Transplantasi pankreas

Transplantasi pankreas adalah suatu bentuk penggantian sel p pankreas, yang memungkinkan untuk mengembalikan kadar gula darah normal - normoglikemia - pada pasien diabetes. Karena penerima mengganti kebutuhan suntikan insulin untuk mendapat imunosupresan, transplantasi pankreas dilakukan terutama untuk pasien diabetes tipe 1 dengan insufisiensi ginjal, dan dengan demikian kandidat untuk transplantasi ginjal; Sekitar 90% transplantasi pankreas dilakukan bersamaan dengan transplantasi ginjal. Di banyak pusat, kriteria untuk memilih metode pengobatan ini juga adalah kurangnya perawatan standar dan kasus hipoglikemia yang tidak dapat dijelaskan. Kontraindikasi relatif berusia di atas 55 tahun, penyakit aterosklerotik kardiovaskular yang serius, riwayat infark miokard, cangkok arteri koroner bedah, intervensi koroner transkutaneous, atau tes stres positif; Faktor-faktor ini secara signifikan meningkatkan risiko perioperatif.

Transplantasi pankreas mencakup transplantasi simultan pankreas dan ginjal (SPK - pankreas simultan), transplantasi pankreas-setelah-ginjal dari pankreas (kanker ginjal), transplantasi satu pankreas. Kelebihan SPK adalah paparan imunosupresan secara bersamaan terhadap kedua organ sekaligus, potensi perlindungan ginjal yang ditransplantasikan dari efek buruk hiperglikemia dan kemampuan untuk mengendalikan penolakan ginjal; Ginjal lebih rentan terhadap penolakan dibanding pankreas, yang penolakannya sulit dilacak. Keuntungan KANKER adalah kemampuan untuk mengoptimalkan pemilihan HLA dan waktu transplantasi ginjal saat menggunakan organ donor hidup. Transplantasi pankreas digunakan terutama untuk pasien yang tidak memiliki stadium akhir penyakit ginjal, namun memiliki komplikasi diabetes yang serius, termasuk kontrol glukosa darah yang tidak mencukupi.

Donor baru saja meninggal pasien berusia 10-55 tahun yang tidak memiliki riwayat intoleransi terhadap glukosa dan yang belum menyalahgunakan alkohol. Bagi SPK, pankreas dan ginjal diambil dari donor yang sama, pembatasan pengambilan organ sama dengan pemberian ginjal. Sejumlah kecil (<1%) transplantasi segmental dari donor hidup dilakukan, namun prosedur tersebut membawa risiko yang signifikan bagi donor (misalnya infark limpa, abses, pankreatitis, jus pankreas dan infeksi pseudokista, diabetes sekunder), yang membatasi penggunaannya secara luas.

Saat ini, kelangsungan hidup transplantasi pankreas pankreas total selama dua tahun mencapai 83%. Kriteria utama keberhasilan adalah keadaan fungsional optimal dari transplantasi organ, dan kriteria sekunder adalah kriteria usia donor lebih tua dari 45-50 tahun dan ketidakstabilan hemodinamik umum. Pengalaman transplantasi sebagian pankreas dari donor yang hidup juga cukup optimis. Tingkat kelangsungan hidup tahunan dari transplantasi adalah 68%, tingkat kelangsungan hidup 10 tahun adalah 38%.

Namun, hasil terbaik dari transplantasi pankreas pada pasien dengan nefropati diabetik diperoleh dengan transplantasi simultan ginjal dan pankreas.

Keanehan dukungan anestesi untuk transplantasi pankreas umumnya merupakan karakteristik dari kategori pasien endokrinologi ini. Transplantasi pankreas biasanya diindikasikan untuk pasien diabetes dengan penyakit yang paling parah dan progresif dengan cepat dan komplikasi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Fitur anatomis fisiologi pankreas dan perubahan patofisiologis dengan fungsi yang tidak mencukupi

Kondisi serius pasien diabetes melitus, yang menunjukkan transplantasi pankreas, adalah karena kekurangan insulin akut atau kronis. Defisiensi insulin akut menyebabkan perkembangan dekompensasi cepat dari karbohidrat dan bentuk metabolik lainnya dan disertai dengan gejala diabetes kompleks dalam bentuk hiperglikemia, glukosuria, polidipsia, penurunan berat badan seiring dengan hyperphagia, ketoasidosis. Program diabetes yang cukup lama menyebabkan kerusakan vaskular sistemik - mikroangiopati diabetes. Kerusakan spesifik pada pembuluh retina - retinopati diabetik ditandai dengan perkembangan mikroaneurisma, perdarahan dan proliferasi sel endotel.

Nefropati diabetik dimanifestasikan oleh proteinuria, hipertensi dengan perkembangan selanjutnya dari gagal ginjal kronis.

Neuropati diabetik adalah lesi spesifik dari sistem saraf yang dapat menampakkan dirinya sendiri dalam beberapa lesi simetris dari saraf perifer, lesi pada satu atau lebih batang saraf, pengembangan sindrom kaki diabetik, pembentukan tukak trofik kaki dan kaki.

Karena penurunan kekebalan pada pasien diabetes, sejumlah besar penyakit bersamaan sering terjadi: infeksi saluran pernapasan akut, pneumonia, penyakit menular pada ginjal dan saluran kemih. Ada penurunan fungsi eksokrin lambung, usus, pankreas, hipotensi dan hipokinesia kandung empedu, konstipasi. Seringkali ada penurunan kesuburan pada wanita muda dan gangguan pertumbuhan pada anak.

[7], [8]

Persiapan pra operasi dan penilaian kondisi pasien sebelum operasi

Pemeriksaan pra operasi mencakup pemeriksaan menyeluruh terhadap organ dan sistem yang paling banyak terkena diabetes. Penting untuk mengidentifikasi adanya tanda-tanda IHD, neuropati perifer, derajat nefropati dan retinopati. Kekakuan sendi bisa membuat sulit untuk melakukan laringoskopi dan intubasi trakea. Kehadiran neuropati vagal mungkin mengindikasikan perlambatan evakuasi makanan padat dari perut.

Sebelum operasi, pasien tersebut menjalani tes biokimia, termasuk tes untuk toleransi glukosa; penentuan tingkat C-peptida dalam urin dan plasma, penentuan glukosa darah (indeks kontrol glisemik untuk bulan-bulan sebelumnya) dan antibodi insulin terhadap sel pulau kecil. Untuk menyingkirkan cholelithiasis, ultrasound kandung empedu dilakukan.

Selain kontrol preoperatif konstan dari kadar glukosa plasma, persiapan intestinal mekanis dan antimikroba biasanya dilakukan.

Premeditasi

Skema premedikasi tidak berbeda dengan itu dalam transplantasi organ lain.

Metode dasar anestesi

Saat memilih metode anestesi, preferensi diberikan pada OA, dikombinasikan dengan EA yang berkepanjangan. RAA memberikan analgesia postoperatif yang memadai, aktivasi awal pasien, secara signifikan lebih sedikit komplikasi pasca operasi. Induksi anestesi:

Midazolam IV 5-10 mg sekali

+

Heckobarbital iv dalam 3-5 mg / kg, sekali atau Thiopental sodium IV iv 3-5 mg / kg sekali

+

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg, sekali atau Propofol iv pada 2 mg / kg sekali

+

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg sekali.

Myorelaxation:

Atracuria besylate IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg), sekali atau Pipecuronium bromide IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg / kg), sekali atau Cisatracurium bezylate dalam / di 10-15mg (0,15-0,3 mg / kg), sekali. Pemeliharaan anestesi: (anestesi seimbang secara umum berdasarkan isofluran)

Isoflurane menghirup 0.6-2 MAK I (dalam mode aliran minimal)

+

Dinitrogen oksida dengan inhalasi oksigen (0,3: 0,2 l / menit)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, frekuensi pemberian ditentukan oleh kelayakan klinis

+

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, frekuensi pemberian ditentukan oleh kelayakan klinis atau (TBVA) Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / jam, frekuensi pemberian ditentukan oleh kelayakan klinis.

+

Fentanyl 4-7 μg / kg / jam, periodisitas pemberian ditentukan oleh kelayakan klinis atau (anestesi gabungan secara umum berdasarkan blokade epidural yang berkepanjangan) Lidokain 2% rr, epidural 2,5-4 mg / kg / jam

+

I Bupivacaine 0,5% rr, epidural 1-2 mg / kg / h Fentanil / bolusno 0,1 mg, periodisitas pemberian ditentukan oleh kelayakan klinis midazolam IV bolus 1 mg, frekuensi pemberian ditentukan oleh kelayakan klinis. Relaksasi otot:

Besylate pada kisaran 1-1,5 mg / kg / jam atau Pipecuronium bromide 0,03-0,04 mg / kg / jam atau Cisatracurium besylate 0,5-0,75 mg / kg / h.

[9], [10], [11], [12], [13]

Terapi tambahan

Salah satu syarat penting untuk kelangsungan hidup pankreas dan transplantasi ginjal adalah pemeliharaan CVP tinggi, setara dengan 15-20 mmHg. Seni. Oleh karena itu, penting untuk melakukan terapi infus yang benar dimana komponen utama komponen koloid adalah larutan albumin 25%, larutan HES 10% dan dekstran dengan berat molekul rata-rata 30.000-40.000, dan kristaloid (30 ml / kg) diberikan sebagai natrium klorida / kalsium klorida / kalium klorida dan glukosa 5% dengan insulin:

Albumin, 10-20% r.p., dalam / dalam 1-2 ml / kg, frekuensi pemberian ditentukan oleh kelayakan klinis atau

Pati hidroksietil, 10% rr, iv 1-2 ml / kg, periodisitas pemberian ditentukan oleh kelayakan klinis atau

Dextran, berat molekul rata-rata 30.000-40 000 secara intravena 1-2 ml / kg, frekuensi pemberian ditentukan oleh kelayakan klinis.

Dekstrosa, 5% rr, iv 30 ml / kg, frekuensi pemberian ditentukan oleh kelayakan klinis atau

Sodium klorida / kalsium klorida / kalium klorida dalam / dalam 30 ml / kg, periodisitas pemberian ditentukan secara klinis.

Insulin IV / 4-6 unit, maka dosisnya dipilih secara individu.

Segera sebelum pengangkatan klem pembuluh darah, 125 mg metilprednisolon dan 100 mg furosemida diberikan:

Methylprednisolone dalam / dalam 125 mg sekali

+

Furosemide iv dalam 100 mg sekali.

Dengan diperkenalkannya insulin pada periode pra operasi, perkembangan hipoglikemia harus dihindari. Optimal adalah tingkat hiperglikemia ringan, yang jika perlu dikoreksi pada periode pasca operasi.

Pemantauan glukosa intraoperatif sangat penting dalam plasma. Saat memperbaiki hiperglikemia selama operasi, insulin diberikan sebagai bolus, dan sebagai infus dalam larutan glukosa 5%.

Saat ini, sebagian besar transplantasi pankreas dilakukan dengan menggunakan teknologi drainase kandung kemih, yang menyediakan penempatan extraperitoneal.

[14], [15], [16], [17]

Bagaimana transplantasi pankreas?

Donor antikoagulan, dan larutan pengalengan dingin diperkenalkan melalui arteri celiac. Pankreas didinginkan dengan garam es dingin, dilepaskan di blok dengan hati (untuk transplantasi ke penerima yang berbeda) dan bagian kedua duodenum berisi dot puting susu.

Pankreas donor terletak secara intraperitoneal dan lateral di rongga perut bagian bawah. Dalam kasus SPK, pankreas terletak di kuadran kanan bawah rongga perut, dan ginjal berada di kuadran kiri bawah. Pankreas sendiri tetap pada tempatnya. Anastomosis terbentuk antara arteri sifilis atau arteri mesenterika superior dan arteri abdomen penerima dan antara vena portal donor dan vena ileum penerima. Dengan demikian, sekresi endokrin secara sistematis memasuki aliran darah, menyebabkan hiperinsulinemia; Kadang-kadang membentuk anastomosis antara sistem vena pankreas 1C dan vena portal, V juga mengembalikan keadaan fisiologis normal, walaupun prosedur ini lebih traumatis, dan kelebihannya tidak sepenuhnya jelas. Duodenum dijahit ke ujung kantong empedu atau ke jejunum untuk mengalirkan sekresi eksokrin.

Kursus terapi imunosupresif beragam, namun biasanya mencakup imunosupresif lg, penghambat kalsineurin, inhibitor sintesis purin, glukokortikoid, dosisnya secara bertahap menurun pada bulan ke 12. Meskipun memiliki penekanan kekebalan yang memadai, penolakan berkembang pada 60-80% pasien, awalnya memukul eksokrin, dan bukan aparatus endokrin. Dibandingkan dengan transplantasi, hanya ginjal di SPK yang memiliki risiko penolakan yang lebih tinggi dan kasus penolakan cenderung berkembang kemudian, kambuh lebih sering dan tahan terhadap terapi glukokortikoid. Gejala dan tanda obyektif tidak spesifik.

Dengan SPK dan CAN, penolakan pankreas, didiagnosis dengan peningkatan kadar kreatinin serum, hampir selalu disertai penolakan ginjal. Setelah transplantasi hanya pankreas, konsentrasi amilase yang stabil dalam urin pada pasien dengan aliran keluar urin normal tidak termasuk penolakan; Pengurangannya menunjukkan beberapa bentuk disfungsi graft, namun tidak spesifik untuk penolakan. Karena itu, diagnosis dini itu sulit. Diagnosis ditegakkan berdasarkan data biopsi transduoden sistoskopi yang dilakukan di bawah kendali ultrasound. Pengobatan antitimotitarnym dilakukan dengan globulin.

Awal komplikasi telah dilaporkan pada 10-15% pasien dan termasuk infeksi luka dan divergensi jahitan hematuria yang signifikan, kencing kebocoran intraabdominal, refluks pankreatitis, infeksi saluran kemih berulang, obstruksi usus kecil, abses perut dan trombosis graft. Komplikasi terlambat dikaitkan dengan hilangnya urin NaHCO3 pankreas, yang menyebabkan penurunan volume darah beredar dan asidosis metabolik tanpa kegagalan anionik. Hiperinsulinemia, tampaknya, tidak memiliki efek negatif pada metabolisme glukosa dan lipid.

Apa prognosis transplantasi pankreas?

Pada akhir tahun 1, 78% transplantasi dan lebih dari 90% pasien bertahan. Tidak diketahui apakah tingkat kelangsungan hidup lebih tinggi pada pasien setelah prosedur seperti transplantasi pankreas dibandingkan dengan pasien yang tidak menjalani transplantasi; namun keuntungan utama dari prosedur ini adalah penghapusan kebutuhan akan insulin dan stabilisasi atau peningkatan banyak komplikasi diabetes (misalnya nefropati, neuropati). Transplantasi bertahan pada 95% kasus dengan SPK, pada 74% - dengan RAK dan 76% - dengan transplantasi hanya pankreas; diasumsikan bahwa kelangsungan hidup setelah CAN dan transplantasi hanya pankreas lebih buruk daripada setelah SPK, karena tidak ada tanda penolakan yang dapat diandalkan.

Koreksi pelanggaran dan penilaian kondisi pasien setelah operasi

Pada periode pascaoperasi, pasien jarang memerlukan terapi intensif, walaupun pemantauan glukosa plasma secara hati-hati dan penggunaan infus insulin sangat diperlukan. Begitu diet dilanjutkan melalui mulut, dengan fungsi transplantasi yang dipelihara, pemberian insulin menjadi tidak perlu. Keuntungan besar dari teknik drainase kandung kemih adalah kemampuan untuk mengendalikan fungsi eksokrin dari cangkok, yang memburuk selama episode penolakan. PH urin bisa turun, yang mencerminkan penurunan sekresi bikarbonat pankreas dan kadar amilase urin. Komplikasi pascaoperasi yang paling sering adalah trombosis transplantasi dan infeksi intraperitoneal.

[18], [19], [20]