Transplantasi kornea (keratoplasti)

Keratoplasty (transplantasi kornea) adalah bagian utama dalam operasi kornea. Transplantasi kornea memiliki setting target yang berbeda. Tujuan utama operasi adalah optik, yaitu pemulihan kehilangan penglihatan. Namun, ada situasi ketika target optik tidak bisa dicapai sekaligus, misalnya dengan luka bakar parah, ulkus dalam, yang tidak menyembuhkan keratitis dalam waktu lama. Prognosis transplantasi transplantasi transparan pada pasien semacam itu patut dipertanyakan. Dalam kasus ini, keratoplasti dapat dilakukan untuk tujuan terapeutik, yaitu untuk mengeluarkan jaringan nekrotik dan menghemat mata sebagai organ. Pada tahap kedua, keratoplasti optik dilakukan pada kornea yang tenang, bila tidak ada infeksi, vaskularisasi berlebihan dan graft tidak akan dikelilingi oleh jaringan disintegrating kornea. Dua jenis transplantasi kornea ini, berbeda dalam setting target, tidak berbeda jauh satu sama lain dalam hal teknik bedah yang sebenarnya. Oleh karena itu, dalam praktik klinis, kasus ketika setelah keratoplasti terapeutik transplantasi bersifat sementara tidak jarang terjadi, dan pasien secara bersamaan memiliki hasil terapeutik dan optik.

Transplantasi kornea korial (keratoplasty) adalah transplantasi yang dilakukan untuk memperbaiki tanah sebagai tahap persiapan untuk keratoplasti optik berikutnya. Dengan tujuan tektonik, operasi dilakukan untuk fistula dan cacat kornea lainnya. Hal ini dapat dianggap bahwa operasi melioratif dan tektonik adalah varietas transplantasi kornea.

Transplantasi kosmetik kornea (keratoplasty) dilakukan pada mata buta, bila tidak mungkin mengembalikan penglihatan, namun pasien bingung dengan noda putih terang pada kornea. Dalam kasus ini, tenggorokan dipotong dengan trephine dengan diameter yang sesuai dan cacat diganti dengan kornea transparan. Jika ada daerah putih di pinggiran yang tidak tertangkap di zona trepanasi, mereka bertopeng dengan maskara atau jelaga dengan metode tato.

Transplantasi kornea reumatik (keratoplasty) dilakukan pada mata sehat untuk mengubah optik mata, jika pasien tidak ingin memakai kacamata dan lensa kontak. Operasi ditujukan untuk mengubah bentuk keseluruhan kornea transparan atau hanya profil permukaannya.

Atas dasar perbedaan mendasar dalam teknik pembedahan, transplantasi berlapis dan melalui transplantasi terisolasi.

Transplantasi kornea berlapis (keratoplasty) dilakukan pada kasus di mana kekeruhan tidak mempengaruhi lapisan dalam kornea. Operasi dilakukan dengan anestesi lokal. Bagian dangkal dari kornea keruh dipotong dengan mempertimbangkan kedalaman kekeruhan dan batas permukaannya. Cacat yang dihasilkan diganti dengan kornea transparan dengan ketebalan dan bentuk yang sama. Cangkok diperkuat dengan jahitan nodal atau dengan satu jahitan terus menerus. Cangkokan bulat yang terletak di pusat digunakan untuk keratoplasti bertingkat optik. Transplantasi lapisan demi lapis obat dari berbagai jenis dapat diproduksi baik di pusat maupun di pinggiran kornea dalam zona penghancurannya. Cangkok bisa berbentuk bulat dan bentuk lainnya.

Sebagai bahan donor, kornea mata mayat manusia terutama digunakan. Untuk bahan terapi pipih transplantasi kornea cocok diawetkan dalam berbagai cara (pembekuan, pengeringan, penyimpanan dalam formalin, madu, berbagai balm, serum globulin gamma dan t. D.). Jika transplantasi berombak engrafted, operasi kedua dapat dilakukan.

End-to-end transplantasi kornea (keratoplasti) kornea paling sering dilakukan dengan tujuan optik, walaupun bisa bersifat kuratif dan kosmetik. Inti operasi terdiri dari eksisi bagian kornea berlumpur pasien dan penggantian defek dengan graft transparan dari mata donor. Memotong kornea penerima dan donor dibuat dengan pisau lipat bulat-trephine. Di dalam set bedah ada trephines dengan mahkota pemotongan dengan diameter berbeda dari 2 sampai 11 mm.

Dalam aspek historis, hasil keratoplasti yang baik pertama kali diperoleh dengan menggunakan cangkokan diameter kecil (2-4 mm). Operasi ini disebut parsial melalui keratoplasti dan dikaitkan dengan nama Cyrram (1905), Elshniga (1908) dan VP Filatov (1912).

Transplantasi kornea berdiameter besar (lebih dari 5 mm) disebut subtotal melalui keratoplasti. Transplantasi engraftment transplantasi besar pertama kali diperoleh oleh NA Puchkovskaya (1950-1954) - murid VP Filatov. Penggantian cakram kornea besar yang berhasil secara massal menjadi mungkin hanya setelah munculnya teknik operasi microsurgical dan bahan jahitan atraumatik terbaik. Sebuah arah baru dalam operasi mata telah muncul: rekonstruksi segmen anterior dan posterior mata berdasarkan akses operatif bebas, yang terbuka dengan trepanasi luas kornea. Dalam kasus ini, hasil keratoplasty dalam hubungannya dengan intervensi lain, seperti pembedahan perlekatan dan memulihkan ruang anterior, iris dan reposisi operasi murid katarak plastik, pengenalan lensa buatan, vitrectomy, lensa dan lyuksirovannogo menghapus benda asing dll

Saat melakukan keratoplasti menyeluruh, persiapan anestesi yang baik dari pasien dan manipulasi ahli bedah sangat hati-hati diperlukan. Sedikit ketegangan otot dan bahkan pernapasan yang tidak rata pada pasien dapat menyebabkan hilangnya lensa pada luka dan komplikasi lainnya, jadi pada anak-anak dan orang dewasa bermasalah, operasi dilakukan dengan anestesi umum.

Transplantasi kornea transversal (keratoplasti), dimana diameter kornea yang ditransplantasikan sama dengan diameter kornea penerima, disebut total. Dengan tujuan optik, operasi ini praktis tidak digunakan.

Hasil biologis keratoplasti dinilai dengan kondisi cangkok transplantasi: transparan, tembus dan keruh. Hasil fungsional operasi tidak hanya bergantung pada tingkat transparansi transplantasi, tetapi juga pada keamanan alat saraf optik mata. Seringkali, dengan adanya transplantasi transparan, ketajaman visual rendah karena terjadinya astigmatisme pasca operasi. Dalam hal ini, pentingnya memenuhi ukuran pencegahan astigmatisme intraoperatif.

Hasil terbaik bisa didapat saat melakukan operasi pada mata tenang yang tidak memiliki sejumlah besar kapal. Parameter fungsional terendah setelah operasi dicatat pada semua jenis luka bakar, ulkus penyembuhan jangka panjang dan leukoma vaskularisasi.

Transplantasi kornea (keratoplasti) adalah bagian dari masalah biologis umum besar terhadap transplantasi organ dan jaringan. Perlu dicatat bahwa kornea adalah pengecualian di antara jaringan lain yang akan ditransplantasikan. Ia tidak memiliki pembuluh darah dan terpisah dari saluran vaskular mata dengan cairan intraokular, yang menjelaskan isolasi kekebalan relatif kornea, yang memungkinkan dilakukannya keratoplasti yang berhasil tanpa pemilihan donor dan penerima yang tepat.

Persyaratan untuk bahan donor melalui keratoplasti secara signifikan lebih tinggi daripada keratoplastik berlapis. Hal ini karena melalui graft mengandung semua lapisan kornea. Diantaranya ada lapisan yang sangat peka terhadap perubahan kondisi kehidupan. Ini adalah lapisan sel tunggal internal sel di epitel posterior kornea, yang memiliki asal glial khusus. Sel-sel ini selalu mati dulu, mereka tidak mampu regenerasi penuh. Setelah operasi, semua struktur kornea donor secara bertahap digantikan oleh jaringan kornea penerima, kecuali sel epitel posterior, yang terus hidup, memberikan kehidupan seluruh cangkok, oleh karena itu, melalui keratoplasti kadang-kadang disebut seni transplantasi satu baris sel epitel posterior. Ini menjelaskan persyaratan kualitas tinggi dari bahan donor melalui keratoplasti dan perawatan maksimal sehubungan dengan permukaan posterior kornea dengan semua manipulasi selama operasi. Karena melalui keratoplasti, kornea mayat digunakan, yang disimpan tidak lebih dari 1 hari setelah kematian donor tanpa pelestarian. Kornea juga ditransplantasikan, dipelihara di media khusus, termasuk suhu rendah dan ultra rendah.

Di kota-kota besar, layanan khusus bank mata diselenggarakan, yang mengambil koleksi, konservasi dan pengendalian atas penyimpanan bahan donor sesuai dengan persyaratan undang-undang yang ada. Metode pelestarian kornea terus ditingkatkan. Bahan donor harus diperiksa untuk mengetahui adanya AIDS, hepatitis dan infeksi lainnya; melakukan biomicroscopy dari mata donor untuk menyingkirkan perubahan patologis pada kornea, untuk mengungkapkan konsekuensi intervensi bedah di bagian anterior mata.

Transplantasi kornea (keratoplasti) dan reaksi penolakan

Diketahui bahwa kompatibilitasnya dengan organ dan jaringan penerima untuk gen HLA kelas II (terutama DR) dan antigen HLA-B kelas I, serta imunosupresi wajib, berperan penting dalam mencapai keberhasilan dalam transplantasi organ dan jaringan plasenta (termasuk kornea). Dengan kompatibilitas penuh dengan gen DR dan B dan melakukan terapi imunosupresif yang memadai setelah operasi (ciclosporin A adalah agen optimal), kemungkinan adanya engraftment transparan kornea donor tinggi. Namun, meski dengan pendekatan yang optimal, tidak ada jaminan total keberhasilan; Selain itu, ini jauh dari selalu mungkin (termasuk untuk alasan ekonomi). Pada saat bersamaan, banyak kasus klinis diketahui di mana, tanpa pilihan khusus donor dan penerima dan tanpa terapi imunosupresif yang tepat, transplantasi transplantasi sangat transparan. Hal ini terjadi terutama pada kasus dimana keratoplasti dilakukan pada lapisan avaskular, setelah surut dari anggota badan (salah satu zona imunokompeten), jika semua kondisi teknis operasi diamati. Ada juga situasi lain bila probabilitas konflik imunologis setelah operasi sangat tinggi. Pertama-tama, ini mengacu pada fenestrains pasca bakar, ulkus kornea dalam dan penyembuhan jangka panjang, leukemia yang melimpah dengan vaskularisasi, yang terbentuk dengan latar belakang diabetes dan infeksi bersamaan. Dalam hubungan ini, metode peramalan imunologi pra-operasi terhadap risiko penolakan korupsi dan pemantauan pasca operasi (pemantauan konstan) menjadi relevansi tertentu.

Di antara pasien yang disebut keratoplasti, terutama yang memiliki kelainan imun sering terjadi. Jadi, misalnya, hanya 15-20% pasien dengan perut post-burn yang mendeteksi parameter imunologis normal. Tanda-tanda imunodefisiensi sekunder ditemukan di lebih dari 80% pasien: setengahnya - terutama kelainan sistemik, 10-15% - pergeseran lokal selektif, sekitar 20% - gabungan gangguan imunitas lokal dan sistemik. Telah ditetapkan bahwa tidak hanya tingkat keparahan dan sifat luka bakar yang diderita, tetapi juga intervensi bedah yang dilakukan sebelumnya, memiliki pengaruh tertentu pada pengembangan defisiensi imun sekunder. Di antara pasien yang sebelumnya pernah mengalami keratoplasti atau operasi lain pada mata terbakar, individu yang normos reaktif terjadi sekitar 2 kali lebih jarang, dan gangguan imunitas gabungan pada pasien tersebut terungkap dalam 2 kali lebih sering daripada pasien yang sebelumnya tidak dioperasi.

Transplantasi kornea dapat menyebabkan kejengkelan gangguan imunitas yang diamati sebelum operasi. Manifestasi imunopatologis paling menonjol setelah melalui keratoplasti (dibandingkan dengan berlapis), intervensi bedah berulang (pada pasangan mata yang sama atau sama), dengan tidak adanya terapi imunosupresif dan imunokorektif yang adekuat.

Untuk memprediksi hasil keratoplasti optik dan rekonstruktif, pemantauan perubahan rasio subpopulasi imun selegulasi sel T sangat penting. Peningkatan kadar darah CD4 ⁺ limfosit (pembantu) dan penurunan tingkat sel CD8 ⁺ (supresor) dengan peningkatan indeks CD4 / CD8 mendorong pengembangan autoimunisasi spesifik jaringan sistemik. Peningkatan ekspresi (sebelum atau sesudah operasi) reaksi autoimun yang diarahkan terhadap kornea biasanya terkait dengan hasil yang tidak menguntungkan. Tes prognostik yang diakui adalah "penghambatan" migrasi leukosit dalam kontak dengan antigen kornea secara in vitro (dalam RTML), yang mengindikasikan peningkatan respons imun seluler spesifik (faktor imunologi kunci dalam transplantasi). Dideteksi dengan frekuensi yang bervariasi (dari 4 sampai 50% kasus), tergantung pada gangguan kekebalan sebelumnya, jenis keratoplasti, sifat perawatan konservatif pra dan pasca operasi. Puncaknya biasanya tercatat pada 1-3 minggu setelah operasi. Risiko reaksi graft biologis dalam kasus tersebut meningkat secara signifikan.

Pengujian antibodi anti-koroner (dalam RIGA) tidak terlalu informatif, yang, tampaknya, disebabkan oleh pembentukan kompleks imun spesifik.

Prediksi imunologis hasil keratoplasti dimungkinkan berdasarkan studi sitokin. Deteksi (sebelum atau sesudah operasi) air mata dan / atau serum IL-1b (bertanggung jawab atas pengembangan respons seluler spesifik antigen) dikaitkan dengan ancaman penyakit cangkok. Pada cairan lakrimal, sitokin ini hanya terdeteksi pada 7-14 hari pertama setelah operasi dan tidak pada semua pasien (sekitar 1/3). Dalam serum, dapat dideteksi lebih lama (dalam 1-2 bulan) dan lebih sering (sampai 50% kasus setelah lapisan demi lapis, sampai 100% - setelah melalui keratoplasti), terutama dengan terapi imunosupresif yang tidak mencukupi. Tanda prognostik yang tidak menguntungkan juga merupakan pendeteksian pada cairan lakrimal atau serum sitokin lain - TNF-a (sinergis IL-1, yang mampu menyebabkan reaksi inflamasi dan sitotoksik). Fakta ini harus dipertimbangkan saat mengendalikan keefektifan pengobatan dan menentukan durasi penggunaan imunosupresan yang menekan produksi sitokin proinflamasi.

Meskipun immunodeficiency pada pasien dengan luka tembus dan luka bakar dari mata dapat disebabkan oleh kelebihan produksi prostaglandin, menekan sekresi IL-2 (salah satu pemicu utama respon imun) dan bergantung pada itu IFN-y, penugasan IL-2 (Persiapan Roncoleukin) atau stimulan produknya selama transplantasi kornea dikontraindikasikan, karena dapat menyebabkan aktivasi limfosit sitotoksik, yang meningkatkan risiko kerusakan pada cangkok.

Pengaruh yang diucapkan terhadap hasil keratoplasti diberikan oleh status interferon pasien. Peningkatan konsentrasi IFN-a dalam serum (sampai 150 pg / ml dan lebih) yang diamati pada setiap pasien kelima dengan fenestrain pasca pembakaran dan 1,5-2 kali lebih sering setelah transplantasi kornea yang terbakar (dalam 2 bulan) dikaitkan dengan hasil keratoplasti yang tidak menguntungkan. . Pengamatan ini konsisten dengan data tentang peran patogenetik yang tidak menguntungkan dari hiperproduksi interferon dan kontraindikasi terhadap penggunaan terapi interferon (khususnya rekombinan ₂ -interferon-reoferon) dalam transplantasi organ dan jaringan lainnya. Efek imunopatologis adalah karena kemampuan interferon dari semua jenis untuk meningkatkan ekspresi molekul kelas I HLA (IFN-a, IFN-p, IFN-y) dan kelas II (IFN-y), merangsang produksi IL-1 dan, akibatnya, IL-2, dengan demikian mempromosikan aktivasi paling banyak dari sitotoksik limfosit, reaksi autoimun dan perkembangan respon biologis dari graft diikuti dengan kekeruhannya.

Kegagalan sampai sedang elaborasi interferon (terutama IFN-a, IFN-b), m. E. Pada konsentrasi yang diperlukan untuk perlindungan terhadap laten, infeksi virus kronis (sering diperburuk oleh kondisi terapi imunosupresif), serta kelebihan interferon buruk mempengaruhi hasil keratoplasti. Contohnya adalah pengamatan pasien yang terinfeksi virus hepatitis B, dimana kekurangan INF sangat khas. Dalam kelompok ini, reaksi penolakan transplantasi kornea 4 kali lebih sering daripada pada pasien yang tidak terinfeksi. Pengamatan ini menunjukkan bahwa pada pasien dengan defek dalam pembentukan interferon, masuk akal untuk memoderasinya (dengan tujuan mengaktifkan perlindungan antivirus pada tingkat keseluruhan organisme) tanpa terlalu memperkuat reaksi imunopatologis. Pengobatan semacam itu dapat dilakukan bersamaan dengan terapi dengan cara imunosupresif dan simtomatik dengan bantuan imunokorelasi lunak dengan aplikasi sistemik (tapi tidak lokal!).