Tumor pada pelvis ginjal dan ureter - Pengobatan

Pengobatan bedah tumor pelvis ginjal dan ureter

Alternatif untuk operasi terbuka adalah nefroureterektomi laparoskopi dengan reseksi kandung kemih. Intervensi laparoskopi menggunakan akses transperitoneal, retroperitoneal, serta teknik manual. Teknik pembedahan tidak berbeda dengan teknik terbuka. Reseksi kandung kemih dapat dilakukan secara endoskopi sebelum laparoskopi atau laparotomi sebelum pengangkatan ginjal dan ureter yang dimobilisasi secara endoskopi. Nefroureterektomi laparoskopi dikaitkan dengan penurunan volume kehilangan darah operasi, kebutuhan untuk menghilangkan rasa sakit, masa rawat inap dan rehabilitasi yang lebih pendek, dan efek kosmetik yang baik. Dengan periode observasi yang singkat, hasil onkologis dari operasi laparoskopi sesuai dengan yang menggunakan pendekatan terbuka.

Dalam beberapa tahun terakhir, ada kecenderungan peningkatan proporsi operasi pengawetan organ pada pasien dengan tumor saluran kemih bagian atas. Preservasi ginjal dapat direkomendasikan untuk pasien dengan tumor superfisial yang kecil dan sangat berdiferensiasi, serta untuk pasien dengan lesi bilateral, satu ginjal, dan risiko tinggi gagal ginjal stadium akhir setelah nefroureterektomi.

Reseksi ureter dengan ureterocystoanastomosis diindikasikan untuk pasien dengan tumor ureter distal. Frekuensi kekambuhan lokal setelah pengobatan pengawetan organ pada tumor pelvis ginjal dan ureter mencapai 25%.

Intervensi ureteroskopi dianggap sebagai metode pilihan untuk tumor superfisial kecil dan sangat berdiferensiasi di semua bagian saluran kemih bagian atas. Ruang lingkup pembedahan dapat mencakup penguapan laser, reseksi transuretral, koagulasi, dan ablasi tumor. Persyaratan umum untuk intervensi ureteroskopi: pengambilan jaringan tumor wajib untuk pemeriksaan histologis, penanganan hati-hati pada selaput lendir saluran kemih yang utuh untuk menghindari perkembangan striktur (lebih baik menggunakan laser daripada instrumen bedah listrik), drainase kandung kemih dan, jika diindikasikan, saluran kemih bagian atas di sisi operasi untuk memastikan aliran keluar urin yang memadai.

Alternatif untuk nefroureterektomi untuk tumor pelvis renalis dan ureter proksimal dapat berupa pembedahan nefroskopi perkutan. Akses perkutan memungkinkan penggunaan endoskopi dengan diameter signifikan, yang meningkatkan visualisasi. Hal ini memungkinkan pengangkatan tumor yang lebih besar, serta reseksi yang lebih dalam dibandingkan dengan ureteropyeloscopy. Untuk menerapkan akses perkutan, dilakukan tusukan pelvis renalis dan kaliks, diikuti dengan dilatasi traktus. Nefroskopi dimasukkan melalui fistula yang terbentuk, dilakukan pieloureteroskopi, biopsi dan / atau reseksi / ablasi tumor di bawah penglihatan. Kerugian dari metode ini adalah risiko penyemaian tumor pada traktus nefroskopi dan perkembangan kekambuhan. Tingkat kekambuhan tergantung pada derajat anaplasia tumor dan 18% pada G1, 33% - pada G2, 50% - pada G3.

Kontraindikasi terhadap perawatan bedah tumor pelvis ginjal dan ureter adalah penyakit infeksi aktif, syok hemoragik yang tidak terkoreksi, gagal ginjal terminal, penyakit penyerta yang berat, serta penyebaran proses tumor.

Pengobatan konservatif tumor pelvis ginjal dan ureter

Dalam uji coba acak pada pasien dengan tumor lokal dan lokal lanjut pada saluran kemih bagian atas, efektivitas perawatan obat dalam pengaturan neoadjuvan dan adjuvan dalam hal waktu hingga perkembangan dan kelangsungan hidup belum terbukti.

Setelah operasi endoskopi untuk tumor superfisial multipel, bilateral dan/atau berdiferensiasi buruk (Ta, T1) dan karsinoma in situ pada saluran kemih bagian atas, terapi adjuvan dapat dilakukan, yang terdiri dari instilasi lokal sitostatika (mitomisin C, doksorubisin) atau vaksin Mycobacterium tuberculosis (BCG). Obat-obatan ini dapat diberikan melalui nefrostomi, kateter ureter atau kateter uretra (pada pasien dengan refluks vesikoureteral). Biasanya, instilasi memerlukan rawat inap untuk memantau volume dan laju perfusi guna mencegah penyerapan obat secara sistemik.

BCG mengandung strain Mycobacterium tuberculosis yang dilemahkan. Dalam sebagian kecil pengamatan, penggunaan vaksin BCG dikaitkan dengan risiko terjadinya sepsis BCG. Untuk mencegah komplikasi sistemik, terapi vaksin tidak diresepkan untuk hematuria. Frekuensi kekambuhan lokal setelah instilasi BCG retrograde adjuvan adalah 12,5-28,5% dengan periode pengamatan 4-59 bulan.

Terapi intracavitary adjuvan dengan mitomycin C (instillasi retrograde setelah reseksi endoskopi) dikaitkan dengan risiko kekambuhan lokal mencapai 54% dengan median tindak lanjut 30 bulan. Saat menggunakan doxorubicin, angka ini adalah 50% dengan periode tindak lanjut 4-53 bulan.

Penelitian acak diperlukan untuk mengevaluasi hasil dan mengidentifikasi regimen terapi adjuvan yang optimal untuk tumor urotelial superfisial.

Pasien dengan tumor saluran kemih bagian atas berisiko tinggi (T3-4, N+) stadium lanjut dapat menerima kemoterapi adjuvan dalam bentuk gemcitabine (1000 mg/m2 ^pada hari ke-1 dan ke-8), cisplatin (70 mg/m2 pada hari ke-2) (GC) atau terapi kemoradiasi (kemoterapi dalam bentuk GC dan penyinaran pada tumor yang telah direseksi).

Dalam kasus tumor masif, yang kemungkinan pengangkatan radikalnya rendah, upaya kemoterapi neoadjuvant dalam rejimen yang sama dapat dilakukan. Efektivitas kemoterapi neoadjuvant dan adjuvant untuk tumor pelvis ginjal dan ureter belum terbukti.

Hingga saat ini, pengobatan standar untuk tumor saluran kemih bagian atas yang tidak dapat dioperasi dan menyebar secara lokal adalah kemoterapi MVAC (metotreksat, vinblastin, doksorubisin, cisplatin), yang cukup meningkatkan kelangsungan hidup dengan toksisitas yang signifikan. Kemanjuran kombinasi GC dalam hal tingkat remisi, waktu hingga perkembangan, dan kelangsungan hidup sebanding dengan MVAC dengan toksisitas yang lebih rendah. Dalam hal ini, GC saat ini dianggap sebagai standar kemoterapi lini pertama untuk tumor urotelial umum pada saluran kemih bagian atas. Penelitian sedang dilakukan untuk mempelajari kemanjuran sorafenib (agen target, penghambat multikinase) untuk pengobatan tumor pelvis ginjal dan ureter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Komplikasi pengobatan tumor pelvis ginjal dan ureter

Komplikasi tindakan bedah tumor pelvis renalis dan ureter pada volume nefroureterektomi adalah perdarahan, komplikasi infeksi, hernia pascaoperasi. Operasi ureteroskopi dikaitkan dengan risiko komplikasi spesifik seperti perforasi dan striktur ureter. Intervensi nefroskopi perkutan dapat dipersulit oleh pneumotoraks, perdarahan, dan penyebaran tumor pada saluran nefroskopi. Komplikasi pemberian sitostatika intrakavitas dapat berupa reaksi inflamasi lokal, granulositopenia, dan sepsis akibat tekanan perfusi berlebih dan penyerapan obat. Kemoterapi sistemik dikaitkan dengan toksisitas hematologi (neutropenia, trombositopenia, anemia) dan nonhematologi (peningkatan konsentrasi limbah nitrogen, mual, muntah, alopesia).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Manajemen lebih lanjut

Frekuensi pemeriksaan lanjutan dapat bervariasi tergantung pada stadium penyakit, tingkat anaplasia tumor, dan jenis pengobatan untuk tumor pelvis ginjal dan ureter. Pemantauan yang lebih cermat diperlukan dalam kasus neoplasma yang tidak berdiferensiasi pada stadium lanjut, serta setelah pengobatan pengawetan organ untuk tumor pelvis ginjal dan ureter.

Modus observasi standar meliputi sistoskopi, sitologi urin, urografi ekskresi, USG rongga perut dan ruang retroperitoneal, serta rontgen dada. Karena efisiensi diagnostik sitologi urin rendah dalam kasus tumor berulang pada saluran kemih bagian atas, penanda baru kanker urotelial dapat digunakan, seperti FDP (produk degradasi fibrinogen), BTA (antigen tumor kandung kemih). Sensitivitas metode untuk mendeteksi tumor berulang pada pelvis ginjal dan ureter adalah 29,100 dan 50%, spesifisitasnya masing-masing adalah 59,83 dan 62%.

Pasien yang telah menjalani intervensi pengawetan organ juga menjalani ureteropyeloscopy pada sisi yang terkena. Jika pemeriksaan endoskopi tidak memungkinkan, ureteropyelography retrograde dapat dilakukan. Sensitivitas dan spesifisitas metode untuk mendeteksi kekambuhan adalah 93,4 dan 71,7%. 65,2 dan 84,7%, masing-masing.

Pemeriksaan kontrol dilakukan setiap 3 bulan selama tahun pertama, setiap 6 bulan selama 2-5 tahun, dan kemudian setiap tahun.