi (misalnya pneumonia), tidak termasuk sitomegalovirus; Penyebab paling umum antara bulan pertama dan tahun pertama adalah infeksi, dan setelah 1 tahun - bronkolitis obliterans. Di antara faktor-faktor risiko yang menyebabkan kematian terisolasi oleh infeksi mismatch cytomegalovirus (donor positif, penerima negatif), disparitas sistem HLA-antigen (HLA-DR), diabetes, kebutuhan sebelumnya untuk ventilasi mekanis atau dukungan inotropik. Dalam kasus yang jarang terjadi, penyakit ini kambuh lagi, lebih sering hal ini diamati pada pasien dengan penyakit paru interstisial. Toleransi olahraga agak terbatas karena respons hiperventilator. Tingkat kelangsungan hidup setelah 1 tahun setelah transplantasi jantung-paru adalah 60% untuk pasien dan transplantasi.

Penilaian kondisi pasien setelah transplantasi paru

Pengobatan pascaoperasi pasien setelah transplantasi paru-paru yang terisolasi mencakup dukungan pernapasan intensif dan diagnosis banding antara penolakan dan infeksi paru-paru, dengan menggunakan biopsi transbronkial yang dilakukan dengan bronkoskop fleksibel. Kegagalan pernafasan dini dapat terjadi akibat luka pelestarian atau reperfusi dan ditandai oleh gradien arterioalveolar yang diucapkan pada oksigen, penurunan elastisitas paru (kepatuhan paru yang rendah) dan adanya infiltrat parenkim, meskipun tekanan pengisian jantung rendah. Dalam kasus ini, ventilator dengan PEEP biasanya digunakan, namun, dengan mempertimbangkan fitur anastomosing saluran udara yang baru direkonstruksi, tekanan inhalasi dipertahankan pada nilai minimum. Fi02 juga dijaga pada nilai terendah, memungkinkan saturasi darah yang cukup.

Selain komplikasi bedah, termasuk pendarahan, hemo- dan pneumotoraks, disfungsi cangkok awal, kebutuhan akan ventilasi yang berkepanjangan, transplantasi paru sangat berbahaya untuk komplikasi infeksi. Paru-parunya unik di antara organ viseral yang dapat transplantasi, karena langsung terkena lingkungan. Gangguan drainase getah bening, fungsi epitel siliaris yang tidak mencukupi dan adanya garis jahitan di saluran napas - ini dan faktor lainnya meningkatkan kerentanan paru-paru yang ditransplantasikan terhadap infeksi. Selama bulan pasca operasi pertama, bakteri adalah penyebab paling umum pneumonia. Setelah periode ini, yang paling sering adalah pneumonitis CMV. Frekuensi episode penolakan akut setelah transplantasi paru sangat besar, yang untuk alasan klinis saja sangat sulit dibedakan dari infeksi. Perbedaan ini sangat penting, karena SCS yang digunakan untuk mengobati penolakan dapat memperburuk jalannya pneumonia dan merangsang generalisasi sepsis sistemik. Cairan lavage bronchoalveolar atau sampel sputum yang didapat selama bronchoscopy dapat bermanfaat dalam mendiagnosa penyakit etiologi infeksi. Biopsi transbronchial atau biopsi paru terbuka diperlukan untuk menegakkan diagnosis penolakan.

Perdarahan adalah komplikasi yang paling sering terjadi setelah transplantasi dua paru-paru dengan satu blok, terutama pada pasien dengan lesi pleura atau sindrom Eisenmenger dengan jaminan vaskular mediastinum yang luas. Saraf diafragma, pengembaraan dan saraf laring berulang sangat terancam selama transplantasi paru-paru, dan kerusakannya mempersulit proses menghentikan ventilasi mekanis dan memulihkan pernapasan independen yang memadai. Pengobatan primer biasanya terjadi pada kebanyakan anastomosis bronkial; sangat jarang fistula bronkial menyebabkan stenosis, yang dapat berhasil diobati dengan stent dan dilatasi silikon. Ketidakkonsistenan anastomosis trakea, sebaliknya, sering menyebabkan mediastinitis fatal. Setelah melakukan transplantasi jantung-paru, perkembangan bronkiolitis obliterasi yang ditandai dengan penghancuran bronkiolus pernafasan kecil dijelaskan.

[5], [6]