Trauma spinal dan nyeri punggung

Untuk menunjukkan trauma gabungan tulang belakang dan sumsum tulang belakang, dalam literatur, bersamaan dengan trauma spinal-spinal, luka vertebra-spinal analog Inggris sering digunakan, yang menyebabkan kontradiksi tertentu. Apa yang dimaksud dengan istilah "trauma tulang belakang"? Trauma sumsum tulang belakang, seperti kebiasaan dalam literatur berbahasa Rusia, atau trauma pada tulang belakang, yang mengikuti terjemahan harfiah dari kata bahasa Inggris tulang belakang? Apa itu "syok tulang belakang", "penyakit tulang belakang traumatis", karakteristik, durasi, kursus, prinsip pengobatan mereka? Terlepas dari kemungkinan memperdalam masalah bedah saraf, di mana cedera tulang belakang biasanya dipertimbangkan, kami akan mencoba untuk hanya menyoroti beberapa pertanyaan mendasar tentang cedera tulang belakang vertebra-vertebra yang tidak tercermin secara memadai dalam literatur khusus.

Dari klasifikasi fraktur sakrum, yang paling menarik, menurut kami, adalah klasifikasi berdasarkan evaluasi rasio garis rekahan terhadap bagian kaudal kanal tulang belakang dan lubang radikular. Dengan kondisional, di bidang frontal, daerah sakrum dibagi menjadi 3 zona: zona bagian lateral ("sayap") sakrum, zona lubang radikular dan area kanal tulang belakang. Pada fraktur miring dan transversal, jenis cedera dinilai oleh bagian yang paling parah terkena medial. Fraktur yang lateral ke lubang radikular tidak pernah disertai gangguan neurologis. Pada gilirannya, fraktur eksplosif sakrum berpotensi berbahaya berkenaan dengan kompresi akar sakral, fraktur dan dislokasi - sehubungan dengan rupturnya. Ada juga klasifikasi fraktur tulang sacrum A0 / ASIF, yang didasarkan pada penentuan tingkat horisontal kerusakan dan patah mengalokasikan sakral ekor (tipe A), fraktur kompresi dari kartu kranial (tipe B) dan perelomovyvih kartu sakrum kranial (tipe C). Pembagian fraktur sakrum yang lebih rinci ke dalam kelompok saat ini tidak digunakan.

Struktur umum cedera tulang belakang tertutup dipresentasikan oleh SA Georgieva et al. (1993). VPBersnev dkk. (1998) melengkapi skema ini dengan sindrom vaskular posttraumatic: myelo-ischemia, hematomia, epidural. Pendarahan subdural dan subarachnoid.

Pilihan lain untuk trauma tulang belakang, tidak ditemukan refleksi pada skema di atas, adalah pecahnya sumsum tulang belakang. Namun, celah anatomis sejati, disertai dengan perbedaan fragmen sumsum tulang belakang dan pembentukan diastase di antaranya, diamati hanya pada 15% pasien dengan manifestasi klinis ruptur melintang dari sumsum tulang belakang. Dalam kasus lain, ada ruptur intralobular atau aksonal.

F. Denis dan L. Krach (1984) membedakan varian klinis trauma spinal berikut:

• syok spinalis - kehilangan gerakan, sensitivitas dan refleks lengkap dari semua segmen lumbal dan sakral dengan trauma pada sumsum tulang belakang servikal dan toraks (penulis menekankan pelokalan). Durasi kejang spinal adalah dari beberapa menit sampai 24 jam. Sebuah indikasi keluar dari kejutan spinal adalah munculnya refleks bulbosavernos;
• quadriplegia lengkap - kehilangan pergerakan ekstremitas atas dan bawah dengan trauma sumsum tulang belakang serviks;
• quadriplegia yang tidak lengkap - sebagian kehilangan pergerakan ekstremitas atas dan bawah dengan trauma pada sumsum tulang belakang serviks, termasuk:
  • sindrom pada cekungan serebral anterior,
  • Sindrom Brown-Sequarda,
  • sindrom cekungan serebral sentral;
• paraplegia penuh - kehilangan pergerakan anggota tubuh bagian bawah;
• paraplegia tidak lengkap (paraparesis) - kehilangan gerakan ekstremitas bawah yang tidak lengkap;
  • paraplegia palsu lengkap - tidak adanya gerakan ekstremitas bawah pada trauma epikonus dan kerucut sumsum tulang belakang;
  • Paraplegia menaik (dalam literatur modern jenis kelainan ini digambarkan sebagai "ascend myelopathy") - symptomatology neurologis yang tumbuh dalam dinamika dan menyebar di atas tingkat lesi vertebral, biasanya diamati pada 4 hari pertama setelah trauma.

Banyak ahli bedah saraf memperhatikan stadium klinis trauma tulang belakang, yang disebut "penyakit sumsum tulang belakang yang traumatis." Dalam perjalanan penyakit sumsum tulang belakang traumatis, SA Georgieva dkk. (1993) membedakan periode berikut:

• periode akut (durasi - sampai 2-3 hari): manifestasi klinis tidak stabil dan terutama ditandai dengan gejala umum syok spinal;
• periode awal (durasi - 2-3 minggu): manifestasi klinis sesuai dengan gejala neurologis spinal shock lokal. Untuk periode akut dan awal polimorfisme penyakit tulang belakang traumatis dan ketidakstabilan gambaran klinis, nyeri punggung adalah karakteristik ;
• Periode intermediet (durasi - 2-3 bulan): gejala neurologis tidak stabil, perubahan status neurologis dimungkinkan baik terhadap latar belakang penyakit alami, dan akibat pengobatan;
• Periode akhir (dimulai 3-4 bulan setelah trauma dan berlangsung hingga 2-3 tahun): disertai perubahan bertahap, bertahap, sering terjadi unidirectional (baik perbaikan atau kemunduran) di negara bagian dan pembentukan tingkat baru (stereotip) kehidupan pasien, yang sesuai dengan periode adaptasi ke negara baru;
• periode konsekuensinya ditandai oleh tingkat fungsi neurologis yang baru terbentuk, yang sifatnya sedikit berubah sedikit.

VPBersnev dkk. (1998), yang menggambarkan secara praktis periode waktu yang sama dalam perjalanan klinis trauma tulang belakang, memberikan ciri klinis dan morfologi yang khas:

• periode akut (durasi - sampai 3 hari): edema jaringan lunak yang ditandai secara morfologis, nekrosis primer dan myelo-ischemia pada zona cedera; gambaran klinis yang tidak stabil, termasuk gejala karakteristik syok spinal;
• periode awal (2-3 minggu) sesuai dengan waktu munculnya komplikasi primer: meningitis, myelitis, pneumonia, urosepsis, eksaserbasi penyakit menular dan inflamasi kronis;
• periode antara (sampai 3 bulan) disertai dengan pelestarian komplikasi purulen, yang menyebabkan proses cicatrical dan fibrous di jaringan otak yang rusak, kalus tulang terbentuk di zona rekahan, dekubitus mulai sembuh;
• periode akhir (dari 3 bulan sampai 1 tahun) sesuai dengan periode komplikasi akhir: pielonefritis, enterokolitis, kelainan trofik, luka tekanan, sepsis;
• Periode sisa (lebih dari 1 tahun setelah cedera) adalah periode kejadian dan konsekuensi residual.

Trauma tulang belakang tidak dapat dijelaskan tanpa menyebutkan skala Frankel, pertama kali mengajukan penilaian kualitatif komplikasi neurologis pada luka tulang belakang sejauh 1969 dan saat ini digunakan untuk evaluasi perkiraan mielopati berbagai genesis. Pada skala ini, lima jenis kelainan tulang belakang neurologis dibedakan: tipe A - paraplegia dengan gangguan sensitivitas total (klinik cedera sumsum tulang belakang melintang yang melintang); tipe B - paraplegia dengan gangguan sensitif parsial; tipe C - paraparesis dengan penurunan fungsi motorik; tipe D - paraparesis dengan keterbatasan fungsi motorik; tipe E - tidak adanya komplikasi neurologis atau adanya gejala neurologis minimal.

Dengan karakteristik pasien anak-anak, para dokter memodifikasi skala Frankel untuk digunakan dalam praktik anak-anak (Mushkin A.Yu. Et al., 1998) dan merasa mungkin untuk mengklasifikasikan sebagai tipe E tanpa adanya gejala neurologis patologis, sedangkan kerusakan pada kolom anterior sumsum tulang belakang , yang terdeteksi hanya dengan pemeriksaan neurolog yang dipandu dan tidak secara signifikan membatasi pergerakan sewenang-wenang pasien, disebut sebagai tipe D. Selain itu, sindrom R-radicular (nyeri) tipe tambahan juga diidentifikasi.

Skala Frankel digunakan untuk karakterisasi kualitatif cedera disertai lesi medula spinalis di bawah tingkat penebalan serviks. Untuk kerusakan yang terjadi dengan gambar tetraplegia (tetraparesis), skala asosiasi ortopedi Jepang JOA digunakan.

Untuk meningkatkan objektivitas penilaian gangguan motorik, asosiasi Amerika untuk trauma tulang belakang NASCIS dan ASIA telah memperkenalkan skema kuantitatif berdasarkan pada penentuan kekuatan pada otot yang diinervasi oleh segmen tulang belakang tertentu - dalam apa yang disebut "otot kunci". Tabel 30 mencantumkan otot-otot kunci, yang fungsinya dievaluasi oleh sistem NASCIS dan ASIA.

Kekuatan masing-masing otot kunci diperkirakan pada skala 5 poin yang pertama kali diusulkan oleh Komite Cedera Saraf pada tahun 1943: 0 - kelumpuhan, 1 - kontraksi otot yang terlihat atau terlihat, 2 - gerakan aktif dengan volume tidak lengkap di bawah / terhadap gravitasi, 3 - penuh volume gerakan melawan gravitasi, 4 - total volume gerakan dengan oposisi moderat terhadap penyidik, 5 - gerakan tak terbatas.

Menurut ASIA, fungsi 10 otot, diperkirakan dari dua sisi, disimpulkan, dengan total maksimal 100 poin. Menurut NASCIS, fungsi 14 otot dijumlahkan dari sisi kanan (memperhitungkan simetri gangguan neurologis yang seharusnya). Skor maksimalnya adalah 70.

Pada tahun 1992, ASIA menggabungkan penilaian kualitatif kelainan neurologis menurut skala Frankel dengan kuantifikasi parsial mereka. Menurut gabungan sistem Frankel / ASIA, jenis gangguan neurologis berikut dibedakan:

A - pelanggaran lengkap sensitivitas dan gerakan dengan pelestarian zona yang diinervasi oleh segmen sakral S4-5; B - gerakan di bawah tingkat kerusakan tidak ada, namun kepekaan diawetkan; C - gerakan di bawah tingkat lesi dipelihara, bagaimanapun, jumlah "kunci otot" fungsi penahanan kurang dari 3; D - gerakan di bawah tingkat kekalahan diawetkan, jumlah otot "kunci" yang berfungsi lebih dari 3; E adalah gambaran neurologis yang normal.

Protokol pengobatan NASCIS, direkomendasikan untuk penanganan periode akut trauma tulang belakang. Tujuan dari protokol ini adalah pencegahan maksimum pengembangan perubahan morfologi ireversibel pada sumsum tulang belakang karena adanya penurunan prevalensi perubahan nekrobiotik di dalamnya, hematomielia, vacuolisasi, dan lain-lain. Protokol ini efektif hanya jika dimulai dalam 8 jam pertama setelah cedera. Protokol yang digunakan di hadapan gejala cedera tulang belakang (gangguan saraf), serta dalam ketiadaan pada pasien dengan trauma tulang belakang neurologis tidak stabil dan berisiko tinggi myelopathy (misalnya, fraktur ledakan vertebra toraks tanpa klinik myelopathy). Item dari protokol tersebut meliputi:

• suntikan metilprednisolon (MP) tunggal (dosis) pada dosis 30 mg / kg;
• pemberian MP berikutnya pada dosis 5,4 mg / kg / jam selama 24 jam.

Protokol ini diusulkan pada tahun 1992, dan pada tahun 1996 NASCIS merekomendasikan perpanjangannya menjadi 48 jam. Menurut data eksperimental dan klinis, aplikasi protokol NASCIS memungkinkan untuk mengurangi kejadian gangguan neurologis ireversibel dengan trauma tulang belakang hampir 30%.

[1], [2], [3], [4], [5]