Cedera tulang belakang dan nyeri punggung

Dalam literatur, bersama dengan istilah cedera tulang belakang, padanannya dalam bahasa Inggris, cedera vertebrospinal, sering digunakan untuk menunjukkan gabungan trauma tulang belakang dan sumsum tulang belakang, yang menyebabkan kontradiksi tertentu. Apa yang harus dipahami dengan istilah "cedera tulang belakang"? Cedera tulang belakang, seperti yang lazim dalam literatur Rusia, atau cedera tulang belakang, yang berasal dari terjemahan harfiah dari bahasa Inggris dari kata tulang belakang? Apa itu "syok tulang belakang", "penyakit traumatis pada sumsum tulang belakang", apa saja karakteristiknya, durasinya, perjalanannya, prinsip pengobatannya? Tanpa mempertimbangkan kemungkinan untuk menyelidiki masalah bedah saraf, di mana cedera sumsum tulang belakang biasanya dipertimbangkan, kami akan mencoba menyoroti hanya beberapa masalah mendasar cedera sumsum tulang belakang yang kurang tercermin dalam literatur khusus.

Dari klasifikasi fraktur sakral, yang paling menarik, menurut kami, adalah klasifikasi berdasarkan penilaian hubungan garis fraktur dengan bagian kaudal kanal tulang belakang dan foramen akar. Secara konvensional, di bidang frontal, daerah sakral dibagi menjadi 3 zona: zona bagian lateral ("sayap") sakrum, zona foramen akar, dan daerah kanal tulang belakang. Pada fraktur miring dan melintang, jenis cedera dinilai oleh bagian cedera paling medial. Fraktur yang terletak lateral ke foramen akar tidak pernah disertai dengan gangguan neurologis. Pada gilirannya, fraktur sakrum yang pecah berpotensi berbahaya dalam hal kompresi akar sakral, fraktur-dislokasi - dalam hal rupturnya. Terdapat pula klasifikasi fraktur sakral A0/ASIF, yang didasarkan pada definisi tingkat kerusakan horizontal dan membedakan fraktur bagian kaudal sakrum (tipe A), fraktur kompresi bagian kranialnya (tipe B), dan fraktur-dislokasi bagian kranial sakrum (tipe C). Pembagian fraktur sakral yang lebih rinci ke dalam kelompok-kelompok saat ini belum digunakan.

Struktur umum cedera tulang belakang tertutup disajikan oleh SA Georgieva dkk. (1993). VP Bersnev dkk. (1998) melengkapi skema ini dengan sindrom vaskular pasca-trauma: mieloiskemia, hematomielia, perdarahan epidural, subdural, dan subaraknoid.

Jenis cedera tulang belakang lain yang tidak tercermin dalam diagram di atas adalah ruptur sumsum tulang belakang. Akan tetapi, ruptur anatomis sejati, disertai dengan divergensi fragmen sumsum tulang belakang dan pembentukan diastasis di antara keduanya, hanya terjadi pada 15% pasien dengan manifestasi klinis ruptur transversal sumsum tulang belakang. Dalam kasus lain, terjadi ruptur intratekal atau akson.

F. Denis dan L. Krach (1984) mengidentifikasi varian klinis cedera tulang belakang berikut:

• syok tulang belakang - hilangnya gerakan, sensitivitas, dan refleks secara total dari semua segmen lumbar dan sakral akibat cedera pada sumsum tulang belakang servikal dan toraks (penulis terutama menekankan lokalisasi). Durasi syok tulang belakang berkisar dari beberapa menit hingga 24 jam. Munculnya refleks bulbokavernosus dianggap sebagai tanda pemulihan dari syok tulang belakang;
• quadriplegia komplet - kehilangan gerakan komplet pada anggota gerak atas dan bawah akibat cedera pada sumsum tulang belakang leher;
• quadriplegia inkomplet - hilangnya sebagian gerakan anggota tubuh bagian atas dan bawah akibat cedera pada sumsum tulang belakang leher, termasuk:
  • sindrom cekungan otak depan,
  • sindrom Brown-Sequarda,
  • sindrom cekungan serebral sentral;
• paraplegia komplet - kehilangan gerakan komplet pada anggota tubuh bagian bawah;
• paraplegia inkomplet (paraparesis) - hilangnya gerakan anggota tubuh bagian bawah secara tidak komplet;
  • paraplegia komplet palsu - tidak adanya pergerakan sama sekali pada tungkai bawah akibat cedera pada epikonus dan konus sumsum tulang belakang;
  • paraplegia asenden (dalam literatur modern jenis kelainan ini digambarkan sebagai “mielopati asenden”) - gejala neurologis yang meningkat secara dinamis dan menyebar di atas tingkat lesi vertebra, biasanya diamati dalam 4 hari pertama setelah cedera.

Banyak ahli bedah saraf memperhatikan stadium perjalanan klinis cedera tulang belakang, yang disebut "penyakit traumatis sumsum tulang belakang". Selama perjalanan penyakit traumatis sumsum tulang belakang, SA Georgieva dkk. (1993) membedakan periode berikut:

• periode akut (durasi - hingga 2-3 hari): manifestasi klinis tidak stabil dan terutama ditandai dengan gejala umum syok tulang belakang;
• periode awal (durasi - 2-3 minggu): manifestasi klinis sesuai dengan gejala neurologis lokal syok tulang belakang. Periode akut dan awal penyakit traumatik sumsum tulang belakang ditandai dengan polimorfisme dan ketidakstabilan gambaran klinis, nyeri punggung;
• periode menengah (durasi - 2-3 bulan): gejala neurologis tidak stabil, perubahan status neurologis mungkin terjadi baik dengan latar belakang perjalanan alami penyakit maupun di bawah pengaruh pengobatan;
• periode akhir (dimulai 3-4 bulan setelah cedera dan berlangsung hingga 2-3 tahun): disertai dengan perubahan kondisi secara bertahap, seringkali searah (baik ke arah perbaikan atau kemunduran) dan pembentukan tingkat baru (stereotipe) kehidupan pasien, yang sesuai dengan periode adaptasi terhadap kondisi baru;
• Periode konsekuensi dicirikan oleh pembentukan tingkat fungsi neurologis baru, yang sifatnya kemudian sedikit berubah.

VP Bersnev et al. (1998), yang menggambarkan periode waktu yang hampir sama dalam perjalanan klinis cedera tulang belakang, juga mengutip fitur klinis dan morfologis yang menjadi ciri khasnya:

• periode akut (durasi - hingga 3 hari): secara morfologis, edema jaringan lunak, nekrosis primer dan mieloiskemia pada area yang rusak dicatat; gambaran klinis tidak stabil, termasuk gejala khas syok tulang belakang;
• periode awal (2-3 minggu) sesuai dengan waktu terjadinya komplikasi primer: meningitis, mielitis, pneumonia, urosepsis, eksaserbasi penyakit infeksi dan inflamasi kronis;
• periode peralihan (sampai dengan 3 bulan) disertai dengan persistensi komplikasi purulen, yang menyebabkan berkembangnya proses sikatrik-berserat pada jaringan otak yang rusak, terbentuknya kalus tulang di area fraktur, dan luka tekan mulai sembuh;
• periode akhir (dari 3 bulan hingga 1 tahun) sesuai dengan periode komplikasi akhir: pielonefritis, enterokolitis, gangguan trofik, luka baring, sepsis muncul;
• periode sisa (lebih dari 1 tahun setelah cedera) - periode efek dan konsekuensi yang tersisa.

Mustahil untuk menggambarkan trauma tulang belakang tanpa menyebutkan skala Frankel, yang pertama kali diusulkan untuk penilaian kualitatif komplikasi neurologis trauma tulang belakang pada tahun 1969 dan saat ini digunakan untuk penilaian perkiraan mielopati dari berbagai asal. Skala ini membedakan lima jenis gangguan neurologis tulang belakang: tipe A - paraplegia dengan gangguan sensorik lengkap (presentasi klinis cedera sumsum tulang belakang transversal lengkap); tipe B - paraplegia dengan gangguan sensorik parsial; tipe C - paraparesis dengan gangguan motorik berat; tipe D - paraparesis dengan gangguan motorik ringan; tipe E - tidak ada komplikasi neurologis atau gejala neurologis minimal.

Dengan mempertimbangkan karakteristik pasien anak, dokter memodifikasi skala Frankel untuk digunakan dalam praktik pediatrik (Mushkin A.Yu. et al., 1998) dan menganggapnya mungkin untuk mengklasifikasikan tidak adanya gejala neurologis patologis sebagai tipe E, sementara kerusakan pada kolom anterior sumsum tulang belakang, yang terdeteksi hanya selama pemeriksaan terarah oleh ahli saraf dan tidak secara signifikan membatasi gerakan sukarela pasien, diklasifikasikan oleh kami sebagai tipe D. Selain itu, tipe R juga diidentifikasi - sindrom radikular (nyeri).

Skala Frankel digunakan untuk mengkarakterisasi secara kualitatif cedera yang melibatkan sumsum tulang belakang di bawah tingkat pembesaran serviks. Untuk cedera yang terjadi dengan gambaran tetraplegia (tetraparesis), skala JOA digunakan.

Untuk meningkatkan objektivitas penilaian gangguan gerakan, asosiasi cedera tulang belakang Amerika NASCIS dan ASIA telah memperkenalkan skema kuantitatif berdasarkan penentuan kekuatan otot yang dipersarafi oleh segmen tulang belakang tertentu - dalam apa yang disebut "otot-otot utama". Tabel 30 mencantumkan otot-otot utama yang fungsinya dinilai menurut sistem NASCIS dan ASIA.

Kekuatan masing-masing otot utama dinilai menggunakan skala 5 poin yang pertama kali diusulkan oleh Komite Cedera Saraf pada tahun 1943: 0 - kelumpuhan, 1 - kontraksi otot yang teraba atau terlihat, 2 - gerakan aktif dengan rentang gerak terbatas di bawah/melawan gravitasi, 3 - rentang gerak penuh melawan gravitasi, 4 - rentang gerak penuh dengan tahanan sedang dari pemeriksa, 5 - gerakan tak terbatas.

ASIA menjumlahkan fungsi 10 otot yang dinilai secara bilateral, dengan skor total maksimum 100. NASCIS menjumlahkan fungsi 14 otot di sisi kanan (dengan mempertimbangkan asumsi simetri gangguan neurologis). Skor maksimum adalah 70.

Pada tahun 1992, ASIA menggabungkan penilaian kualitatif gangguan neurologis menurut skala Frankel dengan penilaian kuantitatif parsialnya. Berdasarkan sistem gabungan Frankel/ASIA yang dihasilkan, jenis-jenis gangguan neurologis berikut dibedakan:

A - penurunan sensitivitas dan gerakan secara total dengan pelestarian zona yang dipersarafi oleh segmen sakral S4-5; B - tidak ada gerakan di bawah tingkat kerusakan, tetapi sensitivitas dipertahankan; C - gerakan di bawah tingkat kerusakan dipertahankan, tetapi jumlah "otot kunci" yang mempertahankan fungsinya kurang dari 3; D - gerakan di bawah tingkat kerusakan dipertahankan, jumlah otot "kunci" yang berfungsi lebih dari 3; E - gambaran neurologis normal.

Protokol perawatan NASCIS direkomendasikan untuk periode akut cedera tulang belakang. Tujuan dari protokol ini adalah untuk mencegah secara maksimal perkembangan perubahan morfologi ireversibel pada sumsum tulang belakang dengan mengurangi prevalensi perubahan nekrobiotik, hematomielia, vakuolisasi, dll. Protokol ini efektif hanya jika dimulai dalam 8 jam pertama setelah cedera. Protokol ini digunakan jika ada gejala cedera tulang belakang (gangguan neurologis), serta jika tidak ada pada pasien dengan cedera tulang belakang yang tidak stabil secara neurologis dan risiko tinggi mielopati (misalnya, dengan fraktur tulang belakang toraks tanpa mielopati klinis). Poin-poin protokol meliputi:

• pemberian tunggal (bolus) metilprednisolon (MP) dengan dosis 30 mg/kg;
• pemberian MP berikutnya dengan dosis 5,4 mg/kg/jam selama 24 jam.

Protokol ini diusulkan pada tahun 1992, dan pada tahun 1996 NASCIS merekomendasikan perpanjangan penerapannya hingga 48 jam. Menurut data eksperimental dan klinis, penggunaan protokol NASCIS memungkinkan pengurangan frekuensi gangguan neurologis ireversibel pada trauma tulang belakang hingga hampir 30%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]