Transplantasi pankreas

Transplantasi pankreas adalah bentuk penggantian sel β pankreas yang mengembalikan kadar gula darah normal, atau normoglikemia, pada pasien diabetes. Karena penerima mengganti kebutuhan suntikan insulin dengan imunosupresan, transplantasi pankreas dilakukan terutama pada pasien diabetes tipe 1 dengan gagal ginjal dan dengan demikian menjadi kandidat untuk transplantasi ginjal; sekitar 90% transplantasi pankreas dilakukan bersamaan dengan transplantasi ginjal. Di banyak pusat, kegagalan pengobatan standar dan riwayat hipoglikemia yang tidak dapat dijelaskan juga merupakan kriteria untuk memilih opsi pengobatan ini. Kontraindikasi relatif meliputi usia di atas 55 tahun, penyakit aterosklerosis kardiovaskular yang signifikan, riwayat infark miokard, operasi cangkok pintas arteri koroner, intervensi koroner perkutan, atau tes stres positif; faktor-faktor ini secara signifikan meningkatkan risiko perioperatif.

Transplantasi pankreas meliputi transplantasi pankreas-ginjal (SPK) secara bersamaan, transplantasi pankreas setelah ginjal (PAK), dan transplantasi pankreas saja. Keuntungan SPK meliputi paparan kedua organ secara bersamaan terhadap imunosupresan, potensi perlindungan ginjal yang ditransplantasi dari efek samping hiperglikemia, dan kemampuan untuk memantau penolakan ginjal; ginjal lebih rentan terhadap penolakan daripada pankreas, yang penolakannya sulit dipantau. Keuntungan PAK adalah kemampuan untuk mengoptimalkan pencocokan HLA dan waktu transplantasi ginjal saat menggunakan organ donor hidup. Transplantasi pankreas digunakan terutama untuk pasien yang tidak memiliki penyakit ginjal stadium akhir tetapi memiliki komplikasi diabetes yang parah, termasuk kontrol glukosa darah yang buruk.

Donor adalah pasien yang baru saja meninggal berusia 10–55 tahun tanpa riwayat intoleransi glukosa dan riwayat penyalahgunaan alkohol. Untuk SPK, pankreas dan ginjal diambil dari donor yang sama, dan pembatasan pengadaan organ sama dengan donasi ginjal. Sejumlah kecil (< 1%) transplantasi segmental dari donor hidup dilakukan, tetapi prosedur ini membawa risiko signifikan bagi donor (misalnya, infark limpa, abses, pankreatitis, kebocoran pankreas dan pseudokista, diabetes sekunder), sehingga membatasi penggunaannya secara luas.

Saat ini, tingkat kelangsungan hidup dua tahun secara keseluruhan dari transplantasi pankreas kadaver mencapai 83%. Kriteria utama keberhasilan adalah keadaan fungsional optimal dari organ yang ditransplantasikan, dan kriteria sekunder adalah usia donor di atas 45-50 tahun dan ketidakstabilan hemodinamik umum. Pengalaman transplantasi sebagian pankreas dari donor yang masih hidup juga cukup optimis. Tingkat kelangsungan hidup satu tahun dari transplantasi adalah 68%, dan tingkat kelangsungan hidup 10 tahun adalah 38%.

Namun, hasil terbaik transplantasi pankreas pada pasien dengan nefropati diabetik diperoleh dengan transplantasi ginjal dan pankreas secara bersamaan.

Spesifikasi dukungan anestesi untuk transplantasi pankreas umumnya umum untuk kategori pasien endokrinologi ini. Transplantasi pankreas biasanya diindikasikan untuk pasien diabetes melitus dengan perjalanan penyakit dan komplikasi yang paling parah dan berkembang pesat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ciri-ciri anatomi dan fisiologi pankreas serta perubahan patofisiologi jika terjadi gangguan fungsi pankreas

Kondisi berat pada pasien diabetes melitus yang diindikasikan untuk transplantasi pankreas disebabkan oleh defisiensi insulin akut atau kronis. Defisiensi insulin akut menyebabkan perkembangan dekompensasi cepat karbohidrat dan jenis metabolisme lainnya dan disertai dengan kompleks gejala diabetes berupa hiperglikemia, glukosuria, polidipsia, penurunan berat badan bersamaan dengan hiperfagia, ketoasidosis. Perjalanan diabetes yang cukup lama menyebabkan kerusakan pembuluh darah sistemik - mikroangiopati diabetik. Kerusakan spesifik pada pembuluh darah retina - retinopati diabetik ditandai dengan perkembangan mikroaneurisma, perdarahan, dan proliferasi sel endotel.

Nefropati diabetik dimanifestasikan oleh proteinuria, hipertensi dengan perkembangan selanjutnya menjadi gagal ginjal kronis.

Neuropati diabetik merupakan lesi spesifik pada sistem saraf, yang dapat bermanifestasi dalam lesi multipel simetris pada saraf tepi, lesi pada satu atau lebih batang saraf, perkembangan sindrom kaki diabetik, serta pembentukan ulkus trofik pada tulang kering dan kaki.

Akibat menurunnya kekebalan tubuh, penderita diabetes melitus sering kali mengalami sejumlah besar penyakit penyerta: infeksi saluran pernapasan akut yang sering terjadi, pneumonia, penyakit infeksi pada ginjal dan saluran kemih. Terjadi penurunan fungsi eksokrin lambung, usus, pankreas, hipotensi dan hipokinesia pada kantong empedu, konstipasi. Sering terjadi penurunan kesuburan pada wanita muda dan gangguan pertumbuhan pada anak-anak.

[ 7 ], [ 8 ]

Persiapan pra operasi dan penilaian kondisi pasien sebelum operasi

Pemeriksaan praoperasi meliputi pemeriksaan menyeluruh terhadap organ dan sistem yang paling rentan terhadap diabetes. Penting untuk mengidentifikasi tanda-tanda penyakit jantung koroner, neuropati perifer, derajat nefropati, dan retinopati. Kekakuan sendi dapat mempersulit laringoskopi dan intubasi trakea. Adanya neuropati vagal dapat mengindikasikan perlambatan pengeluaran makanan padat dari lambung.

Sebelum operasi, pasien tersebut menjalani tes biokimia, termasuk tes toleransi glukosa; penentuan kadar C-peptida dalam urin dan plasma, penentuan glukosa darah (indeks kontrol glikemik selama beberapa bulan sebelumnya) dan antibodi insulin terhadap sel-sel pulau empedu. Untuk menyingkirkan kolelitiasis, dilakukan USG kandung empedu.

Selain pemantauan glukosa plasma praoperatif yang berkelanjutan, persiapan usus mekanis dan antimikroba biasanya dilakukan.

Premedikasi

Regimen premedikasi tidak berbeda dari yang digunakan untuk transplantasi organ lainnya.

Metode dasar anestesi

Saat memilih metode anestesi, preferensi diberikan pada OA yang dikombinasikan dengan EA yang diperpanjang. RAA memberikan analgesia pascaoperasi yang memadai, aktivasi dini pasien, dan jumlah komplikasi pascaoperasi yang jauh lebih rendah. Induksi anestesi:

Midazolam IV 5-10 mg, dosis tunggal

+

Hexobarbital IV 3-5 mg/kg, dosis tunggal atau Thiopental sodium IV 3-5 mg/kg, dosis tunggal

+

Fentanyl IV 3,5-4 mcg/kg, dosis tunggal atau Propofol IV 2 mg/kg, dosis tunggal

+

Fentanyl intravena 3,5-4 mcg/kg, dosis tunggal.

Relaksasi otot:

Atracurium besylate IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), dosis tunggal atau Pipecuronium bromide IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg/kg), dosis tunggal atau Cisatracurium besylate IV 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), dosis tunggal. Pemeliharaan anestesi: (anestesi umum seimbang berbasis isoflurane)

Inhalasi isoflurane 0,6-2 MAC I (dalam mode aliran minimal)

+

Dinitrogen oksida dengan oksigen melalui inhalasi (0,3: 0,2 l/menit)

+

Bolus Fentanyl IV 0,1-0,2 mg, frekuensi pemberian ditentukan berdasarkan kesesuaian klinis

+

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, frekuensi pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinis atau (TVA) Propofol IV 1,2-3 mg/kg/jam, frekuensi pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinis

+

Fentanyl 4-7 mcg/kg/jam, frekuensi pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinis atau (anestesi gabungan umum berdasarkan blok epidural yang diperpanjang) Larutan lidokain 2%, epidural 2,5-4 mg/kg/jam

+

I Larutan Bupivacain 0,5%, epidural 1-2 mg/kg/jam Bolus Fentanil IV 0,1 mg, frekuensi pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinis Bolus Midazolam IV 1 mg, frekuensi pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinis. Relaksasi otot:

Atracurium besylate IV 1-1,5 mg/kg/jam atau Pipecuronium bromide IV 0,03-0,04 mg/kg/jam atau Cisatracurium besylate IV 0,5-0,75 mg/kg/jam.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Terapi adjuvan

Salah satu syarat penting untuk kelangsungan hidup transplantasi pankreas dan ginjal adalah mempertahankan CVP tinggi 15-20 mmHg. Oleh karena itu, penting untuk melakukan terapi infus yang benar, di mana komponen utama komponen koloid adalah larutan albumin 25%, larutan HES 10% dan dekstran dengan berat molekul rata-rata 30.000-40.000, dan kristaloid (30 ml/kg) diberikan dalam bentuk natrium klorida/kalsium klorida/kalium klorida dan glukosa 5% dengan insulin:

Albumin, larutan 10-20%, intravena 1-2 ml/kg, frekuensi pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinis atau

Pati hidroksi etil, larutan 10%, intravena 1-2 ml/kg, frekuensi pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinis atau

Dextran, berat molekul rata-rata 30.000-40.000 IV 1-2 ml/kg, frekuensi pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinis

Dekstrosa, larutan 5%, intravena 30 ml/kg, frekuensi pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinis atau

Natrium klorida/kalsium klorida/kalium klorida intravena 30 ml/kg, frekuensi pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinis

Insulin intravena 4-6 U, kemudian dosisnya dipilih secara individual.

Segera sebelum melepas klem pembuluh darah, diberikan 125 mg metilprednisolon dan 100 mg furosemida:

Metilprednisolon IV 125 mg, dosis tunggal

+

Furosemide intravena 100 mg, sekali.

Bila insulin diberikan pada periode praoperasi, hipoglikemia harus dihindari. Kadar optimal dianggap sebagai hiperglikemia ringan, yang dikoreksi pada periode pascaoperasi jika perlu.

Pemantauan kadar glukosa plasma intraoperatif sangat penting. Saat mengoreksi hiperglikemia selama operasi, insulin diberikan baik sebagai bolus maupun sebagai infus dalam larutan glukosa 5%.

Saat ini, sebagian besar transplantasi pankreas dilakukan menggunakan teknologi drainase kandung kemih, yang melibatkan penempatan ekstraperitoneal.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Bagaimana cara kerja transplantasi pankreas?

Pendonor diberi antikoagulan dan larutan pengawet dingin disuntikkan melalui arteri seliaka. Pankreas didinginkan in situ dengan larutan garam dingin dan diangkat secara en bloc bersama hati (untuk transplantasi ke penerima yang berbeda) dan bagian kedua duodenum yang berisi ampula Vater.

Pankreas donor ditempatkan secara intraperitoneal dan lateral di perut bagian bawah. Pada SPK, pankreas ditempatkan di kuadran kanan bawah perut dan ginjal di kuadran kiri bawah. Pankreas asli tetap di tempatnya. Anastomosis terbentuk antara arteri limpa donor atau arteri mesenterika superior dan arteri iliaka penerima dan antara vena porta donor dan vena iliaka penerima. Dengan cara ini, sekresi endokrin dilepaskan secara sistematis ke dalam aliran darah, yang menyebabkan hiperinsulinemia; terkadang anastomosis terbentuk antara sistem vena pankreas dan vena porta, 'V sebagai tambahan untuk mengembalikan kondisi fisiologis normal, meskipun prosedur ini lebih traumatis dan keuntungannya tidak sepenuhnya jelas. Duodenum dijahit ke puncak kantong empedu atau ke jejunum untuk mengalirkan sekresi eksokrin.

Terapi imunosupresif bervariasi tetapi biasanya meliputi imunosupresif Ig, inhibitor kalsineurin, inhibitor sintesis purin, dan glukokortikoid, yang dosisnya dikurangi secara bertahap pada bulan ke-12. Meskipun imunosupresi memadai, penolakan terjadi pada 60-80% pasien, awalnya memengaruhi aparatus eksokrin daripada aparatus endokrin. Dibandingkan dengan transplantasi ginjal saja, SPK memiliki risiko penolakan yang lebih tinggi, dan kasus penolakan cenderung berkembang di kemudian hari, lebih sering kambuh, dan resisten terhadap terapi glukokortikoid. Gejala dan tanda objektif tidak spesifik.

Pada SPK dan RAK, penolakan pankreas, yang didiagnosis dengan peningkatan kreatinin serum, hampir selalu menyertai penolakan ginjal. Setelah transplantasi pankreas saja, konsentrasi amilase urin yang stabil pada pasien dengan aliran urin normal menyingkirkan kemungkinan penolakan; penurunannya menunjukkan beberapa bentuk disfungsi cangkok, tetapi tidak spesifik untuk penolakan. Oleh karena itu, diagnosis dini sulit dilakukan. Diagnosis didasarkan pada biopsi transduodenal sistoskopi yang dipandu USG. Pengobatannya adalah dengan globulin antitimosit.

Komplikasi dini terjadi pada 10-15% pasien dan meliputi infeksi luka dan dehiscence, hematuria signifikan, kebocoran urin intra-abdominal, pankreatitis refluks, infeksi saluran kemih berulang, obstruksi usus halus, abses abdomen, dan trombosis cangkok. Komplikasi lanjut terkait dengan hilangnya NaHCO3 pankreas melalui urin, yang mengakibatkan penurunan volume darah yang beredar dan asidosis metabolik non-anion gap. Hiperinsulinemia tampaknya tidak berdampak buruk pada metabolisme glukosa dan lipid.

Apa prognosis untuk transplantasi pankreas?

Pada akhir 1 tahun, 78% cangkokan dan lebih dari 90% pasien bertahan hidup. Tidak diketahui apakah pasien yang menjalani prosedur seperti transplantasi pankreas memiliki tingkat kelangsungan hidup yang lebih baik daripada mereka yang tidak menjalani transplantasi; namun, manfaat utama dari prosedur ini adalah penghapusan kebutuhan insulin dan stabilisasi atau perbaikan banyak komplikasi diabetes (misalnya, nefropati, neuropati). Kelangsungan hidup cangkokan adalah 95% pada SPK, 74% pada CAC, dan 76% pada transplantasi pankreas saja; kelangsungan hidup setelah CAC dan transplantasi pankreas saja dianggap lebih buruk daripada setelah SPK karena penanda penolakan yang dapat diandalkan tidak ada.

Koreksi kelainan dan penilaian kondisi pasien pasca operasi

Perawatan intensif jarang diperlukan pada periode pascaoperasi, meskipun pemantauan glukosa plasma dan penggunaan infus insulin secara cermat diperlukan. Setelah pemberian makanan oral dilanjutkan, pemberian insulin tidak diperlukan lagi jika fungsi cangkok dipertahankan. Keuntungan utama dari teknik drainase kandung kemih adalah kemampuan untuk memantau fungsi eksokrin cangkok, yang memburuk selama episode penolakan. pH urin dapat turun, yang mencerminkan penurunan sekresi bikarbonat pankreas, dan kadar amilase urin dapat menurun. Komplikasi pascaoperasi yang paling umum adalah trombosis cangkok dan infeksi intra-abdomen.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]