Ultrasonografi sistem vena porta

Anatomi USG

Vena porta terbentuk dari pertemuan vena mesenterika superior dan vena lienalis. Vena lienalis berasal dari hilum lienalis dan berjalan di sepanjang tepi posterior pankreas, menyertai arteri dengan nama yang sama. Pola percabangan intrahepatik dan vena hepatik ditentukan oleh struktur segmental hati. Diagram anatomi menunjukkan pandangan frontal hati. Angiografi MRI koronal merupakan metode alternatif untuk memvisualisasikan sistem vena porta.

Metodologi Penelitian

Segmen ekstrahepatik divisualisasikan pada gambar interkostal yang diperluas. Jika teknik ini gagal karena gas kolon atau sudut Doppler yang tidak dapat diterima, cabang vena porta ekstrahepatik dapat dipindai dari pendekatan interkostal anterior kanan dengan lengan kanan diangkat untuk memperbesar ruang interkostal. Seringkali, batang periportal utama divisualisasikan hanya pada bidang ini karena jendela akustik yang disediakan oleh hati adalah yang terbaik. Jalur cabang intrahepatik sedemikian rupa sehingga paling baik divisualisasikan pada pemindaian oblik subkostal. Setelah pemindaian dalam mode-B dan warna, spektrum Doppler direkam untuk mengukur aliran darah vena porta periportal.

Gambar normal

Ultrasonografi Doppler pada vena porta menunjukkan aliran darah konstan ke hati, yang menghasilkan spektrum Doppler fase tunggal dalam bentuk strip. Dengan mengubah posisi tubuh dan cara bernapas, aliran darah dapat dikendalikan. Kecepatan aliran darah pada vena porta, misalnya, menurun secara signifikan pada posisi duduk dan saat inspirasi penuh.

Ultrasonografi Doppler dalam Diagnosis Perubahan Patologis Vena Porta pada Berbagai Penyakit

Hipertensi portal

Mode warna pada hipertensi portal menunjukkan penurunan aliran darah atau bahkan perubahan signifikan seperti aliran dari hati melalui vena porta atau vena limpa dan membantu memvisualisasikan kolateral.

Trombosis vena porta mengakibatkan peningkatan resistensi dalam sirkulasi vena porta. Hal ini dapat disebabkan oleh sirosis, invasi tumor, peningkatan koagulabilitas darah, atau peradangan. Aliran darah dalam arteri hepatik utama meningkat untuk mengimbangi kekurangan oksigen yang disebabkan oleh gangguan perfusi vena porta. Transformasi kavernosa dapat terjadi di sepanjang vena porta yang mengalami trombosis, yang mengakibatkan aliran darah hepatopetal.

Tanda tidak langsung hipertensi portal dengan USG Dopplerografi

• Penurunan kecepatan aliran darah hingga kurang dari 10 cm/s
• Trombosis
• Transformasi kavernosa vena porta

Tanda langsung hipertensi portal dengan USG Dopplerografi

• Anastomosis portokaval
• Aliran darah dari hati

Shunt portosistemik intrahepatik transjugular

Pemasangan pirau portosistemik intrahepatik transjugular telah menjadi metode utama untuk mendekompresi sistem vena porta. Kateter dimasukkan melalui vena jugularis interna ke vena hepatika kanan dan kemudian melalui jaringan hati ke segmen periportal vena porta. Komunikasi ini dijaga agar tetap terbuka oleh stent logam. Salah satu hasil dari prosedur ini adalah peningkatan aliran darah kompensasi di arteri hepatika komunis. Stenosis atau oklusi stent berulang merupakan komplikasi umum dan memerlukan intervensi berulang.

Ultrasonografi Doppler, terutama dalam mode daya, memainkan peran penting dalam pemantauan setelah prosedur intervensi.

Tumor intrahepatik

Ultrasonografi Dopplerografi membantu dalam diagnosis diferensial lesi hati padat dan vaskular yang tidak terdefinisi. Adenoma, hiperplasia nodular fokal, dan hemangioma dapat dibedakan dari tumor ganas berdasarkan ciri-ciri khasnya. Tidak adanya aliran darah dalam formasi homogen hiperekoik memungkinkan seseorang untuk mencurigai adanya hemangioma. Diagnosis ini dapat diperjelas dengan menentukan karakteristik aliran darah tambahan menggunakan agen kontras.

Penggunaan agen kontras

Dalam beberapa tahun terakhir, penggunaan mode Doppler dan Doppler daya telah meningkatkan diagnosis diferensial lesi intrahepatik dibandingkan dengan mode B tradisional, tetapi bahkan spesialis yang berpengalaman mungkin masih menghadapi masalah.

Pertama, beberapa lesi hati yang dalam, serta lesi pada individu yang sangat gemuk, hanya dapat divisualisasikan dengan sudut Doppler yang tidak dapat diterima, yang membatasi keakuratan pemeriksaan. Kedua, aliran darah yang sangat lambat yang sering diamati, terutama pada tumor kecil, menghasilkan pergeseran frekuensi yang tidak memadai. Ketiga, di beberapa area hati sangat sulit untuk menghindari artefak gerakan karena transmisi kontraksi jantung ke parenkim hati.

Agen kontras ultrasonik yang dikombinasikan dengan teknik pemindaian yang dimodifikasi dapat membantu mengatasi masalah ini. Agen kontras ini secara signifikan meningkatkan sinyal intravaskular, sehingga meningkatkan deteksi aliran darah yang lambat di pembuluh tumor kecil.

Bila zat kontras diberikan secara bolus, beberapa fase dibedakan dalam pola peningkatan. Fase-fase tersebut dapat bervariasi sampai batas tertentu, tergantung pada karakteristik sirkulasi darah pasien.

Tahapan peningkatan setelah pemberian kontras intravena

• Arteri dini: 15-25 detik setelah pemberian
• Arteri: 20-30 detik setelah pemberian
• Portal: 40-100 detik setelah penyisipan
• Vena akhir: 110-180 detik setelah pemberian

Lesi hati jinak: hiperplasia nodular fokal dan adenoma

Tumor hati jinak, tidak seperti tumor ganas, tidak mengandung pirau patologis. Akibatnya, pirau tetap membesar bahkan pada fase vena lanjut. Hal ini khas untuk hiperplasia nodular fokal dan hemangioma. Hiperplasia nodular fokal paling sering menyerang wanita yang terus-menerus menggunakan kontrasepsi oral. Adenoma hati memiliki gambaran yang hampir identik dalam mode B, dan diferensiasi sering kali memerlukan penilaian histologis. Saat menggunakan mode Doppler warna dan daya untuk hiperplasia nodular fokal, pola aliran darah khas ditentukan, yang memungkinkan diagnosis diferensial.

Pleksus koroid pada hiperplasia nodular fokal menyimpang dari arteri sentral, menunjukkan aliran darah sentrifugal dengan pembentukan tanda "jari-jari roda". Hiperplasia nodular fokal dan adenoma mungkin memiliki gejala yang sama karena pembesaran akibat pertumbuhan atau pendarahan. Pada CT, hiperplasia nodular fokal dan adenoma paling jelas terlihat pada fase arteri awal peningkatan. Pada fase parenkim, keduanya hiper- atau isoekhoik relatif terhadap jaringan hati di sekitarnya.

Hemangioma hati

Berbeda dengan hiperplasia nodular fokal, hemangioma disuplai dari bagian perifer ke bagian tengah. Pada fase arteri, area luar lesi mengalami peningkatan, sementara bagian tengah tetap hipoekoik. Bagian tengah menjadi jauh lebih ekogenik pada fase portal berikutnya, dan seluruh lesi menjadi hiperekoik pada fase vena lanjut. Pola peningkatan dari bagian perifer ke bagian tengah ini, yang juga disebut tanda "iris diafragma", merupakan ciri khas hemangioma hepatik. Hal ini juga terlihat pada CT.

Karsinoma hepatoseluler

Deteksi sinyal Doppler arteri intra dan peritumoral, ruptur vaskular, invasi vaskular, konfigurasi spiral, dan peningkatan jumlah pirau arteriovena melalui Dopplerografi ultrasonografi dianggap sebagai kriteria keganasan. Karsinoma hepatoseluler biasanya memiliki pola peningkatan sinyal heterogen pada fase arteri setelah pemberian zat kontras. Karsinoma ini tetap hiperekoik pada fase portal dan menjadi isoekhoik relatif terhadap parenkim hati normal pada fase vena lanjut.

Metastasis hati

Metastasis hati dapat bersifat hipovaskular atau hipervaskular. Meskipun lokasi pasti tumor primer tidak dapat ditentukan dari pola vaskular metastasis hati, beberapa derajat vaskularitas telah ditemukan pada beberapa tumor primer. Tumor neuroendokrin seperti kanker tiroid sel C atau karsinoid cenderung membentuk metastasis hipervaskular, sedangkan metastasis dari tumor kolorektal primer biasanya bersifat hipovaskular.

Pada fase arteri setelah pemberian kontras dengan pemindaian standar, metastasis ditandai dengan sedikit peningkatan kontras tergantung pada derajat vaskularisasi. Biasanya metastasis tetap hipoekoik relatif terhadap parenkim hati pada fase vena lanjut atau dapat menjadi isoekoik. Ekogenisitas rendah pada fase vena lanjut setelah pemberian kontras merupakan kriteria utama untuk diagnosis banding metastasis dari lesi hati jinak yang dijelaskan di atas. Apa yang dapat disimpulkan dari sini? Karakteristik khas metastasis adalah kecenderungannya untuk membentuk pirau arteriovena. Hal ini dapat menjelaskan mengapa zat kontras dibersihkan lebih cepat dari metastasis hati daripada dari parenkim hati normal, yang merupakan alasan mengapa gambaran metastasis relatif hipoekoik pada fase akhir perfusi kontras.

Ciri khas metastasis hati adalah pola peningkatan yang tidak merata, konfigurasi pembuluh darah yang spiral atau seperti sekrup, dan adanya sejumlah besar pirau arteri dan vena. Sebagai akibat dari aspek terakhir, media kontras memasuki vena hepatik dalam waktu 20 detik, bukan 40 detik seperti biasanya. Gambaran klinis juga dapat membantu dalam diagnosis banding antara karsinoma hepatoseluler dan metastasis: pasien dengan karsinoma hepatoseluler sering menderita sirosis hati, hepatitis kronis, dan/atau memiliki kadar alfa-fetoprotein yang tinggi dalam darah. Kombinasi ini jauh lebih jarang terjadi pada pasien dengan metastasis hati.

Teknik pemindaian khusus

Saat memindai dengan indeks mekanis rendah (MI ~ 0,1), sering dikombinasikan dengan inversi fase, gelembung mikro kecil segera dihancurkan selama perjalanan awal bolus. Ini memperpanjang peningkatan kontras. Pada saat yang sama, penggunaan indeks mekanis rendah mengurangi sensitivitas studi. Misalnya, saat menggunakan indeks mekanis rendah, peningkatan akustik posterior tidak lagi menjadi kriteria yang efektif untuk membedakan kista dari formasi hipoekoik lainnya. Dalam beberapa kasus, peningkatan akustik posterior muncul kembali hanya saat indeks mekanis naik ke nilai "normal" dari 1,0 menjadi 2,0.

Transmisi variabel dua denyut ultrasonik per detik, bukan 15 (pencitraan harmonik variabel) memungkinkan visualisasi kapiler terkecil sekalipun, karena penundaan antar denyut yang lebih lama menghasilkan lebih sedikit kerusakan gelembung mikro. Akibatnya, konsentrasi yang lebih tinggi menghasilkan peningkatan sinyal kapiler saat denyut yang tertunda melewati jaringan.

Bila menggunakan teknik transmisi denyut variabel pada indeks mekanis rendah, bahkan metastasis hipovaskular menjadi hiperekoik pada fase arteri awal (dalam 5-10 detik pertama lewatnya zat kontras), sehingga menciptakan perbedaan kasat mata antara fase arteri awal dan fase arteri peningkatan kontras.

Aturan penting untuk diagnosis diferensial lesi hati

Penggunaan agen kontras memungkinkan penggunaan aturan diagnostik diferensial berikut: lesi dengan durasi peningkatan sinyal yang lebih lama kemungkinan besar jinak, sedangkan metastasis pada karsinoma hepatoseluler sering kali hipoekoik dibandingkan dengan parenkim hati di sekitarnya bahkan pada fase vena akhir.

Penyakit radang usus

Meskipun kondisi pemindaian saluran gastrointestinal sulit, beberapa kondisi patologis dapat dideteksi dan dinilai menggunakan ultrasonografi. Mode B memungkinkan seseorang untuk mencurigai adanya proses inflamasi dengan adanya eksudat dan penebalan dinding usus. Deteksi hipervaskularisasi memungkinkan seseorang untuk mengasumsikan penyakit radang usus kronis atau akut. Enterografi fluoroskopi (pemeriksaan kontras usus halus menggunakan teknik Sellink) menentukan segmen lumen residual. Enteritis akut dan enteritis radiasi juga ditandai dengan hipervaskularisasi nonspesifik, yang menyebabkan peningkatan kecepatan aliran darah dan volumenya di arteri mesenterika superior. Pada radang usus buntu, hipervaskularisasi nonspesifik dari dinding usus yang menebal dan meradang juga ditentukan.

Penilaian kritis

Ultrasonografi Dopplerografi merupakan teknik pemeriksaan non-invasif dengan berbagai kemungkinan untuk menilai organ perut dan sistem vaskular. Hati mudah diakses untuk pemeriksaan ultrasonografi bahkan dalam kondisi klinis yang sulit. Indikasi khusus telah ditetapkan untuk menilai perubahan fokal dan difus pada parenkim dan pembuluh hati. Ultrasonografi Dopplerografi telah menjadi teknik pilihan dalam diagnosis dan penilaian hipertensi portal, serta dalam perencanaan dan pemantauan pemasangan pirau portosistemik intrahepatik transjugular. Ultrasonografi Dopplerografi memungkinkan pengukuran kecepatan dan volume aliran darah non-invasif, dan deteksi komplikasi seperti stenosis dan oklusi.

Ultrasonografi Doppler digunakan untuk pemantauan pascaoperasi transplantasi hati guna menentukan perfusi organ. Namun, tidak ada kriteria standar untuk mendiagnosis penolakan transplantasi hati.

Karakteristik lesi fokal pada hati didasarkan pada derajat vaskularisasi. Ada beberapa kriteria keganasan yang membantu mendiagnosis lesi volumetrik pada hati dengan lebih akurat. Penggunaan agen kontras ultrasonografi memungkinkan tampilan vaskularisasi yang lebih baik dan penilaian perubahan pola perfusi pada berbagai fase kontras.

Dalam studi pembuluh darah abdomen, USG Doppler digunakan untuk skrining dan evaluasi aneurisma. Metode tambahan seperti CT, MRI, dan DSA mungkin diperlukan untuk merencanakan perawatan medis dan bedah. USG Doppler juga merupakan metode skrining untuk iskemia usus kronis.

Kemampuan USG Doppler untuk mendeteksi peningkatan vaskularitas pada penyakit inflamasi seperti radang usus buntu dan kolesistitis telah memperluas kemampuan diagnostik USG.

Seorang sonografer berpengalaman dapat mengidentifikasi indikasi khusus dan nonstandar untuk USG Doppler menggunakan transduser beresolusi spasial tinggi. Namun, metode ini memiliki keterbatasan. Misalnya, diperlukan waktu yang cukup lama untuk melakukan pemeriksaan lengkap. Selain itu, USG Doppler sangat bergantung pada operator saat memeriksa rongga perut. Kemajuan dalam pemrosesan data elektronik akan terus meningkatkan hasil pemeriksaan, menjadi lebih terperinci dan lebih mudah diinterpretasikan, misalnya, menggunakan teknik SieScape panoramik dan rekonstruksi 3D.

Pencitraan harmonik jaringan merupakan teknik baru yang digunakan dalam kasus-kasus yang menantang secara diagnostik, yang memungkinkan pencitraan yang lebih baik dalam kondisi pemindaian abdomen yang buruk. Penggunaan berbagai agen kontras telah meningkatkan kemampuan diagnostik ultrasonografi secara signifikan, terutama pada pasien dengan lesi hati yang besar. Dengan demikian, Dopplerografi ultrasonografi merupakan teknik diagnostik noninvasif dengan potensi pengembangan yang tinggi, yang harus digunakan lebih luas dalam pemeriksaan abdomen daripada saat ini.